第第六章六章 吸入吸入麻醉麻醉 新乡医学院第三临床学院麻醉学教研室 刘和平 主要内容一、全身麻醉药：一、全身麻醉药：u吸入麻醉药吸入麻醉药u静脉麻醉药静脉麻醉药u肌肉松弛药肌肉松弛药u麻醉辅助用药麻醉辅助用药二、全身麻醉的实施二、全身麻醉的实施三、全身麻醉的并发症及其处理三、全身麻醉的并发症及其处理 麻醉药经呼吸道吸入到达体内后，产生中枢麻醉药经呼吸道吸入到达体内后，产生中枢神经系统抑制，临床上表现为神志消失，全身的神经系统抑制，临床上表现为神志消失，全身的痛觉消失，也可有反射抑制和肌肉松弛等。痛觉消失，也可有反射抑制和肌肉松弛等。n吸吸入入麻醉的麻醉的概念概念对中枢神经系统的抑制程度与血液中的药物浓度对中枢神经系统的抑制程度与血液中的药物浓度有关，并且可以调控，完全可逆的。当药物被代有关，并且可以调控，完全可逆的。当药物被代谢或从体内排出后，病人的神志逐渐恢复。谢或从体内排出后，病人的神志逐渐恢复。吸吸入入麻醉的麻醉的概念概念易控制易控制 苏醒快苏醒快 安全有效安全有效 吸入全麻的吸入全麻的特点特点：缺点缺点 优点优点呼吸道刺激呼吸道刺激空气污染空气污染第一节第一节吸入麻醉药的临床评介吸入麻醉药的临床评介常用吸入麻醉药分类常用吸入麻醉药分类气体麻醉药：在室温和一个大气压下为气态。在室温和一个大气压下为气态。一般在高压下以液态形式贮存（一般在高压下以液态形式贮存（氧化亚氮氧化亚氮的钢瓶颜的钢瓶颜色为灰色），使用时经减压变为气态供吸入麻醉用。色为灰色），使用时经减压变为气态供吸入麻醉用。（氧化亚氮）（氧化亚氮）挥发性麻醉药：在室温和一个大气压下为液态，在室温和一个大气压下为液态，使用时经过麻醉药挥发罐变为气态供吸入麻醉用。使用时经过麻醉药挥发罐变为气态供吸入麻醉用。蒸发罐第一节吸入麻醉药在机体内外间的转运吸入麻醉药在机体内外间的转运气源（氧气）蒸发罐麻醉药呼吸回路吸气枝气管导管呼吸回路呼气枝吸收回路呼吸机肺泡气血液中枢神经系统吸入全麻药的理想条件：吸入全麻药的理想条件：1)理化性质稳定，不燃不爆；理化性质稳定，不燃不爆；2)对呼吸道无刺激性；对呼吸道无刺激性；3)溶解度低，易控制；溶解度低，易控制；4)麻醉作用强；麻醉作用强；5)诱导及苏醒迅速，平稳舒适；诱导及苏醒迅速，平稳舒适；6)良好的镇痛、肌松、安定、遗忘作用；良好的镇痛、肌松、安定、遗忘作用；7)能抑制异常应激反应；能抑制异常应激反应；8)在体内代谢低；在体内代谢低；9)安全范围大，毒性低、不良反应少而轻；安全范围大，毒性低、不良反应少而轻；10)设备简单，使用方便，药源丰富，价格低廉。设备简单，使用方便，药源丰富，价格低廉。（1）可控制性能 血/气分配系数 （2）麻醉强度（MAC） 最低肺泡有效浓度（3）对心血管系统的影响 （4）对呼吸系统的影响 （5）对神经肌肉节头的影响 （6）对颅内压和脑电图的影响 （7）对其它系统的影响吸入麻醉药吸入麻醉药临床评价临床评价 1.1.可控制性能可控制性能 血血/ /气分配系数气分配系数 2. 2. 麻醉强度（麻醉强度（MACMAC） 油油/ /气分配系数气分配系数吸入麻醉药吸入麻醉药理化性能与药理性能理化性能与药理性能药物血/气（37)油/气（37)MAC氟烷2.42240.75恩氟烷1.9981.7异氟烷1.4981.15七氟烷0.6553.42.0地氟烷0.4218.76.0氧化亚氮0.471.4105吸入麻醉药的分配系数和MAC值( 一一)血血/气分配系数（溶解度）：气分配系数（溶解度）： 1.概念：血概念：血/气分配系数是指在体温条件下，吸气分配系数是指在体温条件下，吸入全麻药在血和气两相中达到动态平衡时的浓入全麻药在血和气两相中达到动态平衡时的浓度比值。度比值。 即：麻药的溶解度，是吸入麻药在血内的溶解即：麻药的溶解度，是吸入麻药在血内的溶解度，是指在单位容量内，在一定的温度条件下，度，是指在单位容量内，在一定的温度条件下，能使血内麻药浓度达到饱和状态的量，可用血能使血内麻药浓度达到饱和状态的量，可用血/气分配系数来表示。气分配系数来表示。药物血/气（37)油/气（37)MAC氟烷2.42240.75恩氟烷1.9981.7异氟烷1.4981.15七氟烷0.6553.42.0地氟烷0.4218.76.0氧化亚氮0.471.4105吸入麻醉药的血/气分配系数药物血/气（37)油/气（37)MAC氟烷2.42240.75恩氟烷1.9981.7异氟烷1.4981.15七氟烷0.6553.42.0地氟烷0.4218.76.0氧化亚氮0.471.4105吸入麻醉药的油/气分配系数和MAC值MACMAC与其油与其油/ /气分配系数呈气分配系数呈负相关负相关药药 物物油油/气气MAC（%）笑 气1.4105地氟烷18.76.0七氟烷53.42.0乙 醚651.9异氟烷981.15恩氟烷981.7氟 烷2240.75吸入麻醉药吸入麻醉药 理化性能与药理性能理化性能与药理性能(二二) MAC（最低肺泡浓度）：（最低肺泡浓度）： 1. 