第四章第四章 神经系统疾病的病史神经系统疾病的病史采集和体格检查采集和体格检查医学超级全教学病史与体检第一节第一节 病史采集病史采集l病史采集对神经系统疾病的诊断是最重病史采集对神经系统疾病的诊断是最重要的，超过任何检查手段。某些神经系要的，超过任何检查手段。某些神经系统疾病，如偏头痛、三叉神经痛、晕厥统疾病，如偏头痛、三叉神经痛、晕厥及原发性癫痫发作等病史可能是诊断的及原发性癫痫发作等病史可能是诊断的唯一线索和依据，而体格检查和辅助检唯一线索和依据，而体格检查和辅助检查只是为了排除其他疾病的可能性。查只是为了排除其他疾病的可能性。医学超级全教学病史与体检病史采集病史采集l病史采集中需要注意：病史采集中需要注意：l1.人文关爱人文关爱l2.系统完整系统完整l3.客观真实客观真实l4.重点突出重点突出l5.避免暗示避免暗示l6.核实病史核实病史医学超级全教学病史与体检病史采集病史采集l重点：重点：l1.症状的发生情况：初发时间、发病形式、发症状的发生情况：初发时间、发病形式、发病前的诱因和原因病前的诱因和原因l2.症状的特点：部位、范围、性质和严重程度症状的特点：部位、范围、性质和严重程度l3.症状的发展和演变：加重、减轻、持续进展症状的发展和演变：加重、减轻、持续进展或无变化或无变化l4.伴随症状和相互关联：伴随症状和相互关联：l5.既往诊治情况：既往诊治情况：l6.与现病有关的其他疾病情况：与现病有关的其他疾病情况：l7.病程中的一般情况：饮食、睡眠、体重、精病程中的一般情况：饮食、睡眠、体重、精神状态及大小便神状态及大小便医学超级全教学病史与体检主诉主诉l主诉是患者在疾病过程中感受最痛苦，并主诉是患者在疾病过程中感受最痛苦，并促使其就诊的最主要原因，包括主要症状、促使其就诊的最主要原因，包括主要症状、发病时间、疾病变化或演变情况。医生在发病时间、疾病变化或演变情况。医生在询问病史过程中应围绕主诉进行提问。主询问病史过程中应围绕主诉进行提问。主诉往往是疾病定位和定性诊断的第一线索。诉往往是疾病定位和定性诊断的第一线索。医学超级全教学病史与体检现病史现病史l现病史是主诉的延伸，包括发病后到本现病史是主诉的延伸，包括发病后到本次就诊时症状发生和演变的过程，各种次就诊时症状发生和演变的过程，各种症状发生的时间关系和相互关系，以及症状发生的时间关系和相互关系，以及发病前的诱因和前驱症状等。发病前的诱因和前驱症状等。l通常让患者用自己的语言描述自己的症通常让患者用自己的语言描述自己的症状。如果患者使用诸如状。如果患者使用诸如“眩晕眩晕”、“视视物模糊物模糊”等等“术语术语”描述症状时，应询描述症状时，应询问具体表现以免产生误解。问具体表现以免产生误解。医学超级全教学病史与体检神经系统疾病常见症状的问诊神经系统疾病常见症状的问诊l1.头痛：部位、发生形式、性质、加重因头痛：部位、发生形式、性质、加重因素、程度、伴随症状、先兆症状。素、程度、伴随症状、先兆症状。l2.疼痛：部位、发生形式、性质、影响因疼痛：部位、发生形式、性质、影响因素、伴随症状。素、伴随症状。l3.感觉异常：麻木、冷热感、蚁行感、针感觉异常：麻木、冷热感、蚁行感、针刺感和电击感等，注意询问分布的范围、刺感和电击感等，注意询问分布的范围、出现的形式（发作性还是持续性），加出现的形式（发作性还是持续性），加重的因素。重的因素。医学超级全教学病史与体检神经系统疾病常见症状的问诊神经系统疾病常见症状的问诊l4.眩晕：眩晕是一种主观症状，患者感到眩晕：眩晕是一种主观症状，患者感到自身或周围物体旋转、飘浮或翻滚。询自身或周围物体旋转、飘浮或翻滚。询问时应注意与头晕或头昏鉴别：头晕是问时应注意与头晕或头昏鉴别：头晕是头重脚轻、眼花和站立不稳感，但无外头重脚轻、眼花和站立不稳感，但无外界物体或自身位置变化的错觉。头昏是界物体或自身位置变化的错觉。头昏是脑子昏昏沉沉，而无视物旋转。对眩晕脑子昏昏沉沉，而无视物旋转。对眩晕患者应询问有无恶心、呕吐、出汗、耳患者应询问有无恶心、呕吐、出汗、耳鸣和听力减退、心慌、血压和脉搏的改鸣和听力减退、心慌、血压和脉搏的改变，以及发作的诱因持续的时间，眩晕变，以及发作的诱因持续的时间，眩晕与体位的关系。与体位的关系。医学超级全教学病史与体检神经系统疾病常见症状的问诊神经系统疾病常见症状的问诊l5.瘫痪：应注意询问以下几点瘫痪：应注意询问以下几点l1）发病形式：急性起病还是慢性起病，起病）发病形式：急性起病还是慢性起病，起病的诱因，症状的波动和进展情况。的诱因，症状的波动和进展情况。l2）瘫痪的部位：四肢瘫、偏瘫、单瘫还是仅）瘫痪的部位：四肢瘫、偏瘫、单瘫还是仅累及部分肌群的瘫痪，如为肢体瘫痪还应询问累及部分肌群的瘫痪，如为肢体瘫痪还应询问近端还是远端重些。近端还是远端重些。l3）瘫痪的性质和程度：是痉挛性瘫痪还是弛）瘫痪的性质和程度：是痉挛性瘫痪还是弛缓性瘫痪，是否影响坐、立、行走、进食、言缓性瘫痪，是否影响坐、立、行走、进食、言语、呼吸、或上下楼梯等动作。语、呼吸、或上下楼梯等动作。l4）瘫痪的伴随症状：有无肢体麻木、疼痛、）瘫痪的伴随症状：有无肢体麻木、疼痛、抽搐和肌肉萎缩等，有无尿便障碍等。抽搐和肌肉萎缩等，有无尿便障碍等。医学超级全教学病史与体检神经系统疾病常见症状的问诊神经系统疾病常见症状的问诊l6.抽搐：抽搐：l1）初发年龄）初发年龄l2）诱发因素：抽搐发作与睡眠、饮食、情绪）诱发因素：抽搐发作与睡眠、饮食、情绪和月经的关系。和月经的关系。l3）发作先兆：有无眼前闪光、闻到怪异气味、）发作先兆：有无眼前闪光、闻到怪异气味、心慌、胸腹内气流上升的异常感觉。心慌、胸腹内气流上升的异常感觉。l4）抽搐的部位：是全身抽搐、局部抽搐还是）抽搐的部位：是全身抽搐、局部抽搐还是由局部扩展至全身。由局部扩展至全身。l5）抽搐的形式：肢体是伸直、屈曲还是阵挛，）抽搐的形式：肢体是伸直、屈曲还是阵挛，有无颈部或躯干向一侧的扭转等。有无颈部或躯干向一侧的扭转等。医学超级全教学病史与体检神经系统疾病常见症状的问诊神经系统疾病常见症状的问诊l6）伴随症状：有无意识丧失、口吐白沫、）伴随症状：有无意识丧失、口吐白沫、二便失禁、摔伤或舌咬伤等。二便失禁、摔伤或舌咬伤等。l7）抽搐后的症状：有无昏睡、头痛或肢）抽搐后的症状：有无昏睡、头痛或肢体一过性瘫痪。体一过性瘫痪。l8）发作的频率：每年、每月、每周或每）发作的频率：每年、每月、每周或每天的发作次数，以及最近一次的发作时天的发作次数，以及最近一次的发作时间。间。l9）以往的诊断和治疗情况。）以往的诊断和治疗情况。医学超级全教学病史与体检神经系统疾病常见症状的问诊神经系统疾病常见症状的问诊l7.意识丧失：意识丧失：l1）发生的诱因，有无药物或乙醇滥用，）发生的诱因，有无药物或乙醇滥用，有无外伤。有无外伤。l2）发生的频率和持续时间。）发生的频率和持续时间。l3）有无心血管和呼吸系统的症状。）有无心血管和呼吸系统的症状。l4）有无四肢抽搐、舌咬伤、尿便失禁等）有无四肢抽搐、舌咬伤、尿便失禁等临床表现。临床表现。l5）意识丧失转醒后有无后遗症。）意识丧失转醒后有无后遗症。医学超级全教学病史与体检神经系统疾病常见症状的问诊神经系统疾病常见症状的问诊l8.视力障碍视力障碍l1）发生的情况：急性、慢性、渐进性，）发生的情况：急性、慢性、渐进性，是否有缓解复发。是否有缓解复发。l2）发生后持续的时间。）发生后持续的时间。l3）视力障碍的表现：视物模糊还是完全）视力障碍的表现：视物模糊还是完全失明，双眼视力下降的程度，视野缺损失明，双眼视力下降的程度，视野缺损的范围，是否伴有复视。的范围，是否伴有复视。医学超级全教学病史与体检神经系统疾病常见症状的问诊神经系统疾病常见症状的问诊l9.睡眠障碍：思睡还是失眠，如有失眠要睡眠障碍：思睡还是失眠，如有失眠要了解是入睡困难还是早醒，是否有多梦，了解是入睡困难还是早醒，是否有多梦，睡眠中肢体有无不自主运动，有无呼吸暂睡眠中肢体有无不自主运动，有无呼吸暂停。停。医学超级全教学病史与体检既往史既往史l既往史的采集同内科一般疾病，但应特别注既往史的采集同内科一般疾病，但应特别注意与神经系统有关的病史，重点询问以下内意与神经系统有关的病史，重点询问以下内容：容：l1.头部外伤、脑肿瘤、内脏肿瘤以及手术史。头部外伤、脑肿瘤、内脏肿瘤以及手术史。l2.感染病史如脑炎、结核病、寄生虫病、上感染病史如脑炎、结核病、寄生虫病、上呼吸道感染以及腮腺炎等。呼吸道感染以及腮腺炎等。l3.内科疾病史如心血管病、高血压、糖尿病、内科疾病史如心血管病、高血压、糖尿病、胃肠道疾病、风湿病、甲亢、血液病等。胃肠道疾病、风湿病、甲亢、血液病等。l4.颈椎病腰椎管狭窄病史。颈椎病腰椎管狭窄病史。l5.食物及药物过敏及中毒史。食物及药物过敏及中毒史。医学超级全教学病史与体检个人史个人史l包括出生地、居住地、文化程度、职业、包括出生地、居住地、文化程度、职业、是否到过疫区、生活习惯（有无烟酒等是否到过疫区、生活习惯（有无烟酒等不良嗜好）、性格特点、左、右利手、不良嗜好）、性格特点、左、右利手、女性患者应询问月经史和婚育史。女性患者应询问月经史和婚育史。医学超级全教学病史与体检家族史家族史l有相当部分的神经系统疾病是遗传性疾有相当部分的神经系统疾病是遗传性疾病或与遗传有关，因此询问家族史对于病或与遗传有关，因此询问家族史对于确定诊断有重要价值。确定诊断有重要价值。医学超级全教学病史与体检病史采集小结病史采集小结l一、对主诉的主要症状必需明确无误一、对主诉的主要症状必需明确无误l如病人叙述的如病人叙述的“头晕头晕”，要弄清究竟是有旋，要弄清究竟是有旋转感或视物幌动感的转感或视物幌动感的“眩晕眩晕”，还是仅是头，还是仅是头脑昏沉的脑昏沉的“头昏头昏”？又如对所谓的？又如对所谓的“昏迷昏迷”，要弄清究系意识丧失，还是意识朦胧，或，要弄清究系意识丧失，还是意识朦胧，或仅系无力不语卧床不起？对仅系无力不语卧床不起？对“肢体瘫痪肢体瘫痪”，要弄清是因肢体疼痛或关节强直致使肢体活要弄清是因肢体疼痛或关节强直致使肢体活动受限，还是确系肢体无力引起的瘫等等。动受限，还是确系肢体无力引起的瘫等等。否则从主诉一开始就可能使诊断陷入歧途。否则从主诉一开始就可能使诊断陷入歧途。医学超级全教学病史与体检l二、要弄清主诉或主要症状的起病及进展情况二、要弄清主诉或主要症状的起病及进展情况l此点将有助于明确疾病的性质亦即此点将有助于明确疾病的性质亦即“定性诊断定性诊断”。例。例如急聚发病的脑部病变多系费颅脑或蛛网膜下腔出血、如急聚发病的脑部病变多系费颅脑或蛛网膜下腔出血、脑梗塞、瘤卒中、急性炎症及颅脑外伤等，反之缓慢脑梗塞、瘤卒中、急性炎症及颅脑外伤等，反之缓慢起病逐渐进展应考虑到颅内占位性病变和变性疾病等。起病逐渐进展应考虑到颅内占位性病变和变性疾病等。对症状的进展情况特别是缓慢起病者，应着重了解病对症状的进展情况特别是缓慢起病者，应着重了解病情是持续进展，还是有完全或不完全的缓解？如有缓情是持续进展，还是有完全或不完全的缓解？如有缓解复发，诱因是什么？某些神经系统疾病如多发性硬解复发，诱因是什么？某些神经系统疾病如多发性硬化、蛛网膜炎、早期颅内占位性病变等常有不同程度化、蛛网膜炎、早期颅内占位性病变等常有不同程度的复发缓解表现。些外，还应注意，在某些急聚起病的复发缓解表现。些外，还应注意，在某些急聚起病的病例中，病前一段时间可能已有一些未引起病人注的病例中，病前一段时间可能已有一些未引起病人注意的症状，了解这些对协助判断病情也有很大帮助。意的症状，了解这些对协助判断病情也有很大帮助。例如，瘤卒中之前，往往已有一段时期的头痛。脑血例如，瘤卒中之前，往往已有一段时期的头痛。脑血栓形成之前已有多次短暂性缺血发作所致的眩晕或肢栓形成之前已有多次短暂性缺血发作所致的眩晕或肢体麻木无力，脊髓肿瘤突发截瘫前已有长期的腰背痛体麻木无力，脊髓肿瘤突发截瘫前已有长期的腰背痛等等。等等。