结核性脑膜炎实验室诊断方结核性脑膜炎实验室诊断方法及治疗进展法及治疗进展昆明医科大学第二附属医院神经内科2017-8-9是结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。最严重，死亡率、致残率均较高；实验室早期诊断方法是有效治疗、改善预后的关键所在。结核性脑膜炎(TBM)实验室诊断方法实验室诊断方法细菌学方法免疫学检查生化指标分子生物学方法总结细菌学方法 CSF涂片抗酸染色镜检、细菌培养是最经典的实验室方法。（阳性率10%） 改良抗酸染色法 检出率提高至88.57%，多次腰椎穿刺行改良抗酸染色法，可提高至94.29%，并且能检出胞内抗酸杆菌。运用改良方法的患者在接受抗结核治疗后27d左右，最长的在患者接受治疗6.5个月后仍能检出，明显延长了抗酸杆菌的检出时间。免疫学检查免疫学检查 ( (一一) )结核分枝杆菌结核分枝杆菌( MTB) ( MTB) 抗体指标抗体指标（1 1）脂肪阿拉伯酸甘露聚糖）脂肪阿拉伯酸甘露聚糖( LAM) ( LAM) 抗体抗体( LAM-( LAM-IgG)IgG) 郑智远等采用ELISA方法定性检测血清和CSF中的LAM-IgG，结果显示单独检测血清和CSF的LAM-IgG，敏感性分别为45.45%、48.05%，特异性分别为96.67%、100%，二者之间差异无统计学意义，均可单独用于诊断TBM；同时检测血清和CSF中的LAM-IgG，敏感性和特异性分别为55.84%、96.67%。同时检测血清和CSF可以提高TBM的诊断率。 郑智远，陈琼，贺铁生，等 中国现代医学杂志，2001，11: 26(2)MTB (2)MTB 特异性蛋白特异性蛋白( TBSA) ( TBSA) 抗体抗体 TBSA是一种特异性较高的MTB分泌性酸性磷酸酯酶。王晓艳等检测了血清和胸水中的TBSA抗体水平，结果显示诊断肺结核的敏感性及特异性分别为70.5%、73.5%，但诊断TBM的敏感性仅为41.9%。王晓艳，朱俊，刘慧，等 中国实用医药，2013，18: 52 TBSA抗体的检测对于活动性肺结核是一种快速简便有较高敏感性和特异性的辅助诊断方法，对TBM的诊断价值不高，但在排除TBM的诊断中具有一定的价值。( (二二)MTB)MTB抗原指标抗原指标（1 1）早期分泌的特异性靶抗原早期分泌的特异性靶抗原6 ( ESAT-6)6 ( ESAT-6) 仅存在于致病性分枝杆菌中MTB特异性抗原成分排除卡介苗接种的干扰避免了无胞壁的L型菌不易被检出的不足观察病程中ESAT-6 的动态变化对于未能及时就医或是经过治疗干预的患者,ESAT-6仍有一定的补充诊断意义（2 2）培养滤液蛋白）培养滤液蛋白10( CFP-10)10( CFP-10)早中期分泌，释放于菌体外的低分子量蛋白仅存在于致病性分枝杆菌在卡介苗及其他分枝杆菌中缺失具有诊断性抗原优势张昆南等采用CSF 抗原负压浓缩及酶联免疫斑点法( ELISPOT) 检测CFP-10，敏感性为93.1%，特异性为92.5%，该法显著提高了TBM 的检出率。张昆南，许志强，吴晓牧，等 中华神经科杂志，2011，44: 86CFP-10+ESAT-6综合了单一抗原的优势增强活化能力增加敏感性、特异性 马春静等采用时间分辨荧光免疫法定量测定CSF 中ESAT6-CFP10抗原的含量，结果显示该法灵敏度非常高，且特异性较好,为92.6%，而且该法对检测条件的要求不高，因此该法可作为一项新的检查手段用于临床MTB感染的早期诊断。马春静，邹薇，王丽 中外医疗，2015，21: 74( (三三) )细胞因子指标细胞因子指标 机体感染MTB后以细胞免疫为主，细胞因子在TBM的免疫反应中起到了重要的作用。CSF中的大量细胞因子直接反映了TBM的病理变化，是直接的诊断指标。 （1 1）INF-INF-水平水平MTB INF- 体外释放试验(TB-IGRA) 钱福初等用MTB特有抗原(ESAT-6、CEP-10)在体外作用于外周血，然后用ELISA检测INF- 水平,对TBM的诊断的敏感性达87.5%，准确率89.7%。