急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎商丘医专外科教研室商丘医专外科教研室王文青王文青分分 类类病因：细菌性、非细菌性病因：细菌性、非细菌性临床经过：急性、亚急性、慢性临床经过：急性、亚急性、慢性发病机制：原发性、继发性发病机制：原发性、继发性范围：弥漫性、局限性范围：弥漫性、局限性解解 剖剖:腹膜：壁腹膜、脏腹膜腹膜：壁腹膜、脏腹膜壁腹膜：腹壁、横膈脏面、盆壁壁腹膜：腹壁、横膈脏面、盆壁脏腹膜：脏腹膜：内脏表面，浆膜层内脏表面，浆膜层内脏表面，浆膜层内脏表面，浆膜层网膜、肠系膜、韧带网膜、肠系膜、韧带网膜、肠系膜、韧带网膜、肠系膜、韧带固定内脏器官固定内脏器官固定内脏器官固定内脏器官 解剖解剖腹膜腔腹膜腔腹膜腔腹膜腔壁腹膜与脏腹膜的潜在间壁腹膜与脏腹膜的潜在间壁腹膜与脏腹膜的潜在间壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙隙隙隙人体最大的体腔人体最大的体腔人体最大的体腔人体最大的体腔在在在在正正正正常常常常情情情情况况况况下下下下，腹腹腹腹腔腔腔腔内内内内有有有有7575100ml100ml黄黄黄黄 色色色色 澄澄澄澄 清清清清 液液液液体体体体，起起起起润润润润滑滑滑滑作作作作用用用用。在在在在病病病病变变变变时时时时，腹腹腹腹膜膜膜膜腔腔腔腔可可可可容容容容纳纳纳纳数数数数升升升升液液液液体或气体。体或气体。体或气体。体或气体。 解解 剖剖腹膜腔腹膜腔男性：密闭男性：密闭 女性：与体外相通女性：与体外相通解解 剖剖腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊两者经网膜孔相通两者经网膜孔相通两者经网膜孔相通两者经网膜孔相通解解 剖剖大网膜大网膜大网膜大网膜 丰富的血液供应丰富的血液供应丰富的血液供应丰富的血液供应 大量的脂肪组织大量的脂肪组织大量的脂肪组织大量的脂肪组织 包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变解解 剖剖壁腹膜：壁腹膜：体神经支配，痛觉敏感，定位准确体神经支配，痛觉敏感，定位准确脏腹膜：脏腹膜：自主神经支配，钝痛，定位较差自主神经支配，钝痛，定位较差生生 理理润滑作用润滑作用渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦吸收和渗出作用吸收和渗出作用可吸收大量渗液、血液、毒素、空气可吸收大量渗液、血液、毒素、空气可吸收大量渗液、血液、毒素、空气可吸收大量渗液、血液、毒素、空气渗出大量电解质和非蛋白氮渗出大量电解质和非蛋白氮渗出大量电解质和非蛋白氮渗出大量电解质和非蛋白氮生生 理理防御作用防御作用能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散修复作用修复受损组织，易形成纤维性粘修复作用修复受损组织，易形成纤维性粘连连急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎指急性化脓性腹指急性化脓性腹膜炎累及整个腹膜炎累及整个腹腔腔病因病因继发性腹膜炎继发性腹膜炎 最常见的急性化脓性腹膜炎最常见的急性化脓性腹膜炎最常见的急性化脓性腹膜炎最常见的急性化脓性腹膜炎腹内脏器穿孔、外伤、手术、内脏破裂出血、腹内脏器穿孔、外伤、手术、内脏破裂出血、腹内脏器穿孔、外伤、手术、内脏破裂出血、腹内脏器穿孔、外伤、手术、内脏破裂出血、腹内脏器炎症扩散等腹内脏器炎症扩散等腹内脏器炎症扩散等腹内脏器炎症扩散等主要细菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、主要细菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、主要细菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、主要细菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。