医学超级全教学病史与体检l三、对主要症状的确切表现不能含混三、对主要症状的确切表现不能含混l例如对例如对“抽风抽风”必须要进一步时确肢体抽搐必须要进一步时确肢体抽搐的形式，确切的抽搐时间，意识是否确实丧的形式，确切的抽搐时间，意识是否确实丧失，发作时有无自伤、小便失禁或哭泣、呼失，发作时有无自伤、小便失禁或哭泣、呼号等。这些资料的遗漏或欠确实，常易造成号等。这些资料的遗漏或欠确实，常易造成误诊。例如，将癫痫大发作以后的昏睡时间误诊。例如，将癫痫大发作以后的昏睡时间和抽摔时间混为一谈，或将清醒过程中的躁和抽摔时间混为一谈，或将清醒过程中的躁动表现误为功能性表现，势必将癫痫误诊为动表现误为功能性表现，势必将癫痫误诊为癔病。癔病。医学超级全教学病史与体检l四、对与主诉或主要症状相伴随的某些四、对与主诉或主要症状相伴随的某些症状应加了解症状应加了解l这将有助于诊断和鉴别诊断。如头痛伴这将有助于诊断和鉴别诊断。如头痛伴有发热者多提示为脑膜炎或全身性感染有发热者多提示为脑膜炎或全身性感染或癌肿等病变引起，伴有呕吐者应考虑或癌肿等病变引起，伴有呕吐者应考虑脑膜脑炎、颅内占位性病变、颅脑外伤、脑膜脑炎、颅内占位性病变、颅脑外伤、脑及蛛网膜下腔出血、高血压性脑病、脑及蛛网膜下腔出血、高血压性脑病、偏头痛、低颅压综合症、青光眼等。又偏头痛、低颅压综合症、青光眼等。又如对肢体瘫痪，也应了解是否伴有发热、如对肢体瘫痪，也应了解是否伴有发热、疼痛、麻木、抽搐和意识丧失等。疼痛、麻木、抽搐和意识丧失等。医学超级全教学病史与体检l最后还应指出，对采集病史的可靠性必最后还应指出，对采集病史的可靠性必须慎重衡量。在问诊中，有时由于医生须慎重衡量。在问诊中，有时由于医生提问用语的暗示性，或陪伴者的代述代提问用语的暗示性，或陪伴者的代述代答，可使一些不存在的症状予以肯定，答，可使一些不存在的症状予以肯定，有的病人因病重不适，或因意识或智力有的病人因病重不适，或因意识或智力障碍而随口回答，也有的病人对某些病障碍而随口回答，也有的病人对某些病情不愿如实作答情不愿如实作答(如癔病病人常否认精神如癔病病人常否认精神因素因素)；有时病史系因素陪伴人员代述，；有时病史系因素陪伴人员代述，可能夹杂有一定的猜测或主观成分，个可能夹杂有一定的猜测或主观成分，个别情况更有伪造病史者。凡此种种，都别情况更有伪造病史者。凡此种种，都应在问诊时或查体后，根据可疑或矛盾应在问诊时或查体后，根据可疑或矛盾之处，以免延误抢救时机。之处，以免延误抢救时机。医学超级全教学病史与体检体格检查体格检查医学超级全教学病史与体检神经系统体格检查（神经系统体格检查（examinationexaminationofthenervoussystemofthenervoussystem）l神经系统检查是为了判断神经系统有无损害及神经系统检查是为了判断神经系统有无损害及损害的部位和程度，即解决病变的损害的部位和程度，即解决病变的“定位定位”诊诊断。检查应按一定顺序，并注意和一般体检结断。检查应按一定顺序，并注意和一般体检结合进行。通常先查颅神经，包括其运动、感觉、合进行。通常先查颅神经，包括其运动、感觉、反射和植物神经各个功能；然后依次查上肢和反射和植物神经各个功能；然后依次查上肢和下肢的运动系统和反射，最后查感觉和植物神下肢的运动系统和反射，最后查感觉和植物神经系统。检查亦应根据病史和初步观察所见，经系统。检查亦应根据病史和初步观察所见，有所侧重、尤其在危重伤病员的检查时，更为有所侧重、尤其在危重伤病员的检查时，更为重要。此外，意识、失语、失用、失认等大脑重要。此外，意识、失语、失用、失认等大脑皮层功能障碍，也属于神经系统检查的范畴。皮层功能障碍，也属于神经系统检查的范畴。医学超级全教学病史与体检一、意识障碍检查一、意识障碍检查医学超级全教学病史与体检一、意识障碍的概念一、意识障碍的概念l意识是指人们对自身和周围环境的感知意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达。意识状态，可通过言语及行动来表达。意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。发生障碍的一种状态。医学超级全教学病史与体检二、意识障碍时神经系统体检包二、意识障碍时神经系统体检包括以下几个方面的检查括以下几个方面的检查l1.眼征：眼征：l1）瞳孔：）瞳孔：外形：观察瞳孔位置、大小、外形：观察瞳孔位置、大小、形状，边缘是否整齐，两侧是否相等。形状，边缘是否整齐，两侧是否相等。正常瞳孔为园形，两侧等大，自然光线正常瞳孔为园形，两侧等大，自然光线下直径下直径2-5mm。对光反射：用电筒光对光反射：用电筒光从侧面照射瞳孔，可见瞳孔缩小，称直从侧面照射瞳孔，可见瞳孔缩小，称直接光反射；对侧瞳孔同时也缩小，称间接光反射；对侧瞳孔同时也缩小，称间接光反射。接光反射。调节反射：作辐辏反射检调节反射：作辐辏反射检查时，在双眼内收同时，双侧瞳孔也见查时，在双眼内收同时，双侧瞳孔也见缩小。缩小。医学超级全教学病史与体检l2）眼底：是否有视乳头水肿、出血。）眼底：是否有视乳头水肿、出血。l正常眼底视网膜呈现桔红色，视神经乳头位于视网正常眼底视网膜呈现桔红色，视神经乳头位于视网膜靠侧方向，园形，边缘清楚，色淡红，中央有色膜靠侧方向，园形，边缘清楚，色淡红，中央有色泽较淡之生理凹陷。视网膜中央动脉、静脉穿过视泽较淡之生理凹陷。视网膜中央动脉、静脉穿过视乳头中心，分上、下二支及许多小支，彼此不吻合。乳头中心，分上、下二支及许多小支，彼此不吻合。动脉色鲜红，较细而直，静脉色暗红，较粗而曲；动脉色鲜红，较细而直，静脉色暗红，较粗而曲；动、静脉管径比例约动、静脉管径比例约2：3。黄斑位于视乳头颞侧稍。黄斑位于视乳头颞侧稍下方约两个视乳头距离处，范围有一个视乳头大小，下方约两个视乳头距离处，范围有一个视乳头大小，色较视网膜深，中央有很亮的中心凹反光点。色较视网膜深，中央有很亮的中心凹反光点。l注意观察：视乳头颜色、大小、形态，边缘是否整注意观察：视乳头颜色、大小、形态，边缘是否整齐、有无隆起，中心生理凹陷是否扩大；动静脉精齐、有无隆起，中心生理凹陷是否扩大；动静脉精细比例弯曲度和管壁反光强度；有无动静脉交叉处细比例弯曲度和管壁反光强度；有无动静脉交叉处静脉受压；视网膜及黄斑区有无渗出物、出血、色静脉受压；视网膜及黄斑区有无渗出物、出血、色素沉着及水肿，黄斑中心凹是否存在。素沉着及水肿，黄斑中心凹是否存在。医学超级全教学病史与体检l3）眼球位置：是否有眼球突出或凹陷。突）眼球位置：是否有眼球突出或凹陷。突出见于甲亢、动眼神经麻痹、眶内肿瘤等。出见于甲亢、动眼神经麻痹、眶内肿瘤等。凹陷见于凹陷见于Horner征、颈髓病变以及瘢痕收缩征、颈髓病变以及瘢痕收缩等。等。l4）眼球运动：眼球同向性偏斜的方向在肢）眼球运动：眼球同向性偏斜的方向在肢体瘫痪的对侧提示大脑半球病变；眼球同向体瘫痪的对侧提示大脑半球病变；眼球同向性；垂直性眼球运动障碍如双眼向上或向下性；垂直性眼球运动障碍如双眼向上或向下凝视提示中脑四叠体附近或丘脑下部病变；凝视提示中脑四叠体附近或丘脑下部病变；眼球向下向内偏斜见于丘脑损害；分离性眼眼球向下向内偏斜见于丘脑损害；分离性眼球运动可为小脑损害表现；眼球浮动说明昏球运动可为小脑损害表现；眼球浮动说明昏迷尚未达到中脑功能受抑制的深度。迷尚未达到中脑功能受抑制的深度。医学超级全教学病史与体检l2.对疼痛刺激的反应：用力按压眶上缘、胸骨对疼痛刺激的反应：用力按压眶上缘、胸骨检查昏迷患者对疼痛的运动反应，有助于定位检查昏迷患者对疼痛的运动反应，有助于定位脑功能障碍水平或判定昏迷程度。出现单侧或脑功能障碍水平或判定昏迷程度。出现单侧或不对称性姿势反应时，健侧上肢可见防御反应，不对称性姿势反应时，健侧上肢可见防御反应，病侧则无，提示瘫痪对侧大脑半球或脑干病变。病侧则无，提示瘫痪对侧大脑半球或脑干病变。观察面部疼痛表情时可根据面肌运动，判断有观察面部疼痛表情时可根据面肌运动，判断有无面瘫。疼痛引起去皮质强直，表现为上肢屈无面瘫。疼痛引起去皮质强直，表现为上肢屈曲、下肢伸直，与丘脑或大脑半球病变有关；曲、下肢伸直，与丘脑或大脑半球病变有关；去脑强直表现为四肢伸直、肌张力增高或角弓去脑强直表现为四肢伸直、肌张力增高或角弓反张，提示中脑功能受损，较去皮质强直脑功反张，提示中脑功能受损，较去皮质强直脑功能障碍程度更为严重，但这两种反应都不能精能障碍程度更为严重，但这两种反应都不能精确地定位病变部位。脑桥和延髓病变患者通常确地定位病变部位。脑桥和延髓病变患者通常对疼痛无反应，偶可发现膝部屈曲。对疼痛无反应，偶可发现膝部屈曲。医学超级全教学病史与体检l3.瘫痪体征：观察有无面瘫，一侧面瘫时，瘫痪体征：观察有无面瘫，一侧面瘫时，可见该侧鼻唇沟变浅，口角低垂，睑裂增宽，可见该侧鼻唇沟变浅，口角低垂，睑裂增宽，呼气时面颊鼓起，吸气时面颊塌陷。通过该呼气时面颊鼓起，吸气时面颊塌陷。通过该侧自发活动减少可判定昏迷患者的瘫痪肢体，侧自发活动减少可判定昏迷患者的瘫痪肢体，偏瘫侧下肢常呈外旋位，足底疼痛刺激下肢偏瘫侧下肢常呈外旋位，足底疼痛刺激下肢回缩反应差或消失，可出现病理征，急性昏回缩反应差或消失，可出现病理征，急性昏迷患者瘫痪侧肌张力多降低。坠落试验可检迷患者瘫痪侧肌张力多降低。坠落试验可检查瘫痪的部位：检查上肢时将患者双上肢同查瘫痪的部位：检查上肢时将患者双上肢同时托举后突然放开任其坠落，瘫痪侧上肢迅时托举后突然放开任其坠落，瘫痪侧上肢迅速坠落而且沉重，健侧肢体则向外侧倾倒，速坠落而且沉重，健侧肢体则向外侧倾倒，缓慢坠落；检查下肢时将患者一侧下肢屈曲缓慢坠落；检查下肢时将患者一侧下肢屈曲提高，足跟着床，突然松手时瘫痪肢体不能提高，足跟着床，突然松手时瘫痪肢体不能自动伸直，并向外倾倒，健侧肢体则呈弹跳自动伸直，并向外倾倒，健侧肢体则呈弹跳式伸直，并能保持足垂直位。式伸直，并能保持足垂直位。医学超级全教学病史与体检l4.脑干反射：可通过睫脊反射、角膜反射、反射性眼脑干反射：可通过睫脊反射、角膜反射、反射性眼球运动（包括头眼反射和眼前庭反射两种）球运动（包括头眼反射和眼前庭反射两种）l睫脊反射（睫脊反射（CSR）：疼痛刺激锁骨上区引起同侧瞳孔）：疼痛刺激锁骨上区引起同侧瞳孔扩大。意义：此反射消失提示损害扩展至间脑平面扩大。意义：此反射消失提示损害扩展至间脑平面。l角膜反射（角膜反射（CR）：用棉花轻触角膜一起闭眼。意义：）：用棉花轻触角膜一起闭眼。意义：此反射消失提示脑桥平面受损。此反射消失提示脑桥平面受损。l头眼反射：包括水平头眼反射和垂直头眼反射，做水头眼反射：包括水平头眼反射和垂直头眼反射，做水平头眼反射时应快速地急剧地将头转向左侧及右侧平头眼反射时应快速地急剧地将头转向左侧及右侧90，做垂直头眼反射时应快速地急剧地将头转向胸，做垂直头眼反射时应快速地急剧地将头转向胸前。正常反应是眼睛向头转动的反方向转动。前。正常反应是眼睛向头转动的反方向转动。l眼前庭反射：用注射器吸取眼前庭反射：用注射器吸取1毫升冰水，注入一侧外毫升冰水，注入一侧外耳道，正常反应为快相向队侧的两眼震颤。如果大脑耳道，正常反应为快相向队侧的两眼震颤。如果大脑半球有弥漫性病变而脑干功能正常时，则出现两眼强半球有弥漫性病变而脑干功能正常时，则出现两眼强直地向刺激侧同向偏斜。如果出现完全的反射性眼球直地向刺激侧同向偏斜。如果出现完全的反射性眼球运动提示脑桥至中脑水平的脑干功能完好；中脑病变运动提示脑桥至中脑水平的脑干功能完好；中脑病变时，眼前庭检查可显示灌注对侧眼球内收不能，同侧时，眼前庭检查可显示灌注对侧眼球内收不能，同侧眼外展正常；脑桥病变时反射完全消失。眼外展正常；脑桥病变时反射完全消失。医学超级全教学病史与体检l5.呼吸形式：昏迷患者呼吸形式的变化有助于判断病呼吸形式：昏迷患者呼吸形式的变化有助于判断病变部位和病情的严重程度。常见的呼吸模式有潮式呼变部位和病情的严重程度。常见的呼吸模式有潮式呼吸、神经源性过度呼吸、长吸式呼吸、丛集式呼吸和吸、神经源性过度呼吸、长吸式呼吸、丛集式呼吸和共济失调式呼吸。