概念：概念： 指在一个大气压下，能使指在一个大气压下，能使50%病人病人痛觉消失的肺泡气体中全麻药的浓度。或称之痛觉消失的肺泡气体中全麻药的浓度。或称之为为1 MAC。 MAC相当于相当于ED50（半数有效量），是效价强（半数有效量），是效价强度，单位度，单位vol%（容积（容积%）。）。 吸入麻醉药吸入麻醉药 理化性能与药理性能理化性能与药理性能2. 临床意义：临床意义： (1) 对不同吸入麻药作比较对不同吸入麻药作比较; MAC值愈低，麻醉性能愈强。值愈低，麻醉性能愈强。 MAC值愈高，麻醉性能愈弱。值愈高，麻醉性能愈弱。吸入麻醉药吸入麻醉药 理化性能与药理性能理化性能与药理性能(2) (2) 应用应用MACMAC值，可指导吸入麻醉的应用浓度；值，可指导吸入麻醉的应用浓度； 安氟醚吸入麻醉:用1 MAC值(1.70%)吸入,可使50%的病人无痛(手术切口时,无躯体活动反应);，想使95%的病人切口无痛,可在MAC值上另加0.3 MAC,为1.3 MAC , 1.70+1.700.3=2.21% ,即:安氟醚吸入浓度为2.21% 即可。（3）、影响肺泡药物浓度的因素）、影响肺泡药物浓度的因素肺泡浓度（肺泡浓度（F FA A）与吸入药物浓度（）与吸入药物浓度（F FI I）的比值（）的比值（FA/FI ）代表肺泡浓度上升的速度，取决于麻醉药的输送和由肺循代表肺泡浓度上升的速度，取决于麻醉药的输送和由肺循环摄取的速度。影响因素有：环摄取的速度。影响因素有：u通气效应通气效应u浓度效应浓度效应u心排出量（心排出量（COCO）u血血/ /气分配系数气分配系数u麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（F FA-VA-V）：）：n脑的血运丰富，脑血流量大脑的血运丰富，脑血流量大 n吸入麻药迅速进入大脑吸入麻药迅速进入大脑n起效快！起效快！( (三三) ) 吸入麻药的吸入麻药的分布分布吸入麻药脂溶性较高，能进入神经吸入麻药脂溶性较高，能进入神经细胞内细胞内( (三三) ) 吸入麻药的吸入麻药的分布分布吸入麻药的分布量与组织器官的血流供应量有吸入麻药的分布量与组织器官的血流供应量有关：关：休息状态下，脑血流量休息状态下，脑血流量54ml/min/100g脑组织脑组织 ， 肌肉血流量肌肉血流量3-4ml/min/100g肌肉组织，脂肪肌肉组织，脂肪更少。全麻药进入脑组织比肌肉和脂肪更快。更少。全麻药进入脑组织比肌肉和脂肪更快。( (三三) ) 吸入麻药的吸入麻药的分布分布休克时：心排血量下降，肺血量下降，肺内全麻药被移走的少,PA/Fi上升快，起效快；体内血流重新分布，保证大脑血供，所以，休克病人使用脂溶性高全麻药时，应酌情降低全麻药的吸入浓度。（四）、代谢与毒性（四）、代谢与毒性吸入麻醉药的脂溶性较大，很难以原形由肾排出，绝大吸入麻醉药的脂溶性较大，很难以原形由肾排出，绝大部分由呼吸道排出，仅小部分在体内代谢后随尿排出。部分由呼吸道排出，仅小部分在体内代谢后随尿排出。主要代谢场所是肝，细胞色素主要代谢场所是肝，细胞色素P450P450是重要的药物氧化代是重要的药物氧化代谢酶，能加速药物的氧化代谢过程。谢酶，能加速药物的氧化代谢过程。一般来说代谢率越低，其毒性越低。一般来说代谢率越低，其毒性越低。对慢性肾功能不全或用过酶诱导药物者，慎用卤素类吸对慢性肾功能不全或用过酶诱导药物者，慎用卤素类吸入麻醉药。入麻醉药。药药 物物分子量分子量油油/气气血血/气气代谢率（代谢率（%）MAC（%）乙 醚7465122.13.61.9笑 气441.40.470.004105氟 烷1972242.415200.75恩氟烷184981.9251.7异氟烷184981.40.21.15七氟烷20053.40.65232.0地氟烷16818.70.420.026.0吸入麻醉药的理化性质4、常用吸入麻醉药药药 物物分子量分子量油油/气气血血/气气MAC（%）笑笑 气气Nitrous oxide1.40.47105恩氟烷恩氟烷Enflurane981.91.7异氟烷异氟烷Isoflurane981.41.15七氟烷七氟烷Sevoflurane53.40.652.0地氟烷地氟烷Desflurane18.70.426.0氟氟 烷烷Halothane2242.40.75乙乙 醚醚ether65121.9恩氟烷lMACMAC为为1.70vol%1.70vol%，常用浓度，常用浓度0.5% 0.5% 2%2%，l约约2%2%5%5%在体内代谢，主要代谢产物在体内代谢，主要代谢产物F F有肾毒性。有肾毒性。l深麻醉时脑电图显示癫痫样发作，故有癫痫病史者慎用。深麻醉时脑电图显示癫痫样发作，故有癫痫病史者慎用。