肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 1.1.三病概念三病概念概概 述述肺痿：肺痿： 以多唾浊沫，短气为主症。以多唾浊沫，短气为主症。 一般多因热在上焦，津液枯燥所致，但也一般多因热在上焦，津液枯燥所致，但也有津伤及气而肺中虚冷，肺气痿弱不振。有津伤及气而肺中虚冷，肺气痿弱不振。 肺痈：肺痈：肺痈：肺痈： 以咳嗽、胸痛、吐腥臭脓痰为主症。以咳嗽、胸痛、吐腥臭脓痰为主症。 是感受风邪热毒，致使肺生痈脓是感受风邪热毒，致使肺生痈脓 咳嗽上气：咳嗽上气：咳嗽上气：咳嗽上气： 相当于现代的咳喘病。相当于现代的咳喘病。 本篇所论多是表邪内饮及夹有热邪壅气本篇所论多是表邪内饮及夹有热邪壅气的肺胀证，非单纯外感或内伤咳嗽。的肺胀证，非单纯外感或内伤咳嗽。 第第1条条 问曰：问曰：热在上焦热在上焦者，因者，因咳咳为肺痿。为肺痿。 肺痿肺痿之病从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，之病从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，下利，重亡津液重亡津液，故得之。，故得之。 曰：寸口脉数，其人咳，曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾口中反有浊唾涎沫涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。咳唾脓血。脉脉数虚数虚者为肺痿，者为肺痿，数实数实者为肺痈。者为肺痈。【词解词解】消渴：消渴：消渴：消渴： 指口渴不已，饮水即消。包括消渴病与消渴症。指口渴不已，饮水即消。包括消渴病与消渴症。 快药：快药：快药：快药： 指泻下峻猛之药。指泻下峻猛之药。 浊唾涎沫：浊唾涎沫：浊唾涎沫：浊唾涎沫： 浊唾指稠痰，涎沫指稀痰。浊唾指稠痰，涎沫指稀痰。【提要提要】 本条论述肺痿的成因、肺痿和肺痈的主症及鉴别。本条论述肺痿的成因、肺痿和肺痈的主症及鉴别。讲讲 解解1 1肺痿（虚热性）的成因肺痿（虚热性）的成因： 重重亡亡津津液液汗出汗出 呕吐呕吐 消渴，小便利数消渴，小便利数 便难，被快药下利便难，被快药下利 肺脏气阴受损肺脏气阴受损 全身阴虚，虚火上炎全身阴虚，虚火上炎 肺气痿弱不振肺气痿弱不振 热在上焦热在上焦肺气上逆肺气上逆 久咳久咳肺痿肺痿讲讲 解解2 2 肺痿、肺痈的脉症肺痿、肺痈的脉症 脉脉寸口脉数寸口脉数（数虚）必数而无力。（数虚）必数而无力。 证证咳，口中咳，口中反有反有浊唾涎沫。浊唾涎沫。肺痿肺痿肺痈肺痈 脉脉反滑数反滑数必数而有力。必数而有力。 证证口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，咳口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，咳 唾脓血唾脓血. .3 3从从脉象脉象上鉴别诊断上鉴别诊断 肺痿肺痿阴虚有热阴虚有热虚热虚热脉数而虚脉数而虚 肺痈肺痈实热蕴肺实热蕴肺实热实热脉数而实脉数而实 1.阴阴液液亏亏耗耗是是肺肺痿痿发发生生的的根根本本原原因因，故故肺痿病的主症是咳吐浊唾涎沫，脉数虚。