变形杆菌等。变形杆菌等。变形杆菌等。混合感染，毒性强混合感染，毒性强混合感染，毒性强混合感染，毒性强肝脓肿破裂肝脓肿破裂急性胆囊炎急性胆囊炎穿孔穿孔胃十二指肠胃十二指肠溃疡穿孔溃疡穿孔急性胰腺炎急性胰腺炎绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻肠穿孔肠穿孔小肠炎症、小肠炎症、外伤、憩室炎外伤、憩室炎并穿孔并穿孔急性阑尾炎急性阑尾炎结肠肿瘤、结肠肿瘤、梗阻穿孔梗阻穿孔急性盆腔炎急性盆腔炎宫外孕破裂宫外孕破裂产后感染产后感染 继发性腹膜炎常见原因继发性腹膜炎常见原因病病 因因原发性腹膜炎原发性腹膜炎 自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌致病途径致病途径致病途径致病途径血行播散血行播散血行播散血行播散婴幼儿婴幼儿婴幼儿婴幼儿 逆行感染逆行感染逆行感染逆行感染女性女性女性女性直接扩散直接扩散直接扩散直接扩散泌尿系泌尿系泌尿系泌尿系 透壁感染透壁感染透壁感染透壁感染抵抗力下降抵抗力下降抵抗力下降抵抗力下降病理生理病理生理腹膜充血水肿腹膜充血水肿腹膜充血水肿腹膜充血水肿大量液体渗出，含巨大量液体渗出，含巨大量液体渗出，含巨大量液体渗出，含巨噬细胞、粒细胞、细噬细胞、粒细胞、细噬细胞、粒细胞、细噬细胞、粒细胞、细胞因子、纤维蛋白原胞因子、纤维蛋白原胞因子、纤维蛋白原胞因子、纤维蛋白原白细胞死亡、腹膜损白细胞死亡、腹膜损白细胞死亡、腹膜损白细胞死亡、腹膜损伤坏死脱落、纤维蛋伤坏死脱落、纤维蛋伤坏死脱落、纤维蛋伤坏死脱落、纤维蛋白沉积白沉积白沉积白沉积渗出液渗出液:清亮清亮浑浊浑浊脓性脓性病理生理年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱病变轻、被邻近脏器和大网膜包裹局限性腹膜炎局限性腹膜炎吸收消散吸收消散局限性脓肿局限性脓肿痊愈痊愈 粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻 急性腹膜炎的病理生理急性腹膜炎的病理生理临床表现原发疾病的继续与发展表现不一 可急可缓 可长可短溃疡病急性穿孔溃疡病急性穿孔急性胆囊炎、急性阑尾炎急性胆囊炎、急性阑尾炎原发疾病表现+腹膜炎表现临床表现症状腹痛最主要的临床表现最主要的临床表现剧烈，持续性剧烈，持续性程度与病因、炎症轻重、年龄等有关程度与病因、炎症轻重、年龄等有关以原发病灶处最严重以原发病灶处最严重临床表现症状消化道症状恶心呕吐恶心呕吐停止排便排气停止排便排气肛门部下坠感，便意肛门部下坠感，便意体格检查一般情况急性病容急性病容 屈曲体位屈曲体位发热发热 脉搏增快脉搏增快感染中毒表现：高热感染中毒表现：高热 脉速脉速 呼吸浅快呼吸浅快 大汗大汗 脉细速脉细速 血压下降血压下降 神志不清神志不清 腹部体征：腹部体征：腹部体征：腹部体征： 望：望：望：望：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。 触：触：触：触：压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志，始终压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志，始终压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志，始终压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志，始终 存在，通常遍及全腹，但在原发病灶部位存在，通常遍及全腹，但在原发病灶部位存在，通常遍及全腹，但在原发病灶部位存在，通常遍及全腹，但在原发病灶部位 最为明显。