钱福初，何建方，戴利成，等 中国卫生检验杂志，2012，22:直接检测CSF中INF- 水平。 黄锡坤等用ELISA法分别检测各组的CSF及血清中的INF- 水平，CSF中INF- 水平诊断TBM的灵敏度、特异度分别达92.0%、95.3%，且CSF与血清INF- 水平无相关性。 综上，外周血和CSF中INF-水平均可作为诊断TBM的辅助方法，且CSF更具优势。 黄锡坤，欧结艳 中国感染与化疗杂志，2014，14: 429 返回（2 2）IL-8 IL-8 IL-8是单核细胞在MTB刺激下产生的一种细胞炎性因子，促进炎症细胞的趋化及诱导细胞增值，参与细胞免疫及迟发型超敏型炎症的发生，致局部的炎症反应，能杀灭MTB，也能造成血-脑屏障的破坏和脑组织局部免疫损伤。 王丽豪等研究结果表明，TBM组IL-8较病毒性脑膜炎组、非感染组显著升高，IL-8与TBM密切相关。马江涛等研究结果表明TBM急性期IL-8水平显著高于其恢复期和对照组水平(均P0.01)，病情控制好转后其表达显著下降，与对照组差异无统计学意义。王丽豪，刘忠华，陈桂生，等 中华神经科杂志，2014，47: 168 马江涛，吴文苑，张立军，等 中国卫生检验杂志，2014，24:2027 所以，IL-8水平的测定对TBM具有一定的诊断价值，且其表达水平动态变化有助于疗效观察和判断预后。生化指标生化指标（1 1）腺苷脱氨酶）腺苷脱氨酶(ADA)(ADA) ADA是一种核酸代谢酶，与机体细胞免疫活性密切相关，ADA表达上升是T淋巴细胞分化、增值的病理改变。机体感染MTB后以细胞免疫为主，故检测ADA 水平可在一定程度上反映MTB感染情况。 ADAADA定量诊断定量诊断TBMTBM的最佳界值是的最佳界值是9.5 U/L9.5 U/L，且，且ADAADA水水平随着有效的抗结核治疗而逐渐下降。平随着有效的抗结核治疗而逐渐下降。(2)CSF2)CSF与血浆生化指标比值与血浆生化指标比值 CSF/血浆ADA 比值和氯化物比值对诊断TBM有较大的意义，尤其当ADA比值1.19且氯化物比值0.93时诊断TBM的敏感度和特异度均较高。这种方法简单、易行，费用低，耗时短，对于TBM的早期诊断具有较高价值。（3 3）宿主热休克蛋白宿主热休克蛋白 热休克蛋白是普遍存在的分子伴侣，结合和帮助折叠新生或者变性的多肽，也被认为是对抗病原体的免疫反应的主要免疫原。宿主热休克蛋白被认为参与抗原递呈内源性通路，导致CD8+T细胞的激活，这可能是其在结核病中增加的原因。Osterloh A，Breloer M Med Microbiol Immunol，2008，197: 1 Suzue K，Zhou X，Eisen HN，et al Proc Natl Acad Sci USA，1997，94: 13146 Li A，Menoret Z，Shrivastava P Curr Opin Immunol，2002，14:45 Shekhawat等采用间接性ELISA法检测CSF中的热休克蛋白，其中热休克蛋白70、热休克蛋白90的敏感性分别为89% 、88%，特异性分别为82%、89%。 综上，宿主热休克蛋白对于TBM的诊断有较好的应用前景，但仍需要扩大样本进一步研究。Shekhawat SD，Purohitb HJ，Taoria GM，et al Clin Neurol Neurosurg，2016，140: 47分子生物学方法分子生物学方法( (一一)PCR)PCR 采用采用蛋白b、MBP64、IS6110设计的多重PCR 扩增的灵敏度、特异度在确诊的TBM患者中分别显示为94.4%、100%。因为这些方法实际操作中步骤繁琐、耗时、耗力且对实验设施要求较高，故对于临床常规实验实用性较低。