营养支持的一般概念和方法营养支持的一般概念和方法中山大学附一院急诊科汪维生营养支持是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭发生的重要措施营养支持已从过去单纯的营养补充，发展到代谢支持、代谢调理以及营养药理学等营养支持被认为是二十世纪最后1/4世纪的一大医学发展禁食或饥饿时机体代谢变化禁食或饥饿时机体代谢变化正常成人一般每日约需能量7535KJ(1800Kcal),由食物提供肝糖原约200g,肌糖原约300g禁食早期每天蛋白质的糖异生，约需75g中后期燃烧脂肪创伤或感染时机体代谢变化创伤或感染时机体代谢变化主要特点：能量代谢增高蛋白质分解代谢加快动用体内的能量储备糖代谢紊乱水电代谢紊乱负氮平衡患者营养状态的评定患者营养状态的评定无金标准，常用评价方法有：人体测量内脏蛋白测定免疫状态测定氮平衡测定人体测量：身高与体重：国人标准体重、体表面积：男：体重（kg）=身高（cm）-1000.9或体重（kg）=身高（cm）-110女：体重（kg）=身高（cm）-1000.85或体重（kg）=身高（cm）-1100.0061身高（cm）0.0128体重（kg）0.1529三头肌皮皱厚度上臂中部周长肌酐身高指数血清蛋白水平淋巴细胞总数细胞免疫状态氮平衡试验肠内营养肠内营养（EnteralNutritionEN）是指经胃肠道口服或通过管饲来提供各种营养素的营养支持方式肠内营养的适应证：肠内营养的禁忌证：麻痹性或完全性肠梗阻难以控制的或严重的呕吐或和腹泻多发性肠瘘严重腹腔感染能经口进食获得足够营养者肠内营养的优点：肠内营养的输注途径及制剂：途径：制剂：完全膳食不完全膳食特殊膳食肠内营养的并发症及防治胃肠外营养胃肠外营养（ParenteralNutritionPN）全胃肠外营养（TotalparenteralnutritionTPN）：通过静脉途径以以氨基酸为主的营养合剂胃肠外营养的适应证、禁忌证：营养物的需要量及计算能量：25-40kcal/kg/d(本科教材为40-45kcal/kg/d)氮量：0.15-4.0g/kg/d(本科教材为0.2-0.4g/kg/d)氮（g）：能量（kcal）=1：150-200kcal非蛋白热卡占85%以上，其中糖50%-70%，脂肪30%-70%。氨基酸：含氮量16%，钾：氮=5mmol:1g镁：氮=1mmol:1g维生素(如：soluvite,vitalipit)、微量元素(如：addamel,pedel)电解质胰岛素/糖=1u/240g营养液的配置：采用“全合一”（allinone）的技术配成全营养混合液（totalnutrientadmixtureTNA）TNA的优点、缺点：胃肠外营养（PN）的输注途径：外周静脉：短期（一般2周内）、总糖浓度小于10%中心（深）静脉：长期（长者可达6个月）、任何总糖浓度TNA输注方式：持续（24小时维持）循环输注(均应严格控制速度)中心（深）静脉的并发症及防治：急诊深静脉穿刺的特点1操作比较困难，成功率相对较低：患者多有血容量不足，血管扁平，或燥动等2操作技术需求高，穿刺路径可选性小：操作者往往根据病情选路径而非根据自己的操作熟练程度，故要求急诊科医生熟练掌握各路径穿刺技术3并发症较多：病史采集难以全面，操作多在紧急抢救情况下完成深静脉穿刺的并发症手术操作引起的并发症：1出血、血肿形成局2胸、血胸、乳糜胸3子打折或破裂、折断、内脱落4近动脉、神经、器官损伤抢救、治疗引起的并发症：1管子外脱落2水胸3管子打折或破裂、折断、内脱落4空气栓塞5血栓形成、血栓栓塞6局部感染、发热、甚至败血症7其它：如TPN、PN时可出现溶质性利尿、高渗性非酮性昏迷、血磷过低等手术前、后处理1术前应将穿刺置管的必要性和可能出现的并发症向家属或患者交代，最好签名，以取得患方理解、主持和配合2术毕医生应开医嘱：“按XXX静脉穿刺置管护理”3密切观察病人生命体征及有无并发症4局部有无出血、血肿形成，必要时用砂袋压迫或加压包扎5每日或隔日局部常规换药并更换敷料6补液毕，用肝素锁上紧末端，消毒后再注入肝素稀释液或生理盐水1.01.5ml，使管充盈，并用敷料包扎7肝素锁：可重复使用、反复穿刺，但不宜过多，否则会漏，致血栓形成8导管血栓形成的处理：只准用注射器朝外抽吸，切忌向内挤压，以免血栓栓塞，必要时拔管、重新置管8持续高热、败血症、管子破裂等并发症：应拨除导管、酌情剪下最末一段导管（12cm）送细菌培养10其它：如TPN者，应严格按TPN操作及护理11置管时间：国内报道最长放置6个月TPN、PN其他注意事项：准确记录24小时出入量，最初数日要定期复查血糖、尿糖要定期复查生化、肝、肾等重要脏器功能要注意微量元素的监测补液速度要恒定、不宜太快深静脉只用于PN、TPN，给药、输血等另用通道要严密观察病情，及时发现并予纠正Thank you !