共济失调式呼吸。l潮式呼吸：间脑受损，瞳孔缩小，对光反应（潮式呼吸：间脑受损，瞳孔缩小，对光反应（+），），头眼反射存在，疼痛反应为过度伸展。头眼反射存在，疼痛反应为过度伸展。l神经源性过度呼吸：中脑被盖部受损，瞳孔不规则，神经源性过度呼吸：中脑被盖部受损，瞳孔不规则，对光反应（对光反应（），病变侧头眼反射消失，疼痛反应为），病变侧头眼反射消失，疼痛反应为去皮质强直。去皮质强直。l长吸式呼吸：中脑下部和桥脑上部受损，瞳孔针尖大长吸式呼吸：中脑下部和桥脑上部受损，瞳孔针尖大小，对光反应（小，对光反应（），病变侧头眼反射消失，疼痛反），病变侧头眼反射消失，疼痛反应为去大脑强直。应为去大脑强直。l丛集式呼吸：桥脑下部受损，瞳孔针尖大小，对光反丛集式呼吸：桥脑下部受损，瞳孔针尖大小，对光反应（应（），眼前庭反射消失，疼痛反应为去大脑强直。），眼前庭反射消失，疼痛反应为去大脑强直。l共济失调式呼吸：延髓上部受损，瞳孔针尖大小，对共济失调式呼吸：延髓上部受损，瞳孔针尖大小，对光反应（光反应（），眼前庭反射消失，疼痛反应为弛缓或），眼前庭反射消失，疼痛反应为弛缓或下肢屈曲。下肢屈曲。医学超级全教学病史与体检l6.脑膜刺激征：包括颈强直、脑膜刺激征：包括颈强直、Kernig征、征、Brudzinski征征颈强直是脑膜刺激征中重要的客观体征表现为不同颈强直是脑膜刺激征中重要的客观体征表现为不同程度的肌强直，尤其是伸肌，头前屈明显受限，即被程度的肌强直，尤其是伸肌，头前屈明显受限，即被动屈颈遇到阻力，头侧弯也受到一定的限制，头旋转动屈颈遇到阻力，头侧弯也受到一定的限制，头旋转运动受限较轻，头后仰无强直运动受限较轻，头后仰无强直Kernig征又称屈腿伸征又称屈腿伸膝试验，患者仰卧位使膝关节屈曲成直角然后被动使膝试验，患者仰卧位使膝关节屈曲成直角然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直，出现阻力及疼屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直，出现阻力及疼痛而膝关节形成的角度不到痛而膝关节形成的角度不到135时为克氏征阳性，除时为克氏征阳性，除提示有脑膜刺激征之外，尚提示后根有刺激现象，腰提示有脑膜刺激征之外，尚提示后根有刺激现象，腰骶神经根病变其疼痛仅限于腰部及患肢，而脑膜刺激骶神经根病变其疼痛仅限于腰部及患肢，而脑膜刺激征时征时Kernig征为双侧性且同等强度疼痛位于胸背部而征为双侧性且同等强度疼痛位于胸背部而不局限于腰部及患肢；不局限于腰部及患肢；Brudzinski征征患者仰位平卧患者仰位平卧前屈其颈时发生双侧膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引前屈其颈时发生双侧膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其耻骨连合时出现双起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其耻骨连合时出现双下肢屈曲和内收均称下肢屈曲和内收均称Brudzinski征阳性征阳性（视频）（视频）医学超级全教学病史与体检二、精神状态和高级皮质功二、精神状态和高级皮质功能检查能检查医学超级全教学病史与体检精神状态和高级皮质功能检查精神状态和高级皮质功能检查l精神状态是否有认知、情感、意志、行为等精神状态是否有认知、情感、意志、行为等方面异常，如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳方面异常，如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳和情感淡漠等，并通过对患者的理解力、定和情感淡漠等，并通过对患者的理解力、定向力、记忆力、计算力、判断力等检查，判向力、记忆力、计算力、判断力等检查，判定是否有智能障碍。定是否有智能障碍。l1、记忆：记忆是获得、存储和再现以往经验、记忆：记忆是获得、存储和再现以往经验的过程，分为瞬时记忆、短时记忆和长时记的过程，分为瞬时记忆、短时记忆和长时记忆三类。忆三类。l2、计算力：、计算力：l3、定向力：时间定向、地点定向和人物定向、定向力：时间定向、地点定向和人物定向l4、失语：口语表达、听理解、阅读及书写、失语：口语表达、听理解、阅读及书写医学超级全教学病史与体检失语失语l1.口语表达口语表达：口语表达又包括：口语表达又包括自自发谈话、命名发谈话、命名反复述，即通过自动性谈话、序列性语言、叙述、反复述，即通过自动性谈话、序列性语言、叙述、字词提取测验和复述等发现音韵及语调变化、找字词提取测验和复述等发现音韵及语调变化、找词困难或错语、语法异常、命名及复述障碍等。词困难或错语、语法异常、命名及复述障碍等。l2.听理解：通过听辨认看其是否能判断和执行检听理解：通过听辨认看其是否能判断和执行检查者指令，对语音辨别及字词、句子的理解能力；查者指令，对语音辨别及字词、句子的理解能力；亦可通过复述、口述和对人、物命名判断息者的亦可通过复述、口述和对人、物命名判断息者的口语理解能力。口语理解能力。l3阅读：通过字辨认、听词辨认、词图匹配、阅读：通过字辨认、听词辨认、词图匹配、朗读指令并执行等，以判定对文字的朗读及理解朗读指令并执行等，以判定对文字的朗读及理解能力。能力。l4.书写通过自发书写姓名、地址、系列数字、叙书写通过自发书写姓名、地址、系列数字、叙事性书写、听写、抄写及作文等判定书写能力。事性书写、听写、抄写及作文等判定书写能力。医学超级全教学病史与体检失用症失用症l1失用症很少被病人自己察觉，故很少有这方面主失用症很少被病人自己察觉，故很少有这方面主诉。如病人自己来描述，除非受损运动范围小，如打诉。如病人自己来描述，除非受损运动范围小，如打电话、穿衣困难外，很难描述清楚存在的问题，这些电话、穿衣困难外，很难描述清楚存在的问题，这些症状常被医生忽视。因同时伴有其它神经损害症状，症状常被医生忽视。因同时伴有其它神经损害症状，有时检出特殊类型失用症很困难。病人如有失语则必有时检出特殊类型失用症很困难。病人如有失语则必须说服他模仿医生去做，病人必须能认识所要操作的须说服他模仿医生去做，病人必须能认识所要操作的物品，亦即没有失认症。检查失用症可给予口头和书物品，亦即没有失认症。检查失用症可给予口头和书面命令，步骤如下：面命令，步骤如下：l(1)运动性失用：观察患者的自发动作有无错误，如运动性失用：观察患者的自发动作有无错误，如穿衣、洗脸、梳发、剃须和使用餐具等；有肢体运动穿衣、洗脸、梳发、剃须和使用餐具等；有肢体运动性失用时，虽无瘫痪但各肌群不能按适当的顺序协性失用时，虽无瘫痪但各肌群不能按适当的顺序协调运动，动作笨拙，不能做精细动作，也不能完成快调运动，动作笨拙，不能做精细动作，也不能完成快速目的性动作如书写、系扣和弹琴等。速目的性动作如书写、系扣和弹琴等。医学超级全教学病史与体检l(2)观念性失用：嘱患者做某些动作，如先作伸舌、闭观念性失用：嘱患者做某些动作，如先作伸舌、闭眼、举手和解钮扣等简单动作，再做复杂动作如穿衣、眼、举手和解钮扣等简单动作，再做复杂动作如穿衣、打结、梳头、用锤子钉钉子、划火柴和燃点香烟等。打结、梳头、用锤子钉钉子、划火柴和燃点香烟等。患者表现能做简单动作，但做复杂动作时往往出现时患者表现能做简单动作，但做复杂动作时往往出现时问、顺序障碍，以致不能完成，但模仿动作多无障碍。问、顺序障碍，以致不能完成，但模仿动作多无障碍。l(3)观念运动性失用：检查方法同上，患者不能按命观念运动性失用：检查方法同上，患者不能按命令做简单动作如伸舌、刷牙、招手和敬礼等，也不能令做简单动作如伸舌、刷牙、招手和敬礼等，也不能完成复杂的随意运动，但有时可自发地做出这些动作，完成复杂的随意运动，但有时可自发地做出这些动作，模仿动作亦有障碍。模仿动作亦有障碍。l(4)结构性失用：令病人用积木搭房子或用火柴拼成简结构性失用：令病人用积木搭房子或用火柴拼成简单的图案和图形，也可先示范，再让病人模仿，看其单的图案和图形，也可先示范，再让病人模仿，看其有无结构性失用。有无结构性失用。医学超级全教学病史与体检失认症失认症l失认症检查包括视觉、听觉和触痛觉等：失认症检查包括视觉、听觉和触痛觉等：l(1)视觉失认：视觉失认：给病人看一些常用物品，令给病人看一些常用物品，令其辨认并用语言、书写和手势来表达其辨认能力；其辨认并用语言、书写和手势来表达其辨认能力；辨认颜色或令其将同色者归类；辨认颜色或令其将同色者归类；空间定位如空间定位如给病人看一些建筑物或风景画片，令其描述；或给病人看一些建筑物或风景画片，令其描述；或让其画人形、钟面或小房子等。让其画人形、钟面或小房子等。l(2)听觉失认：辨认常见的声音，如铃声、抖听觉失认：辨认常见的声音，如铃声、抖动纸张声和敲击茶杯声等，有一定音乐知识的人动纸张声和敲击茶杯声等，有一定音乐知识的人可让其辨认一段乐曲或歌曲。可让其辨认一段乐曲或歌曲。l(3)触觉失认：令病人闭目，让其触摸手中的触觉失认：令病人闭目，让其触摸手中的物体加以辨认。物体加以辨认。医学超级全教学病史与体检三、脑神经检查三、脑神经检查脑神经检查对神经系统疾病的脑神经检查对神经系统疾病的定位诊断有重要意义定位诊断有重要意义医学超级全教学病史与体检l1嗅神经（嗅神经（）：先询问患者有无主观）：先询问患者有无主观嗅觉障碍如嗅幻觉等。然后让患者闭目，嗅觉障碍如嗅幻觉等。然后让患者闭目，闭塞其一侧鼻孔，用松节油、肉桂油和闭塞其一侧鼻孔，用松节油、肉桂油和杏仁等挥发性物质，或香皂、牙膏和香杏仁等挥发性物质，或香皂、牙膏和香烟等置于患者受检的鼻孔，令其说出是烟等置于患者受检的鼻孔，令其说出是何气味或作出比较。因刺激性物质如醋何气味或作出比较。因刺激性物质如醋酸、酒精和福尔马林等可刺激三叉神经酸、酒精和福尔马林等可刺激三叉神经末梢，故不能用于嗅觉检查；鼻腔如有末梢，故不能用于嗅觉检查；鼻腔如有炎症或阻塞时不能作此检查。嗅神经和炎症或阻塞时不能作此检查。嗅神经和鼻本身病变可出现嗅觉减退或消失，嗅鼻本身病变可出现嗅觉减退或消失，嗅中枢病变可引起幻嗅。中枢病变可引起幻嗅。医学超级全教学病史与体检l2视神经（视神经（）：主要检查视力、视野和眼底）：主要检查视力、视野和眼底(1)视力：分为远视力和近视力两种，分别用国际视力：分为远视力和近视力两种，分别用国际远视力表或近视力表远视力表或近视力表(读字片读字片)进行检查。进行检查。远视力远视力常用分数表示，分子是检查时患者的距离，一般为常用分数表示，分子是检查时患者的距离，一般为5米，分母表示正常人在该距离应能看到的一行，米，分母表示正常人在该距离应能看到的一行，如如510意指病人在意指病人在5米处仅能看清正常人在米处仅能看清正常人在10米米处应能看清的一行；处应能看清的一行；近视力：通常用小数表示。近视力：通常用小数表示。即即01150当视力减退到不能辨认视力表上的当视力减退到不能辨认视力表上的最大字体最大字体(视力小于视力小于0.1)时，嘱患者在一定距离内辨时，嘱患者在一定距离内辨认手指的数目或移动认手指的数目或移动(几米指数、眼前手动几米指数、眼前手动)，记录，记录其距离以表示视力；视力减退更严重时，可用电筒其距离以表示视力；视力减退更严重时，可用电筒检查患者有无光感，光感消失则为完全失明。检查检查患者有无光感，光感消失则为完全失明。检查时应注意排除影响视力的眼部病变。时应注意排除影响视力的眼部病变。医学超级全教学病史与体检l(2)视野：是眼睛固定不动、正视前方时视野：是眼睛固定不动、正视前方时所能看到的空间范围。检查时双眼分别所能看到的空间范围。检查时双眼分别测试，正常人均可看到向内约测试，正常人均可看到向内约60度，向度，向外外90度向上约度向上约5560度，向下度，向下75度。外度。外下方视野最大。常用的视野检查法有手下方视野最大。