异氟烷lMACMAC为为1.15%1.15%。对冠脉有扩张作用，并有冠脉窃流的可能。对冠脉有扩张作用，并有冠脉窃流的可能。l对肝肾功能无明显影响。对肝肾功能无明显影响。l对外周血管扩张明显，因而可用于控制性降压。对外周血管扩张明显，因而可用于控制性降压。七氟烷l肺泡浓度上升快，肺泡浓度上升快，FA/FIFA/FI达达0.50.5时所需时间为时所需时间为3232秒。秒。l麻醉后清醒迅速，清醒时间成人平均为麻醉后清醒迅速，清醒时间成人平均为1010分钟。小儿为分钟。小儿为8.68.6分分钟。钟。l苏醒过程平稳，恶心和呕吐的发生率低。但在钠石灰中和温苏醒过程平稳，恶心和呕吐的发生率低。但在钠石灰中和温度升高时可发生分解。度升高时可发生分解。l有芬香气味，易被病人接受。有芬香气味，易被病人接受。用面罩诱导时，呛咳和屏气的用面罩诱导时，呛咳和屏气的发生率很低。发生率很低。地氟烷l麻醉性能较弱。麻醉性能较弱。MACMAC为为6.0%-7.25%6.0%-7.25%lFA/FIFA/FI也容易达到平衡。也容易达到平衡。l几乎全部由肺排出，其体内代谢率极低，因而其肝、肾毒几乎全部由肺排出，其体内代谢率极低，因而其肝、肾毒性很低。性很低。氟烷l麻醉效能较强麻醉效能较强, ,其其MACMAC为为0.77vol%0.77vol%，lFA/FIFA/FI达达0.50.5时所需时间约时所需时间约3030分钟。分钟。l20%20%在肝内代谢。在肝内代谢。l三氟乙酸对肝有一定损害（氟烷性肝炎）。三氟乙酸对肝有一定损害（氟烷性肝炎）。l增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性，易引起心律失常，增加心肌对外源性儿茶酚胺的敏感性，易引起心律失常，禁忌与肾上腺素伍用。禁忌与肾上腺素伍用。 1.麻醉作用极弱。吸入30有镇痛作用，80以上有麻醉作用。增加脑血流量，升高颅内压。2.对循环无直接抑制作用。3.不引起呼吸抑制。4.有骨髓抑制作用，吸入50%氧化亚氮限于48小时内为安全。5.体内气体容积增大作用。肠梗阻、气腹、气脑造影等体内有闭合腔隙存在时，氧化亚氮麻醉应列为禁忌。 氧化亚氮至今尚未找到理想的吸入麻醉药，临床上应综合至今尚未找到理想的吸入麻醉药，临床上应综合评价一个药物决定取舍，在吸入麻醉药应用时间评价一个药物决定取舍，在吸入麻醉药应用时间上可以看出是在不断探讨与进步中。上可以看出是在不断探讨与进步中。吸入麻醉药吸入麻醉药 理化性能与药理性能理化性能与药理性能 乙醚在一百多年麻醉历史上发挥了巨大作用，立下不朽的功勋，最近十年国内应用逐渐减少。乙醚开放点滴吸入麻醉，具有麻醉分期明显的特点，在麻醉教学上很有意义，乙醚吸入麻醉分期乙醚吸入麻醉分期第二节第二节常用的吸入麻醉装置常用的吸入麻醉装置呼吸机蒸发罐呼吸风箱呼吸回路吸收回路流量表1.1.气源气源 5.5.通气环路通气环路2.2.流量计流量计 6.6.呼吸活瓣呼吸活瓣3.3.蒸发器、蒸发器、 7.CO7.CO2 2吸收器吸收器4.4.贮气囊贮气囊( (呼吸囊呼吸囊) 8.) 8.通气机通气机基本部分麻醉机 n是向病人提供氧气、吸入麻醉药及进行呼吸管理的麻醉设备。 现代麻醉机的性能要求n要求提供的氧气及吸入麻醉药浓度应精确、稳定和容易控制。n麻醉机的发展由简单的气路设备到复杂的以计算机为基础的控制器、显示器、指示器和报警器。1运送和调节麻醉气体，施行吸入。2辅助和控制病人呼吸功能，便于给氧吸入和呼吸管理。3监测和报警等多项功能和多种用途。现代麻醉机的性能要求 基本功能n1主机要有高精度挥发器，所有读数均应准确无误。n2流量控制高精确度，在高流量或低流量，温度和压力在一定范围内改变，麻醉气体的浓度绝对准确。n3通气环路系统要科学、符合机体生理功能、阻力低、对手术室空气污染轻。n4配有设计精密而功能齐全的呼吸机。 现代麻醉机的性能要求 性能稳定n设计上要有安全设备，并配备安全监护仪和报警系统。灵活轻便、坚固耐用、美观经济、可随意移动，适合于不同的环境条件。n对麻醉机的设计和制作必须遵循标准规格进行。 现代麻醉机的性能要求 性能稳定安全装置 n压缩气筒颜色标志、轴针指数安全系统、阻拦活瓣、低氧压自动切断装置及各种压力、容量、浓度故障报警等。监测部分n吸入氧浓度分析仪、潮气量计、气道压力测定计、分钟通气量测定计、呼气末CO2浓度分析仪及麻醉气体浓度分析仪等，用微电脑处理和显示各项数据，并附报警装置系统。麻醉通气系统分类 n按有无二氧化碳吸收装置及呼出气体是否重新利用分为： 1、开放通气系统2、半开放通气系统 半紧闭通气系统3、紧闭通气系统一、开放系统 无重复吸入系统是属于开放式的一种通气系统，器械无效腔理论上只局限于活瓣装置部的无效腔。由贮气囊提供的新鲜气流，经吸入活瓣吸入，呼气经呼出活瓣排至大气或至排残气装置。人工通气时使新鲜气流量等于病人每分钟通气量即可。