为什么要开展慢性病的管理创新型慢性病管理模式创新型慢性病管理实施要点群组看病的实施内容提要内容提要一、为什么要开展慢性病管理一、为什么要开展慢性病管理3 3自我保健自我保健个体服个体服务提供提供微小系微小系统宏宏观系系统社会政治系社会政治系统卫生服务提供的层次结构卫生服务提供的层次结构4 4社区卫生服务的微小系统社区卫生服务的微小系统服服务流程流程医医务人人员服服务模式模式病病人人5 5社区卫生服务的微小系统分析社区卫生服务的微小系统分析4P4P病人（病人（PatientPatient）：熟悉就诊病人，重点是）：熟悉就诊病人，重点是要了解社区人群中最常见的疾病。要了解社区人群中最常见的疾病。服务提供者（服务提供者（ProviderProvider）：重点要了解）：重点要了解“谁谁做了什么做了什么”。服务流程服务流程/ /流程（流程（ProcessProcess）：社区卫生服务）：社区卫生服务系统中进行着许多常规的过程，分析过程中系统中进行着许多常规的过程，分析过程中的环节及每个活动。的环节及每个活动。服务模式（服务模式（PatternPattern）：分析一个系统已存）：分析一个系统已存在的某些特征和解决问题的方法。在的某些特征和解决问题的方法。6 6服务对象服务对象/ /就诊者就诊者基本医疗：基本医疗： 以以6060岁以上的岁以上的老年人为主，占老年人为主，占90%90%以上，年龄范围为以上，年龄范围为50-8050-80岁。岁。 常见疾病有所谓的常见疾病有所谓的四大金刚四大金刚“高血压、冠心病、糖尿病、高血压、冠心病、糖尿病、COPDCOPD”等慢性等慢性病。病。“慢性病的治疗和管理慢性病的治疗和管理” 使用最多的服务项目是使用最多的服务项目是“配药配药”和和“挂盐水挂盐水” ，占站点所提供服务项目，占站点所提供服务项目的的50%50%以上。以上。基本公共卫生：基本公共卫生：工作面向的人群范围较广，几乎涵盖管辖社区内的所有居民。工作面向的人群范围较广，几乎涵盖管辖社区内的所有居民。7 7项目项目人数人数比例（比例（% %）日常配药日常配药37237289.1089.10看病治疗看病治疗36936988.5088.50静脉补液静脉补液17417441.8041.80接受康复辅导治疗接受康复辅导治疗828219.7019.70健康咨询健康咨询757517.9017.90体检体检3 30.600.60合计合计10741074社区居民对于全科服务团队功能使用情况社区居民对于全科服务团队功能使用情况8 8社区慢性病病人社区医院防保人员防保人员或全科医生或全科医生个体随访现在传统的社区慢性病分级管理模式现在传统的社区慢性病分级管理模式目前医疗体系慢性病管理随访制度社区卫生服务发展方向社区卫生服务发展方向1010 二、创新式慢性病管理模式二、创新式慢性病管理模式 1111慢性病发生与发展的自然史及干预慢性病发生与发展的自然史及干预预防干预预防干预临床干预临床干预健康健康疾疾病病健康管理健康管理疾病管理疾病管理预防干预预防干预1212 二、慢性病管理二、慢性病管理 根据疾病发生发展的自然史，采取综根据疾病发生发展的自然史，采取综合的一体化保健方式以及合理的费用合的一体化保健方式以及合理的费用支付体系，来控制疾病的发展和提高支付体系，来控制疾病的发展和提高患者的生活质量，并有效地控制医疗患者的生活质量，并有效地控制医疗的费用。的费用。 1313慢性病管理特点慢性病管理特点重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、后的临床诊治、 康复、并发症的预防与治疗等）；康复、并发症的预防与治疗等）；强调预防、保健、医疗等多学科的合作；强调预防、保健、医疗等多学科的合作；提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。