ECMO在临床外科的应用在临床外科的应用胸部肿瘤专病中心胸部肿瘤专病中心张绍明张绍明ECMO(张绍明)定义定义ECMO- Extra-Corporeal Membrane Oxygenation 体外体外 膜膜 氧合氧合ECLS - Extra-Corporeal Life Support 体外体外 生命生命 支持支持ECMO(张绍明)定义定义 体外膜式氧合作用是为可逆性可逆性心肺衰竭患者提供临床临床的生命支持。 通过体外设备体外设备较长时间辅助辅助心肺动能，使心肺得以充分休息，为心肺疾病治愈及功能恢复争取时间争取时间。ECMO(张绍明)机理机理(体外循环体外循环) 肺动脉肺动脉 右心右心 静静 脉脉 插管插管 氧合氧合 泵泵 肺静脉肺静脉 左心左心 主动脉主动脉 插管插管 肺循环肺循环 体循环体循环 体外循环体外循环器官插管心脏肺ECMO(张绍明)机理（体外循环）机理（体外循环） 肺 氧合器 心 泵 动静脉 插管 问题： 温度 热交换器 栓子 动脉源栓过滤器 理化指标 流量、混合氧 ACT 动脉血氧饱和度及血球压积监测ECMO(张绍明)体外循环的种类体外循环的种类ECMO和CPB的区别ECMO体外循环（CPB）ECMO(张绍明)体外循环的种类体外循环的种类 ECMO 和和CPB的区别的区别ECMOCPB使用场所使用场所重症监护室重症监护室,外科手术室外科手术室,病房病房,急救等急救等外科手术室外科手术室使用目的使用目的长时间的体外循环，代替部分心肺功能，长时间的体外循环，代替部分心肺功能，以待心肺功能恢复或器官移植以待心肺功能恢复或器官移植心外手术期间暂时代替心外手术期间暂时代替心肺动能心肺动能静脉储血槽静脉储血槽无无有有活化凝血时间活化凝血时间160-220600自体血回输自体血回输无无有有降低体温降低体温少用少用常用常用溶血溶血较少较少较多较多血液稀释血液稀释不需要不需要需要需要动脉过滤器动脉过滤器不需要不需要需要需要运转时间运转时间可达一周或更长可达一周或更长8小时小时ECMO(张绍明)ECMO的组成的组成氧合器（肺） 泵（心脏） 热交换器无静脉储血槽和动脉过滤器其他：插管 管路系统 监测流量空氧混合器ECMO(张绍明)ECMO设备设备一一:氧合器（肺）氧合器（肺）长时间使用功能稳定长时间使用功能稳定使用具有可预见性使用具有可预见性强大的气体交换能力强大的气体交换能力压力衰减少压力衰减少预充量小预充量小全透明外壳全透明外壳ECMO(张绍明)1.多个采样口2.低平面处的颜色标记3. 氧合器6. 变温水的进出口 4. 动脉出口端5.不锈钢变温器CPB膜肺装置膜肺装置ECMO(张绍明)血液入口血液入口血液出口血液出口旋转方向旋转方向滚轴挤压并推动血液滚轴挤压并推动血液二二:泵（心脏）泵（心脏）ECMO设备设备ECMO(张绍明)ECMO设备设备滚轴泵滚轴泵叶轮泵叶轮泵光滑椎体光滑椎体二二:泵（心脏）泵（心脏）ECMO(张绍明)ECMO的应用的应用一一:作用作用对心脏的作用对心脏的作用支持：增加组织灌注支持：增加组织灌注休息：减轻心脏工作量，减少血管活性药物休息：减轻心脏工作量，减少血管活性药物 和强心剂的使用和强心剂的使用对肺的作用对肺的作用支持：提供氧气，去除二氧化碳支持：提供氧气，去除二氧化碳休息：减轻肺的工作量，使其避免高压和机休息：减轻肺的工作量，使其避免高压和机械损伤械损伤ECMO(张绍明)ECMO的应用的应用二二:类型类型ECMO分为分为VV-ECMO和和VA-ECMO两种两种VV-ECMO引流患者引流患者静脉静脉至体外，气体交换后，输回患者至体外，气体交换后，输回患者静脉静脉， VV-ECMO只能取代肺的气体交换功能，只用于肺只能取代肺的气体交换功能，只用于肺部疾病部疾病VA-ECMO引流患者引流患者静脉静脉至体外，气体交换后，输回患者至体外，气体交换后，输回患者的的动脉动脉，同时支持心肺功能，用于心脏衰竭或肺衰竭的患，同时支持心肺功能，用于心脏衰竭或肺衰竭的患者者ECMO(张绍明)ECMO的应用的应用三三:应用应用可用于任何心肺功能衰竭的患者可用于任何心肺功能衰竭的患者短期的心肺支持短期的心肺支持为决定下步操作争取时间为决定下步操作争取时间 