（一）开放法（一）开放法指吸入气（麻醉混合气）和呼出气全部排出到大气中，无重复吸入。如开放点滴法、丁型管法、吹入法。其特点是方法简单，呼吸阻力和死腔小，但麻醉气体逸出快，麻醉深度不易保持恒定。一般用于小儿。二、半开放通气系统n属于无CO2吸收装置通气系统，如新鲜气流量不足，将会导致过多的重复吸入。根据有无活瓣、贮气囊、螺纹管及新鲜气体的流入位置，将此系统分为A、B、C、D、E五类。半紧闭式通气系统n具有CO2吸收器，允许重复呼吸，可保持一定的呼吸湿度，无需大量新鲜气体入。为防止过多的重复呼吸，在环流系统中安置单向活 瓣，使气流单向输送，并每次都经吸收器。半紧闭式通气系统n输送气体的主管道为大口径波纹管及碱石灰的CO2吸收器，呼吸阻力很小；此外还有排放过量气体的排气活瓣、贮气囊和连接面罩或气管插管的Y形管。 半紧闭式通气系统的优点n全麻药的吸入浓度和含量较稳定；n能保持呼吸道的湿度和热量；n残余气体可用管道通至手术室外，减少手术室的污染等。半紧闭式通气系统的缺点n增加呼吸阻力，当活瓣上聚集水蒸气后使阻力更大；n环路系统内吸入全麻药浓度变化缓慢，除非增加新鲜气体中的全麻药浓度；n当使用低流量新鲜气体输入 (低于1.2L)，其吸入氧浓度不稳定，应用测氧仪监测。四、紧闭式通气系统n是目前应用最广的通气系统，半紧闭式通气系统新鲜气流输入减少到不能使排气活瓣打开时，就变成紧闭式通气系统。输入的气体要恰好满足病人氧代谢的需要和全麻药的摄取。紧闭通气系统主要优点：n改进湿化n无污染n节省新鲜气体和全麻药n减少热量损失等。紧闭式通气系统（一）C02吸收装置n(二)呼吸活瓣和排气阀n(三)螺纹管、贮气囊（一）C02吸收装置 n是麻醉机的必备装置，C02起化学反应，以清除呼出气中的C02。利用吸收器中的碱石灰(或钡石灰)与co2吸收剂有两种，即碱石灰和钡石灰，常用的是碱石灰。碱石灰：n由5NaOH或KOH和95Ca(OH)2组成，制剂中含水15一19，另有0.2二氧化硅起融合作用。颗粒大小以48目为最佳，这样吸收面积大，气流阻力小。碱石灰吸收CO2的化学反应：n碱石灰中的NaOH和KOH水溶性极强，与呼出气的水分接触湿化后，较Ca(OH)2更容易结合CO2 ，碱石灰颗粒表面的NaOH首先结合CO2 而形成碳酸化合物、水和热，这一步反应极迅速。反应后的碱石灰因水分增加，而重量将增加33。n此后，C02继续渗入碱石灰的细孔，与颗粒内部新鲜的OH-再起反应。反应后所产生的Na2C03和K2C03水溶性均很强，可继续渗入颗粒孔隙的深处，与水溶性较差的Ca(OH)2起反应，还原为NaOH和KOH。碱石灰吸收CO2的化学反应：碱石灰吸收CO2的化学反应：n这一步反应较缓慢，约需60分钟左右，反应所产生的CaC03为中性，不溶于水，已无任何吸收能力。还原所产生的NaOH和KOH，因水溶性强，又渗透到颗粒的面，重复上述化学反应而吸除C02。碱石灰吸收CO2的化学反应： C02 +H20H2C03 C02十2NaOH(或2KOH) Na2C03或 (K2C03)+2H20+热 (反应迅速) H2C03十Ca(OH)2CaC03+十H20 碱石灰吸收CO2的化学反应：n Na2C03 (或K2C03)+Ca(OH)2一2NaOH(或2KOH)+CaC03碱石灰每吸收22.2L可产生近58.576kJ(14 000卡)热，称“中和热”，由此使碱石灰罐中心温度高达60，循环吸收法Y型管端达33-35。n碱石灰的C02吸收能力相当强，在一般临床状态下，新鲜的碱石灰仅接触0.6秒就将C02 5的减至0.5。对呼吸频率为15次分，产生为C02 280mlmin、潮气量500mi者，100g碱石灰可使用1小时。碱石灰吸收CO2的化学反应：碱石灰吸收CO2的化学反应：n在碱石灰中加有指示剂，可判断其吸收C02的效能。碱石灰pH下降至12以下，指示剂就会变色。常用的指示剂有有甲基橙、乙基紫、陶土黄、酚肽。 C02吸收器容积：n碱石灰颗粒内及颗粒间隙约占碱石灰的12空间，此量应在潮气量以上，因之需要1L的容积。目前循环吸收罐有3502400ml多种容积，装310-2100g碱石灰，气体空隙为2001200ml，可根据年龄大小选用。 C02吸收器容积：n为了便于观察颜色，多采用无色透明材料制成。n成人在麻醉中产生300mlminC02的病人，循环气路的气流量为2Lmin时，600700g碱石灰至少可使用5小时，大容量碱石灰利用效率高，可将650ml容积的普通型吸收罐重叠串联使用，经测定，单罐碱石灰平均利用率为50，双罐串联者为70。 (二)呼吸活瓣和排气阀n吸气活瓣和呼气活瓣是仅借助自身的重力(或弹力)控制呼吸气流方向的单向阀，是保证呼吸正常功能的关键部件之一。 (二)呼吸活瓣和排气阀n吸气时开启，呼气时关闭者，称吸气活瓣；呼气时开启，吸气时关闭者，称呼气活瓣。