妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 江西医学院一附院妇产科蔡丽萍病历分析病历分析患者,26岁，农民。因停经50天，阴道不规则出血，伴下腹胀痛于2002.7.8就诊，患者既往体健，无心肝肾疾病史，末次月经2002.5.18，生育一胎。妇检：外阴阴道无明显异常，宫颈口闭，见少许血性分泌物，子宫前倾，约女拳大小，双侧附件未触及明显异常。门诊尿HCG阳性，B超提示：宫腔无孕囊，子宫增大约988大小，腔内见弥漫分布的光点和小囊样无回声区。试问试问1.初步诊断及诊断依据？初步诊断及诊断依据？2.鉴别诊断及进一步需再行哪些检查？鉴别诊断及进一步需再行哪些检查？初步诊断初步诊断葡萄胎诊断依据诊断依据停经50天阴道不规则出血下腹胀痛尿HCG阳性B超鉴鉴别别诊诊断断早孕（先兆流产）停经、阴道出血、腹痛早孕（双胎）停经、尿HCG阳性、子宫异常增大进一步检查进一步检查诊刮血HCG测定随访检查妊娠滋养细胞疾病(gestationaltrphoblasticdisease,GTD)是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（简称绒癌）和一类少见的胎盘部位滋养细胞肿瘤。妊娠滋养细胞疾病(gestationaltrphoblasticdisease,GTD)是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞疾病，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（简称绒癌）和一类少见的胎盘部位滋养细胞肿瘤。葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌足月妊娠、流产宫外孕妊娠滋养细胞肿瘤（gestainaltrphoblastictumor,GTT）是指除葡萄胎以外的全部病变。第一节第一节葡萄胎葡萄胎 葡萄胎也称水泡状胎块,是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生,终末绒毛转变成水泡,水泡间相连成串,形如葡萄得名。完全性葡萄胎葡萄胎部分性葡萄胎病理病理1.肉眼观葡萄样水泡大小不一,水泡壁薄、透亮内含粘液体，绒毛干梗将无数水泡间空隙充满血液及凝血块2.组织学特点滋养细胞增生绒毛间质水种间质内源性血管消失3.卵巢黄素化囊肿由于滋养细胞显著增生，产生大量绒毛促性腺激素，刺激卵巢卵泡内膜细胞，使发生黄素化而形成囊肿，称为黄素化囊肿。临床表现临床表现1.停经后阴道流血不规则阴道流血，开始量小，以后逐渐增多，反复大量流血，导致贫血及继发感染。2.子宫异常增大、变软骨由于绒毛水肿及宫腔积血，约有2/3葡萄胎患者的子宫大于相应月份的正常妊娠子宫，1/3患者的子宫大小与停经月份相符。3.卵巢黄素化囊肿瘤一般不产生症状偶因急扭转而急性腹痛。消除胎块后于2-4月自行消退。4.妊娠呕吐及妊娠高血压综合征早、长、重孕24周前即可出现妊高征。5.甲状腺功能亢进现象10%轻度症状。6.滋养细胞肺栓塞2%由于滋养细胞栓塞肺血管引起急性呼吸窘迫。部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎表现的大多数症状，但症状轻，主要表现为停经后阴道出血，子宫大于停经月份少见，更多是子宫小于停经月份，无黄素囊肿出现。易误诊为不全流产或过期流产,诊断常通过刮宫标本的组织学检查方被确定。诊断诊断根据停经后不规则阴道流血,子宫异常增大、变软,子宫5个月妊娠大小时摸不到胎体,听不到胎心、胎动,应疑诊为葡萄胎。1.临床症状2.排出物中查见水泡状组织3.辅助检查绒毛膜促性腺激素测定尿HCG酶联免疫试验及HCG放免疫测定。