恢复恢复 移植移植 长期装置（心室辅助装置）长期装置（心室辅助装置） 手术（手术（CABG，肺部取栓，肺部取栓，）ECMO(张绍明)ECMO的应用的应用四四:适应症（适应症（1）作为机械循环支持：作为机械循环支持： 心脏术后心源性休克心脏术后心源性休克PCS 为下一步操作争取时间（为下一步操作争取时间（ECMO VAD TAH或或HTX） 急性心肌炎急性心肌炎 急性心梗并发心源性休克（体外心肺复苏急性心梗并发心源性休克（体外心肺复苏ECPR） 心脏顿抑导致的休克心脏顿抑导致的休克代替代替CPB： 肺移植肺移植 术中心脏支持术中心脏支持 等待供体的患者支持等待供体的患者支持 急性肺栓塞的救治急性肺栓塞的救治 气道外科手术气道外科手术通气支持：通气支持： 急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 新生儿肺部疾病新生儿肺部疾病ECMO(张绍明)ECMO的应用的应用四四:适应症（适应症（2）VV-ECMOVA-ECMO适应症适应症 重症肺炎重症肺炎急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症新生儿肺部疾病新生儿肺部疾病 新生儿吸入综合症新生儿吸入综合症 新生儿肺透明膜病等新生儿肺透明膜病等气道阻塞气道阻塞 气道化学伤气道化学伤持续的哮喘持续的哮喘心源性休克心源性休克心肌炎心肌炎心脏梗塞心脏梗塞心肌病变心肌病变肺栓塞肺栓塞术后不能脱离术后不能脱离CPB心脏大血管损伤心脏大血管损伤ECMO(张绍明)ECMO的管理的管理血气分析需要的时间血气分析需要的时间获得实验室结果的时间获得实验室结果的时间10-20分钟分钟 分析结果，进行调整并再次分析分析结果，进行调整并再次分析 5-10分钟分钟平均消耗时间平均消耗时间24-30分钟分钟ECMO(张绍明)ECMO的管理的管理持续动脉氧饱和度持续动脉氧饱和度(SaO2 )监测的优点监测的优点可以可以即刻即刻进行调整进行调整使灌注师可以更好地进行操作，把血气分析结果使灌注师可以更好地进行操作，把血气分析结果调节在最佳范围调节在最佳范围使氧合器最有效的进行工作，防止过度通气或通使氧合器最有效的进行工作，防止过度通气或通气不足的情况气不足的情况ECMO(张绍明)ECMO的管理的管理持续静脉氧饱和度持续静脉氧饱和度(SvO2 )监测的优点监测的优点体现患者代谢状态的细微变化。可以根据手术要求更安全的调节流量。有助于灌注中进行细微调节。ECMO(张绍明)ECMO的管理的管理为什么监测血球压积为什么监测血球压积?血球压积提供血液稀释程度的信息，使操作人员直接了解血液携氧能力.帮助灌注师可以判断患者是否需要输血这些信息在新生儿/婴幼儿转流中更为重要。ECMO(张绍明)ECMO的管理的管理血球压积血球压积正常值=41% - 48% - 成年男性38% - 45% - 成年女性 32% - 44% - 儿童体外循环中=大约25% 成人 大约20% 儿童ECMO(张绍明)ECMO的管理的管理灌注不足的患者会导致灌注不足的患者会导致神经系统损伤重要脏器功能不全，如肾，肝，脑增加术后监护的难度延长ICU滞留时间ECMO(张绍明)ECMO的管理的管理Medtronic - ACT IIECMO(张绍明)ECMO的管理的管理什么是活化凝血时间 Activated Coagulation Time （ACT）?ACT 是一种快速的血液检验项目以了解心肺转流,ECMO, PTCA或者血液透析前患者的血液是否已经充分肝素化。