肺痿病的主症是咳吐浊唾涎沫，脉数虚。 2.临临床床应应注注意意应应鉴鉴别别相相似似的的病病证证。肺肺痿痿和和肺肺痈痈两两者者均均有有咳咳嗽嗽、吐吐痰痰、脉脉数数，但但一一虚一实，表现不同，不可混淆。虚一实，表现不同，不可混淆。【辨治要领与思路辨治要领与思路】肺痿分型肺痿分型 虚热证虚热证-麦门冬汤麦门冬汤-润养肺胃润养肺胃,下气化下气化痰痰 （10）肺痿肺痿 虚寒证虚寒证-甘草干姜汤甘草干姜汤-温肺复气温肺复气 （5） 第第5条条 肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不上虚不能制下能制下故也。此为故也。此为肺中冷肺中冷，必眩，多涎，必眩，多涎唾，唾，甘草干姜汤甘草干姜汤以温之。以温之。【词解词解】遗尿：遗尿：遗尿：遗尿： 一般指睡中小便自遗，这里小便失禁解。一般指睡中小便自遗，这里小便失禁解。 父咀：父咀：父咀：父咀： 用牙咬碎。用牙咬碎。 【提要提要】 本条论述虚寒肺痿的证治。本条论述虚寒肺痿的证治。 讲讲 解解1 1虚寒肺痿的成因：虚寒肺痿的成因： 是虚热肺痿失治，久则阴损及阳；是虚热肺痿失治，久则阴损及阳； 是素体阳虚，肺气衰弱，痿弱不振，不能摄纳和是素体阳虚，肺气衰弱，痿弱不振，不能摄纳和 输布津液，故频吐涎沫。输布津液，故频吐涎沫。 2证状特点：证状特点：吐涎沫吐涎沫 不咳，不渴不咳，不渴遗尿，小便数遗尿，小便数 头眩头眩 3 3治法：温肺复气治法：温肺复气讲讲 解解4 4方药：甘草干姜汤方药：甘草干姜汤 炙甘草（甘温）炙甘草（甘温）补中益气补中益气 炮干姜（辛温）炮干姜（辛温）温复肺气之阳温复肺气之阳 二二者者辛辛甘甘合合用用，重重在在温温中中焦焦阳阳气气以以养养肺肺，实实乃乃培培土生金之法。土生金之法。伤伤寒寒论论中中亦亦有有甘甘草草干干姜姜汤汤，其其主主治治病病势势危危重重的的阳虚厥逆证，用干姜而非炮姜。阳虚厥逆证，用干姜而非炮姜。 1临临床床辩辩证证应应注注意意知知常常达达变变。虚虚热热肺肺痿痿是是肺肺痿痿病病中中最最常常见见的的证证型型，但但虚虚热热肺肺痿痿日日久，阴虚及阳，最终可转化为虚寒肺痿。久，阴虚及阳，最终可转化为虚寒肺痿。 2虚虚寒寒肺肺痿痿的的主主症症是是多多涎涎唾唾，口口淡淡不不渴渴，小便频数。小便频数。【辨治要领与思路辨治要领与思路】第第3,4条条 上气面浮肿，肩息，其脉浮大，上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利尤甚。不治，又加利尤甚。 上气喘而燥者，属肺张，欲作风上气喘而燥者，属肺张，欲作风水，发汗则愈。水，发汗则愈。 【词解词解】上气：上气：上气：上气： 气逆而上。气逆而上。 肩息：肩息：肩息：肩息： 气喘时抬肩呼吸，是呼吸极端困难的表现。气喘时抬肩呼吸，是呼吸极端困难的表现。【提要提要】 论述了上气的虚实两种病情。论述了上气的虚实两种病情。 讲讲 解解 1 1虚喘证候：虚喘证候：气喘肩息气喘肩息 颜面浮肿颜面浮肿脉浮大无力脉浮大无力 2 2 实喘证候：实喘证候：气逆气逆 咳嗽而烦躁咳嗽而烦躁当见小便不利，周身浮肿当见小便不利，周身浮肿脉浮大有力。脉浮大有力。 只只有有辨辨证证准准确确才才能能避避免免误误治治。