腹腔镜在盆底功能障碍性疾病中的应用女性盆底功能障碍性疾病 （pelvic floor dysfunction）是以压力性尿失禁(Stress Urinary Incontience,SUI) 、 盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)以及慢性盆腔疼痛（Chronic Pelvic Pain,CPP)等为主要病症的一组妇科问题。女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction）o常见病，多发生于中老年妇女，虽不致命但明显影响生活质量o上世纪70年代普查普治o国内尚未引起足够重视盆底整体理论之盆底整体理论之”三腔系统”o将盆底分为前、中、将盆底分为前、中、后三区后三区n前盆：阴道前壁和膀胱前盆：阴道前壁和膀胱n中盆：子宫和阴道穹隆中盆：子宫和阴道穹隆n后盆：阴道后壁，直肠后盆：阴道后壁，直肠和会阴体。和会阴体。o形成判断盆底缺陷的形成判断盆底缺陷的类别和层次并确定修类别和层次并确定修复层面和方法的完整复层面和方法的完整系统系统盆底整体理论盆底整体理论o核心思想n即PFD的发生是由于各种原因导致支持盆底器的发生是由于各种原因导致支持盆底器官之结缔组织韧带损伤导致的解剖改变，手术官之结缔组织韧带损伤导致的解剖改变，手术应通过修复受损的韧带完成解剖结构的重建，应通过修复受损的韧带完成解剖结构的重建，从而达到恢复盆底功能的目的。从而达到恢复盆底功能的目的。n为目前盆底重建的指导思想。为目前盆底重建的指导思想。n导致导致PFD手术治疗飞跃。手术治疗飞跃。腹腔镜在前盆腔重建手术中的应用o1.腹腔镜下膀胱颈悬吊术（Burch）o2.腹腔镜阴道旁修补术（ Laparoscopic paravaginal repairs ）1.腹腔镜下膀胱颈悬吊术o耻骨梳阴道悬吊术（Burch手术）oBurch手术是通过将膀胱颈悬吊于Copper韧带而抬高阴道前壁，以缩小膀胱对尿道的角度，治疗压力性尿失禁。1.耻骨联合2. 阴道侧穹窿3. 膀胱4. 膀胱静脉5. 闭孔神经6. 髂外静脉 7. Coopers 韧带8.盆腔筋膜腱弓解剖结构腹腔镜下分离右侧的耻骨后间隙1. Coopers 韧带1.Coopers 韧带2. 提肛肌3. 提肛肌与阴道交界处筋膜4. 阴道5. 阴道静脉分离后的间隙1.膀胱2.阴道穹窿3.耻骨梳韧带4.髂外静脉在缝cooper韧带时要尽量从顶到底，尽量穿透全层缝线，打结紧靠cooper韧带，将阴道筋膜和尿道旁结缔组织与耻骨梳韧带牢固地缝合在一起，远端的缝针靠近腔隙韧带悬吊尿道旁周围组织1. 膀胱 2. 被悬吊的阴道穹窿3. Cooper韧带腹腔镜下悬吊后视野3. Cooper韧带4. 被悬吊的阴道穹窿5. 膀胱 腹腔镜下悬吊后视野腹腔镜下Burch术式评价o英国的Barr等学者对腹腔镜与开腹行Burch手术的患者进行一项10年以上的追踪随访，认为两者在治疗尿失禁方面具有同样的效 果。腹腔镜下Burch术式评价o腹腔镜下Burch术曾是治疗压力性尿失禁的金标准手术。o近年来TVT及TOT迅速发展，其手术操作简便、且对III型压力性尿失禁有效的优点，大有取代Burch的趋势。