自发性蛛网膜下腔出血(SAH) 动脉瘤、脑动静脉畸形破动脉瘤、脑动静脉畸形破裂裂, , 血液直接流入蛛网膜下腔血液直接流入蛛网膜下腔 继发性SAH 脑实质、脑室出血等血液脑实质、脑室出血等血液间接流入蛛网膜下腔间接流入蛛网膜下腔概念第七节 蛛网膜下腔出血Subarachnoid Hemorrhage, SAH 蛛网膜下腔&脑脊液循环囊状动脉瘤: 约占75%, 年发病率6/10万动静脉畸形: 约占10%, 多见于青年人 90%以上位于幕上, 大脑中动脉区常见梭形动脉瘤: 高血压动脉粥样硬化所致Moyamoya病: 占儿童SAH的20%其他:病因&发病机制1. 病因 囊状动脉瘤：+ 可能与遗传有关可能与遗传有关+ 约约80%患者患者Willis环动脉壁弹力层、中膜发育异常环动脉壁弹力层、中膜发育异常+ 受动脉粥样硬化受动脉粥样硬化高血压高血压血涡流冲击影响血涡流冲击影响+ 动脉壁向外膨胀突出动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤形成囊状动脉瘤+ 动脉瘤直径动脉瘤直径57mm易出血易出血, 3mm较少出血较少出血病因&发病机制2. 发病机制 n 85%90%的先天性囊状动脉瘤位于前循环n 多为单发, 约20%为多发n 镜相动脉瘤多见(两侧对称)病理&病理生理1. 病理 n 动脉瘤破裂频率 颈内动脉40% 大脑前动脉30% 大脑中动脉20% 椎基底动脉10%Y 蛛网膜下腔血液沉积在脑底池(鞍上池桥小脑角池环池小脑延髓池终池脊髓池）Y 大量出血, 颅底血管神经脑表面可见薄层血凝块Y 蛛网膜无菌性炎症反应, 蛛网膜软膜增厚Y 广泛白质水肿, 皮质多发斑块状缺血灶 病理&病理生理1. 病理 蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构、 ICP引起头痛玻璃体下视网膜出血, 甚至脑疝动脉瘤破裂冲击作用 ( 50%患者)意识丧失CSF回流受阻急性阻塞性脑积水(30%70%)，血液吸收后脑室可恢复正常病理&病理生理2. 病理生理 血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎下丘脑功能紊乱(发热血糖急性心肌缺血心律失常血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白5-HT血栓烷A2(TXA2)组织胺血管痉挛脑梗死动脉瘤出血不造成局灶性脑损害 AVM破裂常见局灶体征病理&病理生理2. 病理生理 1.1.一般情况：一般情况： 动脉瘤多发病于动脉瘤多发病于40406060岁岁, , 两性发病率相近两性发病率相近 动静脉畸形常在动静脉畸形常在10104040岁发病岁发病, , 男女发生率男女发生率2:1 2:1 临床表现2.2.发病诱因发病诱因: : 激动激动 用力用力 排便排便3.3.头痛：头痛： 突发异常剧烈全头痛，伴呕吐突发异常剧烈全头痛，伴呕吐 畏光畏光 项背、下肢疼痛项背、下肢疼痛 静脉畸形破裂头痛常不严重静脉畸形破裂头痛常不严重 4.4.脑膜刺激征：脑膜刺激征：( (颈强颈强KernigKernig征征BrudzinskiBrudzinski征征) )5 5. 意识障碍：意识障碍： 轻者可无意识障碍，严重者突然昏迷并短时间死亡轻者可无意识障碍，严重者突然昏迷并短时间死亡6.6.局灶体征：局灶体征： 动脉瘤动脉瘤 后交通动脉瘤后交通动脉瘤-引起动眼神经（引起动眼神经（IIII）麻痹）麻痹 颈内动脉海绵窦段动脉瘤颈内动脉海绵窦段动脉瘤-损伤损伤III, ,III, ,脑神经脑神经 大脑前动脉瘤大脑前动脉瘤-精神症状精神症状 大脑中动脉瘤大脑中动脉瘤-偏瘫偏瘫 偏身感觉障碍偏身感觉障碍 痫性发作痫性发作 椎椎- -基底动脉瘤基底动脉瘤-面瘫等脑神经瘫痪面瘫等脑神经瘫痪 动静脉畸形动静脉畸形：癫痫发作伴轻偏瘫：癫痫发作伴轻偏瘫 失语失语& &视野缺损等视野缺损等临床表现7. 7. 老年老年SAHSAH患者临床表现不典型患者临床表现不典型, , 易漏诊易漏诊 误诊误诊 起病较缓慢起病较缓慢 头痛头痛 脑膜刺激征不明显脑膜刺激征不明显 意识障碍意识障碍 脑实质损害症状严重脑实质损害症状严重 常以精神症状起病常以精神症状起病临床表现8. 8. 