超声检查B型超声检查及超声多普勒探测胎心。鉴别诊断鉴别诊断流产超图像显示葡萄胎特点双胎妊娠超显像可确诊羊水过多B型超声显像可确诊预后预后完全性葡萄胎具有局部侵犯或远处转移的潜在危险，凡有显著滋养细胞增生的临床征象可视为高危因素：-HCG100000IU/L；子宫明显大于相应月份，黄素化囊肿直径6cm。此外，年龄40岁者有1/3以上发生葡萄胎后滋养细胞肿瘤。葡萄胎完全排空后3个月，HCG仍持续阳性，未降至正常范围，称为持续性葡萄胎。部分性和完全性葡萄胎的最大区别是这两种病变的恶性倾向，部分性葡萄胎仅约4%发展为持续性葡萄胎，一般不发生转移。处理处理清除性宫腔内容物一般采用吸刮术，术时使用缩宫素静脉滴注加强宫缩可减少失血及子宫穿孔，但需在宫口扩大后给药，以防滋养细胞压入宫壁血窦，促使发生肺栓塞或转移。子宫大于妊娠12周者，一般吸刮2次，1周后行第二次刮宫。子宫切除术年龄超过40岁，葡萄胎恶变率较年轻妇女高4-6倍，处理时可直接切除子宫、保留附件。黄素化囊肿的处理因囊肿可自行消退，一般不需处理。预防性化疗高危病例宜行预防性化疗：年龄大于40岁；葡萄胎排出前-HCG值异常升高（100KIU/L）葡萄胎清除后，HCG下降曲线不呈进行性下降；子宫明显大于停经月份；黄素化囊肿直径6cm；第二次刮宫仍有滋养细胞高度增生；无条件随访者。随访葡萄胎清除后每周一次作HCG定量测定，直到降低到正常水平。开始3个月内仍每周复查一次，此后3个月每半个月一次，然后每月一次持续半年，第2年起改为每半年一次，共随访2年。随访内容除每次必须监测HCG外，应注意有无异常阴道流血、咳嗽、咯血及其他转移性症状，并作妇科检查，盆腔B超及线胸片检查也就重复进行。葡萄胎处理后应避孕1-2年，最好用阴茎套；有宜使用宫内节育器。第二节第二节 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层局部，少数转移至子宫外，因具恶性肿瘤行为而命名。侵蚀性葡萄胎来自良性葡萄胎，多数在葡萄胎清除后6个月内发生。临床表现临床表现原发灶表现最主要症状是阴道不规则流血，黄素化囊肿持续存在。转移灶表现最常见部位是肺，其次是阴道、宫旁，脑转移少见。诊断诊断病史及临床表现HCG连续测定超声检查组织学诊断在侵入子宫肌层或子宫外转移的切片中，见到绒毛结构或绒毛退变痕迹，即可诊断为侵蚀性葡萄胎。处理处理见绒癌处理预后预后一般均能治愈随访随访同绒癌第三节第三节 绒毛膜癌绒毛膜癌 绒毛膜癌为一种高度恶性肿瘤，早期就可通过血道转移至全身，破坏组织及器官，引起出血坏死。最常见的转移部位依次为肺、阴道、脑、及肝。妊娠绒癌50%继发于葡萄胎（多在胎块清除后1年），发生于流产或足月分娩后各占25%。病理病理镜下只见增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞侵犯子宫肌层及血管但不能找到绒毛结构。绒癌主要经血行播散发生远处转移，转移早而广泛，最常见转移部位是肺（80%），依次为阴道（30%）、脑（10%）、肝（10%）。临床表现临床表现阴道流血腹痛盆腔肿块转移灶表现肺转移多有咳嗽血痰或反复咯血，线胸片最初表现为肺纹理增粗，很快出现小结节状阴影。阴道转移呈紫红色结节状突起脑转移肝转移诊断诊断临床特点凡流产分娩异位妊娠后出现症状或转移灶，并有HCG升高，可诊断为绒癌。HCG测定影像学诊断B型超声X线胸片作为肺转移的常规检查CT用以诊断普通X线片难以发现的早期肺部病灶MRI主要用于诊断脑转移组织学诊断仅见大片分化不良的细胞滋养细胞和合体滋养细胞以及出血坏死，而未见绒毛结构,即可诊断为绒癌。