疾病管理不同于其他医学专业的实践，它通过确定疾病管理不同于其他医学专业的实践，它通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。析，协调保健服务，提供医疗支持。1414结局改善，费用降低结局改善，费用降低卫生系统卫生系统卫生机构卫生机构（基层医院基层医院）支持自支持自我管理我管理改变服务改变服务提供系统提供系统决策决策支持支持临床信临床信息系统息系统社区社区资源及政策资源及政策（提供自我管理健康教育项目）（提供自我管理健康教育项目）积极的政策环境积极的政策环境富有成效富有成效的互动的互动有技能、有技能、有信心有信心能自我管理能自我管理的病人的病人有准备、有准备、有积极性的有积极性的服务团队服务团队创新式慢性病管理模式创新式慢性病管理模式1515创新式慢性病管理模式创新式慢性病管理模式原则原则以病人为中心以病人为中心循证为基础循证为基础1616创新式慢性病管理模式创新式慢性病管理模式目的目的急性问题急性问题无序看病无序看病开药配药开药配药积极主动积极主动有计划看病有计划看病药物药物+ +非药物非药物治疗治疗结局结局延延缓缓疾疾病病进进展展改改善善生生活活质质量量降降低低医医疗疗费费用用1717创新式慢性病管理模式创新式慢性病管理模式要素要素有效地团队合作和群组看病有效地团队合作和群组看病慢性病自我管理等社区的支持慢性病自我管理等社区的支持质量控制体系质量控制体系卫生行政管理和医保政策支持卫生行政管理和医保政策支持可靠和实用的病人健康档案建立可靠和实用的病人健康档案建立合理有效的信息系统合理有效的信息系统1818社区社区资源及政策资源及政策（提供自我管理健康教育项目）（提供自我管理健康教育项目）有技能、有技能、有信心有信心能自我管理能自我管理的病人的病人“病人了解高血压的发病人了解高血压的发生、发展过程，明确自生、发展过程，明确自己作为日常自我管理者己作为日常自我管理者的责任和角色。把医务的责任和角色。把医务人员看作是自己疾病管人员看作是自己疾病管理的指导者，而不是主理的指导者，而不是主导者。在家人和保健提导者。在家人和保健提供者指导下开展自我管供者指导下开展自我管理活动。理活动。” 1919卫生系统卫生系统卫生机构卫生机构（社区医院社区医院）支持自我管理支持自我管理改变服务改变服务提供系统提供系统决策决策支持支持临床信息临床信息系统系统有准备、有准备、有积极性的有积极性的服务团队服务团队“在病人就诊时，他们在病人就诊时，他们手头上有病人的健康信手头上有病人的健康信息，知道提供什么有效息，知道提供什么有效的服务，有为高血压病的服务，有为高血压病人提供临床服务和自我人提供临床服务和自我管理支持所需要的人员管理支持所需要的人员帮助、设备和时间帮助、设备和时间” 2020有技能、有技能、有信心有信心能自我管理能自我管理的病人的病人有准备、有准备、有积极性的有积极性的服务团队服务团队富有成效富有成效的互动的互动“富有成效的互动富有成效的互动”病人与专业人员见面时（如随访病人与专业人员见面时（如随访或病人就诊时），医生能对病人或病人就诊时），医生能对病人进行自我管理技能、自信心和临进行自我管理技能、自信心和临床状况的评价；调整治疗方案床状况的评价；调整治疗方案（如果有必要）；共同设定管理（如果有必要）；共同设定管理目标；解决病人遇到的问题；安目标；解决病人遇到的问题；安排定期的随访。排定期的随访。 