最为明显。最为明显。最为明显。 腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情腹肌紧张，其程度随病因与病人全身情 况不同而轻重不一。况不同而轻重不一。况不同而轻重不一。况不同而轻重不一。 叩：叩：叩：叩：鼓音鼓音鼓音鼓音胃肠胀气胃肠胀气胃肠胀气胃肠胀气 肝浊音界缩小或消失肝浊音界缩小或消失肝浊音界缩小或消失肝浊音界缩小或消失穿孔穿孔穿孔穿孔 腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。 听：听：听：听：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。直直直直肠肠肠肠指指指指检检检检：直直直直肠肠肠肠前前前前窝窝窝窝饱饱饱饱满满满满及及及及触触触触痛痛痛痛，这这这这表表表表示示示示盆盆盆盆腔腔腔腔已已已已 有感染或形成盆腔脓肿。有感染或形成盆腔脓肿。有感染或形成盆腔脓肿。有感染或形成盆腔脓肿。体格检查腹部触诊腹部触诊腹膜炎标志性体征腹膜炎标志性体征压痛、反跳痛、肌紧张压痛、反跳痛、肌紧张辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：1.1.血液分析：血液分析：血液分析：血液分析： 白白白白细细细细胞胞胞胞计计计计数数数数及及及及中中中中性性性性粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞比比比比例例例例增增增增高高高高。病病病病情情情情险险险险恶恶恶恶或或或或机机机机体体体体反反反反应应应应能能能能力力力力低低低低下下下下的的的的病病病病人人人人，白白白白细细细细胞胞胞胞计计计计数数数数不不不不增增增增高高高高，仅仅仅仅中中中中性性性性粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞比比比比例例例例增增增增高高高高，甚甚甚甚至至至至有有有有中中中中毒颗粒出现。毒颗粒出现。毒颗粒出现。毒颗粒出现。2.2.腹部立位平片：腹部立位平片：腹部立位平片：腹部立位平片： 小小小小肠肠肠肠普普普普遍遍遍遍胀胀胀胀气气气气并并并并有有有有多多多多个个个个小小小小液液液液平平平平面面面面的的的的肠肠肠肠麻麻麻麻痹痹痹痹征象。征象。征象。征象。 胃肠穿孔时多数可见有隔下游离气体。胃肠穿孔时多数可见有隔下游离气体。胃肠穿孔时多数可见有隔下游离气体。胃肠穿孔时多数可见有隔下游离气体。3.B超检查：超检查： 可查出腹内有液体。可查出腹内有液体。4.腹穿腹穿5.CT6.直肠指诊直肠指诊7.阴道检查或后穹隆穿刺阴道检查或后穹隆穿刺穿刺液的性质判断病因草绿色透明草绿色透明-TB-TB黄色黄色 浑浊含胆汁浑浊含胆汁 食物残渣食物残渣-上消化道穿孔上消化道穿孔血性血性 淀粉酶高淀粉酶高-急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎脓性略臭脓性略臭-急性阑尾炎急性阑尾炎脓性恶臭脓性恶臭-绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻不凝血不凝血-腹腔实质脏器破裂出血腹腔实质脏器破裂出血诊断与鉴别诊断诊断病史病史 典型体征典型体征 辅助检查辅助检查鉴别诊断原发性腹膜炎原发性腹膜炎-内科治疗内科治疗继发性腹膜炎继发性腹膜炎 治治 疗疗 (treatment)1 1非手术疗法非手术疗法非手术疗法非手术疗法 适适适适应应应应症症症症：病病病病情情情情较较较较轻轻轻轻、或或或或病病病病史史史史较较较较长长长长超超超超过过过过2424小小小小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。 （l l）体位：）体位：）体位：）体位： （2 2）禁食、胃肠减压：）禁食、胃肠减压：）禁食、胃肠减压：）禁食、胃肠减压： （3 3）纠正水电解质紊乱：）纠正水电解质紊乱：）纠正水电解质紊乱：）纠正水电解质紊乱： （4 4）抗生素：）抗生素：）抗生素：）抗生素： （5 5）补充热量和营养：）补充热量和营养：）补充热量和营养：）补充热量和营养： （6 6）镇定、止痛、吸氧：）镇定、止痛、吸氧：）镇定、止痛、吸氧：）镇定、止痛、吸氧：2.2.手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗手术疗法指征：手术疗法指征：手术疗法指征：手术疗法指征：（1 1）经经经经非非非非手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗6868小小小小时时时时后后后后（一一一一般般般般不不不不超超超超过过过过1212小时），症状及体征不缓解反而加重者；小时），症状及体征不缓解反而加重者；小时），症状及体征不缓解反而加重者；小时），症状及体征不缓解反而加重者； （2 2）腹腹腹腹腔腔腔腔内内内内原原原原发发发发病病病病严严严严重重重重，如如如如腹腹腹腹腔腔腔腔内内内内脏脏脏脏器器器器损损损损伤伤伤伤破破破破裂裂裂裂，绞绞绞绞窄窄窄窄性性性性肠肠肠肠梗梗梗梗阻阻阻阻，胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道或或或或胆胆胆胆管管管管坏坏坏坏死死死死穿穿穿穿孔孔孔孔，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎；胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎；胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎；胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎；（3 3）腹腹腹腹膜膜膜膜炎炎炎炎重重重重，腹腹腹腹腔腔腔腔积积积积液液液液多多多多，肠肠肠肠麻麻麻麻痹痹痹痹重重重重或或或或中中中中毒毒毒毒症状严重，尤其是有休克表现者。症状严重，尤其是有休克表现者。症状严重，尤其是有休克表现者。症状严重，尤其是有休克表现者。（4 4）腹膜炎病因不明，无局限趋势）腹膜炎病因不明，无局限趋势）腹膜炎病因不明，无局限趋势）腹膜炎病因不明，无局限趋势 。手术治疗方法手术治疗方法 （1）麻醉方法：）麻醉方法： （2）处理原发病：）处理原发病： （3）清理腹腔：）清理腹腔： （4）引流：）引流：处理原发病：处理原发病：处理原发病：处理原发病： 切口选择：切口选择：切口选择：切口选择： 病变部位、旁正中切口、二次手术切口。病变部位、旁正中切口、二次手术切口。病变部位、旁正中切口、二次手术切口。病变部位、旁正中切口、二次手术切口。 探查：探查：探查：探查： 保保保保护护护护肠肠肠肠管管管管、不不不不要要要要过过过过多多多多地地地地解解解解剖剖剖剖和和和和分分分分离离离离以以以以免免免免感感感感染扩散、为了找到病灶可分离一部分粘连。染扩散、为了找到病灶可分离一部分粘连。染扩散、为了找到病灶可分离一部分粘连。染扩散、为了找到病灶可分离一部分粘连。 处理方法：处理方法：处理方法：处理方法： 胃胃胃胃十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠溃溃溃溃疡疡疡疡穿穿穿穿孔孔孔孔，穿穿穿穿孔孔孔孔时时时时间间间间不不不不超超超超过过过过1212小时，可做胃大部切除术。