鉴别诊断（见下表）鉴别诊断（见下表）葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤合体细胞子宫内膜炎胎盘残留先行妊娠无葡萄胎各种妊娠各种妊娠各种妊娠流产、足月产潜伏期无在个月以内常超过6个月多在1年内无无绒毛有有无无无有，退化滋养细胞增生轻重轻重，成团重，成团中间型滋养细胞散在，不增生无浸润深度蜕膜层肌层肌层肌层浅肌层蜕膜层组织坏死无有有无无无转移无有有少无无肝、脑转移无少较易少无无HCG或或临床分期临床分期国内分期FIGO分期期病变局限于子宫期病变局限于子宫a无高危因素b具有1个高危因素c具有2个高危因素期病变转移至盆腔、阴道a转移至宫旁组织或附件b转移至阴道期病变超出子宫，但局限于生殖系统a无高危因素b具有1个高危因素c具有2个高危因素期病变转移至肺a单个病灶直径3，或片状阴影不超过一侧肺的一半b肺转移超过a范围期病变累及肺，伴或不伴生殖系统受累a无高危因素b具有1个高危因素c具有2个高危因素期病变转移至脑、肝、肠、肾等处（全身转移）期所有其他部位转移a无高危因素b具有1个高危因素c具有2个高危因素高危因素：治疗前HCG100KIU/L；病程（从先行妊娠算起）6个月治治疗疗治疗原则以化疗为主，手术为辅，尤其是侵蚀性葡萄胎，化疗几乎已完全替代了手术，但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍占重要地位。1.化疗用用药药原原则则：期通常用单药治疗；期宜用联合化疗；期或耐药病例则用EMA-CO方案，完全缓解率高，副作用小。副副作作用用：以造血功能障碍为主，其次为消化道反应，肝功能损害也常见，严重者可致死。脱发常见，停药后可逐渐恢复。停停药药指指征征：化疗需持续到症状、体征消失，HCG每周测定一次，连续3次在正常范围，再巩固23个疗程，随访5年无复发者为治愈。2.手术病变在子宫、化疗无效者可切除子宫，行次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎术，主要切除宫旁静脉丛。随随访访临床痊愈出院后应严密随访，观察有无复发。第1年内每月随访1次，1年后每3个月随访1次，持续至3年，再每年1次至5年，此后每2年1次。第四节第四节 胎盘部位滋养胎盘部位滋养 细胞肿瘤细胞肿瘤 胎盘部位滋养细胞肿瘤是指来源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤。病病理理特特点点肿瘤呈实质性，一般局限于子宫，多突向宫腔。病情进入晚期可发生转移，以肺部为多，脑、肝等其他部位少见。镜检瘤组织几乎完全由中间型滋养细胞（intermediatecell）构成，无广泛出血坏死，也无绒毛结构可见。临床表现临床表现1.病史于足月产、流产或葡萄胎后，发病时也可合并妊娠。2.症状主要表现为不规则阴道流血或月经过多。3.妇科检查子宫可增大如孕816周大小，呈不规则或均匀增大。诊断诊断1.血-HCG测定2.血HPL测定为轻度升高3.超声检查B型超声显示子宫肌壁内低回声区4.诊断性刮宫临床常通过刮宫首先确诊。治疗治疗1.手术此类肿瘤对化疗药物不够敏感，故手术是首选治疗方法。2.化疗PSTT患者对化疗敏感性不一，主要用EMA-CO方案联合化疗。3.放疗患者，农民，阴道不规则出血十余天，末次月经2002.10.10，无腹痛及其他不适。追问病史患者3月前因葡萄胎住院治疗，现血HCG1000MIU/ml，B超提示：子宫增大约887cm大小，子宫腔内见333cm大小光团侵及肌层。妇检：外阴未见明显异常，阴道上段见0.80.8cm大小紫色结节，宫颈口闭，光滑，子宫前倾，约超鸭蛋大小，双侧附件未解脱触及明显异常。胸片：未见明显异常。请问请问1.初步诊断及诊断依据？初步诊断及诊断依据？2.进一步治疗？进一步治疗？初步诊断初步诊断侵蚀性葡萄胎（阴道转移）诊断依据诊断依据葡萄胎病史阴道不规则出血阴道见转移性紫兰色结节血HCG异常升高B超提示子宫内容物进一步治疗进一步治疗化疗随访观察谢 谢!