2121结局改善，费用降低结局改善，费用降低卫生系统卫生系统卫生机构卫生机构（基层医院基层医院）支持自支持自我管理我管理改变服务改变服务提供系统提供系统决策决策支持支持临床信临床信息系统息系统社区社区资源及政策资源及政策（提供自我管理健康教育项目）（提供自我管理健康教育项目）积极的政策环境积极的政策环境富有成效富有成效的互动的互动有技能、有技能、有信心有信心能自我管理能自我管理的病人的病人有准备、有准备、有积极性的有积极性的服务团队服务团队创新式慢性病管理模式创新式慢性病管理模式2222三、创新式慢性病管理实施要点三、创新式慢性病管理实施要点23231 1、以家庭医生制为核心、以家庭医生制为核心二个抓手：核心核心家庭医生家庭医生支撑支撑全科团队全科团队后盾后盾社区各类资源、上级医疗卫生机构社区各类资源、上级医疗卫生机构内容内容健康管理、疾病管理健康管理、疾病管理保障保障社区首诊、双向转诊、按人头预付社区首诊、双向转诊、按人头预付24242 2、整合式的、整合式的一体化卫生保健服务体系一体化卫生保健服务体系社区卫生服务中心社区卫生服务中心社区、家庭社区、家庭医院医院共享信息系统共享信息系统质量控制系统质量控制系统25253 3、夯实信息化基础、夯实信息化基础基础26264 4、加强卫生队伍的能力建设、加强卫生队伍的能力建设2727贯彻临床指南贯彻临床指南 贯彻循证为基础临床指南的重要性贯彻循证为基础临床指南的重要性 1. 1. 信息具有权威性信息具有权威性 2. 2. 专家的集体论证达成一致的建议专家的集体论证达成一致的建议 3. 3. 病人管理的建议病人管理的建议 4. 4. 澄清临床上有意义的争论问题澄清临床上有意义的争论问题 28285 5、提高病人的自我管理能力、提高病人的自我管理能力2929病病人人教教育育_主主导导型型3030病病人人教教育育_参参与与式式3131教教授授病病人人自自我我管管理理技技能能3232 提高病人的自我管理能力提高病人的自我管理能力 提高病人的依从性提高病人的依从性 提高病人的自我效能提高病人的自我效能 矫正病人的行为矫正病人的行为 改善病人情绪改善病人情绪3333整个人群整个人群 自我管理的目标人群自我管理的目标人群20%急症期急症期和高危期和高危期80%症状平稳和健康人症状平稳和健康人专业人员管理专业人员管理自我照顾自我照顾3434自我管理的目标人群自我管理的目标人群20%急症期急症期和高危期和高危期80%症状平稳和健康人症状平稳和健康人专业人员管理专业人员管理自我照顾自我照顾是消极的自我管理者？是消极的自我管理者？(完全依赖医生完全依赖医生) ？还还是积极的自我管理者？是积极的自我管理者？医医务务人人员员的的支支持持3535平衡膳食平衡膳食适度锻炼适度锻炼免疫接种免疫接种体检就诊体检就诊压力的管理压力的管理情绪管理情绪管理 一个人的保健时间构成一个人的保健时间构成疲劳的管理疲劳的管理睡眠调节睡眠调节3636 管理环管理环 支持小组模式支持小组模式 自我效能理论自我效能理论自我管理理论基础自我管理理论基础管理环管理环发现发现问题问题制定制定计划计划组织组织实施实施监测监测反馈反馈病人参与病人参与管理学理论应用到个人的生活中管理学理论应用到个人的生活中如何发现个人的问题如何发现个人的问题如何找出解决问题的方法如何找出解决问题的方法如何制定计划：目标、策略、实施的方案如何制定计划：目标、策略、实施的方案反馈与评估反馈与评估支持小组模式支持小组模式人类具有相互依存的社会属性；人类具有相互依存的社会属性；人们通过相互学习来提高生存的本领。人们通过相互学习来提高生存的本领。