腹腔镜下Burch术式评价 Burch的优点：o费用低廉o有子宫及直肠脱垂者，可以合并处理o较TVT、TOT而言有更宽的适应症阴道旁修补阴道旁修补（paravaginal repair，PVR） 早在1909年White提出膀胱的膨出是由于与两侧固定的耻骨宫颈筋膜在盆筋膜腱弓被撕裂形成。1976年Richardson证实8590膀胱膨出是由阴道旁缺陷造成，并提出相应的手术方法，被称为阴道旁修补术。 盆侧壁筋膜腱弓盆侧壁筋膜腱弓（白线）白线的界限在耻骨侧下方至坐骨棘，上方闭孔筋膜，下方至肛提肌由耻骨宫颈筋膜的断裂发生在盆侧壁筋膜腱弓的附着处靠近宫颈的前面，可观察到耻骨宫颈筋膜撕裂部位有四个缺陷远端，旁缺损，中央缺陷，横向缺陷造成阴道前壁的膨出 阴道旁修补术o是将撕裂的耻骨宫颈筋膜与盆侧壁盆筋膜腱弓（白线）连接在一起，以恢复正常的解剖结构，适用于修补有阴道旁缺陷的膀胱脱垂阴道旁修补术示意图阴道旁修补术示意图阴道旁修补术式阴道旁修补术式耻骨后术式：经腹分离耻骨后间隙在二侧Cooper韧带下外侧暴露白线，自尿道膀胱连接处向后至坐骨棘之间，水平缝合膀胱筋膜到白线盆筋膜处56针（每侧）经腹腔镜阴道旁修补术：打开膀胱腹膜返折分离耻骨后间隙，暴露白线自尿道膀胱连接处向后至坐骨棘之间，缝合膀胱筋膜到白线盆筋膜处3-5针（每侧）经经阴阴道道旁旁修修补补术术：切开并分离阴道前壁和膀胱，对两侧阴道粘膜应广泛分离至耻骨降支至坐骨棘内侧，摸到白线，缝合盆侧壁筋膜膀胱筋膜至白线，4号丝线缝合尿道膀胱连接水平一针，坐骨棘水平一针，中间间隙1cm缝合1针后打结；再修补阴道粘膜 阴道旁修补术式o耻骨后术式：暴露好，止血简单，创伤大，恢复慢，接受度低。o经阴道途径：目前应用较多，但其手术视野暴露困难，特别是盆筋膜腱弓，愈靠近坐骨棘愈难暴露，有研究表明阴道手术与开放手术确诊的盆筋膜腱弓部位差0.91-3.5cm。腹腔镜下阴道旁修补术o腹腔镜耻骨后术式：保留了开放式耻骨后术式的优点，暴露好，止血容易，可以直视缺陷的具体部位。o难点： 盆筋膜腱弓的分离暴露 缝合腹腔镜下阴道旁组织缺损视野手术方式o术者左手伸入阴道，抬高侧上阴道沟，用非吸收线穿过侧阴道沟缝合阴道壁（勿缝穿粘膜层）。o缝合阴道及其上面覆盖的耻骨宫颈筋膜与盆筋膜腱弓。腹腔镜下阴道旁组织缺损视野腹腔镜下阴道旁组织缺损修复腹腔镜阴道旁修补术的评价o澳大利亚学者研究表明：腹腔镜下阴道旁修补+补片加固膨出的阴道前壁，这一术式可以获得超过80%的解剖治愈率，且并发症少。腹腔镜下中骨盆重建术o中盆腔组织缺陷以子宫或阴道穹窿脱垂以及肠膨出形成为特征。o既往常用的手术方式为阴式子宫切除术，目前已证实单纯子宫切除术对盆底结构改善无任何意义。腹腔镜下中盆腔重建术式o1.腹腔镜下骶棘韧带悬吊术o2.腹腔镜下骶骨阴道固定术o3.腹腔镜下子宫骶骨韧带折叠-缩短术o4.腹腔镜下骶骨岬固定术骶棘韧带悬吊术（骶棘韧带悬吊术（SSLFSSLF）o（1 1）骶棘韧带悬吊术（）骶棘韧带悬吊术（SSLFSSLF） 德国的Sederl于1958年首次描述SSLF，SSLF主要适用于子宫脱垂同时伴主、骶韧带松弛，尤其适合老年患者，一般行单侧SSLF即可达到目的，认为阴道顶脱垂及阴道子宫脱垂手术后可应用。 