小时，可做胃大部切除术。小时，可做胃大部切除术。小时，可做胃大部切除术。 坏坏疽疽的的阑阑尾尾及及胆胆囊囊应应切切除除，如如果果局局部部炎炎症症严严重重，解解剖剖层层次次不不清清，全全身身情情况况不不能能耐耐受受手手术术时时，只只宜宜做做应应急急处处理理，行行腹腹腔腔引引流或胆囊造口术。流或胆囊造口术。 坏死的小肠尽可能切除吻合。坏死的小肠尽可能切除吻合。 坏坏死死的的结结肠肠如如不不能能切切除除吻吻合合，可可行行坏坏死肠段外置。死肠段外置。 清理腹腔：清理腹腔： 开开开开腹腹腹腹后后后后立立立立即即即即用用用用吸吸吸吸引引引引器器器器吸吸吸吸净净净净腹腹腹腹腔腔腔腔内内内内的的的的脓脓脓脓液液液液及及及及液液液液体体体体，清清清清除除除除食食食食物物物物残残残残渣渣渣渣、粪粪粪粪便便便便、异异异异物物物物等等等等。脓脓脓脓液液液液多多多多积积积积聚聚聚聚在在在在病病病病灶灶灶灶附附附附近近近近、隔隔隔隔下下下下、两两两两侧侧侧侧结结结结肠肠肠肠旁旁旁旁沟沟沟沟及及及及盆盆盆盆腔内。腔内。腔内。腔内。 可可可可用用用用甲甲甲甲硝硝硝硝唑唑唑唑及及及及生生生生理理理理盐盐盐盐水水水水灌灌灌灌洗洗洗洗腹腹腹腹腔腔腔腔至至至至清清清清洁洁洁洁。病病病病人人人人高高高高热热热热时时时时可可可可用用用用4 41010生生生生理理理理盐盐盐盐水水水水灌灌灌灌洗洗洗洗，有有有有助助助助于降温。于降温。于降温。于降温。 腹腹腹腹内内内内有有有有脓脓脓脓苔苔苔苔、假假假假膜膜膜膜和和和和纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白分分分分隔隔隔隔时时时时，应应应应予清除以利引流。予清除以利引流。予清除以利引流。予清除以利引流。 关关关关腹腹腹腹是是是是否否否否向向向向腹腹腹腹腔腔腔腔内内内内放放放放入入入入适适适适量量量量抗抗抗抗生生生生素素素素，尚尚尚尚有有有有争议争议争议争议 。充分引流：充分引流：充分引流：充分引流：目目目目的的的的：把把把把腹腹腹腹腔腔腔腔内内内内的的的的残残残残留留留留液液液液和和和和继继继继续续续续产产产产生生生生的的的的渗渗渗渗液液液液引引引引出出出出体体体体外，以防止发生腹腔脓肿。外，以防止发生腹腔脓肿。外，以防止发生腹腔脓肿。外，以防止发生腹腔脓肿。引流物：引流物：引流物：引流物：引流指征：引流指征：引流指征：引流指征：坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除；坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除；坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除；坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清除；坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液；坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液；坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液；坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液；手术部位有较多的渗液或渗血；手术部位有较多的渗液或渗血；手术部位有较多的渗液或渗血；手术部位有较多的渗液或渗血；已形成局限性脓肿。已形成局限性脓肿。已形成局限性脓肿。已形成局限性脓肿。 