护理查房湖北中医药大学杨雪娇 2012-2-22化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎purulentmeningitis 主要内容一、疾病相关知识（了解） 1 1概述概述 2 2病因病因 3 3发病机制发病机制 4 4实验室检查实验室检查 5 5临床表现临床表现 6 6诊断要点及鉴别诊断诊断要点及鉴别诊断 7 7治疗要点治疗要点二、病例介绍三、常见的护理诊断、目标、措施及评价（掌握）四、出院指导（了解）一、概述一、概述1 1、定义：、定义：、定义：、定义：由化脓性细菌所引起的脑膜炎症由化脓性细菌所引起的脑膜炎症由化脓性细菌所引起的脑膜炎症由化脓性细菌所引起的脑膜炎症2 2、流行病学、流行病学、流行病学、流行病学发病率发病率发病率发病率5 5岁以下岁以下岁以下岁以下87/1087/10万万万万5 5岁以上岁以上岁以上岁以上2.2/102.2/10万万万万5 5岁以下占岁以下占岁以下占岁以下占90%90%好发年龄好发年龄好发年龄好发年龄6 6月月月月11岁岁岁岁 二、病因二、病因1、病原菌：、病原菌：肺炎球菌、流感杆菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌、金葡菌肺炎球菌、流感杆菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌、金葡菌肺炎球菌、流感杆菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌、金葡菌肺炎球菌、流感杆菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌、金葡菌（婴幼儿）（新生儿）（年长儿）（婴幼儿）（新生儿）（年长儿）2、机体免疫功能降低、机体免疫功能降低三、发病机理三、发病机理1、血行感染、血行感染（病菌）（病菌）病灶病灶（脐部、皮肤）（脐部、皮肤）上呼吸道上呼吸道血流血流脑膜脑膜临床上临床上上感上感败血败血脑膜脑膜三期三期期期症期症期炎期炎期2 2、直接感染、直接感染 中耳炎、中耳炎、 乳突炎、乳突炎、 头颅外伤、头颅外伤、 脑膜膨出破损脑膜膨出破损脑积水“落日征落日征”病理病理脑膜充血、渗出脑膜充血、渗出脑水肿、脑水肿、( (早期以脑顶部为主早期以脑顶部为主早期以脑顶部为主早期以脑顶部为主)颅内压增高颅内压增高治疗不及时治疗不及时慢性慢性粘连粘连CSF循环受阻循环受阻脑积水脑积水脑膜脑炎、脑脓肿、脑室管膜炎脑膜脑炎、脑脓肿、脑室管膜炎脑水肿脑水肿脑表面脓性物脑表面脓性物四四、实验室检查、实验室检查1、血象：、血象：WBCN可见中毒颗粒可见中毒颗粒 腰椎穿刺腰椎穿刺2、脑脊液、脑脊液(CSF)：压力压力、外观混浊，外观混浊，WBC1000/mm3以上以上以中性为主以中性为主，蛋白质蛋白质500mg/L，糖糖2.2mmol/L、常、常1.1mmol/L氯化物氯化物110mmol/L，涂片及培养阳性涂片及培养阳性脑脊液特殊检查脑脊液特殊检查IgG、IgMLDH鲎珠溶解物生成试验鲎珠溶解物生成试验3、血培养、血培养(小婴儿新生儿阳性率高）小婴儿新生儿阳性率高）4、头颅、头颅CT、MRI五五、临床表现临床表现全身中毒症状：全身中毒症状：高热、烦躁、萎靡、高热、烦躁、萎靡、瘀瘀斑斑、休克、休克脑膜刺激征脑膜刺激征：颈强颈强直直，克、布氏征阳性，克、布氏征阳性颅内压增高征颅内压增高征：头痛、呕吐、视乳头水头痛、呕吐、视乳头水肿肿、囟门隆囟门隆起起、脑、脑疝疝大脑功能障