这些活瓣引导气流呈单方向运行，使呼吸气体不会混杂。如无此呼吸活瓣，则环路气体几乎全重复吸入，可引起严重的呼吸性酸中毒。 (二)呼吸活瓣和排气阀n活瓣由轻质金属、塑料或云母制成圆形薄片，呈薄膜型，要求四周光滑、表面平整、轻巧耐用和启用灵活，不积水滴，又不易受潮变形或粘住。活瓣常装有透明有机玻璃罩，罩内面有几个延伸的小柱，以使活瓣及时均匀启闭。 (二)呼吸活瓣和排气阀n可调压力排气阀由弹簧阀门控制，调节范围为02.45kPa。用于高流量半闭式麻醉、手术结束减浅或贮气囊过膨胀时的排气。 (三)螺纹管、贮气囊 n螺纹管、贮气囊和面罩、气管插管均为橡胶或塑料制品，要求柔韧适中，易弯而不易折断或压瘪；有抗静电性能；内壁光滑平整，易清洗和消毒。n在闭式环路麻醉机吸入和呼出活瓣两端各接一根螺纹管，称为吸气和呼气管，通过Y形管与面罩或气管导管相连 (三)螺纹管、贮气囊 n一般长lOOcm，其质量应符合ISO的规定标准，应作压力及扭折试验。压力试验是在螺纹管端连接标准金属塞，将它放入蒸馏水中，周围施加20.OkPa的压力时应仍能保持管内的气密性。 n扭折试验是将螺纹管紧贴在一个直径为50mm的棒上进行缠绕，螺纹管应不产生扭折。橡胶螺纹管在气流压力过高时气体容积可被压缩，因而减少了潮气量，应了解螺纹管的内部顺应性。顺应性的测定方法是堵住螺纹管，向管内注入一定量的空气，同时测定及记录其压力改变。试验的压力是1分钟加压10次达到9.81kPa。 (三)螺纹管、贮气囊 贮气囊n贮存气体，成人为5L(等于肺活量)，ISO推荐还有05、1、15、3L等规格。容积的允许误差是15。贮气囊n贮气囊的主要作用有：n进行辅助或控制呼吸，提供足够的气量；n缓冲和防止高压气流对肺的损伤；n便于观察病人的呼吸频率、幅度和呼吸道阻力；n便于麻醉气体与氧的均匀混合；n可使萎缩肺膨胀。低流量麻醉低流量麻醉低流量麻醉的定义低流量麻醉的定义高流量麻醉：新鲜气体流量大于4L/min 低流量麻醉：新鲜气体流量大于1L/min 关闭法麻醉：FGF=病人需要量 低流量麻醉的优点n有效利用吸入麻醉药，麻醉方法经济有效n高流量麻醉时，大量吸入麻醉药随呼吸排出体外n而关闭法可使麻醉药用量减至最小n减少环境污染，减少大气的温室效应n可有效的保持气道呼吸道的温度与湿度乏氧与低氧血症？乏氧与低氧血症？ 二氧化碳蓄积？二氧化碳蓄积？ 担心的问题担心的问题 乏氧与低氧血症乏氧与低氧血症 o乏氧的关键在于氧供乏氧的关键在于氧供 氧耗，不氧耗，不存在乏氧存在乏氧 o常规常规SPOSPO2 2监测监测 o风箱气囊运动幅度的监测风箱气囊运动幅度的监测 o不仅监测潮气量，而且监测了氧耗不仅监测潮气量，而且监测了氧耗 o通气量是决定氧供的关键通气量是决定氧供的关键 关闭法麻醉中CO2蓄积问题nCO2蓄积与通气量和CO2吸收剂有关，而与FGF关系很小n防止CO2蓄积的关键在于调整好呼吸机参数，保证通气量nCO2排除取决于通气量关闭法麻醉的三个阶段高流量洗入期(诱导期)低流量或关闭法麻醉(维持期)高流量洗出期(恢复期)监测条件监测条件常规监测：心电图，血压，脉搏，血氧饱和度常规监测：心电图，血压，脉搏，血氧饱和度 呼未二氧化碳呼未二氧化碳 麻醉气体浓度麻醉气体浓度 吸吸 入入 麻麻 醉醉 期期 间间 的的 观观 察察 与与 管管 理理第三节第三节吸入麻醉期间的观察与管理目的吸入麻醉期间的观察与管理目的 是适当调节麻醉深度，满足手术需要，维持病是适当调节麻醉深度，满足手术需要，维持病人内环境稳定，减少并发症的发生，保障病人生人内环境稳定，减少并发症的发生，保障病人生命安全。命安全。吸入麻醉吸入麻醉按照实施按照实施过程过程实施顺序来分，可以分为实施顺序来分，可以分为分为分为: : 1 1、吸入麻醉诱导吸入麻醉诱导 2 2、吸入麻醉维持吸入麻醉维持 3 3、吸入麻醉清醒吸入麻醉清醒吸入麻醉阶段划分吸入麻醉阶段划分 按麻醉前检诊章节进行按麻醉前检诊章节进行一、麻醉前准备一、麻醉前准备麻醉、手术刺激、临床体征的关系麻醉、手术刺激、临床体征的关系中枢神经系统自主神经系统个别器官临床体征手术刺激麻醉二、吸入麻醉深度监测二、吸入麻醉深度监测 1 1、 麻醉深度分期：麻醉深度分期： 浅麻醉期浅麻醉期（诱导期）（诱导期）、手术麻醉期和深麻醉期。、手术麻醉期和深麻醉期。 2 2、 麻醉深度监测的意义麻醉深度监测的意义: : 适时调整麻醉深度适时调整麻醉深度，维持内环境维持内环境稳定。稳定。 3 3、麻醉深度监测的困难：强效吸入麻醉药、复合用药、辅助、麻醉深度监测的困难：强效吸入麻醉药、复合用药、辅助用药、肌肉松弛药、特殊麻醉方法用药、肌肉松弛药、特殊麻醉方法，病人因素，病人因素等综合因素共同作等综合因素共同作用，使全身麻醉麻醉征象分期不典型。典型的乙醚麻醉分期其体用，使全身麻醉麻醉征象分期不典型。典型的乙醚麻醉分期其体征临床上已经见不到了，一些体征仅可作为麻醉深度分期参考。