腹腔脓肿继发于急性腹膜炎、腹部手术分为膈下脓肿膈下脓肿盆腔脓肿盆腔脓肿 肠间隙脓肿肠间隙脓肿膈下脓肿脓液积聚在膈肌下，横结肠及其脓液积聚在膈肌下，横结肠及其系膜以上系膜以上-膈下脓肿膈下脓肿 病病 理理1.1.感染途径感染途径感染途径感染途径（1 1）流注）流注）流注）流注（2 2）细菌经门静脉和淋巴系统到达）细菌经门静脉和淋巴系统到达）细菌经门静脉和淋巴系统到达）细菌经门静脉和淋巴系统到达2.2.发生率发生率发生率发生率 70%70%急急急急性性性性腹腹腹腹膜膜膜膜炎炎炎炎的的的的病病病病人人人人经经经经手手手手术术术术或或或或药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗后后后后腹腹腹腹腔腔腔腔内内内内的的的的脓脓脓脓液液液液被被被被完完完完全全全全吸吸吸吸收收收收；30%30%发发发发生生生生局局局局限限限限性脓肿。性脓肿。性脓肿。性脓肿。3.3.脓肿的位置脓肿的位置脓肿的位置脓肿的位置 十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠溃溃溃溃疡疡疡疡穿穿穿穿孔孔孔孔、胆胆胆胆管管管管化化化化脓脓脓脓性性性性疾疾疾疾病病病病、阑阑阑阑尾尾尾尾炎炎炎炎穿穿穿穿孔孔孔孔，脓脓脓脓肿肿肿肿常常常常发发发发生生生生在在在在右右右右膈膈膈膈下下下下；胃胃胃胃穿穿穿穿孔孔孔孔、脾脾脾脾切切切切除术后感染，脓肿常发生在左膈下。除术后感染，脓肿常发生在左膈下。除术后感染，脓肿常发生在左膈下。除术后感染，脓肿常发生在左膈下。4.4.转归转归转归转归 （1 1）小脓肿经非手术治疗可被吸收。）小脓肿经非手术治疗可被吸收。）小脓肿经非手术治疗可被吸收。）小脓肿经非手术治疗可被吸收。 （2 2）大脓肿，长期感染衰竭，死亡。）大脓肿，长期感染衰竭，死亡。）大脓肿，长期感染衰竭，死亡。）大脓肿，长期感染衰竭，死亡。 膈膈膈膈下下下下感感感感染染染染可可可可引引引引起起起起反反反反应应应应性性性性胸胸胸胸腔腔腔腔积积积积液液液液，或或或或经经经经淋淋淋淋巴巴巴巴蔓蔓蔓蔓延延延延到到到到胸胸胸胸腔腔腔腔引引引引起起起起胸胸胸胸膜膜膜膜炎炎炎炎；亦亦亦亦可可可可穿穿穿穿入入入入胸胸胸胸腔腔腔腔引引引引起脓胸。起脓胸。起脓胸。起脓胸。 个个个个别别别别的的的的可可可可穿穿穿穿透透透透结结结结肠肠肠肠形形形形成成成成内内内内屡屡屡屡而而而而“ “自自自自家家家家” ”引流。引流。引流。引流。 腐腐腐腐蚀蚀蚀蚀消消消消化化化化道道道道管管管管壁壁壁壁引引引引起起起起消消消消化化化化道道道道反反反反复复复复出出出出血血血血和和和和肠瘘、胃瘘。肠瘘、胃瘘。肠瘘、胃瘘。肠瘘、胃瘘。 如如如如病病病病人人人人的的的的身身身身体体体体抵抵抵抵抗抗抗抗力力力力低低低低下下下下可可可可发发发发生生生生脓脓脓脓毒毒毒毒血血血血症。症。症。症。 脓肿好发部位脓肿好发部位临床表现临床表现全身症状：全身症状： 发发热热，初初为为弛弛张张热热，脓脓肿肿形形成成以以后后持持续续高高热热，也也可可为为中中等等程程度度的的持持续续发发热热。脉脉率率增增快快，舌舌苔苔厚厚腻腻。逐逐渐渐出出现现乏乏力力、衰衰弱弱、盗盗汗汗、厌厌食食、消消瘦瘦、白白细细胞胞计数升高、中性粒细胞比例增加。计数升高、中性粒细胞比例增加。局部症状：局部症状： 脓脓肿肿部部可可有有持持续续钝钝痛痛，咳咳嗽嗽、深深呼呼吸吸时时加加重重。疼疼痛痛常常位位于于近近中中线线的的肋肋缘缘下下或或剑剑突下。突下。 脓脓肿肿位位于于肝肝下下靠靠后后方方可可有有肾肾区区痛痛，有有时可牵涉到肩、颈部。时可牵涉到肩、颈部。 脓肿刺激膈肌可引起呃逆。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。 膈膈下下感感染染可可通通过过淋淋巴巴引引起起胸胸膜膜、肺肺反反应应，出出现现胸胸水水，咳咳嗽嗽、胸胸痛痛。脓脓肿肿穿穿破破到到胸腔发生脓胸。