压疮发生危险因素BRADEN评估表的应用汪明清Page 2学习内容压疮的概述及分期压疮的概述及分期压疮发生的原因压疮发生的原因 BRADEN评分表的应用评分表的应用风险评估的实施风险评估的实施 压疮报表及压疮预报表压疮报表及压疮预报表Page 3压疮的压疮的概述概述n定义 压疮是身体局部组织长期受压、血液循环障碍、组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而至皮肤及软组织的破损和坏死。Page 4压疮的概述概述n压疮最早称为褥疮，现在多采用压迫性溃疡或压疮。从病因、病理生理学角度，更能准确概括本病的实质，反出受压而引起的病理学变化。褥疮这一名词近年逐渐被废弃。Page 5压疮的概述概述压疮发生率(国外有关资料统计)n住院老年人，发生率为1025。n急救医院，发生率为9.2。n一般医院的发生率为 314。n患病未入院而在家中治疗发生率为50%。Page 6压疮的分期压疮的分期n淤血淤血红润期期 局部皮肤完整，有持续不退的红斑、超过30分钟不消退。Page 7压疮的分期压疮的分期n炎性侵炎性侵润期期 皮肤有水泡或红疹，已经伤到真皮层。伤口基部呈潮湿粉红，会有疼痛感。Page 8压疮的分期压疮的分期n浅度浅度溃疡期期 皮肤层全部受伤已经深到皮下组织或脂肪。Page 9压疮的分期压疮的分期n深度溃疡期深度溃疡期 较第三级更深已达到肌膜、肌肉，甚至深及骨头。Page 10压疮发生的原因外源性因素压力；剪切力；摩擦力；潮湿内源性因素循环、呼吸不稳定；运动功能减退和感觉功能障碍；低蛋白血症；贫血；心理应激；皮肤生理异常Page 11n预防胜于治疗！预防胜于治疗！ 压疮一旦发生，不仅给病人带来痛苦，加重病人负担，还会引起护理纠纷，因此，压疮的预防是临床护理工作中的重点和难点。Page 12n控制压疮发生的关键是预防！ n预防的关键是预测！ 应用压疮危险因素评估表（PURAS）预测患者发生压疮的危险性是预防压疮关键性的一步。对发生压疮的因素作定性与定量综合分析，全面了解病人的潜在危险因素，根据分值对不同危险程度进行分层护理。Page 13 Braden压疮风险评估压疮风险评估nBraden量表是由美国的Braden博士于1987年制订 ，由美国健康保健政策机构（AHCPR）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。Page 14Braden压疮风险评估压疮风险评估n国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临床护理研究，也证实了其使用价值。此评分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发生的一种方法，其信度和效度比较高。它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的危险因素。Page 15Braden压疮风险评估量表压疮风险评估量表 项目分值 1分 2分 3分 4分 感知 完全限制 大部分受限制 稍微受限制 没有改变 潮湿 持久潮湿 经常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动能力 卧床不起 受限于轮椅活动 偶尔步行 经常步行 移动能力 完全无法 自行翻身 大部分需要他人协助翻身 少部分需他人协助翻身 可自行翻身 营养 营养非常差 营养差 营养稍差 营养好 摩擦和剪切力 有此问题 有潜在问题 没有明显问题 Page 16Braden压疮风险评估量压疮风险评估量nBraden scale:1518分低危；1314分中危；1012分高危；9分极高危时需上报。 Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。Page 17Braden 压疮风险评估量表使用指南压疮风险评估量表使用指南 感感觉知知觉程度程度 能有意义地反映出于压力相关的不适。n1分：完全限制。对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。n2分：大部分受限制。只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍。n3分：轻度受限。对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感，或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。n4分：没有改变。对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。Page 18Braden 压疮风险评估量表使用指南压疮风险评估量表使用指南 潮湿潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度。n1分：持久潮湿。由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。n2分：非常潮湿。皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班至少换一次。n3分：偶尔潮湿。每天大概需要额外的更换1次中单。n4分：通常皮肤是干的，常规更换床单即可。Page 19Braden 压疮风险评估量表使用指南压疮风险评估量表使用指南 活活动能力能力 躯体活动的能力。n1分：卧床不起。限制在床上。n2分：受限于轮椅。行走能力严重受限没有行走能力。不能承受自身的重量或在帮助下坐椅或轮椅。n3分：偶尔步行。白天在帮助或无帮助的情况下偶尔可以走一段路。