骶棘韧带固定术骶棘韧带固定术（SSLF）骶棘韧带固定术（骶棘韧带固定术（SSLFSSLF）o骶棘韧带固定术并不适合所有的脱垂，而更适合阴道后壁较大缺陷者。该术式只是将脱垂的阴道顶端部分组织缝向一侧骶棘韧带，并不符合盆底力学，如果被固定的阴道组织缝线脱落则会导致手术失 败。骶棘韧带固定术（骶棘韧带固定术（SSLFSSLF）o骶棘韧带固定术在国内常用的术式仍为经阴道手术o但骶棘韧带位于盆腔后侧壁，经阴道手术暴露困难，缝合容易损伤坐骨神经（3%）和阴部内血管以及骶丛血管（4.3%需输血），引起发热并发症患者高达10%。骶棘韧带固定术（骶棘韧带固定术（SSLFSSLF）+ +补片补片o国外有学者将“Y”型补片与阴道顶端缝合后固定在双侧骶棘韧带以改善阴道顶端脱垂。o优点： 固定牢固 符合盆底力学腹腔镜下骶棘韧带固定术腹腔镜下骶棘韧带固定术 腹腔镜下骶棘韧带悬吊术 手术途径： 前腹膜入路：分离耻骨后间隙暴露骶棘韧带 后腹膜入路：打开骶前两侧的后腹膜暴露骶棘韧带2.腹腔镜下骶骨阴道固定术 Laparoscopic sacrocolpopexy 经腹腔镜，利用自身筋膜或合成聚丙烯补片将阴道残端持久缝合在骶34水平骶骨正中韧带上，补片宽2cm，长15cm，或Y型无张力提升阴道在正常位置，将补片置于腹膜后，或将补片一端缝合在骶韧带另一端缝合或用手术钉替代缝线在骶骨固定。腹腔镜下骶骨阴道固定术o手术方法：打开直肠陷窝的后腹膜，游离阴道和直肠。延直肠右侧向上打开后腹膜至骶骨岬，暴露骶骨岬前纵韧带。将一条3cmx 10cm大小的聚丙烯补片一端展开，与阴道后壁缝合3-6针，另一端在骶骨岬前方与前纵韧带缝合固定，缝合完毕后将网片置于腹膜后右侧直肠旁间歇，连续缝合后腹膜。腹腔镜下骶骨阴道固定术“Y”型补片腹腔镜下骶骨阴道固定术网片放置示意图腹腔镜下骶骨阴道固定术自阴道顶起脱垂的顶端腹腔镜下骶骨阴道固定术前盆补片的放置腹腔镜下骶骨阴道固定术后盆补片的放置腹腔镜下骶骨阴道固定术关闭腹膜腹腔镜下骶骨阴道固定术并发症o骶前静脉丛的撕裂出血，一旦发生，止血十分困难，必要时需开腹止血。o骶岬周围血管(blood vessels of pensacral promontory,BVPSP) 由左右髂总动静脉和髂内动静脉,骶中动静脉上段和骶1横干静脉组成,特别是骶中静脉变异多,骶1横干静脉距骶岬平面较近、与周围血管吻合丰富,极易出血. 腹腔镜下骶骨阴道固定术评价o是目前治疗子宫脱垂较常采用且疗效肯定的手术方式之一。o有研究认为该术式与开腹相比，在恢复正常结构结构和改善患者主观感觉方面具有相同的疗效，但腹腔镜下手术需要更高的手术技巧。3.腹腔镜下子宫骶骨韧带折叠-缩短术o该术式能保持盆底支持结构的完整性，保留患者的子宫，适用于要求保留子宫体或年龄在70岁以下无慢性咳嗽的患者。腹腔镜下后盆腔重建术 后盆腔功能障碍主要是直肠膨出和会阴体组织的缺陷。会阴体及直肠阴道膈缺陷可导致整个盆腔连接组织的退化。腹腔镜下后盆腔重建术o直肠骶骨岬固定术o直肠折叠悬吊固定术o网片直肠固定术直肠骶骨岬固定术o分离直肠后壁，游离直肠至尾骨尖，辨认骶骨岬位置后，将直肠提起拉直在平骶骨岬部位，用补片将直肠固定于骶骨岬突出部位骨膜上，缝合直肠两侧后腹膜，使其恢复与肛门直角。