通过有组织小组成员内的互动可以缓解心理压力通过有组织小组成员内的互动可以缓解心理压力和改变行为和改变行为慢性病自我管理健康教育的理论基础慢性病自我管理健康教育的理论基础自我效能理论自我效能理论慢性病人健康功能、症状的改善主要取决于慢性病人健康功能、症状的改善主要取决于“自我效自我效能能”的提高的提高 自我效能（自我效能（self-efficacyself-efficacy）指的是个体对自己执行指的是个体对自己执行某一特定行为的能力大小的主观判断，即个体对自己执某一特定行为的能力大小的主观判断，即个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的能力的自信心。行某一特定行为并达到预期结果的能力的自信心。我行！我行！我能做到！我能做到！健康状况健康状况自我效能与健康的关系自我效能与健康的关系自我效能自我效能健康行为健康行为信念和情绪信念和情绪4343健康状况健康状况自我效能自我效能健康行为健康行为信念和情绪信念和情绪成功地完成过某行为成功地完成过某行为(过去的成功经验过去的成功经验)间接经验间接经验(观察其他人执行某行为观察其他人执行某行为)口头劝说口头劝说:你能完成这项活动你能完成这项活动情感激发情感激发激发出积极的情感激发出积极的情感提高自我效能的途径提高自我效能的途径口头劝说和支持：口头劝说和支持：积极的小组学习环境积极的小组学习环境生理状态：生理状态：症状管理方法症状管理方法行为、任务的完成：行为、任务的完成：设定和达到目标设定和达到目标别人的经验：别人的经验：接触同辈做得好的人接触同辈做得好的人自我管理的提高自我效能途径自我管理的提高自我效能途径4444四、以群组看病的方式四、以群组看病的方式开展慢性病管理开展慢性病管理社区慢性病病人慢慢性性病病自自我我管管理理健健康康教教育育慢性病自我管理小组慢性病自我管理小组社区医院防保人员防保人员或全科医生或全科医生群组随访群组随访群组随访群组治疗群组治疗过去：过去：一个医生对一个病人一个医生对一个病人 现在：现在：服务团队服务团队( (临床医生、防保医生、护士）对一组病人临床医生、防保医生、护士）对一组病人 （15-2015-20人人 1.51.5小时左右）小时左右）群组看病实施前准备群组看病实施前准备组建群组看病的团队以及团队成员的培训1. 根据社区卫生服务中心团队服务的形式，组建群组看病团队。2. 培训社区医生： 4848培训内容培训内容（1）了解他们对群组干预的看法和意见，介绍群组干预模式，统一思想、转变观念。（2）介绍群组干预的实施过程和方法（3）小组领导方法的介绍，管理技能的培养。（4）群组干预内容的培训（5）相关疾病诊断、治疗等知识的培训。4949群组看病实施前准备群组看病实施前准备明确团队成员各自的职责要求：职责明确得越细，工作就越有序而不漏。了解你所负责病人的情况，将病人进行分组5050了解你所负责病人的情况，将病人了解你所负责病人的情况，将病人进行分组进行分组收集病人的信息 病人个人和家庭的基本情况、病情、需求等。2制定病人疾病管理的目标：总目标和阶段目标。所制定的目标要让病人知道和充分理解。3. 病人的分组5151 3. 3. 病人的分组病人的分组 根据病人的情况，并结合病人的意愿，将他们分成每20人左右的小组。明确主要的责任医生和护士，在病人中确定一名小组长，配合医生和护士的工作。在分组时，整个团队成员要一起讨论，共同了解所要分组对象的具体情况和需求，以便在以后的活动中能有效地调动病人的积极性，进行有效的疾病管理。5252社区的宣传动员社区的宣传动员 社区卫生服务中心或站点向符合条件的门诊病人发放预约宣传单，让病人参加群组治疗。通过居委会卫生干部在准备开展群组看病的全科团队所管辖居委会、小区门口张贴海报，楼组长发放预约的宣传单进行社区动员，招募愿意参加群组看病的患者报名。5353疾病的管理规范疾病的管理规范根据疾病分组，确定各种疾病的管理规范或指南。如高血压管理指南、糖尿病管理指南，等。团队成员对这些规范或指南认真学习掌握。5454确定评价指标确定评价指标临床效果指标、过程指标，等。