征临床上已经见不到了，一些体征仅可作为麻醉深度分期参考。二、吸入麻醉深度监测二、吸入麻醉深度监测 4 4 、监测手段：以传统的呼吸、脉搏、血压生命、监测手段：以传统的呼吸、脉搏、血压生命体征、神经反射、肌肉松弛度等传统监测手段体征、神经反射、肌肉松弛度等传统监测手段，发，发展展到复杂的计算机辅助分析的现代监测技术。到复杂的计算机辅助分析的现代监测技术。 5 5、不管应用何种监测都应该综合分析、判断、不管应用何种监测都应该综合分析、判断，得得出较为准确的结果作为调整麻醉深度的依据。出较为准确的结果作为调整麻醉深度的依据。二、吸入麻醉深度监测二、吸入麻醉深度监测 临床麻醉深度判定标准和分期临床麻醉深度判定标准和分期 呼呼 吸吸循循 环 眼眼 征征其其 它它浅麻醉期浅麻醉期不不规则血血压升高升高瞬目反射消失瞬目反射消失吞咽反射有吞咽反射有呛咳咳脉快脉快眼眼睑反射有反射有出汗出汗气道加气道加压时高阻力高阻力(操作操作时最明最明显)眼球运眼球运动分泌物多分泌物多喉喉痉挛流泪流泪体体动手手术期期麻醉麻醉规律律血血压稍低稍低眼眼睑反射消失反射消失手手术操作操作时无体无体动气道加气道加压时低阻力低阻力稳定，操作定，操作时无无变化化 眼球固定眼球固定粘膜分泌物消失粘膜分泌物消失膈肌呼吸膈肌呼吸血血压下降下降瞳孔散大瞳孔散大各种反射均消失各种反射均消失深麻醉期深麻醉期呼吸浅快呼吸浅快 脉搏脉搏变慢慢对光反射消失光反射消失呼吸停止呼吸停止循循环衰竭衰竭实现了麻醉深度由传统的经验判断到实现了麻醉深度由传统的经验判断到数字化分析质飞跃，使麻醉的科学性、安数字化分析质飞跃，使麻醉的科学性、安全性、可控性，得到了进一步提高。全性、可控性，得到了进一步提高。麻醉深度监测的应用麻醉深度监测的应用双频谱指数是对脑电活动中波谱界频和中频综合分析的结果，能随常用麻醉药的麻醉深度改变显示出剂量相关的变化。Dutton等的临床研究显示Bis作为麻醉中体动的预测，明显优于血压和心率。Rampil发现界频可判断刺激前的麻醉深度，以便及时调整深度。这是目前临床应用最广、时间最长、最成熟方法。其监测结果在美国是唯一可用作司法证据的。Bis目前仍是麻醉深度监测的金标准。双频谱指数麻醉深度监测仪具有反应灵敏、及时准确、显示直观、判断方便、体积小、抗干扰强等优点。除监测麻醉深度外，同时可反映肌松(EMG)和镇痛(SR)情况。双频谱指数范围为0-100，指数越小，麻醉越深。手术中适宜的指数范围（麻醉深度）为40-60。 通过通过对病人的临床观察和各项生理指标的对病人的临床观察和各项生理指标的监测监测，来判断，来判断麻醉深度。麻醉失误和不当，大麻醉深度。麻醉失误和不当，大部分原因是由于忽视严密的观察和必要的生理部分原因是由于忽视严密的观察和必要的生理指标监测指标监测，以及判断失误所致，以及判断失误所致。三、麻醉期间的观察和管理三、麻醉期间的观察和管理 很多因素很多因素都会都会造成造成呼吸、循环、神经系统和周呼吸、循环、神经系统和周身一系列异常表现与生理指标的变化身一系列异常表现与生理指标的变化，甚至危及，甚至危及病人的生命安全。病人的生命安全。为什么为什么 麻醉期间应密切观察病人出现的这些变化，力麻醉期间应密切观察病人出现的这些变化，力求及早发现问题和求及早发现问题和 尽快进行纠正与处理，以减少病情的恶化和避尽快进行纠正与处理，以减少病情的恶化和避免发生严重事故。免发生严重事故。 目的目的 1 1、一般状况一般状况 2 2、呼吸呼吸 3 3、循环循环 4 4、中枢神经系统中枢神经系统临床观察项目：临床观察项目：1 1、呼吸呼吸2 2、脉搏、血压脉搏、血压3 3、心电图心电图4 4、脉搏氧饱和度、血气脉搏氧饱和度、血气5 5、尿量尿量6 6、体温体温7 7、中心静脉压中心静脉压生理指标的监测项目 1 1、既往存在的疾病既往存在的疾病 2 2、麻醉药和麻醉操作的影响、麻醉药和麻醉操作的影响、 3 3、手术创伤和失血以及体位的改变、手术创伤和失血以及体位的改变、 4 4、医源性的措施不当医源性的措施不当影响因素 1 1、呼吸频率呼吸频率2 2、节律紊乱、节律紊乱3 3、幅度幅度4 4、呼吸道通畅度呼吸道通畅度，呼吸道不通畅会影响呼吸，呼吸道不通畅会影响呼吸频率和幅度的改变。频率和幅度的改变。呼吸系统的观察呼吸系统的观察Difficult airway医 生 的 陷 阱3%18%浅而快的呼吸是呼吸功能不全的表现，常浅而快的呼吸是呼吸功能不全的表现，常使通气量锐减，使通气量锐减，深而慢的呼吸是深而慢的呼吸是麻醉过深麻醉过深以及中枢神经系统缺氧的表现，它们都会以及中枢神经系统缺氧的表现，它们都会引起低氧血症引起低氧血症和和二氧化碳分压改变。和和二氧化碳分压改变。呼吸频率观察呼吸频率观察自主呼吸节律紊乱是麻醉过浅或麻醉过自主呼吸节律紊乱是麻醉过浅或麻醉过深以及中枢神经系统缺氧的表现，它们深以及中枢神经系统缺氧的表现，它们都会都会引起低氧血症引起低氧血症和二氧化碳分压改变。