常用的视野检查法有手动法、视野计法，后者较为精确。临床动法、视野计法，后者较为精确。临床上常粗略地用手动法上常粗略地用手动法(对向法对向法)加以测试，加以测试，患者背光于检查者对面而坐，相距约患者背光于检查者对面而坐，相距约60100cm，测试左眼时，患者以右手遮，测试左眼时，患者以右手遮其右眼，以左眼注视检查者的右眼，检其右眼，以左眼注视检查者的右眼，检查者以示指或其它试标在两人中间位置查者以示指或其它试标在两人中间位置分别从上内、下内、上外和下外的周围分别从上内、下内、上外和下外的周围向中央移动，直至患者看见为止，并与向中央移动，直至患者看见为止，并与检查者本人的正常视野比较。检查者本人的正常视野比较。医学超级全教学病史与体检l(3)眼底检查：无须散瞳，否则将影响瞳眼底检查：无须散瞳，否则将影响瞳孔反射的观察。检查时患者背光而坐，孔反射的观察。检查时患者背光而坐，眼球正视前方，查右眼时，检查者站在眼球正视前方，查右眼时，检查者站在患者右侧、右手持眼底镜、右眼观察眼患者右侧、右手持眼底镜、右眼观察眼底；左眼则相反。正常眼底可见视神经底；左眼则相反。正常眼底可见视神经乳头呈圆形或椭圆形、边缘清楚、颜色乳头呈圆形或椭圆形、边缘清楚、颜色淡红、生理凹陷清晰；动脉色鲜红静淡红、生理凹陷清晰；动脉色鲜红静脉色暗红，动静脉管径比例正常为脉色暗红，动静脉管径比例正常为23。检查时应注意视乳头的形态、大小、色检查时应注意视乳头的形态、大小、色泽、边缘等，视网膜血管有无动脉硬化、泽、边缘等，视网膜血管有无动脉硬化、狭窄、充血、出血等，及视网膜有无出狭窄、充血、出血等，及视网膜有无出血、渗出、色素沉着和剥离等。血、渗出、色素沉着和剥离等。医学超级全教学病史与体检l3动眼、滑车和外展神经动眼、滑车和外展神经(、)共共同支配眼球运动，可同时检查同支配眼球运动，可同时检查l(1)外观：注意是否有上睑下垂，睑裂是否外观：注意是否有上睑下垂，睑裂是否对称，观察是否有眼球前突或内陷、斜视、对称，观察是否有眼球前突或内陷、斜视、同向偏斜，以及有无眼球震颤。同向偏斜，以及有无眼球震颤。l(2)眼球运动：请病人随检查者的手指向各眼球运动：请病人随检查者的手指向各个方向移动，而保持头面部不动，仅转动个方向移动，而保持头面部不动，仅转动眼球；最后检查集合动作。观察有否眼球眼球；最后检查集合动作。观察有否眼球运动受限及受限的方向和程度，注意是否运动受限及受限的方向和程度，注意是否有复视和眼球震颤。最简便的复视检查法有复视和眼球震颤。最简便的复视检查法是手动检查，虽较粗略，但常可发现问题。是手动检查，虽较粗略，但常可发现问题。医学超级全教学病史与体检l(3)瞳孔及瞳孔反射：注意观察瞳孔的大小、瞳孔及瞳孔反射：注意观察瞳孔的大小、形状、位置及是否对称，正常人瞳孔直径形状、位置及是否对称，正常人瞳孔直径约约34mm，呈圆形、边缘整齐、位置居中；，呈圆形、边缘整齐、位置居中；直径直径5mm为瞳孔扩大。为瞳孔扩大。瞳孔光反射：是光线刺激瞳孔引起瞳孔收瞳孔光反射：是光线刺激瞳孔引起瞳孔收缩光线刺激一侧瞳孔引起该侧瞳孔收缩称缩光线刺激一侧瞳孔引起该侧瞳孔收缩称为直接光反射，对侧瞳孔同时收缩称为间接为直接光反射，对侧瞳孔同时收缩称为间接光反射；应检查瞳孔是否收缩收缩是否灵光反射；应检查瞳孔是否收缩收缩是否灵敏、持久，如受检侧视神经损害，则直接及敏、持久，如受检侧视神经损害，则直接及间接光反射均消失或迟钝；间接光反射均消失或迟钝；调节反射：两调节反射：两眼注视远处物体时，再突然注视近处物体出眼注视远处物体时，再突然注视近处物体出现的两眼会聚、瞳孔缩小的反射。现的两眼会聚、瞳孔缩小的反射。医学超级全教学病史与体检动眼神经麻痹-外斜视医学超级全教学病史与体检外展神经麻痹医学超级全教学病史与体检l4.三叉神经三叉神经(V)l(1)感觉功能：用圆头针、棉签及盛有冷感觉功能：用圆头针、棉签及盛有冷热水的试管分别检测面部三叉神经分布热水的试管分别检测面部三叉神经分布区皮肤的痛觉、温觉和触觉，内外侧对区皮肤的痛觉、温觉和触觉，内外侧对比，左右两侧对比。注意区分中枢性比，左右两侧对比。注意区分中枢性(节节段性段性)和周围性感觉障碍，前者面部呈葱和周围性感觉障碍，前者面部呈葱皮样分离性感觉障碍，后者病变区各种皮样分离性感觉障碍，后者病变区各种感觉均缺失。感觉均缺失。l(2)运动功能：检查时首先嘱患者用力做运动功能：检查时首先嘱患者用力做咀嚼动作，以双手压紧颞肌、咬肌，而咀嚼动作，以双手压紧颞肌、咬肌，而感知其紧张程度，是否有肌无力、萎缩感知其紧张程度，是否有肌无力、萎缩及是否对称等。然后嘱患者张口，以上及是否对称等。然后嘱患者张口，以上下门齿中缝为标准，判定其有无偏斜，下门齿中缝为标准，判定其有无偏斜，如一侧翼肌瘫痪，则下颌偏向病侧如一侧翼肌瘫痪，则下颌偏向病侧医学超级全教学病史与体检l(3)反射：反射：角膜反射：用捻成细束的棉角膜反射：用捻成细束的棉絮轻触角膜外缘，正常表现为双侧的瞬絮轻触角膜外缘，正常表现为双侧的瞬目动作。受试侧的瞬目动作称直接角膜目动作。受试侧的瞬目动作称直接角膜反射，受试对侧为间接角膜反射；角膜反射，受试对侧为间接角膜反射；角膜反射通路为：角膜反射通路为：角膜-三叉神经眼支三叉神经眼支-三叉三叉神经感觉主核神经感觉主核-双侧面神经核双侧面神经核-面神经面神经-眼眼轮匝肌；如受试侧三叉神经麻痹，则双轮匝肌；如受试侧三叉神经麻痹，则双侧角膜反射消失，健侧受试仍可引起双侧角膜反射消失，健侧受试仍可引起双侧角膜反射；侧角膜反射；下颌反射：患者略张口，下颌反射：患者略张口，轻叩击放在其下颌中央的检查者的拇指，轻叩击放在其下颌中央的检查者的拇指，引起下颌上提，脑干的上运动神经元病引起下颌上提，脑干的上运动神经元病变时呈现增强。变时呈现增强。医学超级全教学病史与体检l5.面神经面神经()是混合神经，以支配面部表情肌的运是混合神经，以支配面部表情肌的运动为主，尚有支配舌前动为主，尚有支配舌前2/3的味觉纤维的味觉纤维l(1)运动功能：首先观察患者的额纹、眼裂、鼻唇运动功能：首先观察患者的额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称，然后嘱患者做皱额、皱眉、沟和口角是否对称，然后嘱患者做皱额、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮和吹哨等动作，观察有无瘫痪瞬目、示齿、鼓腮和吹哨等动作，观察有无瘫痪及是否对称。一及是否对称。一侧面神经中枢性瘫痪侧面神经中枢性瘫痪时只造成对时只造成对侧下半面部表情肌瘫痪；一侧侧下半面部表情肌瘫痪；一侧周围性面神经麻痹周围性面神经麻痹则导致同侧面部所有表情肌均瘫痪。则导致同侧面部所有表情肌均瘫痪。l(2)味觉检查：嘱患者伸舌，检查者以棉签蘸取少味觉检查：嘱患者伸舌，检查者以棉签蘸取少量食糖、食盐、醋酸或奎宁溶液，涂于舌前部的量食糖、食盐、醋酸或奎宁溶液，涂于舌前部的一侧，识别后用手指出事先写在纸上的酸、甜、一侧，识别后用手指出事先写在纸上的酸、甜、成、苦四个字之一，其间不能讲话、不能缩舌、成、苦四个字之一，其间不能讲话、不能缩舌、不能吞咽。每次试过一种溶液需用温水漱口，并不能吞咽。每次试过一种溶液需用温水漱口，并分别检查舌的两侧以对照。分别检查舌的两侧以对照。医学超级全教学病史与体检l6.位听神经（位听神经（）l(1)蜗神经：损害时可出现耳聋和耳鸣。常用耳语、表蜗神经：损害时可出现耳聋和耳鸣。常用耳语、表声或音叉进行检查，声音由远及近，测量患者单耳声或音叉进行检查，声音由远及近，测量患者单耳(另另侧塞住侧塞住)能够听到声音的距离，再同另一侧耳比较，并能够听到声音的距离，再同另一侧耳比较，并和检查者比较。如要获得准确的资料尚需使用电测听计和检查者比较。如要获得准确的资料尚需使用电测听计进行检测。传导性耳聋听力损害主要是低频音的气导，进行检测。传导性耳聋听力损害主要是低频音的气导，感音性耳聋是高频音的气导和骨导均下降，通过音叉试感音性耳聋是高频音的气导和骨导均下降，通过音叉试验加以鉴别：验加以鉴别：Rinne试验：亦即骨导气导比较试验，试验：亦即骨导气导比较试验，将将128Hz的震动音叉置于患者一侧耳后乳突上，至患者的震动音叉置于患者一侧耳后乳突上，至患者的骨导不能听到声音后，将音叉置于该侧耳旁，直至患的骨导不能听到声音后，将音叉置于该侧耳旁，直至患者的气导听不到声音为止；再测另一侧；正常时气导约者的气导听不到声音为止；再测另一侧；正常时气导约为骨导的为骨导的2倍；感音性耳聋时，气导长于骨导，即倍；感音性耳聋时，气导长于骨导，即Rinne试验阳性；传导性耳聋时，骨导长于气导，即试验阳性；传导性耳聋时，骨导长于气导，即Rinne试验阴性；试验阴性；weber试验：即双侧骨导比较试验，试验：即双侧骨导比较试验，将震动的音叉置于患者的颅顶正中正常时感觉声音位将震动的音叉置于患者的颅顶正中正常时感觉声音位于正中；传导性耳聋时声响偏于病侧，为于正中；传导性耳聋时声响偏于病侧，为weber试验阳试验阳性；感音性耳聋时声响偏于健侧，即为性；感音性耳聋时声响偏于健侧，即为Weber试验阴性。试验阴性。医学超级全教学病史与体检l(2)前庭神经：其联系广泛，受损时可出现眩晕、呕前庭神经：其联系广泛，受损时可出现眩晕、呕吐、眼震、平衡障碍等。观察患者有无自发性症状，吐、眼震、平衡障碍等。观察患者有无自发性症状，还可以通过诱发实验观察诱发的眼震的情况以判定还可以通过诱发实验观察诱发的眼震的情况以判定前庭功能，常用的诱发实验有：前庭功能，常用的诱发实验有：温度刺激温度刺激(Baranv)试验：用冷水或热水进行外耳道灌注，导致两侧前试验：用冷水或热水进行外耳道灌注，导致两侧前庭神经核接受冲动的不平衡即产生眼震。测试时患庭神经核接受冲动的不平衡即产生眼震。测试时患者仰卧，头部抬起者仰卧，头部抬起30度，灌注热水时眼震的快相向度，灌注热水时眼震的快相向同侧，冷水时快相向对侧；正常时眼震持续约同侧，冷水时快相向对侧；正常时眼震持续约152秒，前庭受损时该反应减弱或消失；秒，前庭受损时该反应减弱或消失；转椅试验即转椅试验即加速刺激试验：患者闭目坐在旋转椅上，头部前屈加速刺激试验：患者闭目坐在旋转椅上，头部前屈80度，向一侧快速旋转后突然停止，然后让患者睁度，向一侧快速旋转后突然停止，然后让患者睁眼注视远处。正常时可见快相与旋转方向相反的眼眼注视远处。正常时可见快相与旋转方向相反的眼震，持续约震，持续约30秒少于秒少于15秒时一般表示有前庭功能秒时一般表示有前庭功能障碍。障碍。医学超级全教学病史与体检l7舌咽神经、迷走神经舌咽神经、迷走神经(、X)二者的解剖和功能二者的解剖和功能关系密切，常同时受累，故常同时检查。病变时出关系密切，常同时受累，故常同时检查。病变时出现球麻痹症状。现球麻痹症状。l(1)运动功能检查：注意观察患者说话有无鼻音、声运动功能检查：注意观察患者说话有无鼻音、声音嘶哑，甚至完全失音，询问有无饮水发呛、吞咽音嘶哑，甚至完全失音，询问有无饮水发呛、吞咽困难等；然后嘱患者张口，观察其悬雍垂是否居中，困难等；然后嘱患者张口，观察其悬雍垂是否居中，双侧腭咽弓是否对称；让患者发双侧腭咽弓是否对称；让患者发“啊啊”音观察双侧音观察双侧软腭抬举是否一致，悬雍垂是否偏斜等；一侧副神软腭抬举是否一致，悬雍垂是否偏斜等；一侧副神经麻痹时，病侧腭咽弓低垂，软腭不能上提，悬雍经麻痹时，病侧腭咽弓低垂，软腭不能上提，悬雍垂偏向健侧；双侧麻痹时，悬雍垂虽仍可居中，但垂偏向健侧；双侧麻痹时，悬雍垂虽仍可居中，但双侧软腭抬举受限甚至完全不能。双侧软腭抬举受限甚至完全不能。l(2)感觉功能检查：用棉签或压舌板轻触两侧软腭或感觉功能检查：用棉签或压舌板轻触两侧软腭或咽后壁，观察有无感觉。咽后壁，观察有无感觉。l(3)味觉检查：舌咽神经支配舌后味觉检查：舌咽神经支配舌后13味觉，同面神味觉，同面神经味觉检查法。经味觉检查法。