下肢深静脉血栓形成的预防及护理房县人民医院神经外科武琳玲1内容大纲1.DVT概述2.DVT风险评估3.DVT预防措施4.DVT护理2国外报道国外有关深静脉血栓形成的统计学资料大多来源于70-80年代，美国每年大约有200万人发生深静脉血栓形成，有60万人发生肺栓塞，其中6万人死亡。深静脉血栓形成是骨科和大手术病人、肿瘤和其他慢性病的主要并发症。345护理人员应重视DVT的预防和护理法院判定北大医院存在的医疗过失，主要表现为：北大医院对患者熊卓为采取手术治疗的适应症存在质疑，同时医护对深静脉血栓形成的认识不足，存在预防及治疗方面的缺陷，未能及早发现深静脉血栓形成，在患者出现肺动脉栓塞时，也未能及时发现并有效处理，致使病情进一步加重而导致死亡。601.DVT概述7一、概念：深静脉血栓形成-肺栓塞_一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症VET肺动脉血栓栓塞症PE深静脉血栓栓塞形成DVTDVT、PE是一种疾病VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式8静脉血栓栓塞症的概述血液在静脉内异常凝集成块，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病，通常发生在大腿及小腿。9全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见（左下肢为50%，右下肢和双下肢为50%）。其中肢体远端发病率相对近端要高。10深静脉血栓概述是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢静脉为多，症状隐匿，漏诊、误诊率高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的最常见原因-“沉默的杀手”。11DVT形成的机制静脉回流滞缓静脉壁的损伤血液的高凝状态下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能成为DVT的首要原因。A、化学损伤B、机械性损伤C、感染性损伤是引起静脉血栓的基本要素之一，各种大型手术引起高凝状态和血小板的黏聚力增强。静脉回流滞缓和血液的高凝状态两个主要原因常常是2个或3个因素的综合作用而造成DVT1213深静脉血栓的分类14深静脉血栓临床表现15深静脉血栓并发症肺栓塞(PE)静脉瓣损伤静脉功能不全溃疡继发深静脉血栓16肺栓塞是指栓塞物经静脉嵌塞在肺动脉及分支，组织血液供应受阻所引起的疾患。包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。1718肺栓塞（一）症状：1.呼吸困难及气短：最重要的症状，可伴有紫绀。A、呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长；栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续及分钟。B、反复发生小栓塞，可多次发生突发呼吸困难。C、呼吸困难特征是浅而速，R4050次/分。19肺栓塞2.胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。胸骨后压迫性痛为肺动脉高压或右心室缺血所致。冠状动脉供血不足，也可发生心肌梗塞样疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛。20肺栓塞巨大的肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生：突然发生晕厥或重度呼吸困难，伴有紫绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡。原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压。并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。如反复发作或多发性小栓散在两肺时，引起肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭。21深静脉血栓的辅助检查血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查（可作为DVT的常规检查方法）静脉造影：是DVT诊断的“金标准”放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影2202.DVT风险评估2324住院患者DVT风险因素手术时间4小时严重创伤、恶性肿瘤中风、长期卧床高龄、心或肺功能衰竭DVT病史或家族史制动、使用镇静药物输注血小板、缩血管药物Autar量表评分10分25DVT的红色报警信号下肢不对称性肿胀不明原因呼吸困难、低氧，但患者能平卧不明原因胸痛，咯血或晕厥不明原因低血压、休克或心脏骤停心力衰竭对洋地黄制剂治疗反应不佳上述表现发生在手术较长时间制动后首次下地活动发生26临床各科DVT发生率 专专 业业 DVT发生率发生率 腹部手术腹部手术 1030% 泌尿外科手术泌尿外科手术 1020% 产科手术产科手术 712% 心心 梗梗 2040% 中中 风风2850%（神内、神外）（神内、神外） 骨科手术骨科手术 50%27现代护理的发展方向防治结合预防在先加强评估及时处理深静脉血栓重在预防28预防DVT29Autar量表此量表由7个危险因素组成，分别是年龄、体重指数、活动度、创伤风险种类、外科手术、高危疾病、特殊风险因素，每种危险因素下设条目并赋值。30分值分值0 0分分1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分5 5分分6 6分分7 7分分年龄年龄10103030313140404141505051516060616170707070以上以上 体重指数体重指数低体重低体重 18.518.5平均体重平均体重18.518.522.922.9超重超重23.023.024.924.9肥胖肥胖25.025.029.929.9过度肥胖过度肥胖30 30 活动活动自由活动自由活动自行使用助自行使用助行工具行工具需要他人协助需要他人协助使用轮椅使用轮椅绝对卧床绝对卧床 创伤风险（术前）创伤风险（术前） 头部受伤头部受伤胸部受伤胸部受伤脊柱受伤脊柱受伤骨盆受伤骨盆受伤下肢受伤下肢受伤 特殊风险特殊风险 口服避孕药口服避孕药20203535口服避孕药口服避孕药3535岁以上激素治岁以上激素治疗疗怀孕怀孕/ /产褥期产褥期血栓形成血栓形成 高危疾病高危疾病 溃疡性结肠溃疡性结肠炎炎红细胞增多症红细胞增多症静脉曲张静脉曲张/ /慢性心脏慢性心脏病病急性心肌梗急性心肌梗死死恶性肿瘤恶性肿瘤脑血管脑血管疾病疾病静脉栓塞病静脉栓塞病史史外科手术外科手术 小手术小手术30min30min择期大手术择期大手术急诊大手术妇科手急诊大手术妇科手术胸部手术腹部手术胸部手术腹部手术泌尿系统手术神术泌尿系统手术神经系统手术经系统手术骨科（腹部骨科（腹部以下）手术以下）手术 评定总分评定总分10 10 低风险；低风险；101014 14 中风险；中风险；1515高风险高风险评分要点评分要点1.1.