碍大脑功能障碍：嗜睡、惊嗜睡、惊厥厥、昏、昏迷迷、新生儿及新生儿及3个月内婴儿：个月内婴儿：（表现不典型）（表现不典型）全身中毒症状重、脑膜刺激征不明显全身中毒症状重、脑膜刺激征不明显,尖叫、凝尖叫、凝视视、面色苍灰、前囟隆起、面色苍灰、前囟隆起、三不（不吃、不哭、不动）三不（不吃、不哭、不动）七、诊断及鉴别诊断七、诊断及鉴别诊断诊断依据：临床表现诊断依据：临床表现+脑脊液脑脊液鉴别诊断：鉴别诊断：1、病毒性脑炎、病毒性脑炎viralencephalitis2、结核性脑膜炎、结核性脑膜炎tuberculousmeningitis 病毒性脑炎（也称脑膜脑炎）病毒性脑炎（也称脑膜脑炎） 病原体病原体：病毒病毒病理：病理：脑实质病变为主脑实质病变为主临床表现：临床表现：发病急、中毒症状发病急、中毒症状轻、轻、意识障碍明显、意识障碍明显、伴随病毒感染症状伴随病毒感染症状血象：血象：WBC不高不高 脑电图：脑电图：弥漫性慢波弥漫性慢波 脑脊液检查脑脊液检查外观外观清亮或微混、清亮或微混、WBC正常或轻度增高、以淋正常或轻度增高、以淋巴细胞为主巴细胞为主蛋白质蛋白质正常或轻度增高、正常或轻度增高、糖、氯化物糖、氯化物正常、正常、病毒抗体（病毒抗体（+）结核性脑膜炎结核性脑膜炎病原体：病原体：结核杆菌结核杆菌病理：病理：脑膜结核性炎症以脑底部明显脑膜结核性炎症以脑底部明显临床表现：临床表现：发病缓慢、有结核接触发病缓慢、有结核接触史、结核中毒症状；史、结核中毒症状；临床分三期：临床分三期：早期以性情改变为主早期以性情改变为主中期以脑膜刺激征为主中期以脑膜刺激征为主晚期以昏迷为主晚期以昏迷为主线线胸片、结核菌素试验（）胸片、结核菌素试验（）脑脊液检查：脑脊液检查：外观外观毛玻璃毛玻璃样样增高、以淋巴细胞为主增高、以淋巴细胞为主蛋白质增高蛋白质增高糖、氯化物降低糖、氯化物降低结核抗体（）结核抗体（）抗酸染色找到抗酸杆菌抗酸染色找到抗酸杆菌 临床表现临床表现临床表现临床表现脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液其他检查其他检查其他检查其他检查发病急、发病急、发病急、发病急、外观混浊、外观混浊、外观混浊、外观混浊、WBCWBCWBCWBC中毒症状重中毒症状重中毒症状重中毒症状重以以以以中性中性中性中性为主、为主、为主、为主、可见中毒颗粒可见中毒颗粒可见中毒颗粒可见中毒颗粒脑膜刺激征明显脑膜刺激征明显脑膜刺激征明显脑膜刺激征明显蛋白增高蛋白增高蛋白增高蛋白增高糖、氯化物降低糖、氯化物降低糖、氯化物降低糖、氯化物降低涂片涂片涂片涂片培养（培养（培养（培养（+ +）发病急、中毒症状轻、发病急、中毒症状轻、发病急、中毒症状轻、发病急、中毒症状轻、外观清亮或微混外观清亮或微混外观清亮或微混外观清亮或微混WBCWBC正常正常正常正常意识障碍明显、意识障碍明显、意识障碍明显、意识障碍明显、WBCWBC正常或轻度增高、正常或轻度增高、正常或轻度增高、正常或轻度增高、伴随病毒感染症状伴随病毒感染症状伴随病毒感染症状伴随病毒感染症状以以以以淋巴淋巴淋巴淋巴为主为主为主为主蛋白质正常或轻度增高蛋白质正常或轻度增高蛋白质正常或轻度增高蛋白质正常或轻度增高糖、氯化物正常糖、氯化物正常糖、氯化物正常糖、氯化物正常病毒抗体（病毒抗体（病毒抗体（病毒抗体（+ +） 发病缓慢、发病缓慢、发病缓慢、发病缓慢、外观毛玻璃样混浊、外观毛玻璃样混浊、外观毛玻璃样混浊、外观毛玻璃样混浊、WBCWBC正常或轻度增高正常或轻度增高正常或轻度增高正常或轻度增高有结核病接触史、有结核病接触史、有结核病接触史、有结核病接触史、WBCWBC以以以以淋巴淋巴淋巴淋巴为主、为主、为主、为主、胸胸胸胸X