医学超级全教学病史与体检l4)反射检查：反射检查：咽反射咽反射(gagreflex)：嘱患者张口，：嘱患者张口，用压舌板分别轻触两侧咽后壁，正常时出现咽部用压舌板分别轻触两侧咽后壁，正常时出现咽部肌肉收缩和舌后缩并有恶心、作呕反应；肌肉收缩和舌后缩并有恶心、作呕反应；眼眼心反射：检查者用中指和食指对双侧眼球逐渐施心反射：检查者用中指和食指对双侧眼球逐渐施加压力，约加压力，约2030秒，正常人脉搏可减少秒，正常人脉搏可减少l012次分；此反射由三叉神经眼支传人，迷走神经次分；此反射由三叉神经眼支传人，迷走神经心神经支传出，迷走神经功能亢进者此反射加强心神经支传出，迷走神经功能亢进者此反射加强(脉搏减少脉搏减少12次以上次以上)，迷走神经麻痹者此反射减，迷走神经麻痹者此反射减退或缺失，交感神经亢进者脉搏不减慢甚至加快退或缺失，交感神经亢进者脉搏不减慢甚至加快(称倒错反应称倒错反应)；颈动脉窦反射：检查者以食指颈动脉窦反射：检查者以食指和中指按压一侧顼总动脉分叉处亦可使心率减慢，和中指按压一侧顼总动脉分叉处亦可使心率减慢，此反射由舌咽神经传人，由迷走神经传出；部分此反射由舌咽神经传人，由迷走神经传出；部分患者如颈动脉窦过敏者按压时可引起心率过缓、患者如颈动脉窦过敏者按压时可引起心率过缓、血压降低、晕厥甚至昏迷，须谨慎行之。血压降低、晕厥甚至昏迷，须谨慎行之。医学超级全教学病史与体检真性或假性球麻痹鉴别真性或假性球麻痹鉴别 球麻痹球麻痹 假性球麻痹假性球麻痹病变位置病变位置在延髓或在延髓或双侧皮质、双侧皮质、9、10颅神经颅神经皮质脑干束皮质脑干束下颌反射下颌反射消失消失亢进亢进咽反射咽反射消失消失亢进亢进强哭强笑强哭强笑无无有有舌肌萎缩舌肌萎缩常伴有常伴有无无医学超级全教学病史与体检l8副神经副神经()检查时让患者向两侧分别做转颈动作检查时让患者向两侧分别做转颈动作并加以阻力，比较两侧胸锁乳突肌收缩时的轮廓和并加以阻力，比较两侧胸锁乳突肌收缩时的轮廓和坚实程度。斜方肌的功能为将枕部向同侧倾斜，抬坚实程度。斜方肌的功能为将枕部向同侧倾斜，抬高和旋转肩胛并协助臂部的上抬，双侧收缩时导致高和旋转肩胛并协助臂部的上抬，双侧收缩时导致头部后仰。检查时可在耸肩或头部向一侧后仰时加头部后仰。检查时可在耸肩或头部向一侧后仰时加以阻力一侧副神经损害时可见同侧胸锁乳突肌及以阻力一侧副神经损害时可见同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩、垂肩和斜颈，耸肩斜方肌萎缩、垂肩和斜颈，耸肩(病侧病侧)及转颈及转颈(向对向对侧侧)无力或不能。无力或不能。l9舌下神经舌下神经()观察舌在口腔内的位置及形态，然观察舌在口腔内的位置及形态，然后嘱患者仲舌，观察其是否有偏斜、舌肌萎缩、舌后嘱患者仲舌，观察其是否有偏斜、舌肌萎缩、舌肌颤动。一侧舌下神经麻痹时，伸舌向病侧偏斜；肌颤动。一侧舌下神经麻痹时，伸舌向病侧偏斜；核下性损害可见病侧舌肌萎缩，核性损害可见明显核下性损害可见病侧舌肌萎缩，核性损害可见明显的肌束颤动，核上性损害则仅见伸舌向病灶对侧偏的肌束颤动，核上性损害则仅见伸舌向病灶对侧偏斜；双侧舌下神经麻痹时伸舌受限或不能。斜；双侧舌下神经麻痹时伸舌受限或不能。医学超级全教学病史与体检运动系统运动系统l运动系统检查包括肌营养、肌张力、肌运动系统检查包括肌营养、肌张力、肌力、不自主运动、共济运动、姿势及步力、不自主运动、共济运动、姿势及步态等。态等。医学超级全教学病史与体检l1.肌营养观察和比较双侧对称部位的肌肉肌营养观察和比较双侧对称部位的肌肉外形及体积，有无肌萎缩及假性肥大。外形及体积，有无肌萎缩及假性肥大。肌萎缩主要见于下运动神经元损害及肌肌萎缩主要见于下运动神经元损害及肌肉疾病，假性肥大表现为肌肉外观肥大，肉疾病，假性肥大表现为肌肉外观肥大，触之坚硬，力量减弱多见于腓肠肌和触之坚硬，力量减弱多见于腓肠肌和三角肌，常见于进行性肌营养不良症三角肌，常见于进行性肌营养不良症(假假肥大型肥大型)。医学超级全教学病史与体检应注意身体两侧肌肉的对称性有无萎缩、应注意身体两侧肌肉的对称性有无萎缩、假性肥大等，恶液质状态不能视为肌肉萎假性肥大等，恶液质状态不能视为肌肉萎缩缩医学超级全教学病史与体检2.肌张力：肌肉柔软弛缓为肌张力低肌肉较硬为肌张肌张力：肌肉柔软弛缓为肌张力低肌肉较硬为肌张力高；还可用叩诊锤轻敲受检肌肉听其声音，如声调力高；还可用叩诊锤轻敲受检肌肉听其声音，如声调低沉则肌张力低。声调高而脆则肌张力高。然后持患低沉则肌张力低。声调高而脆则肌张力高。然后持患者的肢体做被动屈伸运动并感受其阻力，阻力减低或者的肢体做被动屈伸运动并感受其阻力，阻力减低或消失、关节活动范围较大为肌张力降低；阻力增加、消失、关节活动范围较大为肌张力降低；阻力增加、关节活动范围缩小则为肌张力增高。尚有一些辅助方关节活动范围缩小则为肌张力增高。尚有一些辅助方法有助于发现轻微的肌张力改变，如头部下坠试验、法有助于发现轻微的肌张力改变，如头部下坠试验、肢体下坠试验和下肢摆动试验等。肢体下坠试验和下肢摆动试验等。肌张力减低肌张力减低：可：可见于下运动神经元病变、小脑病变及肌原性病变；见于下运动神经元病变、小脑病变及肌原性病变；肌张力增高肌张力增高：见于锥体束病变和锥体外系病变，前者：见于锥体束病变和锥体外系病变，前者表现为痉挛性肌张力增高，即上肢的屈肌及下肢的伸表现为痉挛性肌张力增高，即上肢的屈肌及下肢的伸肌肌张力增高明显，开始作被动运动时阻力较大，然肌肌张力增高明显，开始作被动运动时阻力较大，然后迅速减小，称折刀样肌张力增高；后者表现为强直后迅速减小，称折刀样肌张力增高；后者表现为强直性肌张力增高，即伸肌和屈肌的肌张力均增高，作被性肌张力增高，即伸肌和屈肌的肌张力均增高，作被动运动时向各个方向的阻力是均匀一致的，亦称铅管动运动时向各个方向的阻力是均匀一致的，亦称铅管样肌张力增高样肌张力增高(不伴震颤不伴震颤)，如伴有震颤则出现规律而断，如伴有震颤则出现规律而断续的停顿，称齿轮样肌张力增高。续的停顿，称齿轮样肌张力增高。医学超级全教学病史与体检l3.肌力：指肢体随意运动时肌肉收缩的力量。肌力：指肢体随意运动时肌肉收缩的力量。上运动神经元病变及多发性周围神经损害上运动神经元病变及多发性周围神经损害引起的瘫痪呈肌群性分布，可对肌群进行检引起的瘫痪呈肌群性分布，可对肌群进行检查，以关节为中心检查肌群的伸、屈、内收、查，以关节为中心检查肌群的伸、屈、内收、外晨、旋前、旋后等；外晨、旋前、旋后等；周围神经损害和脊周围神经损害和脊髓前角病变，瘫痪呈节段性分布，需对相应髓前角病变，瘫痪呈节段性分布，需对相应的单块肌肉分别检查。肌肉作相应的收缩运的单块肌肉分别检查。肌肉作相应的收缩运动，检查者施予阻力，或患者用力维持某一动，检查者施予阻力，或患者用力维持某一姿势检查者用力使其改变，以判断肌力。姿势检查者用力使其改变，以判断肌力。肌力采用肌力采用05级的六级记录法：级的六级记录法：医学超级全教学病史与体检l0级：完全瘫痪。级：完全瘫痪。l1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。级：肌肉可收缩，但不能产生动作。l2级：肢体能在床面上移动但不能抵抗自级：肢体能在床面上移动但不能抵抗自身重力，即不能抬起。身重力，即不能抬起。l3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。抗阻力。l4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。l5级：正常肌力。级：正常肌力。l检查肌力时应注意有无关节强直，疼痛限制，检查肌力时应注意有无关节强直，疼痛限制，影响肢体活动的因素存在。影响肢体活动的因素存在。医学超级全教学病史与体检l轻瘫试验：轻瘫试验：上肢上肢Barre（平伸）试验：患者平伸上肢，手（平伸）试验：患者平伸上肢，手心向下，数分钟后可见轻瘫侧上肢逐渐下垂而低心向下，数分钟后可见轻瘫侧上肢逐渐下垂而低于健侧，同时可见轻瘫侧自然旋前，掌心向外，于健侧，同时可见轻瘫侧自然旋前，掌心向外，故亦称手旋前试验；故亦称手旋前试验；分指试验：令患者两手五分指试验：令患者两手五指分开并伸直，两手相对，散秒钟后轻瘫侧手指指分开并伸直，两手相对，散秒钟后轻瘫侧手指逐渐并拢和屈曲。逐渐并拢和屈曲。下肢下肢BarresI氏试验：患者俯卧，两下肢膝成氏试验：患者俯卧，两下肢膝成直角屈曲，病侧下肢不能长久支持。直角屈曲，病侧下肢不能长久支持。BarresII氏试验：患者俯卧，两下肢膝关节屈曲，尽量使氏试验：患者俯卧，两下肢膝关节屈曲，尽量使足跟接近臀部，病侧屈曲不全。足跟接近臀部，病侧屈曲不全。Mingazzini氏氏试验：患者仰卧，两下肢膝、髋关节成直角屈曲，试验：患者仰卧，两下肢膝、髋关节成直角屈曲，观察数分钟后，病侧下肢逐渐下垂。观察数分钟后，病侧下肢逐渐下垂。医学超级全教学病史与体检不自主运动不自主运动l注意观察患者是否有不自主的异常动作，注意观察患者是否有不自主的异常动作，如震颤如震颤(静止性、动作性、姿势性静止性、动作性、姿势性)、舞蹈、舞蹈样动作、手足徐动、肌束颤动、颤搐、样动作、手足徐动、肌束颤动、颤搐、肌阵挛等，以及出现的部位、范围、程肌阵挛等，以及出现的部位、范围、程度、规律与情绪、动作、寒冷、饮酒度、规律与情绪、动作、寒冷、饮酒等的关系，并注意询问家族史和遗传史。等的关系，并注意询问家族史和遗传史。医学超级全教学病史与体检表现形式表现形式l1、舞蹈样动作舞蹈样动作：是一种无目的、无规律、运：是一种无目的、无规律、运动幅度大小不等的急促动作。动幅度大小不等的急促动作。l2、手足徐动症手足徐动症（指划动作）：为一种手足规（指划动作）：为一种手足规划的、重复的、缓慢的扭曲和伸展动作。划的、重复的、缓慢的扭曲和伸展动作。l3、扭转性痉挛：是指以身体躯干为纵轴，向、扭转性痉挛：是指以身体躯干为纵轴，向一个方向过度扭曲。一个方向过度扭曲。l4、肌阵挛：是指部分肌肉或肌群，突然出现、肌阵挛：是指部分肌肉或肌群，突然出现短阵不自主的肌肉收缩，收缩强度不一。短阵不自主的肌肉收缩，收缩强度不一。l5、抽搐发作：是一种刻板的、反复发生的一、抽搐发作：是一种刻板的、反复发生的一定肌群急促的抽动，如眨眼、耸肩、口角抽定肌群急促的抽动，如眨眼、耸肩、口角抽动、转头等。动、转头等。医学超级全教学病史与体检表现形式表现形式l6、静止性震颤静止性震颤：表现为手的搓丸样或扑翼样：表现为手的搓丸样或扑翼样动作，每秒动作，每秒58次，安静时明显，作随意动次，安静时明显，作随意动作减弱，睡眠时消失。见锥体外系病变。作减弱，睡眠时消失。见锥体外系病变。l7、意向性震颤（运动性震颤）：在随意运动、意向性震颤（运动性震颤）：在随意运动时发生的中等强度颤动，安静时消失。时发生的中等强度颤动，安静时消失。l8、肌纤维震颤：是由脊髓前角细胞受到刺激、肌纤维震颤：是由脊髓前角细胞受到刺激引起的若干肌纤维快速的震颤，引起的若干肌纤维快速的震颤，l9、肌束震颤肌束震颤：是由脊髓前根受到刺激而引起：是由脊髓前根受到刺激而引起的整束肌肉颤动，见于神经根炎和脊髓压迫的整束肌肉颤动，见于神经根炎和脊髓压迫症。症。医学超级全教学病史与体检共济运动共济运动l共济运动共济运动 是指肢体各项基本动作在时间上能适是指肢体各项基本动作在时间上能适时的配合，即形成灵敏有效的行动。时的配合，即形成灵敏有效的行动。l共济失调共济失调 是因小脑、本体感觉及前庭功能障碍是因小脑、本体感觉及前庭功能障碍所致的运动笨拙和不协调，并非肌无力，所致的运动笨拙和不协调，并非肌无力，可累及四肢、躯干及咽喉肌，引起姿势、可累及四肢、躯干及咽喉肌，引起姿势、步态和语言障碍步态和语言障碍医学超级全教学病史与体检检查方法检查方法l观察病人的细微动作（如穿针线、穿衣观察病人的细微动作（如穿针线、穿衣和扭扣、写字、取物等动作情况）和扭扣、写字、取物等动作情况）l指鼻试验指鼻试验l指指试验指指试验l轮替动作轮替动作l跟跟-膝膝-胫试验胫试验l闭目难立闭目难立(Romberg)征征医学超级全教学病史与体检步态步态(1)痉挛性偏瘫步态：病侧上肢内收、旋前，指、腕、痉挛性偏瘫步态：病侧上肢内收、旋前，指、腕、肘关节屈曲，下肢伸直、外旋，足尖着地，行走时病肘关节屈曲，下肢伸直、外旋，足尖着地，行走时病侧上肢的协同摆动动作消失，病侧骨盆抬高，呈向外侧上肢的协同摆动动作消失，病侧骨盆抬高，呈向外的划圈样步态，多见于急性脑血管病后遗症。