(2)GeneXpertMTB/RIF(2)GeneXpertMTB/RIF系统系统 GeneXpertMTB/RIF系统为全自动核酸扩增技术，以半巢式荧光定量PCR为基础，以MTB对利福平耐药相关基因ropB为靶基因。马占云，陈鹏，范学文 中国现代神经疾病杂志，2014，14: 664两个主要的优点: 以一个封闭的检验系统为基础；操作简便，对工作人员的技术要求较低，可应用于实验室外的环境，生物危害及交叉污染风险小； 同时检测出MTB以及利福平耐药性，快速得出结果。对于结核病流行地区具有一定的可行性。Lawn SD，Nicol MP Future Microbiol，2011，6: 1067总结总结p细菌学方法：较常用的便捷方法仍属CSF涂片法，采用改良抗酸染色法能够明显提高阳性率及延长抗酸杆菌的检出时间。p免疫学检查：灵敏度，以及较好的特异性，且该法对检测条件的要求不高。p生化指标：方法简单、易行，费用低，耗时短。p分子生物学方法：PCR对于临床常规实验实用性较低。GeneXpertMTB/RIF 敏感度不高，但其操作简便，对于结核病流行地区有一定的可行性。结核性脑膜炎的治疗结核性脑膜炎的治疗治疗原则治疗原则(1)早期用药、联合用药、规律用药、适当剂量、全程用药的结核病化疗原则；(2)选用有杀菌、灭菌作用, 且可通过血脑屏障良好的药物。推荐方案推荐方案目前，对TBM的抗结核治疗仍没有一个统一的标准。世界卫生组织推荐以抗结核为基础的治疗。当临床怀疑TBM时应立即给予抗结核治疗。强化阶段：4种药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或链霉素）治疗至少3个月。巩固阶段：若反应良好，随后给予2种药物维持至少6个月，通常7-10个月。抗结核疗程抗结核疗程当前, 结脑最适合的疗程仍未取得一致意见。美国胸科(ATS)和疾病控制中心(CDC)推荐结脑疗程最少12个月, 如果CSF结核杆菌培养阳性, 或症状缓解较慢, 疗程应延长至18个月；香港主张期和期912个月, 期至少12个月, 一般18 个月；国内主张总疗程为1218个月, 强化期多主张不少于3个月, 有不少学者主张应延长至46个月, 个别提出可延长至9个月。辅助治疗辅助治疗糖皮质激素机制： 抗炎作用：降低毛细血管通透性,减轻充血,减少白细胞渗出和浸润,抑制吞噬细胞功能,减少炎症区细胞损伤。 抗毒素作用：激素与细菌的内毒素结合,减轻细胞损伤,稳定溶酶体膜, 保护线粒体, 稳定补体系统, 阻止过敏毒素释放, 抑制毒物代谢。抗过敏抗免疫作用:激素能减轻致敏淋巴细胞与抗原发生反应, 抑制体液免疫,减少抗体发生，减轻杀伤性T细胞的作用。抗纤维化作用:有利于减轻、防止肉芽组织增生、纤维粘连和瘢痕形成。结核性脑膜炎的病情严重程度分级结核性脑膜炎的病情严重程度分级级:Glasgow昏迷量表评分15分, 无局灶性神经系统体征； 级:Glasgow昏迷量表评分11-14分, 有局灶性神经系统体征； 级:Glasgow昏迷量表评分10分或以下。ThwaitesG,FisherM,HemingwayC,etal.BritishInfectionSocietyguidelinesforthediagnosisandtreatmentoftuberculosisofthecentralnervoussysteminadultsandchildren J .JInfect, 200959(3)167 -187.激素应用需注意激素应用需注意: :剂型宜选择生理作用强, 对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用小, 对脑水肿有显著疗效的地塞米松。应选择达到发挥其疗效而不良反应最小的适宜剂量为妥, 临床上一般10mg/d, 采用晨间静脉1次给药为好, 一般首剂35周开始减量, 总疗程812 周。应用激素的同时应补充维生素D和钙剂。在激素减量过程中, 尽量避免减量过早过快, 防止临床症状的复发和颅压增高的反弹现象。Thank you