每班大部分时间在床上或轮椅上过。n4分：经常步行。每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次 Page 20Braden 压疮风险评估量表使用指南压疮风险评估量表使用指南 移移动能力能力 改变/控制躯体位置的能力。n1分：完全受限。没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。n2分：严重受限。偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置改变。n3分：轻度受限。能经常独立地改变躯体或四肢的位置。n4分：经常独立地完成大幅度的体位改变。Page 21Braden 压疮风险评估量表使用指南压疮风险评估量表使用指南 营养养 平常的食物摄入模式。n1分：营养重度摄入不足。从来不能吃完一顿饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白质，很少摄入液体，没有摄入流质饮食，或者禁食或清夜摄入或输液输入大于5天。n2分：可能营养摄入不足。很少吃完一顿饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白质摄入3份。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或管饲。n3分：营养摄入不当。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或TPN能达到绝大部分营养所需。n4分：营养摄入良好。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充。Page 22Braden 压疮风险评估量表使用指南压疮风险评估量表使用指南 摩擦和剪切力摩擦和剪切力n1分：有此问题。移动需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或椅子上时常滑落，需要大力帮助才能重新摆体位。挛缩或躁动不安通常导致摩擦。n2分：有潜在问题。躯体移动乏力。或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置。偶尔会滑落下来。n3分：无明显问题。能独立在床上或椅子上移动并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是能保持良好的位置。Page 23Page 24风险评估的实施n1、新入院、转入、住院病人在手术前后或病情发生变化时，护士按Braden评分法进行皮肤评估。n2、Braden评分 15分者，进入压疮预警程序，在科室压疮管理登记本上记录，并采取压疮预防措施。n3、Braden评分9分者，需填写压疮预报表；带入压疮、难免压疮、院内发生压疮，均需填写压疮报表；每班评估并记录。报表由当班护士填写，科室护士长签字后在24小时内上交护理部。Page 25风险评估的实施n4、护士长要及时查看进入压疮预警和有压疮的病人，督导各级护士落实压疮防治措施及做好相关护理记录。n5、护理部/压疮管理小组收到科室上报的压疮预报表或压疮报表后，在24小时内到科室现场查看病人，督查护理措施落实情况，提出护理指导意见，并将结果记录在报表上。Page 26 压疮报表表及及预报表表：Page 27压疮小组调研情况n压疮发生率：有的科室压疮发生率偏高。近三年来，全院各个科室的压疮发生率不一样，为312（x=8%）（这里面包括“难免压疮”）n部分护士对压疮的概念不清楚：烫伤、外伤、抓伤、擦伤、皮肤病等只要是皮肤破损的，都填“压疮报表”。n Norton评分：目前使用的Norton评分表，评分标准描述不太准确，护士不好掌握，不能客观、准确的反应出病人的压疮风险度。Page 28n重新设计了压疮风险评估表“Braden评分量表”、对压疮小组成员进行了关于“Braden评分量表”的培训。nBraden评分量表在神经内科一病区进行了试用。压疮小组调研情况Page 29压疮小组巡查情况n建立了压疮护理巡查制度建立了压疮护理巡查制度：周一到周五，每天巡查一次。n巡查巡查过程中发现的问题：存在压疮护理上的误区。 对于水肿和肥胖者，使用对于水肿和肥胖者，使用气垫圈气垫圈 “按摩按摩”应用于各期压疮 频繁、过度清洁皮肤频繁、过度清洁皮肤Page 30Maklebust(1991), AHCPR(1994)：n对于水肿和肥胖者，气垫对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。不宜使用。n局部按摩使骨突出处组织局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压应避免以按摩作为各级压疮的处理措施疮的处理措施。压疮护理上的误区Page 31压疮护理上的误区 频繁、频繁、过度清洁过度清洁皮肤皮肤 使用烤灯使用烤灯等使皮肤干等使皮肤干燥燥组织细胞代谢及组织细胞代谢及需氧量增加进而造成需氧量增加进而造成细胞缺血细胞缺血、甚至坏死甚至坏死Page 32n涂抹涂抹凡士林、氧化凡士林、氧化锌膏等锌膏等油性剂油性剂无无透气性，亦无呼吸透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发功能，其水分蒸发量维持在一个较低量维持在一个较低水平上，远低于正水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。量，导致皮肤浸渍。压疮护理上的误区谢谢！谢谢！Page 34人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。