的划圈样步态，多见于急性脑血管病后遗症。(2)痉挛性截瘫步态：双下肢强直内收痉挛性截瘫步态：双下肢强直内收(内收肌张力增内收肌张力增高高)，行走时呈交叉到对侧的剪刀样步态。见于双侧锥，行走时呈交叉到对侧的剪刀样步态。见于双侧锥体束损害和脑性瘫痪等。体束损害和脑性瘫痪等。(3)慌张步态：帕金森病或帕金森综合征患者行走时步慌张步态：帕金森病或帕金森综合征患者行走时步伐细小，双足擦地而行，躯干强硬前倾常见碎步前伐细小，双足擦地而行，躯干强硬前倾常见碎步前冲，起步及止步均困难，双上肢协同摆动动作消失。冲，起步及止步均困难，双上肢协同摆动动作消失。 医学超级全教学病史与体检步态步态l(4)小脑性步态：小脑性共济失调患者行走小脑性步态：小脑性共济失调患者行走时双腿分开较宽，呈阔基底步态；左右摇晃。时双腿分开较宽，呈阔基底步态；左右摇晃。常向侧方倾斜，走直线困难，状如醉汉，易常向侧方倾斜，走直线困难，状如醉汉，易与醉酒步态混淆，但绝非醉酒步态。小脑性与醉酒步态混淆，但绝非醉酒步态。小脑性步态常见于多发性硬化、小脑肿瘤步态常见于多发性硬化、小脑肿瘤(特别是不特别是不对称累及蚓部的病变，如成神经管细胞瘤对称累及蚓部的病变，如成神经管细胞瘤)、脑卒中及某些遗传性疾病脑卒中及某些遗传性疾病(遗传性小脑性共挤遗传性小脑性共挤失调、橄榄一脑桥小脑萎缩、迟发性小脑皮失调、橄榄一脑桥小脑萎缩、迟发性小脑皮质萎缩症等质萎缩症等)。医学超级全教学病史与体检l(5)醉酒步态：步态蹒跚、摇晃、前后倾斜，似醉酒步态：步态蹒跚、摇晃、前后倾斜，似乎随时都会失去平衡而跌倒见于酒精中毒或乎随时都会失去平衡而跌倒见于酒精中毒或巴比妥类中毒。与小脑性步态不同，不管其身巴比妥类中毒。与小脑性步态不同，不管其身体的倾斜度与直线的偏离多大醉酒者可在短体的倾斜度与直线的偏离多大醉酒者可在短距离内在窄基底面上行走并保持平衡；严重醉距离内在窄基底面上行走并保持平衡；严重醉酒者行走时向许多不同方向摇晃，似乎极少或酒者行走时向许多不同方向摇晃，似乎极少或根本不能通过视觉来纠正其蹒跚步态，而小脑根本不能通过视觉来纠正其蹒跚步态，而小脑性或感觉性共济失调则可通过视觉来纠正。性或感觉性共济失调则可通过视觉来纠正。l(6)感觉性共济失调步态：表现为下肢动作粗大感觉性共济失调步态：表现为下肢动作粗大沉重，高抬足而后突然抛出，足踵坚实地打在沉重，高抬足而后突然抛出，足踵坚实地打在地面上地面上(踵步踵步)，可听到踏地声，步伐长短高低不，可听到踏地声，步伐长短高低不规则，黑夜里行走或闭目时更明显，严重者常规则，黑夜里行走或闭目时更明显，严重者常靠拐杖支撑着体重。见于脊髓结核患者、靠拐杖支撑着体重。见于脊髓结核患者、Friedreich共济失调、脊髓亚急性联合变性、多共济失调、脊髓亚急性联合变性、多发性硬化、脊髓压迫症发性硬化、脊髓压迫症(强直性椎关节炎和脑脊强直性椎关节炎和脑脊膜瘤是常见的原因膜瘤是常见的原因)，病变主要累及脊髓后索。，病变主要累及脊髓后索。医学超级全教学病史与体检l(7)跨阈步态：腓总神经麻痹而足下垂的病人跨阈步态：腓总神经麻痹而足下垂的病人行走时患肢高抬，如跨越门槛样，病人没有行走时患肢高抬，如跨越门槛样，病人没有平衡失调，但常被地毯的边缘或脚下的小物平衡失调，但常被地毯的边缘或脚下的小物体绊倒。也见于慢性获得性轴索神经病、腓体绊倒。也见于慢性获得性轴索神经病、腓骨肌萎缩症、进行性脊肌萎缩症和脊髓灰质骨肌萎缩症、进行性脊肌萎缩症和脊髓灰质炎等。炎等。l(8)肌病步态：进行性肌营养不良患者因骨盆肌病步态：进行性肌营养不良患者因骨盆带肌无力而致脊柱前凸，行走时臀部左右摇带肌无力而致脊柱前凸，行走时臀部左右摇摆，故称摇摆步态摆，故称摇摆步态(swayinggait)或鸭步或鸭步(waddlinggait)。l(9)癔病步态癔病步态(hystericalgait)：表现为奇形怪：表现为奇形怪状的步态，下肢肌力虽佳，但不能支撑体重状的步态，下肢肌力虽佳，但不能支撑体重或步态蹒跚，向各个方向摇摆，似欲跌倒而或步态蹒跚，向各个方向摇摆，似欲跌倒而罕有跌倒自伤者。见于心因性疾病如癔病等。罕有跌倒自伤者。见于心因性疾病如癔病等。步态视频步态视频医学超级全教学病史与体检感觉系统检查感觉系统检查l感觉系统感觉系统(sensorysystem)检查的主观性强，容易检查的主观性强，容易产生误差，检查时患者宜闭目，检查者需耐心细致，产生误差，检查时患者宜闭目，检查者需耐心细致，并使患者充分配合，采取左右、近远端对比的原则，并使患者充分配合，采取左右、近远端对比的原则，必要时可多次重复检查，避免任何暗示性问话，以必要时可多次重复检查，避免任何暗示性问话，以获取准确的临床资料。感觉系统检查包括：获取准确的临床资料。感觉系统检查包括：l1浅感觉检查浅感觉检查痛觉：可用大头针或叩诊锤的针痛觉：可用大头针或叩诊锤的针尖轻刺皮肤询问病人有无疼痛感觉；尖轻刺皮肤询问病人有无疼痛感觉；触觉：用触觉：用棉签或软纸片轻触皮肤，询问有无感觉；棉签或软纸片轻触皮肤，询问有无感觉；温度觉：温度觉：用两支玻璃试管或金属管分别装有冷水用两支玻璃试管或金属管分别装有冷水(010)和热水和热水(4050)，交替接触患者皮肤，让其辨出，交替接触患者皮肤，让其辨出冷、热。冷、热。医学超级全教学病史与体检l2深感检查觉深感检查觉运动觉：患者闭目，检查者以运动觉：患者闭目，检查者以手指夹住患者手指或足趾两侧，上下移动手指夹住患者手指或足趾两侧，上下移动50度左右，让患者辨别移动的方向，如感觉不度左右，让患者辨别移动的方向，如感觉不明确可加大运动幅度或测试较大关节；明确可加大运动幅度或测试较大关节；位位置觉：患者闭目，检查者将其肢体摆成某一置觉：患者闭目，检查者将其肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿；姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿；振动觉：将振动的振动觉：将振动的C128Hz音叉柄置于骨隆音叉柄置于骨隆起处，如手指、尺骨茎突、鹰嘴、桡骨小头、起处，如手指、尺骨茎突、鹰嘴、桡骨小头、锁骨、内外踝、胫骨、髂前上棘和脊椎棘突锁骨、内外踝、胫骨、髂前上棘和脊椎棘突等处，询问有无振动感和持续时间，并两侧等处，询问有无振动感和持续时间，并两侧对比。对比。医学超级全教学病史与体检l3复合感觉复合感觉(皮质感觉皮质感觉)检查检查l定位觉：患者闭目，用手指或棉签轻触病人皮肤后，定位觉：患者闭目，用手指或棉签轻触病人皮肤后，让其指出受触的部位。让其指出受触的部位。l两点辨别觉：患者闭目，用分开一定距离的钝角双两点辨别觉：患者闭目，用分开一定距离的钝角双角规或叩诊锤的两尖端接触患者的皮肤，如感觉为两角规或叩诊锤的两尖端接触患者的皮肤，如感觉为两点，则缩小其间距，直至感觉为一点为止，两点须同点，则缩小其间距，直至感觉为一点为止，两点须同时刺激，用力相等；正常时指尖为时刺激，用力相等；正常时指尖为24mm，手背为，手背为23cm，躯干为，躯干为67cml图形觉：患者闭目，用钝针在患者皮肤上画出简单图形觉：患者闭目，用钝针在患者皮肤上画出简单图形，如三角形、圆形或图形，如三角形、圆形或l、2、3等数字请患者辨等数字请患者辨出，亦应双出，亦应双侧对照进行侧对照进行；l实体觉：患者闭目，令其用单手触摸常用物品如钥实体觉：患者闭目，令其用单手触摸常用物品如钥匙、钮扣、钢笔、硬币等，说出物品形状和名称，两匙、钮扣、钢笔、硬币等，说出物品形状和名称，两手比较。手比较。医学超级全教学病史与体检反射检查反射检查l反射反射(reflex)检查包括浅反射、深反射、阵挛检查包括浅反射、深反射、阵挛和病理反射等。和病理反射等。l反射检查原则反射检查原则 l叩诊锤要标准叩诊锤要标准l叩击部位要正确，叩击力量要适中叩击部位要正确，叩击力量要适中l检查时要转移病人注意力检查时要转移病人注意力l被检查部位姿势正确，让肌肉处于半紧张状被检查部位姿势正确，让肌肉处于半紧张状态态l两侧对比检查，反复多次检查两侧对比检查，反复多次检查医学超级全教学病史与体检浅反射检查浅反射检查l腹壁反射：上腹壁腹壁反射：上腹壁 T 7-8， 中腹壁中腹壁 T 9-10， 下腹壁下腹壁 T 11-12l提睾反射提睾反射 L 1-2l跖反射跖反射 S 1-2医学超级全教学病史与体检深反射检查深反射检查l1、肱二头肌腱反射、肱二头肌腱反射 l反射中枢反射中枢 C 5-6医学超级全教学病史与体检深反射检查深反射检查l2 2、肱三头肌腱反、肱三头肌腱反射射l反射中枢反射中枢 C C 6-7医学超级全教学病史与体检深反射检查深反射检查l3、桡骨膜反射、桡骨膜反射l反射中枢反射中枢 C 5-8医学超级全教学病史与体检深反射检查深反射检查l4、膝腱反射、膝腱反射l反射中枢反射中枢 L 2-4医学超级全教学病史与体检深反射检查深反射检查l5、跟腱反射跟腱反射l反射中枢反射中枢 S 1-2医学超级全教学病史与体检阵挛阵挛l髌阵挛：急速向下推动髌骨，则髌骨作髌阵挛：急速向下推动髌骨，则髌骨作持续上下持续上下 运动为阳性。运动为阳性。l踝阵挛踝阵挛：小腿屈曲、急速推动足背屈，：小腿屈曲、急速推动足背屈，则踝关节作持续震动为阳性。则踝关节作持续震动为阳性。医学超级全教学病史与体检病理反射病理反射lHoffmann氏征氏征：弹动中指，观察拇食指的对指动作。弹动中指，观察拇食指的对指动作。lBabinski氏征：用棉签在足底外缘自后向前氏征：用棉签在足底外缘自后向前划。划。Chaddock氏征：用棉签在外踝由后向前划氏征：用棉签在外踝由后向前划动。动。Gordon氏征：用力挤压腓肠肌。氏征：用力挤压腓肠肌。Oppenheim氏征：以拇、食指沿小腿胫骨由氏征：以拇、食指沿小腿胫骨由上而下滑过。上而下滑过。阳性则为拇趾阳性则为拇趾缓慢性、强直性、持续性缓慢性、强直性、持续性背背屈。屈。医学超级全教学病史与体检病理性反射病理性反射HoffmannHoffmann氏征：氏征：弹动中指，弹动中指，观察拇食指的对指动作观察拇食指的对指动作医学超级全教学病史与体检病理性反射病理性反射BabinskiBabinski氏征：氏征：用棉签在用棉签在足底外缘自后向前划足底外缘自后向前划医学超级全教学病史与体检病理性反射病理性反射ChaddockChaddock氏征氏征： 用棉签在用棉签在外踝由后向前划动外踝由后向前划动医学超级全教学病史与体检病理性反射病理性反射 Gordon Gordon氏征：氏征：用力挤压腓用力挤压腓肠肌肠肌医学超级全教学病史与体检病理性反射病理性反射OppenheimOppenheim氏征：氏征：以拇、食指沿以拇、食指沿小腿胫骨由上而下滑过小腿胫骨由上而下滑过医学超级全教学病史与体检脑膜刺激征脑膜刺激征l颈抵抗颈抵抗角弓反张角弓反张lKernig氏征：氏征：患者仰卧，执其下肢屈曲髋患者仰卧，执其下肢屈曲髋关节，小腿不能伸直为阳性；关节，小腿不能伸直为阳性；患者仰卧推患者仰卧推起上胸使之坐起，二下肢不能伸直为阳性。起上胸使之坐起，二下肢不能伸直为阳性。lOsler氏征：患者仰卧，屈髋关节呈氏征：患者仰卧，屈髋关节呈90，然后伸其小腿，可出现疼痛为阳性。然后伸其小腿，可出现疼痛为阳性。lBrudzinski氏征：氏征：患者仰卧，屈颈使颏患者仰卧，屈颈使颏抵胸，两膝关节屈曲者为阳性；抵胸，两膝关节屈曲者为阳性；屈曲一侧屈曲一侧下肢膝髋关节，对侧下肢膝关节发生屈曲为下肢膝髋关节，对侧下肢膝关节发生屈曲为阳性。