X线异常、线异常、线异常、线异常、结核中毒症状结核中毒症状结核中毒症状结核中毒症状蛋白增高蛋白增高蛋白增高蛋白增高结核菌素试验结核菌素试验结核菌素试验结核菌素试验+糖、氯化物降低糖、氯化物降低糖、氯化物降低糖、氯化物降低涂片培养结核菌（涂片培养结核菌（涂片培养结核菌（涂片培养结核菌（+ +）结核抗体（结核抗体（结核抗体（结核抗体（+ +）化化脑脑病病脑脑结结脑脑、病原菌不明者、病原菌不明者氨苄青霉素氨苄青霉素+氯霉素氯霉素或或氨苄青霉素氨苄青霉素+青霉素青霉素目前目前、代头孢菌素代头孢菌素凝视凝视脑疝形成示意图脑疝形成示意图正常正常 意识障碍意识障碍惊厥惊厥二、病例介绍n n 黄胜，男性，23岁。 于2天前受凉后出现咽痛，未给予任何治疗。于1天前突然出现发热，体温38.5，头痛，以额部为重，频繁恶心，颈部僵硬、疼痛，伴意识模糊，四肢乏力无呕吐、抽搐、角弓反张。体格检查 一、一般检查 二、专科检查一般检查：n nT 37.0 P 100T 37.0 P 100次次/ /分分 R20R20次次/ /分分 1 1mmHg mmHg 发育正常，营养中等，急性发育正常，营养中等，急性病容，表情痛苦，病容，表情痛苦，昏睡昏睡，推入推入病房，查体不完病房，查体不完全合作，全身全合作，全身皮肤、粘膜无瘀斑及脓包皮肤、粘膜无瘀斑及脓包，浅表，浅表淋巴结未触及肿大，五官端正，咽无疱疹，淋巴结未触及肿大，五官端正，咽无疱疹，双双侧扁桃体侧扁桃体 度度肿肿大大，颈颈强强四指，四指，双肺呼吸音粗双肺呼吸音粗糙，未糙，未闻闻及干湿及干湿罗罗音，心率音，心率100100次次/ /分，律分，律齐齐，心音有力，心前区未心音有力，心前区未闻闻及及杂杂音，全腹音，全腹软软，无，无压压痛及反跳痛，痛及反跳痛，肠鸣肠鸣音音3 3次次/ /分，脊柱生理弯曲，分，脊柱生理弯曲，四肢无畸形，活四肢无畸形，活动动可。可。专科检查n n 昏睡状，查体不完全合作，双侧瞳孔等大等圆，D=3MM，对光反射灵敏，余颅神经检查正常，四肢肌张力正常，肌力IV级，浅感觉左右，深感觉正常，双侧膝腱反射对称。 指鼻试验准、稳，轮替动作笨拙，闭目难立征不合作。 颈强四指，克代征阳性，布氏征阳性。 病理征双侧未引出。 布氏征 n n克氏征 常见的1.急性意识障碍 与脑组织受损，功能障碍有关与脑组织受损，功能障碍有关 措施 ：日常生活护理 饮食护理 保持呼吸道通畅 病情监测2体温过高n n与细菌感染有关n n措施 ：降温护理 用药护理 休息与生活护理 饮食与补充水分 病情监测3 疼痛：头痛n n与颅内外血管舒缩功能障碍或脑部器质性病变等因素有关n n措施：避免诱因 指导减轻头痛的方法 心理疏导 用药护理4 便秘n n与肠道蠕动减弱和摄入的食物和水分过少有关n n措施：n n饮食护理 用药护理 运动指导5 营养失调：低于机体需求量与代谢率增高导致代谢需求大于摄入需求有关 措施： 饮食护理 用药护理 病情监测6 焦虑n n与病程长、反复发作、预后不良等有关n n 措施 病情评估 心理护理 良好的护患交流 7 急性意识障碍n n与大脑、小脑、脊髓病变及神经肌肉受损，肢与大脑、小脑、脊髓病变及神经肌肉受损，肢体瘫痪或协调能力异常有关体瘫痪或协调能力异常有关n n 措施措施 生活护理生活护理 安全护理安全护理 心理护理心理护理其他护理诊断n n有受伤的 危险n n知识缺乏三、出院指导1 1心理方面心理方面n n 2饮食方面n n 3运动生活指导n n 4药物方面n n 5定期复查