和二氧化碳分压改变。呼吸节律观察呼吸节律观察自主呼吸幅度改变是麻醉过浅或麻醉过深自主呼吸幅度改变是麻醉过浅或麻醉过深以及中枢神经系统缺氧的表现，它们都会以及中枢神经系统缺氧的表现，它们都会引起低氧血症引起低氧血症和二氧化碳分压改变。和二氧化碳分压改变。在控制呼吸中表现为气道压力或者潮气量在控制呼吸中表现为气道压力或者潮气量的改变。的改变。呼吸幅度观察呼吸幅度观察呼吸道梗阻时往往表现为呼吸困难，吸气时胸廓软组织凹陷，辅助呼吸肌用力，出现鼻翼呼吸，甚至全身紫绀。在控制呼吸中表现为气道压力或者潮气量在控制呼吸中表现为气道压力或者潮气量的改变。的改变。呼吸道通畅度观察呼吸道通畅度观察 1、通气量计精确测量潮气量、每分钟通气量， 呼吸频率，节律，气道压力进行监测。 2、脉搏血氧饱和度 3、呼气末二氧化碳浓度监测 4、动脉血气分析呼吸系统的监测呼吸系统的监测 临床麻醉和复苏中的最基本原则是保持呼吸道通畅。即使进行非吸入麻醉，其原则也是如此。手术后只要病人神志尚未完全恢复或意识仍模糊不清，则保持呼吸道的通畅仍为麻醉师首要的职责。 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅的重要意义的重要意义 如果麻醉期间呼吸道未能保持通畅，不仅存在急性猝死的危险，而且也很难保持吸入麻醉或其他麻醉方式的平顺，麻醉深浅的征象也难以识别。 呼吸道阻塞的程度及发展可有轻重不同，可以是突然发生，也可以在不知不觉中产生。 保持呼吸道通畅的重要意义保持呼吸道通畅的重要意义1、呼吸囊的换气和胸、腹呼吸运动减小，说明肺的通气功能减弱或消失 2、吸气时见胸骨上颈部软组织或肋间隙塌陷，间或有胸廓反常呼吸运动 3、麻醉不深时可见辅助肌呼吸与鼻翼呼吸 4、吸气时见喉头与气管拖曳现象 5、呼吸杂音增强 6、脉搏增速、血压升高、皮肤青紫，如病人清醒时则表现为烦躁不安 麻醉中呼吸道梗阻的临床表现麻醉中呼吸道梗阻的临床表现 1 1、最常见原因是舌根后坠最常见原因是舌根后坠 2 2、分泌物聚集在咽喉部、分泌物聚集在咽喉部 3 3、喉痉挛、喉痉挛 上上呼吸道梗阻的最常见原因呼吸道梗阻的最常见原因单手抬颏法舌后坠双手托下颌法“ 地包天 ”舌后坠鼻咽通气道鼻咽通气道口咽通气道口咽通气道面罩面罩口咽通气道口咽通气道舌后坠舌后坠1 1、常见原因是下误吸、胃常见原因是下误吸、胃返流返流 2 2、支气管痉挛支气管痉挛3 3、分泌物聚集在气管内、分泌物聚集在气管内下呼吸道梗阻的原因下呼吸道梗阻的原因1 1、麻醉机失灵麻醉机失灵2 2、管道不通畅，管道不通畅，3 3、气管插管开口部受阻或某一部分扭折等，气管插管开口部受阻或某一部分扭折等， 均可致均可致4 4、异物、异物医源性呼吸道梗阻医源性呼吸道梗阻1 1、口底蜂窝织炎口底蜂窝织炎2 2、颅脑损伤颅脑损伤3 3、创伤性支气管断裂创伤性支气管断裂4 4、支气管癌引起不同程度的梗阻支气管癌引起不同程度的梗阻5 5、纵隔肿瘤、纵隔肿瘤、6 6、急性甲状腺炎或地方性甲状腺肿伴出血等急性甲状腺炎或地方性甲状腺肿伴出血等疾病本身造成的呼吸道梗阻疾病本身造成的呼吸道梗阻 呼吸衰竭并非完全由呼吸道梗阻引起，还可由呼吸衰竭并非完全由呼吸道梗阻引起，还可由于其他原因，如麻醉过深或由于体位不当引起的通于其他原因，如麻醉过深或由于体位不当引起的通气灌流比值失常。气灌流比值失常。 保留自主呼吸者，保留自主呼吸者，麻醉过深致呼吸抑制或停止，麻醉过深致呼吸抑制或停止，很易经人工呼吸而纠正。麻醉后未插管的病人，首很易经人工呼吸而纠正。麻醉后未插管的病人，首先要保证头颈部位置恰当，下颌向前托起；已进行先要保证头颈部位置恰当，下颌向前托起；已进行气管插管者，导管深度适当，管腔粗细合适、通畅，气管插管者，导管深度适当，管腔粗细合适、通畅，均应仔细检查无误。均应仔细检查无误。 呼吸衰竭的预防呼吸衰竭的预防1 1、脉搏强弱、节律、脉搏强弱、节律2 2、心尖搏动度、心尖搏动度3 3、皮肤、粘膜颜色、温度、皮肤、粘膜颜色、温度循环功能监测循环功能监测1 1、心音心音、节律、节律，2 2、血压、脉压血压、脉压3 3、心电图、心电图4 4、每小时尿量每小时尿量5 5、中心脉压、中心脉压6 6、直接测量动脉压直接测量动脉压循环功能监测循环功能监测1 1、麻醉过程中病人血压下降，脉搏增速，麻醉过程中病人血压下降，脉搏增速，脉压减小，尿量减少，结合全身皮色苍白，脉压减小，尿量减少，结合全身皮色苍白，是休克的表现。主要由于手术出血较多而是休克的表现。主要由于手术出血较多而未及时补充、严重的手术刺激、脱水或严未及时补充、严重的手术刺激、脱水或严重的全身感染等原因所造成。重的全身感染等原因所造成。