直肠骶骨岬固定术直肠折叠悬吊固定术o游离直肠，找到直肠肥厚部与明显变薄的交界点，在此点下方通过行肌层间断缝合折叠直肠全周的2/3前侧壁。前壁悬吊于切开的覆盖膀胱的腹膜以提升膀胱直肠窝的效果，侧壁悬吊固定于侧腹膜加强盆底组织的强 度。网片直肠固定术o分离子宫直肠窝，打开直肠周围腹膜，将网片放置于直肠与阴道后壁之间，包绕并固定于直肠，关闭腹膜。分离子宫直肠窝网片直肠固定术打开直肠旁腹膜网片直肠固定术在直肠前放置网片网片直肠固定术腹腔镜下全盆底重建术 处于研究的起步阶段，目前尚未见大样本报道。保留子宫的腹腔镜下全盆底重建术o前网片放置于膀胱阴道间隙o后网片固定于肛提肌o前网片穿过阔韧带无血管区与固定于骶岬的后网片缝合固定。剥离o手术的第一步骤是剥离出直肠和阴道空间，目的是为了游离出以下组织：o- 直肠前壁和侧壁往下剥离到肛管；o- 阴道后壁；o- 肛提肌正中剥离1）子宮骶骨韧带2）牵引器上推后变形的阴道后壁3）直肠使用条状的牵引器使阴道后穹窿前倾以拉紧子宫骶骨韧带。从一侧子宫骶骨韧带往另一侧做V自行切开，沿阴道后壁中线向下剥离进入直肠阴道筋膜。侧壁剥离1.直肠2. 直肠侧壁空隙 阴道后侧壁剥离动作开始于紧邻子宫骶骨韧带。从这个空间往侧壁剥离，直至推进到肛提肌后壁及其膜所造成的空隙。暴露提肛肌1.肛提肌2. 直肠广泛分离出肛提肌的目的是提供足够空间来固定网片。剥离开始于紧邻肛提肌的耻骨尾骨肌部分，继续往前往内至左侧直肠壁，以暴露出左側肛提肌的耻骨尾骨肌和耻骨直肠肌纤维，同法处理右侧肛提肌。植入后网片2121.直肠2.肛提肌将网片缝合在左右提肛肌上。1. 阴道后壁当两端的网片已经稳固地固定到肛提肌后，网带中间凹陷部分固定到阴道深部的剥离空隙，以避免肠管进入网带和阴道之间的凹隙。固定后网片于阴道后壁关闭腹膜1. 子宫骶骨韧带2. 直肠3. 腹膜1231）骶骨前中央血管2）输尿管3）前纵韧带前纵韧带解剖将后网片固定于前纵韧带21. 乙状结肠系膜2. 前纵韧带骶前无血管区 骶前血管分布有规律可循,基本每个椎体的盆面均有一支横行的骶前横静脉支连接着两侧的骶外侧静脉(或髂内静脉)与中线附近的骶正中静脉,呈“楼梯”状分布,位于骶前区中线上、距离骶骨岬3 cm、边长也是3 cm的正方形的四个顶点附近为无血管区。前网片的固定1. 子宮2. 膀胱阴道间隙子宫脱垂的固定运用连续缝合将网带固定至子宫峡部位置，以防治宫颈脱垂，最后把网片做纵向Y字形切开，穿过无血管区，也可以单穿过右侧阔韧带把网片放在单侧子宫旁。1. 子宮2. 子宮峽部前后网片缝合1. 子宮2. 前网片 Anterior prosthesis3. 后网片Posterior prosthesis4. 骶岬 1211. 前网片 Anterior prosthesis2. 后网片Posterior prosthesis盆底重建-阴式VS.腹腔镜o阴式o优点：创伤小，恢复快o缺点：暴露困难o 不能明确具体的缺陷部位o 无法达到“特定部位缺陷修补术”的 理念盆底重建-阴式VS.腹腔镜o腹腔镜o优点：创伤小，恢复快o 止血准确o 对具体部位进行针对性修补o 同时处理不同部位的解剖缺陷o 阴道无替代物，对性功能影响小o缺点：操作部位深o 缝合困难o 对技术水平要求高