此此两两条条皆皆为为上上气气 , 一一虚虚一一实实 , 前前后后对对举举 , 相相互互比比较较 , 意意在在明明确确辨辨证证 , 以以免免发发生生虚虚实实虚虚实实之误。之误。 推推断断疾疾病病预预后后其其有有重重要要临临床床意意义义。前前条条为为正正虚虚气气脱脱 , 多多见见于于久久病病重重证证 , 是是病病危危之之象象 ,故故预预后后不不良良。后后者者为为邪邪实实气气闭闭 , 多多属属新新病病暴暴发发 , 治治疗疗较较易易 , 故故预预后后良良好好。均均反反映映 实证易治实证易治 , 虚证难疗虚证难疗 之规律。之规律。【辨治要领与思路辨治要领与思路】第第6条条 咳而上气，喉中水鸡声，咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄射干麻黄汤汤主之。主之。 射干射干 麻黄麻黄 紫菀紫菀 冬花冬花 生姜生姜 半夏半夏 五味子五味子 大枣大枣 细辛细辛 【词解词解】水鸡：水鸡：水鸡：水鸡： 青蛙。青蛙。青蛙。青蛙。【提要提要】 本条论述寒饮郁肺的咳嗽上气证治。本条论述寒饮郁肺的咳嗽上气证治。 讲讲 解解1 1症状表现：症状表现：“咳、痰、喘、鸣咳、痰、喘、鸣”四字概括。四字概括。咳：咳声重浊咳：咳声重浊痰：痰多，质清稀痰：痰多，质清稀喘：不得平卧喘：不得平卧鸣：喉中水鸡声鸣：喉中水鸡声还可见发热恶寒之表证还可见发热恶寒之表证3 3治法：治法：散寒宣肺，降逆化痰散寒宣肺，降逆化痰2 2推测病因病机：当为寒饮郁肺，肺气不宣，痰阻气道。推测病因病机：当为寒饮郁肺，肺气不宣，痰阻气道。讲讲 解解4 4方药：方药：射干麻黄汤射干麻黄汤 射干射干 消痰开结消痰开结 麻黄麻黄宣肺平喘宣肺平喘 半夏半夏 生姜生姜 细辛细辛温散寒饮温散寒饮 款冬花款冬花 紫菀紫菀温肺止咳温肺止咳 五味子五味子收敛肺气，并制约麻、辛、姜、夏之过敏收敛肺气，并制约麻、辛、姜、夏之过敏 大枣大枣安中扶正，调和诸药安中扶正，调和诸药射干麻黄汤与小青龙汤鉴别：射干麻黄汤与小青龙汤鉴别：第第7条条 咳逆上气，时时吐浊咳逆上气，时时吐浊,但坐不得眠但坐不得眠,皂荚丸皂荚丸主之。主之。 【提要提要】 本条论述痰浊壅肺的咳喘证治。本条论述痰浊壅肺的咳喘证治。讲讲 解解1 1证候特点：以证候特点：以“咳、痰、喘咳、痰、喘”三字概括。三字概括。 咳：咳逆连连咳：咳逆连连 痰：量多质粘，虽痰出而咳喘不减痰：量多质粘，虽痰出而咳喘不减 喘：但坐不得卧喘：但坐不得卧2 2治法：宣壅导滞，利窍涤痰治法：宣壅导滞，利窍涤痰 皂荚皂荚宣壅导滞，利窍涤痰宣壅导滞，利窍涤痰 酥炙，做成蜜丸酥炙，做成蜜丸调其燥烈之性调其燥烈之性 枣膏调服枣膏调服顾护胃气，以免损伤中气顾护胃气，以免损伤中气3 3方药：皂荚丸方药：皂荚丸 1.“咳咳喘喘，吐吐唾唾浊浊，但但坐坐不不得得卧卧”为为本本证证辩辩证证要要点点。痰痰浊浊壅壅塞塞气气道道，呼呼吸吸困困难难，若若不不速速救救治治，有痰壅气闭之危险，故当急治。有痰壅气闭之危险，故当急治。 2.皂皂荚荚丸丸为为涤涤痰痰利利窍窍之之峻峻剂剂，使使用用时时要要注注意意其应用方法：酥炙、蜜丸、枣膏调服。其应用方法：酥炙、蜜丸、枣膏调服。【辨治要领与思路辨治要领与思路】【词解词解】目如脱状：目如脱状：目如脱状：目如脱状： 是形容两目胀突，如将脱出的样子。