胸腔发生脓胸。 近近年年由由于于大大量量应应用用抗抗生生素素，局局部部症症状状多不典型。多不典型。 严严重重时时出出现现局局部部皮皮肤肤凹凹陷陷性性水水肿肿，皮皮肤温度升高。肤温度升高。 患患侧侧胸胸部部下下方方呼呼吸吸音音减减弱弱或或消消失失，有有时可听到湿罗音。时可听到湿罗音。 右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。 约有约有1025的脓腔内含有气体。的脓腔内含有气体。 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断1.病史：病史： 急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症性病急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症性病变经治疗好转后，或腹部手术数日后，出变经治疗好转后，或腹部手术数日后，出现发热腹痛。现发热腹痛。2.X线透视：线透视： 患患侧侧膈膈肌肌升升高高，随随呼呼吸吸活活动动度度受受限限或或消失，肋膈角模糊，积液。消失，肋膈角模糊，积液。3.X线摄片线摄片 发发现现胸胸膜膜反反应应，胸胸腔腔积积液液，肺肺下下叶叶部部分分不张等；不张等； 膈下可见占位阴影。膈下可见占位阴影。 左膈下脓肿，胃底可受压下降移位；左膈下脓肿，胃底可受压下降移位； 脓肿含气者可有液气平面。脓肿含气者可有液气平面。4.B超检查：超检查： 可发现液性平段及脓肿的部位和大小。可发现液性平段及脓肿的部位和大小。5.CT检查检查 定定位位可可靠靠，可可以以看看出出脓脓肿肿与与周周围围脏脏器器的的关系。关系。6.在在B超或超或X线指引下行诊断性穿刺线指引下行诊断性穿刺 定位、定性。定位、定性。 小小的的脓脓肿肿可可在在吸吸脓脓后后注注入入抗抗生生素素治治疗疗。但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。 脓脓胸胸、肝肝脓脓肿肿与与此此病病部部位位接接近近，三三者者早期不易区别，早期不易区别，治治 疗疗1.经皮穿刺插管引流术经皮穿刺插管引流术 优点：优点：手术创伤小；手术创伤小； 可在局麻下施行；可在局麻下施行； 一般不会污染游离腹腔；一般不会污染游离腹腔； 引流效果好。引流效果好。 适应证：适应证：与体壁贴近的、局限的单房脓与体壁贴近的、局限的单房脓 肿肿 。 插管方法：插管方法：拔管指征拔管指征（1）临床症状消失；临床症状消失； （2）B超检查显示脓腔明显缩小超检查显示脓腔明显缩小 甚至消失；甚至消失； （3）脓液减少至每日）脓液减少至每日10ml以内以内 2.切开引流术：切开引流术： （1）经前腹壁肋缘下切口）经前腹壁肋缘下切口 （2）经后腰部切口）经后腰部切口 （1 1）经前腹壁肋缘下切口）经前腹壁肋缘下切口）经前腹壁肋缘下切口）经前腹壁肋缘下切口适应证：适应证：适应证：适应证： 肝肝肝肝右右右右叶叶叶叶上上上上、肝肝肝肝右右右右叶叶叶叶下下下下位位位位置置置置靠靠靠靠前前前前或或或或膈膈膈膈左左左左下下下下靠前的脓肿。靠前的脓肿。靠前的脓肿。靠前的脓肿。 此途径较安全而最常用。此途径较安全而最常用。此途径较安全而最常用。此途径较安全而最常用。缺缺缺缺点点点点：膈膈膈膈下下下下脓脓脓脓肿肿肿肿多多多多数数数数偏偏偏偏后后后后方方方方，此此此此法法法法引引引引流流流流不不不不畅畅畅畅。加加加加用负压袋吸引可弥补其不足。用负压袋吸引可弥补其不足。用负压袋吸引可弥补其不足。用负压袋吸引可弥补其不足。 （2 2）经后腰部切口）经后腰部切口）经后腰部切口）经后腰部切口适应证：适应证：适应证：适应证： 肝肝肝肝右右右右叶叶叶叶下下下下、膈膈膈膈左左左左下下下下靠靠靠靠后后后后的的的的脓脓脓脓肿肿肿肿。