高风险人群入院高风险人群入院24h24h内评估、手术后患者即时完成评估；内评估、手术后患者即时完成评估；2.2.评分评分1414分每周评估一次；分每周评估一次；1515分根据活分根据活动内容的改变及时评估（至少动内容的改变及时评估（至少3 3天一次）天一次）3.3.注：体重指数（注：体重指数（BMIBMI）= =体重（体重（kgkg）/ /身高身高Autar量表313203.DVT预防措施33DVT预防的意义减少患者不良后果降低医院、医生的医疗风险减少医疗纠纷降低医疗费用34深静脉血栓的预防遵医嘱正确应用：低分子肝素钙等药物，慎用止血药绝对禁忌症相对禁忌症1.气压波治疗2.足底静脉泵3.梯度压力弹力袜下列情况禁用：1.充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿；2.下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞；3.下肢局部情况异常：下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。1.抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕，加强观察。2.避免在下肢静脉穿刺。3.避免脱水。4.戒烟戒酒，控制血糖血脂。5.多做深呼吸及咳嗽动作。6.手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤。7.鼓励患者自主活动，尽早下床。物理预防药物预防基本预防35基本预防*抬高患肢：患肢宜高于心脏平面2030厘米（禁止腘窝及小腿下单独垫枕），以促进血液回流，防止静脉淤血，并可降低下肢静脉压，从而减轻水肿与疼痛。36基本预防避免脱水：注意每日饮水量或液体量达到2000-3000ml,尤其要注意夜间补水。避免感染避免下肢静脉穿刺:特别是反复穿刺，尤其是左侧下肢戒烟戒酒，控制血糖血脂，低脂饮食多做深呼吸及咳嗽动作37基本预防每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面周径（同健侧对比）以判断病情和疗效。38基本预防39基本预防早期功能锻炼（排除患者已经形成深静脉血栓）鼓励患者早期活动，尽早下床，行主动运动，卧床开始、清醒后或术后6hA、股四头肌等长收缩：50-100次每组，根据病人情况3-4组d或5-10组d，双下肢同做。B、足踝关节伸屈旋转运动：主动、用力最大限度、反复的屈伸踝关节加踝环绕30次组，6组/天C、如果病情允许可做膝关节屈伸运动40基本预防被动功能锻练：卧床、手术后即可按摩腓肠肌、比目鱼肌，进行踝关节伸曲和旋转活动，尤其是左侧下肢。A、人工挤压腓肠肌：避开伤口从足部到大腿由远及近被动挤压按摩（尤其是比目鱼肌和腓肠肌），30分/次，4次/天。B、足踝关节活动：伸曲、旋转，30次/组，6组/天。41物理预防气压波治疗该治疗可持续应用到患者能下床活动或直到患者出院42物理预防足底静脉泵：通过脉冲气体在极短时间内快速冲击足底，使肢体的静脉血获得类似行走状态下的一种脉冲性加速，从而大幅度提高血流速度，消除了血栓形成的三大诱因之一血液瘀滞，达到预防深静脉血栓的目的。43物理预防分级弹力袜是一种具有促进静脉血液回流心脏功能的产品，在脚踝部建立最高支撑压力，顺着腿部向上逐渐递减。压力的这种递减变化可促使下肢静脉血回流，有效的缓慢或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力使静脉功能不全的临床症状得到明显的改善。44药物预防1、普通肝素的抗凝作用可以防止继续形成的血栓，同时还通过加强纤溶酶原活化素的作用激活纤溶酶，启动纤溶过程从而溶解已形成的血栓。2、低分子量肝素：皮下注射后生物利用度高，在体内的半衰期约为150分，作用时间长达24小时。3、维生素K拮抗剂(华法林）：华法林是一种双香豆素衍生物，主要起到抑制新的血栓形成，对已形成的血栓无溶栓作用，口服后经胃肠道吸收迅速而完全。45药物预防禁忌症近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20*109/L肝素诱发血小板减少症-禁用肝素孕妇禁用华法林绝对禁忌症46药物预防禁忌症既往颅内出血既往胃肠道出血血小板低于100*109/L类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相对禁忌症47预防深静脉血栓的措施对医护人员进行相关知识的培训提高预防DVT的意识提高对DVT评估的准确性使用风险因素评估表进行评估关注患者的主动和被动活动减少镇静时间预防血栓早期干预4804.DVT护理49DVT的护理措施1、绝对卧床休息1014d，抬高患肢2030，制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。2、膝关节屈曲15-20度，使髂骨静脉呈松弛不受压状态，可缓解静脉牵拉，避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。3、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。50DVT的护理措施4、用药护理：遵医嘱使用抗凝药物，注意观察有无出血倾向，动态记录用药效果和副作用。（1）注射部位（2）疗效观察（3）为了保证的疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱注射51DVT的护理措施5、肺栓塞的观察：密切监测生命体征的变化，持续低流量氧气吸入，观察有无胸闷、憋气等，床头抬高30度，必要时床边备抢救设备和药物。6、对症护理疼痛：进行动态评分，根据评分采取相应镇痛措施，做好心理护理。焦虑：护士应主动与病人交流，讲解DVT的发生过程及治疗效果，解除病人的心理负担，从而更好的配合治疗和护理7、定期监测溶栓情况，急性期（约2周）后，可指导床上活动，遵医嘱行压力波治疗，促进血液回流。52健康教育加强宣教，提高患者的警惕性讲解DVT的病因及后果讲解引起DVT的危险因素讲解DVT常见的症状，如有不适，及时告知严格禁烟，多饮水，大便通畅，控制血糖血脂早期活动的重要性，指导功能锻炼53谢谢聆听！敬请指导！542024/7/2555.