肝素化不充分会引起血栓形成，导致严重的并发症。这项床边检验只需要0.8ml血液就可以完成满意的检验结果显示合适的肝素化效果 (“所需要的最低值所需要的最低值”)ECMO(张绍明)ECMO的管理的管理ACT期望值期望值正常ACT 100-120 secCPB肝素化水平 480sec.PTCA 250sec.透析治疗 300sec.不充分会引起血栓形成，导致严重的并发症。ECMO(张绍明)ECMO的管理的管理ACT 的重要性的重要性1.如果ACT时间不足，在 CPB管道中会形成血栓2.每20-30分钟需要检验一次，保持其处于安全范围3.肝素过多会引起术后出血ECMO(张绍明)ECMO的管理的管理Medtronic ACT IIMedtronic ACT II自动化凝血时间测定仪自动化凝血时间测定仪自动化凝血时间测定仪自动化凝血时间测定仪1.如果ACT时间不足，在 CPB管道中会形成血栓2.每20-30分钟需要检验一次，保持其处于安全范围3.肝素过多会引起术后出血ECMO(张绍明)Medtronic ACT IIMedtronic ACT II自动化凝血时间测定仪自动化凝血时间测定仪Tilt out heat blockTilt out heat block开关开关开关开关温度显示温度显示温度显示温度显示Avg / Diff SwitchAvg / Diff Switch测试结果显示测试结果显示测试结果显示测试结果显示ECMO的管理的管理ECMO(张绍明)ACT 试剂试剂旗标杵组合 冲注线(HR)反应室试剂室底塞 冲注线 (LR)ECMO的管理的管理ECMO(张绍明)ACTII 的试剂的试剂ECMO的管理的管理ACT 测试激活剂采用高岭土根据需要采用不同类型的试剂筒区别在于试剂舱中不同的高岭土的浓度 在试剂筒的顶端有区分标识ECMO(张绍明)案例一案例一ECMO辅助下：气管支架取出术辅助下：气管支架取出术术中气管插管术中气管插管ECMO流量监测仪流量监测仪ECMO(张绍明)案例一案例一ECMO辅助下：气管支架取出术辅助下：气管支架取出术气管插管气管插管ECMO(张绍明)案例二案例二ECMO辅助下：气管支架取出、食管旷置术辅助下：气管支架取出、食管旷置术支架置入前支架置入前支架置入前支架置入前ECMO(张绍明)案例二案例二ECMO辅助下：气管支架取出、食管旷置术辅助下：气管支架取出、食管旷置术支架置入后支架置入后支架置入后支架置入后ECMO(张绍明)案例二案例二ECMO辅助下：气管支架取出、食管旷置术辅助下：气管支架取出、食管旷置术股动静脉置管股动静脉置管拟运行拟运行ECMO(张绍明)案例二案例二ECMO辅助下：气管支架取出、食管旷置术辅助下：气管支架取出、食管旷置术运转良好运转良好取出食管支架取出食管支架ECMO(张绍明)案例三案例三ECMO辅助下：肺间质性改变及呼吸衰竭的救治辅助下：肺间质性改变及呼吸衰竭的救治术前术前术后术后3天天ECMO(张绍明)案例三案例三ECMO辅助下：肺间质性改变及呼吸衰竭的救治辅助下：肺间质性改变及呼吸衰竭的救治术后术后7天天术后术后25天天ECMO(张绍明)ECMO常见并发症常见并发症出血：ECMO虽可使用较少的抗凝剂，但因血小板数较低，故出血仍是常见并发症，可补充血小板，或使用肝素涂层ECMO以减少抗凝剂使用感染：严格遵守无菌原则，预防使用抗生素溶血：改善静脉引流，防止泵前负压过大；防止管路扭折；泵内可能产生血栓，破坏红细胞末梢肢体缺血及心肌顿抑ECMO(张绍明)谢谢谢谢!ECMO(张绍明)