是形容两目胀突，如将脱出的样子。 【提要提要】 本条论述饮热迫肺的肺胀证治。本条论述饮热迫肺的肺胀证治。 讲讲 解解1.1.症状：症状： 可用可用“咳、喘、胀咳、喘、胀”三字概括。三字概括。 脉浮大有力脉浮大有力 浮脉主表，亦主在上，浮脉主表，亦主在上， 大脉主热，亦主邪实大脉主热，亦主邪实2.病因病机：病因病机： 素有饮邪内停素有饮邪内停 外感风热外感风热 水饮夹热邪上逆，导致肺气胀满。水饮夹热邪上逆，导致肺气胀满。 讲讲 解解3.3.治法：治法： 宣肺泄热，化饮降逆宣肺泄热，化饮降逆 4.方药：方药： 越婢加半夏汤越婢加半夏汤 麻黄石膏麻黄石膏 辛凉发散，宣泄水气，善清里热辛凉发散，宣泄水气，善清里热 生姜半夏生姜半夏 散饮降逆散饮降逆 甘草大枣甘草大枣 安中补脾安中补脾 1.“其其人人喘喘，目目如如脱脱状状”，是是饮饮热热迫迫肺肺肺肺胀胀的的主主症症。尤尤其其是是“目目如如脱脱状状“，形形象象地地描描述述了了肺肺气气胀胀满满，气气壅壅于于上上，两两目目胀胀突突的症状。的症状。【辨治要领与思路辨治要领与思路】 2.本本方方麻麻黄黄用用量量大大，且且配配加加石石膏膏，既既可可清清热热除除烦烦化化饮饮，又又能能防防麻麻黄黄发发散散太太过过，是其配伍要点。是其配伍要点。【提要提要】 此两条论述寒饮夹热咳喘，病邪偏表与偏里的不同证治此两条论述寒饮夹热咳喘，病邪偏表与偏里的不同证治讲讲 解解1.1.咳而脉浮咳而脉浮 邪盛于上而近于表邪盛于上而近于表 治疗原则：治疗原则： 散饮除热，止咳平喘散饮除热，止咳平喘 厚朴厚朴降气除满降气除满 麻黄杏仁麻黄杏仁宣肺平喘宣肺平喘 石膏石膏清热除饮清热除饮 半夏干姜细辛半夏干姜细辛温化寒饮温化寒饮 五味子五味子收敛肺气收敛肺气 小麦小麦养心护胃安中养心护胃安中厚朴麻黄汤厚朴麻黄汤 以方测证当见：以方测证当见：胸满、烦躁、口渴、胸满、烦躁、口渴、休息不能平卧，脉休息不能平卧，脉浮数或浮紧等症浮数或浮紧等症 讲讲 解解1.1.咳而脉咳而脉沉沉 水饮停于胸肺水饮停于胸肺 治疗原则：治疗原则： 逐水消饮止咳逐水消饮止咳 泽漆泽漆泻水逐饮泻水逐饮紫参紫参清热祛湿清热祛湿桂枝桂枝 生姜生姜 半夏半夏 白前白前温阳化饮，温阳化饮， 止咳平喘止咳平喘人参人参 干草干草健脾益气，扶助正气健脾益气，扶助正气黄芩黄芩清泻肺热清泻肺热泽漆汤泽漆汤 以方测证当见：以方测证当见：咳唾引胸胁痛，或咳唾引胸胁痛，或水气外溢肌表出现水气外溢肌表出现浮肿，或小便不利浮肿，或小便不利等症等症 1.通通过过脉脉象象的的“浮浮、沉沉”强强调调辨辨病病势势的的重要性，重要性，【辨治要领与思路辨治要领与思路】 2.咳咳喘喘日日久久，易易伤伤正正气气，治治当当顾顾及及扶扶正正。厚厚朴朴麻麻黄黄汤汤、泽泽漆漆汤汤均均有有顾顾护护正正气气药药物物，前前者者病病情情较较急急，以以祛祛邪邪为为主主，只只用用小小麦麦顾顾护护心心气气，用用五五味味子子收收敛敛肺肺气气。后后者者病病情情较较缓缓，耗耗气气亦亦较较重重，故故用用人人参参、桂枝养心健脾，标本并治。桂枝养心健脾，标本并治。【提要提要】 本条论述外寒内饮而夹热的咳喘证治。本条论述外寒内饮而夹热的咳喘证治。 讲讲 解解1.1.病因：病因： 内因内因“心下有水心下有水”，上逆干肺。