阳性。医学超级全教学病史与体检脑膜刺激征医学超级全教学病史与体检自主神经功能检查自主神经功能检查l1一般观察一般观察皮肤粘膜：色泽皮肤粘膜：色泽(苍白、潮红、苍白、潮红、发绀、有无红斑、色素沉着等发绀、有无红斑、色素沉着等)，质地，质地(光滑、光滑、变硬、增厚、变薄、脱屑、干燥、潮湿等变硬、增厚、变薄、脱屑、干燥、潮湿等)，温度，温度(发热、发凉发热、发凉)，有无水肿、溃疡和褥，有无水肿、溃疡和褥疮等；疮等；毛发和指甲：多毛、少毛、局部脱毛发和指甲：多毛、少毛、局部脱毛、指和趾甲变形松脆等；毛、指和趾甲变形松脆等；出汗：全身或出汗：全身或局部出汗过多、过少和无汗等。局部出汗过多、过少和无汗等。l 2内脏及括约肌功能注意胃肠功能如胃下内脏及括约肌功能注意胃肠功能如胃下垂、腹胀、便秘等；排尿、排便障碍及其性垂、腹胀、便秘等；排尿、排便障碍及其性质质(尿急、尿频、排尿困难、尿潴留、尿失尿急、尿频、排尿困难、尿潴留、尿失禁、自动膀胱等禁、自动膀胱等)，检查下腹部膀胱区膨胀，检查下腹部膀胱区膨胀程度。程度。医学超级全教学病史与体检自主神经功能检查自主神经功能检查l3自主神经反射自主神经反射竖毛试验：皮肤局部受寒冷竖毛试验：皮肤局部受寒冷或搔划刺激，引起竖毛肌或搔划刺激，引起竖毛肌(由交感神经支配由交感神经支配)收收缩，局部出现竖毛反应，毛囊处隆起，状如鸡缩，局部出现竖毛反应，毛囊处隆起，状如鸡皮，并逐渐向周围扩散，但至脊髓横贯性损害皮，并逐渐向周围扩散，但至脊髓横贯性损害平面处停止；刺激后平面处停止；刺激后7一一10秒反射最明显，以秒反射最明显，以后逐渐消失；后逐渐消失；皮肤划纹试验：用竹签在胸腹皮肤划纹试验：用竹签在胸腹壁两侧皮肤上适度加压划一条线，数秒钟后出壁两侧皮肤上适度加压划一条线，数秒钟后出现自线条，稍后变为红条纹，为正常反应；如现自线条，稍后变为红条纹，为正常反应；如划线后白线条持续较久，为交感神经兴奋性增划线后白线条持续较久，为交感神经兴奋性增高；如红条纹持续较久且明显增宽甚至隆起，高；如红条纹持续较久且明显增宽甚至隆起，为副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹为副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹医学超级全教学病史与体检自主神经功能检查自主神经功能检查l卧立位实验：平卧和直立位分别数卧立位实验：平卧和直立位分别数1分钟脉搏，如分钟脉搏，如平卧至直立位每分钟脉率加快超过平卧至直立位每分钟脉率加快超过10一一12次，或直次，或直立变为卧位每分钟脉卒减少超过立变为卧位每分钟脉卒减少超过10一一12次，提示自次，提示自主神经兴奋性增高；主神经兴奋性增高；发汗试验发汗试验(碘淀粉法碘淀粉法)：先将：先将碘碘2g、蓖麻油蓖麻油10 ml与与96100ml酒精配制成的碘液酒精配制成的碘液涂满全身，待干后再涂淀粉，皮下注射毛果芸香碱涂满全身，待干后再涂淀粉，皮下注射毛果芸香碱10mg使全身出汗，汗液与淀粉、碘发生反应，使出使全身出汗，汗液与淀粉、碘发生反应，使出汗处皮肤变蓝，而无汗处皮肤颜色不变，可指示交汗处皮肤变蓝，而无汗处皮肤颜色不变，可指示交感神经功能障碍的范围；感神经功能障碍的范围；眼心反射及颈动脉窦反眼心反射及颈动脉窦反射：见脑神经检查。射：见脑神经检查。医学超级全教学病史与体检l第五章第五章 神经系统神经系统疾病的辅助检查疾病的辅助检查医学超级全教学病史与体检神经系统疾病的辅助检查神经系统疾病的辅助检查l1.腰椎穿刺脑脊液检查腰椎穿刺脑脊液检查l2.神经系统影像学检查神经系统影像学检查l3.神经电生理检查神经电生理检查l4.头颈部血管超声检查头颈部血管超声检查l5.放射性核素检查放射性核素检查l6.脑、神经和肌肉活组织检查脑、神经和肌肉活组织检查l7.基因诊断技术基因诊断技术l8.神经系统主要辅助检查的选择原则神经系统主要辅助检查的选择原则医学超级全教学病史与体检1. 1.腰椎穿刺脑脊液检查腰椎穿刺脑脊液检查l CSF是存在于脑室及蛛网膜下腔内的一种无色透是存在于脑室及蛛网膜下腔内的一种无色透明液体，主要由侧脑室脉络丛分泌，经室间孔进入第明液体，主要由侧脑室脉络丛分泌，经室间孔进入第三脑室、中脑导水管、第四脑室，最后经第四脑室的三脑室、中脑导水管、第四脑室，最后经第四脑室的中中间间孔和两个侧孔，流到脑和脊髓表面的蛛网膜下腔孔和两个侧孔，流到脑和脊髓表面的蛛网膜下腔和脑池。大部分和脑池。大部分CSF经脑穹窿面的蛛网膜颗粒吸收至经脑穹窿面的蛛网膜颗粒吸收至上矢状窦，小部分经脊神经根间隙吸收。上矢状窦，小部分经脊神经根间隙吸收。成成人人CSF总总量为量为110200ml，平均，平均130m1其生成速度为其生成速度为035mlmin，每天约生成，每天约生成500ml。亦即人体的。亦即人体的CSF每每天可更新天可更新3-4次。在急性或慢性炎症、脑水肿和脉络次。在急性或慢性炎症、脑水肿和脉络丛乳头瘤时，丛乳头瘤时，CSF分泌明显增多，可达到分泌明显增多，可达到50006000ml/d。正常情况下血液中的各种化学成分只能。正常情况下血液中的各种化学成分只能选择性地进人选择性地进人CSF中，这种功能称为血脑屏障中，这种功能称为血脑屏障(BBB)。医学超级全教学病史与体检1. 1.腰椎穿刺脑脊液检查腰椎穿刺脑脊液检查l在病理情况下，在病理情况下，BBB破坏和其通透性增高破坏和其通透性增高可使可使CSF成分发生改变。通常经腰椎穿成分发生改变。通常经腰椎穿刺采取刺采取CSF，特殊情况下也可行小脑延，特殊情况下也可行小脑延髓池穿刺或侧脑室穿刺；髓池穿刺或侧脑室穿刺；诊断性穿刺还诊断性穿刺还可注人显影剂和空气等进行造影可注人显影剂和空气等进行造影，以观，以观察脊髓蛛网膜下腔、脑蛛网膜下腔和脑察脊髓蛛网膜下腔、脑蛛网膜下腔和脑室系统的情况；治疗性穿刺主要是注入室系统的情况；治疗性穿刺主要是注入药物等。药物等。医学超级全教学病史与体检1. 1.腰椎穿刺脑脊液检查腰椎穿刺脑脊液检查l适应证适应证：腰椎穿刺腰椎穿刺(1umbarpuncture)主要用于中枢神经系统炎性病变主要用于中枢神经系统炎性病变(包括各包括各种原因引起的脑膜炎或脑炎种原因引起的脑膜炎或脑炎)、脱髓鞘疾、脱髓鞘疾病、蛛网膜下腔出血、脑膜癌、中枢神病、蛛网膜下腔出血、脑膜癌、中枢神经系统血管炎及颅内转移瘤的诊断及鉴经系统血管炎及颅内转移瘤的诊断及鉴别诊断，特别是怀疑蛛网膜下腔出血而别诊断，特别是怀疑蛛网膜下腔出血而头颅头颅CT尚不能证实时尚不能证实时，对脊髓病变和多对脊髓病变和多发性神经根病变的诊断及鉴别诊断也有发性神经根病变的诊断及鉴别诊断也有帮助；另外还用于脊髓造影和鞘内药物帮助；另外还用于脊髓造影和鞘内药物治疗等。治疗等。医学超级全教学病史与体检1. 1.腰椎穿刺脑脊液检查腰椎穿刺脑脊液检查l禁忌证禁忌证：包括颅内压升高并有明显的视包括颅内压升高并有明显的视乳头水肿者、怀疑后颅窝肿瘤者、穿刺乳头水肿者、怀疑后颅窝肿瘤者、穿刺部位有化脓性感染或脊椎结核者、脊髓部位有化脓性感染或脊椎结核者、脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者、血液系统疾病出血倾向者、界状态者、血液系统疾病出血倾向者、使用肝使用肝素素等药物导致的出血倾向者，以等药物导致的出血倾向者，以及及血小板血小板200mmH2O提示颅内提示颅内压增高压增高。l(2)压颈试验压颈试验(Oueckenstedttest)：压颈试验前应先作：压颈试验前应先作压腹试验，用手掌探压腹部，压腹试验，用手掌探压腹部，CSF压力迅速上升，解压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内。压颈试验有指压法和压力计法内。压颈试验有指压法和压力计法。 临床意义：压力高可见于脑水肿、颅内占位性病变、临床意义：压力高可见于脑水肿、颅内占位性病变、感染、急性脑卒中、静脉窦血栓形成、良性颅内压增感染、急性脑卒中、静脉窦血栓形成、良性颅内压增高高。以及心衰、肺功能不全及肝昏迷等。压力低主要以及心衰、肺功能不全及肝昏迷等。压力低主要见于低颅压、脱水、脊髓蛛网膜下腔梗阻、见于低颅压、脱水、脊髓蛛网膜下腔梗阻、CSF漏漏。医学超级全教学病史与体检一般一般检查检查l2性状性状：正常正常CSF是无色透明的液体。如是无色透明的液体。如CSF为血性或粉红色，可用三管试验法加以鉴为血性或粉红色，可用三管试验法加以鉴别，用三管连续接取别，用三管连续接取CSF，前后各管为均匀一，前后各管为均匀一致的血色为新鲜出血，可见于蛛网膜下腔出致的血色为新鲜出血，可见于蛛网膜下腔出血；前后各管的颜色依次变淡可能为穿刺损血；前后各管的颜色依次变淡可能为穿刺损伤出伤出血。血。l3细胞数正常细胞数正常CSF白细胞散为白细胞散为05个个ml，多为单个核细胞。白细胞增多见于脑脊髓膜多为单个核细胞。白细胞增多见于脑脊髓膜和脑实质的炎性病变，涂片检查如发现致病和脑实质的炎性病变，涂片检查如发现致病的细菌、真菌及脱落的瘤细胞等，有助于病的细菌、真菌及脱落的瘤细胞等，有助于病原的诊断。原的诊断。医学超级全教学病史与体检一般一般检查检查l4潘氏潘氏试验试验(Pandtest)CSF蛋白蛋白定性试验定性试验方法。利用方法。利用CSF中球蛋白能与饱和石炭酸结中球蛋白能与饱和石炭酸结合形成不溶性蛋白盐的原理，球蛋白含量越合形成不溶性蛋白盐的原理，球蛋白含量越高反应越明显，通常作为蛋白定性的参考试高反应越明显，通常作为蛋白定性的参考试验，可出现假阳性反应。验，可出现假阳性反应。医学超级全教学病史与体检生化检查生化检查l蛋白质蛋白质：正常人正常人(腰穿腰穿)CSF蛋白质含量为蛋白质含量为0.150.45gL，脑池液为脑池液为0.100.25g/L，脑室液为，脑室液为0.050.15gL。蛋白质增高见于中枢感染、脑肿瘤、脑出血、脊髓压。蛋白质增高见于中枢感染、脑肿瘤、脑出血、脊髓压迫症、格林迫症、格林-巴利综合征、听神经瘤、糖巴利综合征、听神经瘤、糖尿尿病性神经根病性神经根神经病、粘神经病、粘液液性水肿和全身性感染等。蛋白质降低性水肿和全身性感染等。蛋白质降低(015g/L)见于腰穿或硬膜损伤引起见于腰穿或硬膜损伤引起CSF丢失、身体极度虚丢失、身体极度虚弱和营养不弱和营养不良良者。者。糖糖：CSF糖含量糖含量为血糖的为血糖的1/2到到2/3，正常值正常值2.54.4mmol/L通常通常CSF糖糖2.25mmolL为异常。为异常。糖明显减少见于化脓性脑膜炎，轻至中度减少见于结核糖明显减少见于化脓性脑膜炎，轻至中度减少见于结核性或真菌性脑膜炎性或真菌性脑膜炎(特别是隐球菌性脑膜炎特别是隐球菌性脑膜炎)以以及脑膜癌。及脑膜癌。糖含量增加见于糖尿病。糖含量增加见于糖尿病。氯化物氯化物：正常正常CSF含氯化物含氯化物120130mmolL，较血氯水平为高。细菌性和真，较血氯水平为高。细菌性和真菌菌性脑膜炎均可使氯化物含量减低性脑膜炎均可使氯化物含量减低，尤以结核性脑膜炎最，尤以结核性脑膜炎最为明显。氯化物降低还可见于电解质紊乱等。为明显。氯化物降低还可见于电解质紊乱等。医学超级全教学病史与体检特殊检查特殊检查l1.细胞学检查：可进行细胞分类和发现肿瘤细胞、细细胞学检查：可进行细胞分类和发现肿瘤细胞、细菌和真菌等，菌和真菌等，CNS化脓性感染可见中性粒细胞增多；化脓性感染可见中性粒细胞增多；病毒性感染可见淋巴细胞增多；结核性脑膜炎呈混合病毒性感染可见淋巴细胞增多；结核性脑膜炎呈混合性细胞反应。性细胞反应。l2.免疫球蛋白：正常免疫球蛋白：正常CSF-Ig含量极少，增高见于中枢含量极少，增高见于中枢神经系统炎性反应，神经系统炎性反应，(细菌、病毒、螺旋体及真菌等细菌、病毒、螺旋体及真菌等感染感染)，对多发性硬化、其它原因所致的脱髓鞘病变，对多发性硬化、其它原因所致的脱髓鞘病变和中枢神经系统血管炎等诊断有所帮助。