常见并发症常见并发症再出血再出血(recurrence of hemorrhage) (recurrence of hemorrhage) 病情稳定后突发剧烈头痛病情稳定后突发剧烈头痛 呕吐呕吐 痫性发作痫性发作 昏迷甚至昏迷甚至 去脑强直发作去脑强直发作 颈强颈强KernigKernig征加重征加重 复查复查CSFCSF鲜红色鲜红色n 20%20%动脉瘤患者病后动脉瘤患者病后101014d14d发生再出血发生再出血n 动静脉畸形患者急性期再出血较少见动静脉畸形患者急性期再出血较少见脑血管痉挛脑血管痉挛(cerebrovascular spasm, CVS)(cerebrovascular spasm, CVS) 严重程度与蛛网膜下腔血量相关，可有局灶性体征严重程度与蛛网膜下腔血量相关，可有局灶性体征 迟发性血管痉挛高峰期迟发性血管痉挛高峰期-病后病后101014d14d 是死亡、伤残的重要原因是死亡、伤残的重要原因 临床表现扩展至脑实质内的出血扩展至脑实质内的出血 大脑前大脑前& &大脑中动脉动脉瘤破裂大脑中动脉动脉瘤破裂 血液喷射到脑实质导致轻偏瘫血液喷射到脑实质导致轻偏瘫 失语失语 急性或亚急性脑积水急性或亚急性脑积水(hydrocephalus)(hydrocephalus) 分别发生于发病当日或数周后分别发生于发病当日或数周后 进行性嗜睡进行性嗜睡 上视受限上视受限 外展神经瘫痪外展神经瘫痪 下肢腱反射亢进下肢腱反射亢进 等可提示诊断等可提示诊断临床表现SAH的辅助检查nCT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊n腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH要点提示图8-12 CT显示SAH脑池内高密度影辅助检查n 大脑外侧裂池n 前纵裂池 n 鞍上池n 桥小脑角池 n 环池 n 后纵裂池 高密度出血征象1.首选CT确诊SAH 早期敏感性高早期敏感性高 可检出可检出90%90%以上的以上的SAHSAH2.腰穿&CSF检查确诊SAH 若若CTCT不能确诊不能确诊SAH, SAH, 可腰穿可腰穿&CSF&CSF检查检查 均匀一致血性均匀一致血性CSFCSF 压力增高压力增高辅助检查+ 病后12h离心CSF上清黄变, 23w黄变消失+ 注意腰穿诱发脑疝的风险 3. 全脑血管造影明确病因 DSADSA可确定可确定 动脉瘤位置动脉瘤位置 血管走行血管走行 侧支循环侧支循环& &血管痉挛等情况血管痉挛等情况 AVMAVM供血动脉、畸形团位置、大小，引流静脉等情况供血动脉、畸形团位置、大小，引流静脉等情况 烟雾病等烟雾病等SAHSAH病因病因4. TCD监测SAH后脑血管痉挛图8-14 DSA示前交通动脉动脉瘤辅助检查图8-13 AVM的 DSA表现n 高度提示SAH 突发剧烈头痛伴呕吐突发剧烈头痛伴呕吐 颈强等脑膜刺激征颈强等脑膜刺激征 伴或不伴意识模糊伴或不伴意识模糊 反应迟钝反应迟钝 检查无局灶性神经体征检查无局灶性神经体征诊断&鉴别诊断1. 诊断 n 临床确诊SAH CTCT证实脑池证实脑池& &蛛网膜下腔高密度出血征象蛛网膜下腔高密度出血征象 腰穿压力明显增高、血性腰穿压力明显增高、血性CSFCSF 眼底玻璃体下片块状出血眼底玻璃体下片块状出血SAH与脑出血的鉴别要点SAH脑出血脑出血发病年龄囊状动脉瘤：多发于囊状动脉瘤：多发于40406060岁，动静岁，动静脉畸形：青少年多见，常在脉畸形：青少年多见，常在10104040岁岁发病发病5050岁岁6565岁多见岁多见常见病因囊状动脉瘤、动静脉畸形囊状动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化高血压、脑动脉粥样硬化起病速度急骤，数分钟症状达到高峰急骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰数十分至数小时达到高峰高血压正常或增高正常或增高通常显著增高通常显著增高头痛极常见，剧烈极常见，剧烈常见，较剧烈常见，较剧烈昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者持续性昏迷重症患者持续性昏迷神经体征颈强、颈强、KernigKernig征等脑膜刺激征征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