循环功能失常的临床表现循环功能失常的临床表现2 2、出现颈静脉怒张，听诊时肺部出现罗音，出现颈静脉怒张，听诊时肺部出现罗音，触诊时发现肝肿大，中心静脉压急剧升高，触诊时发现肝肿大，中心静脉压急剧升高，是心衰的表现。是心衰的表现。3 3、麻醉过深或麻醉加深时都可使循环系统受麻醉过深或麻醉加深时都可使循环系统受抑制。抑制。4 4、手术刺激致神经反射引起的血压下降，常手术刺激致神经反射引起的血压下降，常伴有心动过缓。伴有心动过缓。循环功能失常的临床表现循环功能失常的临床表现 心电图监测可以观察心脏的电生理活动情况，它心电图监测可以观察心脏的电生理活动情况，它对监测心律失常、心脏传导异常、心肌供血及是否对监测心律失常、心脏传导异常、心肌供血及是否有心肌梗死，评价麻醉药对心肌的影响，观察某些有心肌梗死，评价麻醉药对心肌的影响，观察某些心脏药物的疗效和副作用，以及显示电解质钾、钙心脏药物的疗效和副作用，以及显示电解质钾、钙等的作用很有参考价值。可以在临床观察尚未觉察等的作用很有参考价值。可以在临床观察尚未觉察出现某些变化前已出现异常，从而得到及时处理。出现某些变化前已出现异常，从而得到及时处理。循环功能监测的临床意义循环功能监测的临床意义1 1、病人神志变化病人神志变化2 2、对刺激的应激反应。对刺激的应激反应。3 3、体温变化的观察体温变化的观察4 4、观察眼球和瞳孔的变化观察眼球和瞳孔的变化周身情况的观察周身情况的观察1 1、体位对呼吸、循环系统体位对呼吸、循环系统的的影响影响2 2、周围神经系统周围神经系统损伤损伤3 3、特有并发症、特有并发症体位体位许多麻醉意外都直接或间接与缺氧和二氧化许多麻醉意外都直接或间接与缺氧和二氧化碳蓄积有关碳蓄积有关。缺氧和二氧化碳蓄积，对呼吸缺氧和二氧化碳蓄积，对呼吸和循环的影响很大，处理不及时可引起严重和循环的影响很大，处理不及时可引起严重后果。后果。 缺氧和二氧化碳蓄积的危害缺氧和二氧化碳蓄积的危害吸收二氧化碳后钠石灰吸收二氧化碳后钠石灰正常钠石灰正常钠石灰无吸收能力的钠石灰出现二氧化碳蓄积无吸收能力的钠石灰出现二氧化碳蓄积 缺氧时，因血红蛋白未充分氧合，皮肤或粘膜有缺氧时，因血红蛋白未充分氧合，皮肤或粘膜有紫绀表现，但在缺氧的早期或严重贫血病人，难紫绀表现，但在缺氧的早期或严重贫血病人，难以觉察紫绀现象，一旦麻醉中疏忽，常延误治疗。以觉察紫绀现象，一旦麻醉中疏忽，常延误治疗。 缺氧和二氧化碳蓄积的危害缺氧和二氧化碳蓄积的危害 二氧化碳蓄积的早期，血压升高，脉搏增速，呼二氧化碳蓄积的早期，血压升高，脉搏增速，呼吸加深、加快，肌紧张度增加，毛细血管扩张，面吸加深、加快，肌紧张度增加，毛细血管扩张，面部潮红；如同时有缺氧，紫绀当更加明显。但是，部潮红；如同时有缺氧，紫绀当更加明显。但是，在二氧化碳迅速排出后，血压可突然下降或偶有呼在二氧化碳迅速排出后，血压可突然下降或偶有呼吸暂停的现象。吸暂停的现象。 严重缺氧与二氧化碳蓄积的病人，呼吸变为不严重缺氧与二氧化碳蓄积的病人，呼吸变为不规则，血压下降，脉搏减慢，且有心律失常，最后规则，血压下降，脉搏减慢，且有心律失常，最后可导致呼吸、心脏停搏。可导致呼吸、心脏停搏。缺氧和二氧化碳蓄积的危害缺氧和二氧化碳蓄积的危害 贫血和术中失血的病人，面色和睑结贫血和术中失血的病人，面色和睑结膜呈苍白，应及时输血。麻醉中病人的甲膜呈苍白，应及时输血。麻醉中病人的甲床和粘膜出现紫绀或苍白，四肢厥冷而出床和粘膜出现紫绀或苍白，四肢厥冷而出汗，说明病情恶化，必须立即追寻原因，汗，说明病情恶化，必须立即追寻原因，并积极进行处理。并积极进行处理。贫血和术中失血的危害 麻醉期间各项生理指标的观察非常重要。密切而细致地麻醉期间各项生理指标的观察非常重要。密切而细致地观察病人，常能及早发现一些先兆，及时予以处理，使险观察病人，常能及早发现一些先兆，及时予以处理，使险情消失在萌芽之中；粗枝大叶的观察或漫不经心地了解情消失在萌芽之中；粗枝大叶的观察或漫不经心地了解“情况情况”，即使病人已明显地出现变化，有时也不易发觉出，即使病人已明显地出现变化，有时也不易发觉出来，以致贻误病情，失去治疗良机。来，以致贻误病情，失去治疗良机。 一定要记住：保护病人，也要保护我一定要记住：保护病人，也要保护我们自己们自己 为了避免麻醉意外事件和总结经验，要求于为了避免麻醉意外事件和总结经验，要求于麻醉期间把每隔麻醉期间把每隔5 51010分钟测分钟测量量的血压、脉搏、的血压、脉搏、呼吸等各项数据与手术重要步骤及输液、输血呼吸等各项数据与手术重要步骤及输液、输血和用药与病人反应和表现联系起来，详细记录和用药与病人反应和表现联系起来，详细记录在麻醉单上，参考病人原有的某些疾病特点，在麻醉单上，参考病人原有的某些疾病特点，进行综合分析，找出成功的经验。进行综合分析，找出成功的经验。 一定要记住：一定要记住：保护病人，也就是保护我们自己保护病人，也就是保护我们自己