和中枢神经系统血管炎等诊断有所帮助。l3.寡克隆区带：作为中枢神经系统内自身合成的免疫寡克隆区带：作为中枢神经系统内自身合成的免疫球蛋白标志，是多发性硬化重要的辅助诊断指标。球蛋白标志，是多发性硬化重要的辅助诊断指标。l4.病原学检查：病原学检查：病毒学检测病毒学检测新型隐球菌检测新型隐球菌检测结结核杆菌检测核杆菌检测寄生虫抗体检测寄生虫抗体检测其他细菌学检测其他细菌学检测医学超级全教学病史与体检2. 2.神经系统影像学检查神经系统影像学检查l一、头颅平片和脊柱平片一、头颅平片和脊柱平片l1头颅平片检查简便安全，病人无痛苦和任头颅平片检查简便安全，病人无痛苦和任何不适。头颅平片包括正位和侧位、颅底、内听道、何不适。头颅平片包括正位和侧位、颅底、内听道、视神经孔、舌下神经孔及蝶鞍像等。头颅平片主要视神经孔、舌下神经孔及蝶鞍像等。头颅平片主要观察颅骨的厚度、密度及各部位结构，颅底的裂和观察颅骨的厚度、密度及各部位结构，颅底的裂和孔，蝶鞍及颅内钙化斑等。目前很多适应头颅平片孔，蝶鞍及颅内钙化斑等。目前很多适应头颅平片的检查已被的检查已被CT和和MRI等检查手段取代。等检查手段取代。l2脊柱平片包括前后位、侧位和斜位。可观察脊柱平片包括前后位、侧位和斜位。可观察脊柱的生理屈度，椎体有无发育异常脊柱的生理屈度，椎体有无发育异常。骨质有无破骨质有无破坏、骨折、脱位、变形和骨质增生等，以及椎弓根坏、骨折、脱位、变形和骨质增生等，以及椎弓根的形态、椎的形态、椎间间孔和椎间隙的改变椎板和脊突有无孔和椎间隙的改变椎板和脊突有无破坏或脊柱裂，椎旁有无软组织阴影等。破坏或脊柱裂，椎旁有无软组织阴影等。医学超级全教学病史与体检2. 2.神经系统影像学检查神经系统影像学检查l二、数字减影血管造影（二、数字减影血管造影（DSA）：）：lDSA是计算机技术与普通血管造影技术相结合是计算机技术与普通血管造影技术相结合的产物，被国际放射学会认为是继的产物，被国际放射学会认为是继CT之后医学之后医学影像学的又一次重大突破。相比较普通的血管影像学的又一次重大突破。相比较普通的血管造影，图像更为清晰，分辨更为明确，从而有造影，图像更为清晰，分辨更为明确，从而有利于细微结构的观察。近年来，利于细微结构的观察。近年来，DSA技术已经技术已经普遍应用于全身各部位、脏器相关疾病的诊断、普遍应用于全身各部位、脏器相关疾病的诊断、检查与治疗，检查与治疗，DSA在神经系统疾病诊疗中的应在神经系统疾病诊疗中的应用主要包括以下几个方面用主要包括以下几个方面:医学超级全教学病史与体检2. 2.神经系统影像学检查神经系统影像学检查l1、出血性疾病的、出血性疾病的“金标准金标准”:自发性的蛛网膜下腔出自发性的蛛网膜下腔出血，以往因为病因得不到明确的诊断，大都采取保守血，以往因为病因得不到明确的诊断，大都采取保守治疗，病人很可能死于再出血或是血管痉挛。而目前治疗，病人很可能死于再出血或是血管痉挛。而目前通过通过DSA检查，能明确其病因，从而采取针对病因的检查，能明确其病因，从而采取针对病因的治疗，大大地降低患者死亡率。其他的出血性疾病，治疗，大大地降低患者死亡率。其他的出血性疾病，包括自发性的脑出血或脑室内出血都能通过包括自发性的脑出血或脑室内出血都能通过DSA进行进行明确诊断。明确诊断。l2、准确诊断缺血性疾病的病因、准确诊断缺血性疾病的病因:在所有的致死性原因在所有的致死性原因中，缺血性疾病排在第三位，但在以往，获得确切病中，缺血性疾病排在第三位，但在以往，获得确切病因诊断的比例却非常低。近几年来，随着因诊断的比例却非常低。近几年来，随着DSA技术的技术的发展，动脉狭窄性脑血管栓塞性疾病的患者被大量的发展，动脉狭窄性脑血管栓塞性疾病的患者被大量的发现，医务工作者对缺血性脑血管病的认识也有了很发现，医务工作者对缺血性脑血管病的认识也有了很大的进步大的进步。医学超级全教学病史与体检2. 2.神经系统影像学检查神经系统影像学检查l3、脑血管病的介入治疗：、脑血管病的介入治疗：20世纪世纪80年代以来，随着年代以来，随着血管内治疗途径的开展，使得脑血管病，包括脑动血管内治疗途径的开展，使得脑血管病，包括脑动脉瘤、脑动静脉畸形、动脉粥样硬化狭窄性脑血管脉瘤、脑动静脉畸形、动脉粥样硬化狭窄性脑血管病、急性脑梗塞等疾病的治疗模式发生了巨大的改病、急性脑梗塞等疾病的治疗模式发生了巨大的改变，建立在变，建立在DSA的基础上的血管内介入治疗这一微的基础上的血管内介入治疗这一微创技术已经成为最主要的治疗方法。在我国，这一创技术已经成为最主要的治疗方法。在我国，这一技术也在蓬勃发展。技术也在蓬勃发展。l此外，在神经系统肿瘤治疗方面，此外，在神经系统肿瘤治疗方面，DSA技术为胶质技术为胶质瘤、脑转移瘤等恶性肿瘤的治疗提供了新的措施。瘤、脑转移瘤等恶性肿瘤的治疗提供了新的措施。还有一些疾病，如硬脑膜动静脉瘘、脊髓的血管畸还有一些疾病，如硬脑膜动静脉瘘、脊髓的血管畸形等疾病的介入治疗也同样离不开形等疾病的介入治疗也同样离不开DSA技术。技术。医学超级全教学病史与体检2.神经系统影像学检查神经系统影像学检查l三、电子计算机断层扫描（三、电子计算机断层扫描（CT）l（1）：基本原理与装置）：基本原理与装置l（2）：）：CT扫描技术扫描技术l（3）：常见中枢神经系统疾病的）：常见中枢神经系统疾病的CT表现表现医学超级全教学病史与体检2.2.神经系统影像学检查神经系统影像学检查l4、磁共振成像、磁共振成像l（）：各种磁共振成像技术介绍（）：各种磁共振成像技术介绍 l（）：磁共振在神经系统疾病诊断中（）：磁共振在神经系统疾病诊断中的临床应用的临床应用医学超级全教学病史与体检2.2.神经系统影像学检查神经系统影像学检查l1 中枢神经系统中枢神经系统 （1）脑血管性疾病：由于弥散、灌注及自由水抑制的）脑血管性疾病：由于弥散、灌注及自由水抑制的应用，应用，MRI诊断脑梗塞的敏感性、特异性均明显高于诊断脑梗塞的敏感性、特异性均明显高于CT。MRI对脑溢血的价值在于其能对血肿进行准确对脑溢血的价值在于其能对血肿进行准确分期。脑动脉瘤、动静脉畸形均有流空血管影显示。分期。脑动脉瘤、动静脉畸形均有流空血管影显示。 （2）脑肿瘤：脑肿瘤在）脑肿瘤：脑肿瘤在MRI上有形态学和异常信号改上有形态学和异常信号改变，三维成像的使用对脑肿瘤的定性、定位诊断更准变，三维成像的使用对脑肿瘤的定性、定位诊断更准确。确。 l（3）炎症各种细菌、病毒、霉菌性脑炎、脑膜炎与）炎症各种细菌、病毒、霉菌性脑炎、脑膜炎与肉芽肿在肉芽肿在MRI可显示，注射顺磁性造影剂可显示，注射顺磁性造影剂GdDTPA对定性诊断更有价值。对弓形体脑炎、脑囊虫、脑包对定性诊断更有价值。对弓形体脑炎、脑囊虫、脑包虫病可定性诊断，并能分期分型。虫病可定性诊断，并能分期分型。医学超级全教学病史与体检2.2.神经系统影像学检查神经系统影像学检查l（4）脑退行性病变：）脑退行性病变：MR能清楚的显示皮质性、髓质能清楚的显示皮质性、髓质性、弥漫性脑萎缩。性、弥漫性脑萎缩。MR还能诊断原发性小脑萎缩。还能诊断原发性小脑萎缩。协助诊断皮质下动脉硬化性脑病、协助诊断皮质下动脉硬化性脑病、Alzermer氏病、氏病、pick氏病、氏病、hunting氏舞蹈病，氏舞蹈病，wilson氏病、氏病、leigh氏病、氏病、fahr氏病及氏病及CO中毒、霉变干蔗中毒、甲旁减等疾病。中毒、霉变干蔗中毒、甲旁减等疾病。 l（5）脑白质病变：）脑白质病变：MR对诊断多发性硬化、肾上腺性对诊断多发性硬化、肾上腺性脑白质病等脱髓鞘和髓鞘形成不良性疾病都有重要价脑白质病等脱髓鞘和髓鞘形成不良性疾病都有重要价值。值。 l（6）脑室与蛛网膜下腔病变）脑室与蛛网膜下腔病变MR能清楚的显示孟氏孔能清楚的显示孟氏孔和中脑导水管，即能明确分辨梗阻性和交通性脑积水。和中脑导水管，即能明确分辨梗阻性和交通性脑积水。MR显示蛛网膜囊肿、室管膜囊肿、脑室内肿瘤、脑显示蛛网膜囊肿、室管膜囊肿、脑室内肿瘤、脑室内囊肿等均很敏感。室内囊肿等均很敏感。医学超级全教学病史与体检2.2.神经系统影像学检查神经系统影像学检查l（7）脑先天性发育畸形）脑先天性发育畸形：MR是显示发育畸形最敏感是显示发育畸形最敏感而准确的方法，如大脑、小脑发育不良，脑灰质异位而准确的方法，如大脑、小脑发育不良，脑灰质异位症、并字体发育不良、神经管闭合障碍，症、并字体发育不良、神经管闭合障碍，Dandywalker畸形，畸形，chiari畸形，结节性硬化，神经纤维瘤畸形，结节性硬化，神经纤维瘤病等。病等。l（8）脊髓与脊椎病变）脊髓与脊椎病变：从矢状面、轴位与冠状面上从矢状面、轴位与冠状面上直接显示脊髓与脊椎是直接显示脊髓与脊椎是MR的突出贡献。脊椎骨折、的突出贡献。脊椎骨折、椎间盘突出、脊髓受累在椎间盘突出、脊髓受累在MRI上一目了然。上一目了然。MR能对能对颈椎病分期、分型。颈椎病分期、分型。MRI椎动脉造影是唯一无创伤性椎动脉造影是唯一无创伤性血管造影。血管造影。MR直接显示脊髓空洞，脊髓动静脉畸形直接显示脊髓空洞，脊髓动静脉畸形髓内出血，硬膜下或硬膜外血肿，蛛网膜囊肿。髓内出血，硬膜下或硬膜外血肿，蛛网膜囊肿。MR还能明确肿瘤位于髓内或髓外。增强还能明确肿瘤位于髓内或髓外。增强MR更能勾画出更能勾画出肿瘤侵犯的具体范围。肿瘤侵犯的具体范围。医学超级全教学病史与体检脑梗死脑梗死CTCT医学超级全教学病史与体检脑出血脑出血与出血后与出血后2020天的天的CTCT医学超级全教学病史与体检急性脑出血急性脑出血医学超级全教学病史与体检急性脑出血急性脑出血医学超级全教学病史与体检出血性脑梗死出血性脑梗死医学超级全教学病史与体检蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血医学超级全教学病史与体检DSADSA发现的动脉瘤发现的动脉瘤医学超级全教学病史与体检间质性星形细胞瘤间质性星形细胞瘤医学超级全教学病史与体检神经电生理检查神经电生理检查l1、脑电图、脑电图l（1）：脑电极的安放）：脑电极的安放l（2）：脑电图的描记和诱发实验）：脑电图的描记和诱发实验l（3）：正常）：正常EEGl（4） ：常见异常：常见异常EEG l（5） ：EEG的临床应用的临床应用l2、脑磁图（、脑磁图（MEG）医学超级全教学病史与体检神经电生理检查神经电生理检查l3、诱发电位、诱发电位l（1）：躯体感觉诱发电位）：躯体感觉诱发电位l（2）：视觉诱发电位）：视觉诱发电位l（3）：脑干听觉诱发电位）：脑干听觉诱发电位l（4）：运动诱发电位）：运动诱发电位l（5）：事件相关电位）：事件相关电位医学超级全教学病史与体检神经电生理检查神经电生理检查l4、肌电图和神经传导速度、肌电图和神经传导速度l（1）：肌电图）：肌电图l（2）：神经传导速度）：神经传导速度l（3）：）：F波与波与H反射反射l（4） ：重复神经电刺激：重复神经电刺激医学超级全教学病史与体检头颈部血管超声检查头颈部血管超声检查l1、颈动脉超声检查、颈动脉超声检查l（1）颈动脉彩色多普勒超声观察指标）颈动脉彩色多普勒超声观察指标l（2）临床应用）临床应用l2、经颅多普勒超声检查、经颅多普勒超声检查l（1）检测方法和指标）检测方法和指标l（2）TCD的临床应用的临床应用医学超级全教学病史与体检放射性核素检查放射性核素检查l1、单光子发射计算机断层（、单光子发射计算机断层（1）基本原）基本原理（理（2）临床应用）临床应用l2、正电子发射计算机断层、正电子发射计算机断层 （1）基本原）基本原理（理（2）临床应用）临床应用医学超级全教学病史与体检脑、神经和肌肉组织检查脑、神经和肌肉组织检查l1、脑活组织检查、脑活组织检查l2、神经活组织检查、神经活组织检查l3、肌肉活组织检查、肌肉活组织检查医学超级全教学病史与体检基因诊断技术基因诊断技术l1、基因诊断常用的技术和方法、基因诊断常用的技术和方法l2、基因诊断的临床意义、基因诊断的临床意义参考文献参考文献医学超级全教学病史与体检医学超级全教学病史与体检