临床效果指标可由所管理的疾病来确定，如高血压管理的一些效果指标、糖尿病管理的一些效果指标。5555群组看病的具体实施群组看病的具体实施首先确定群组干预的相关流程，明确团队成员各自的分工和合作。包括提前的预约、健康教育的内容制定、个体化的诊断治疗等具体工作；收集评估所需的基线调查和后期的评估调查资料按照预定的时间，分别定期对各群组进行干预。要保证对群组治疗的成员一次配备2周的药物，减少他们因为常规配药而就诊的次数；5656实施方法实施方法群组看病按相同的病种分组，可以结合本辖区的常见病，如高血压、糖尿病、慢阻肺、关节炎等将病人分成小组，每组20人左右。每次治疗时间约1.5小时左右，频率为每2周1次。5757实施方法实施方法小组成员以干预者为中心，围坐在一起，每个成员都能直接与干预者进行语言和表情的接触和交流。5858实施方法实施方法群组看病的内容，主要是健康教育和临床疾病的诊断治疗。在实施群组看病的过程中，健康教育的主要内容就是围绕该疾病的主要危险因素的干预进行.5959各部门的职责各部门的职责6060街道办事处主要负责：街道办事处主要负责：1名卫生干部负责社区动员： 为开展群组治疗活动提供支持（提供活动场所、白板、水笔、饮用水等），配合社区全科医生完成干预活动。61612. 2. 卫生行政部门主要负责：卫生行政部门主要负责：（1）协调社区卫生服务中心与街道办事处的各项工作；（2）将群组管理纳入社区卫生服务中心的常规工作；（3）负责保证社区全科医生的培训时间安排；（4）提供必要政策、人力、经费支持：如考核、评估的政策等。62623. 3. 社区卫生服务中心主要负责：社区卫生服务中心主要负责：（1）配合社区动员（2）制定群组治疗服务的激励考核措施（3）组建服务团队6363志愿小志愿小组组长讲课的好处长讲课的好处节省医疗成本节省医疗成本本身是慢性病患者，同病相怜的感情基础更具凝聚力；本身是慢性病患者，同病相怜的感情基础更具凝聚力；志愿指导者用最接近病人的语言，用最真切的情感体恤病友的疾苦；志愿指导者用最接近病人的语言，用最真切的情感体恤病友的疾苦；创建主动参与的氛围、挖掘病友成功经验，为教育提供了活教材；创建主动参与的氛围、挖掘病友成功经验，为教育提供了活教材；病友间的相互督导，改变行为，达到教育目的。病友间的相互督导，改变行为，达到教育目的。培训小组长培训小组长培训自我管理小组长培训自我管理小组长小组长给病人上课小组长给病人上课小组长的培训小组长的培训CDSMPCDSMP实施步骤实施步骤小组长给病人授课小组长给病人授课(志愿者志愿者)小组长给病人授课小组长给病人授课慢性病自我管理主要内容和基本技能慢性病自我管理主要内容和基本技能对象对象： 社区内高血压病、心脏病、关节炎、社区内高血压病、心脏病、关节炎、COPDCOPD、糖尿病、肿瘤及其他慢性病者，自愿报名参加。糖尿病、肿瘤及其他慢性病者，自愿报名参加。自我管理课程概述：自我管理课程概述：共共6 6-10-10次课，每周上课一次，每次次课，每周上课一次，每次1.51.5小时左右。小时左右。内容由经规范培训的志愿小组长，以小组的形内容由经规范培训的志愿小组长，以小组的形式在社区内教给式在社区内教给10-1510-15名病人。名病人。上海慢性病自我管理课程主要内容上海慢性病自我管理课程主要内容 & &自我管理和慢性病的概述自我管理和慢性病的概述 & &目标设定目标设定/ /制订行动计划制订行动计划 & &反馈反馈/ /解决问题解决问题 & &健身健身/ /锻炼锻炼 & &如如何处理生气、忧郁等不良情绪何处理生气、忧郁等不良情绪 & &放松放松/ /认知性症状管理方法认知性症状管理方法 & &气短气短 & &合理营养合理营养 & &疲劳的管理疲劳的管理 & &社区资源的利用；社区资源的利用； & &药物的使用药物的使用 & &如何与人（包括卫生专业人员）交流如何与人（包括卫生专业人员）交流 & &与医生配合与医生配合慢性病自我管理的任务对于许多慢性病人来说，对于许多慢性病人来说，“自我管理是终生的任务自我管理是终生的任务”所有慢性病人的共同的自我管理任务有三类：所有慢性病人的共同的自我管理任务有三类：1.