，上逆干肺。 外因外因“脉浮脉浮”，感受寒邪。，感受寒邪。2. 病机：病机：饮邪郁而化热，与寒邪上逆干肺。饮邪郁而化热，与寒邪上逆干肺。 脉浮脉浮风寒袭表风寒袭表烦躁而喘烦躁而喘饮邪郁而化热，热扰心神饮邪郁而化热，热扰心神3. 证状：证状： 讲讲 解解4 4治法：治法： 解表化饮，清热除烦解表化饮，清热除烦 5方药：方药： 小青龙加石膏汤小青龙加石膏汤麻黄桂枝麻黄桂枝解表散寒，宣肺平喘解表散寒，宣肺平喘干姜细辛半夏干姜细辛半夏温肺化饮温肺化饮芍药五味子芍药五味子收敛肺气，以防宣散太过收敛肺气，以防宣散太过甘草甘草调和诸药调和诸药石膏石膏清热除烦清热除烦咳嗽上气四个证型咳嗽上气四个证型寒饮郁寒饮郁肺肺-射干麻黄汤射干麻黄汤-散寒宣肺散寒宣肺,降逆化痰（降逆化痰（6） 痰浊壅肺痰浊壅肺-皂荚丸皂荚丸-宣壅导滞宣壅导滞,利窍涤痰（利窍涤痰（7） 饮热迫肺饮热迫肺-越婢加半夏汤越婢加半夏汤-宣肺泄热宣肺泄热,降逆平降逆平（13） 寒饮挟热寒饮挟热-小青龙加石膏汤小青龙加石膏汤-解表化饮解表化饮,清热除清热除（14）鉴别比较鉴别比较 越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤、厚越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤三方均用麻黄、石膏、半夏，其朴麻黄汤三方均用麻黄、石膏、半夏，其病理因素均有饮、热和外邪，如何区分？病理因素均有饮、热和外邪，如何区分？越婢加半夏汤病病势上，相对病情较急；越婢加半夏汤病病势上，相对病情较急；厚朴麻黄汤病位在上，在外，气滞较重；厚朴麻黄汤病位在上，在外，气滞较重；小青龙加石膏汤病势向上，相对病情较缓。小青龙加石膏汤病势向上，相对病情较缓。咳嗽上气用药规律咳嗽上气用药规律咳嗽上气多用麻黄；咳嗽上气多用麻黄；温化水饮多用半夏、干姜、细辛；温化水饮多用半夏、干姜、细辛；郁热烦躁多用石膏；郁热烦躁多用石膏；痰浊粘稠用皂荚。痰浊粘稠用皂荚。麻黄配桂枝，意在发汗解表；麻黄配桂枝，意在发汗解表；麻黄配石膏，意在平喘，清郁热；麻黄配石膏，意在平喘，清郁热；麻黄配射干，意在开痰散结；麻黄配射干，意在开痰散结；麻黄配厚朴、杏仁，意在宣肺理气除满。麻黄配厚朴、杏仁，意在宣肺理气除满。第第10条条 火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤麦门冬汤主之。主之。 麦门冬麦门冬七升七升 半夏半夏一升一升 人参人参三两三两 甘草甘草二两二两 粳米粳米三合三合 大枣大枣十二枚十二枚 讲讲 解解1 1虚虚热肺痿的肺痿的证候特点：候特点： 上气上气 咽喉不利咽喉不利 咳吐浊唾咳吐浊唾2 2病机：病机：“大逆上气大逆上气”。 3 3治法：清养肺胃，止逆下气治法：清养肺胃，止逆下气 4 4方药；麦门冬汤方药；麦门冬汤半半夏夏用用量量只只有有麦麦门门冬冬的的1/71/7，祛祛痰痰而而不不化化燥燥，降降逆逆而而不不伤伤正正人人参参 甘甘草草 粳粳米米 大大枣枣益益胃胃气气，滋滋化化源源，生生津液。津液。思考题1肺痿、肺痈的脉证如何鉴别？肺痿、肺痈的脉证如何鉴别？2掌握咳嗽上气的病机、主证及掌握咳嗽上气的病机、主证及 四首治疗代表方剂。四首治疗代表方剂。