肝肝肝肝右右右右叶叶叶叶上上上上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。间隙靠后的脓肿也可采用此途径。间隙靠后的脓肿也可采用此途径。间隙靠后的脓肿也可采用此途径。方法：方法：方法：方法： 在在在在第第第第1212肋肋肋肋下下下下绿绿绿绿做做做做切切切切口口口口。骨骨骨骨膜膜膜膜下下下下切切切切除除除除第第第第1212肋肋肋肋，平第平第平第平第1 1腰椎突切开肋骨床，然后进入腹膜后隙。腰椎突切开肋骨床，然后进入腹膜后隙。腰椎突切开肋骨床，然后进入腹膜后隙。腰椎突切开肋骨床，然后进入腹膜后隙。 检检检检查查查查肝肝肝肝下下下下、肝肝肝肝后后后后，左左左左侧侧侧侧切切切切口口口口检检检检查查查查脾脾脾脾下下下下及及及及脾脾脾脾后后后后有有有有无无无无脓脓脓脓肿肿肿肿。用用用用针针针针穿穿穿穿吸吸吸吸试试试试探探探探，吸吸吸吸到到到到脓脓脓脓后后后后再再再再切切切切开开开开脓脓脓脓腔腔腔腔，放放放放多多多多孔孔孔孔引引引引流流流流管管管管或或或或双双双双套套套套管管管管，要要要要注注注注意意意意避避避避免免免免误误误误人人人人胸胸胸胸腔。腔。腔。腔。经后腰部切口引流肝下（右）经后腰部切口引流肝下（右）脓肿皮肤切口位置脓肿皮肤切口位置经后腰部切口引流肝下（右）经后腰部切口引流肝下（右）术者示指插入腹膜后直向脓肿术者示指插入腹膜后直向脓肿盆腔脓肿位置最低，脓液易积聚面积小，吸收差，全身症状轻，局部症状明显继发于阑尾穿孔、结直肠术后、女性生殖道感染临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断 病史：病史：病史：病史：急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高。或结直肠手术后，出现体温下降后又升高。或结直肠手术后，出现体温下降后又升高。或结直肠手术后，出现体温下降后又升高。 症状：症状：症状：症状：直肠或膀胱刺激症状直肠或膀胱刺激症状直肠或膀胱刺激症状直肠或膀胱刺激症状里急后重、里急后重、里急后重、里急后重、便频而量少、粘液便、尿频、排尿困难等。便频而量少、粘液便、尿频、排尿困难等。便频而量少、粘液便、尿频、排尿困难等。便频而量少、粘液便、尿频、排尿困难等。 体征：体征：体征：体征：腹部无阳性体征腹部无阳性体征腹部无阳性体征腹部无阳性体征 直肠指诊：直肠指诊：直肠指诊：直肠指诊：肛门括约肌松弛，在直肠前壁触肛门括约肌松弛，在直肠前壁触肛门括约肌松弛，在直肠前壁触肛门括约肌松弛，在直肠前壁触及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。及直肠腔内膨出，有触痛，有时有波动感。 阴道检查或后穹隆穿刺：阴道检查或后穹隆穿刺：阴道检查或后穹隆穿刺：阴道检查或后穹隆穿刺： 腹部腹部腹部腹部B B超或直肠超或直肠超或直肠超或直肠B B超：超：超：超： CTCT治治 疗疗1.较小或未形成时较小或未形成时非手术治疗非手术治疗 抗生素、坐浴、理疗、温热灌肠等。抗生素、坐浴、理疗、温热灌肠等。2.2.手术治疗手术治疗 脓肿较大者需手术引流脓肿较大者需手术引流 经直肠，已婚女性经阴经直肠，已婚女性经阴道后穹隆穿刺置管引流道后穹隆穿刺置管引流 肠肠 间间 脓脓 肿肿 interloop abscess临床表现临床表现 化脓感染症状，腹胀、腹痛、腹部化脓感染症状，腹胀、腹痛、腹部压痛、腹部包块。压痛、腹部包块。 内瘘内瘘 X线检查：线检查：肠壁间距增宽，局部肠袢积气肠壁间距增宽，局部肠袢积气B超：超：CT：诊诊 断断治治 疗疗1.非手术治疗非手术治疗 抗生素、物理透热、全身支持治疗抗生素、物理透热、全身支持治疗2.手术手术 非手术治疗无效或发生肠梗阻非手术治疗无效或发生肠梗阻3.B超引导下经皮穿刺插管引流术超引导下经皮穿刺插管引流术