所患疾病的医疗和行为管理所患疾病的医疗和行为管理（如按时服药、加强锻炼、就诊、（如按时服药、加强锻炼、就诊、改变不良饮食习惯）改变不良饮食习惯）2.角色管理角色管理（维持日常角色，做家务、工作、社会交往）（维持日常角色，做家务、工作、社会交往）3.情绪的管理情绪的管理（愤怒、对未来担心、挫折感和偶尔的情绪低落）（愤怒、对未来担心、挫折感和偶尔的情绪低落）决策能力警警告告锻炼后不应增加症状锻炼后不应增加症状在锻炼时能够说话和唱歌在锻炼时能够说话和唱歌 首先削减运动量首先削减运动量找到一个感觉舒适的锻炼水平找到一个感觉舒适的锻炼水平维持该锻炼水平维持该锻炼水平1-2周周然后逐渐增加锻炼量（每周然后逐渐增加锻炼量（每周/每每两周增加两周增加10-20%）以锻炼为例：以锻炼为例：类型类型持续时间持续时间频率频率强度强度举例举例-与人交流的技巧与人交流的技巧（“我我”语句代替语句代替“你你”语语句）句）-与医生配合与医生配合建立良好的医建立良好的医- -患关系的技能患关系的技能如何与医生交流如何与医生交流准备准备问问重复重复采取行动采取行动 正确向卫生保健人员报告自己的病情正确向卫生保健人员报告自己的病情引导性想象引导性想象头脑风暴法头脑风暴法学会监测血压学会监测血压慢性病自我管理的基本技能慢性病自我管理的基本技能 统一教材以及上课内容；统一教材以及上课内容； 统一的上课形式、授课方法；统一的上课形式、授课方法； 规范的小组长培训；规范的小组长培训； 医护人员的配合医护人员的配合质量的控制统一的上课活动内容统一的上课活动内容统一的上课活动内容统一的上课活动内容统一的上课活动内容统一的上课活动内容第第 一一 课课 活动活动1：组员自我介绍、找出共同的问题：组员自我介绍、找出共同的问题 （30分钟）分钟） 活动活动2 2：课程概述和任务：课程概述和任务 （10分钟）分钟） 活动活动3：急、慢性病的不同点：急、慢性病的不同点 （10分钟）分钟） 课间休息课间休息 （10分钟）分钟） 活动活动4：自我管理原则概述：自我管理原则概述 （10分钟）分钟） 活动活动5：介绍如何进行目标设定：介绍如何进行目标设定 （25分钟）分钟） 活动活动6：制定一个行动计划：制定一个行动计划 （25分钟）分钟） 活动活动7：结束：结束 （5分钟）分钟）统一的上课活动形式举例统一的上课活动形式举例8181统一的上课活动形式举例统一的上课活动形式举例活动一结束，继续活动二活动一结束，继续活动二8282统一的教学挂图统一的教学挂图规范的小组长培训规范的小组长培训自我管理与仅仅传递信息的传统患者教自我管理与仅仅传递信息的传统患者教育相比，最大的区别就是通过参与者的互动育相比，最大的区别就是通过参与者的互动交流，根据自身的情况作出决定，共享经验交流，根据自身的情况作出决定，共享经验和体会，提高患者的自我效能、改善情绪、和体会，提高患者的自我效能、改善情绪、促进行为改变以及帮助病人学会管理疾病的促进行为改变以及帮助病人学会管理疾病的技巧。技巧。慢性病带来的挑战是我们必须面对的现实慢性病带来的挑战是我们必须面对的现实慢性病管理方法需要我们不断地去探索慢性病管理方法需要我们不断地去探索 傅华：傅华： 联系电话：联系电话：021-54237448 021-54237448 复旦大学公共卫生学院复旦大学公共卫生学院