征眼底可见玻璃体膜下片块状出血可见玻璃体膜下片块状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血头部CT脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度灶脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度灶脑实质内高密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液均匀一致血性均匀一致血性洗肉水样洗肉水样2. 鉴别诊断 (2) 颅内感染结核性结核性 真菌性真菌性 细菌性细菌性 病毒性脑膜炎等可有病毒性脑膜炎等可有头痛头痛 呕吐呕吐 脑膜刺激征脑膜刺激征, , 逐渐起病，有发热病史逐渐起病，有发热病史 CSFCSF为感染表现：如结核性脑膜炎为感染表现：如结核性脑膜炎CSFCSF糖糖 氯氯 CTCT无高密度影无高密度影2. 鉴别诊断 (1) 一般处理u住院监护住院监护, , 在排除或处理动脉瘤之前绝对安静卧床在排除或处理动脉瘤之前绝对安静卧床u避免用力排便、咳嗽、情绪激动引起动脉瘤再破裂避免用力排便、咳嗽、情绪激动引起动脉瘤再破裂u高血压患者审慎降压至高血压患者审慎降压至160/100mmHg160/100mmHgu头痛可用止痛药头痛可用止痛药, , 保持便通用缓泻剂保持便通用缓泻剂u保证正常血容量保证正常血容量& &足够脑灌注足够脑灌注u低钠血症常见低钠血症常见, , 口服口服NaClNaCl或或3%3%生理盐水生理盐水i.vi.v滴注滴注u心电监护防止心律失常心电监护防止心律失常u注意营养支持注意营养支持, , 防止并发症防止并发症治疗1. 内科治疗 (2) 降低ICP(3) 预防再出血 抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成 6-6-氨基己酸氨基己酸 初期初期24g/d, 324g/d, 37d, 7d, 逐渐减量至逐渐减量至8g/d,28g/d,23w(3w(处理动脉瘤后即停用处理动脉瘤后即停用) )(4) 预防血管痉挛 钙通道拮抗剂防止血管痉挛钙通道拮抗剂防止血管痉挛 尼膜同尼膜同 101020mg/d, i.v. 1mg/h,1020mg/d, i.v. 1mg/h,1014d14d1. 内科治疗 (5) 血性脑脊液引流 减少迟发性血管痉挛及脑积水发生减少迟发性血管痉挛及脑积水发生 腰穿后缓慢放出血性腰穿后缓慢放出血性CSF, CSF, 每次每次101020m1, 220m1, 2次次/w/w 严格掌握适应证严格掌握适应证, , 注意诱发脑疝注意诱发脑疝 颅内感染颅内感染 再出血风险再出血风险 根除病因防止复发2. 手术治疗 动脉瘤颈夹闭术动脉瘤腔内栓塞术级别级别意识水平意识水平伴随临床表现伴随临床表现手术指征手术指征0级正常未破裂动脉瘤正常无或轻微头痛和颈强有正常中度头痛和颈强，轻微神经功能缺损(如脑神经麻痹)有模糊状态有些病例有局灶性神经功能缺损有昏睡有些病例有局灶性神经功能缺损无昏迷有些病例有去脑强直状态无动脉瘤性SAH患者Hunt-Hess临床分级与手术指证动脉瘤腔内栓塞术动脉瘤血管痉挛血管痉挛解除动脉瘤消失 SAHSAH预后与病因预后与病因 年龄年龄 动脉瘤部位动脉瘤部位& &瘤体大小瘤体大小 出血量出血量 血压增高血压增高& &波动波动 合并症合并症 及时手术治疗有关及时手术治疗有关预后n 预后差见于预后差见于: : 发病时意识模糊、昏迷、高龄发病时意识模糊、昏迷、高龄 收缩压高、出血量大收缩压高、出血量大 大脑前大脑前A A、椎、椎- -基底基底A A大动脉瘤大动脉瘤n 半数存活者遗留永久脑损害半数存活者遗留永久脑损害, , 常见认知障碍常见认知障碍n 动脉瘤性动脉瘤性SAHSAH死亡率高死亡率高 约约20%20%患者到达医院前死亡，患者到达医院前死亡，25%25%死于首次出血后合并症死于首次出血后合并症 未经外科治疗约未经外科治疗约20%20%死于再出血死于再出血 死亡多在出血后最初数日死亡多在出血后最初数日n 90%90%的颅内的颅内AVMAVM破裂患者可恢复破裂患者可恢复, , 再出血风险小再出血风险小 思考题1.蛛网膜下腔出血有何临床表现？2.蛛网膜下腔出血的并发症有哪些？如何预防？