冠心病 o 冠心病是冠状动脉血管发生动漫粥样硬化病变而引起血管官腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。2024/7/252 斑块学说2024/7/253Thin, ruptured fibrous cap with thrombusDense macrophage infiltration Boyle et al. J Pathol1997;181:93-9.Pathology of Acute Coronary Syndromes o WHO将冠心病分为5大类：无症状性心肌缺血，心绞痛，心肌梗塞，缺血性心脏病、猝死。o临床上常分为稳定性冠心病和急性冠脉综合征2024/7/256 危险因素o 可改变的危险因素 ：高血压、高血脂、肥胖、糖尿病、不良生活方式（吸烟、高脂饮食、缺乏体力活动、饮酒、社会心理等）o不可改变：性别、年龄、早发冠心病家族史等2024/7/257心血管疾病所致胸痛特点心血管疾病所致胸痛特点o多有高血压、心脏病史多有高血压、心脏病史; o 疼疼痛痛部部位位多多位位于于胸胸骨骨后后或或心心前前区区, 少少数数位位于剑突下于剑突下, 并可向左肩放射并可向左肩放射; o 常常因因体体力力活活动动而而诱诱发发或或加加剧剧, 休休息息后后可可好好转转或终止或终止; o 血压常有改变血压常有改变(降低或增高降低或增高); o 心心脏脏听听诊诊可可发发现现心心音音、心心率率和和心心律律异异常常改改变变, 部分病人可闻及心脏杂音。部分病人可闻及心脏杂音。 o 心电图多有异常。心电图多有异常。 2024/7/258心绞痛特点心绞痛特点o胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。大（手掌大小）而界限不清。o放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。部。o胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。感，病人难受。o持续时间：多为持续时间：多为3-5分钟，分钟，1-15分钟分钟（95%）。）。o诱因：体力或情绪。诱因：体力或情绪。o缓解因素：休息或含服硝酸甘油缓解因素：休息或含服硝酸甘油。2024/7/259典型心典型心绞痛痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟分钟2.劳力或情绪激动时诱发劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解休息或含服硝酸甘油后缓解o具备上述三条为典型心绞痛具备上述三条为典型心绞痛o有二条为不典型心绞痛有二条为不典型心绞痛o少于一条为非心原性胸痛少于一条为非心原性胸痛2024/7/2510 o临床上有下列情况应高度怀疑有临床上有下列情况应高度怀疑有急性心肌梗死可能：急性心肌梗死可能：o1）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动）原来稳定型或初发型心绞痛患者其运动耐量突然下降；耐量突然下降；o2）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时）心绞痛发作的频度、严重程度、持续时间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘间增加，无明显的诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效油剂量变为无效o3）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、）心绞痛发作时出现新的表现如：恶心、呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心呕吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出现心功能不全或心律失常；功能不全或心律失常；o4）心电图出现新的变化，如）心电图出现新的变化，如T波高耸，波高耸，ST段一过性明显抬高或压低，段一过性明显抬高或压低，T波倒置加深等。波倒置加深等。2024/7/2511急性心肌梗死急性心肌梗死o其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生或睡眠中发生o疼痛程度重、范围广疼痛程度重、范围广o持续时间长，超过持续时间长，超过30分钟分钟o病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感死感o少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆症混淆 2024/7/2512急性心肌梗死的急性心肌梗死的诊断断o典型的临床表现。典型的临床表现。o心电图异常。心电图异常。o心肌酶升高。心肌酶升高。三项中任何二项存在即可确诊三项中任何二项存在即可确诊AMI2024/7/2513 诊断o冠心病的诊断依赖典型的临床症状结合辅助检查发现心肌缺血或冠脉阻塞的证据以及心肌坏死标志物判断是否心肌坏死。o发现心肌缺血常用检查方法包括：心电图、心电图负荷试验、核素心肌显像，冠脉CTA。o有创检查有冠状动脉造影和血管内超声。2024/7/2514心电图o 心绞痛发作时S-T段异常压低。不稳定心绞痛多有明显S-T压低和T波倒置o心梗急性期有异常Q波和S-T段抬高。2024/7/25154-4冠状冠状T心肌缺血心肌缺血广泛前壁广泛前壁 V1-V5侧壁侧壁 I avL4-5病理病理Q波波ST段抬高段抬高 弓背向上弓背向上急性心肌梗死急性心肌梗死 广泛前壁广泛前壁 4-2病理病理Q前间壁心肌梗死前间壁心肌梗死 V1V3 OMI伪差伪差6-3亚急性前间壁心肌梗死亚急性前间壁心肌梗死 鉴别诊断o 2024/7/2520临床分析思路床分析思路 心脏疾病心脏疾病 心血管性心血管性 血管疾病血管疾病 胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病 胸膜疾病胸膜疾病 呼吸系统及其他呼吸系统及其他 肺部疾病肺部疾病 胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾病 胸痛胸痛 皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾病胸壁疾病- 骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病 腹部疾病腹部疾病 胸部外疾病胸部外疾病- 全身性疾病全身性疾病2024/7/2521 常见引起胸痛的心脏疾病o缺血性（急性心肌梗塞、心绞痛o心包炎o主动脉夹层2024/7/2522 常见引起胸痛的呼吸系统疾病o肺动脉栓塞o肺炎o气胸2024/7/2523 消化系统o胆囊炎o胰腺炎o胃食管反流病o食管裂孔疝o消化性溃疡2024/7/2524 肌肉骨骼系统o肋软骨炎o心脏神经症o肺癌o胸壁疾病o带状疱疹2024/7/2525 o 通过体征、症状患者主诉来帮助区别不同胸痛o无法判断何种胸痛时，一致按心源性胸痛处理并就医。 2024/7/2526重 要 性危及生命的胸痛 o急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（UA）急性急性ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（STEMI）非非ST段抬高的心梗（段抬高的心梗（NSTEMI）o肺栓塞肺栓塞(PE)o急性主动脉夹层急性主动脉夹层2024/7/2527确 定 与 排 除明确病例特点特征特征o部位、范围o性质、放散o时间（发作和持续）o诱因、加重及缓解因素o规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)o与活动、呼吸的关系o既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理2024/7/2528查体查体o皮肤皮肤：皮肤苍白、发汗o心肺心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音o血管：血管：颈静脉怒张、脉搏o神经系统神经系统：运动异常。确 定 与 排 除 2024/7/2529重要的辅助检查重要的辅助检查o必查：心电图、胸片必查：心电图、胸片o有目的：有目的：B超、超、CT（高速CT 胸痛三联 冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影）、MRI确 定 与 排 除 2024/7/2530重要的辅助检验重要的辅助检验o心肌酶及标记物（注意时间特征）心肌酶及标记物（注意时间特征）o心肌型脂肪酸结合蛋白（心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：）：3小时内小时内肌红蛋白（肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）除外心肌梗死）肌钙蛋白及肌钙蛋白及CK-MB（7hr阴性预测性高，阴性预测性高，TnT与与TnI对诊断对诊断AMI的特异性与敏感性较高）的特异性与敏感性较高）o血常规及血型血常规及血型o凝血功能凝血功能确 定 与 排 除 2024/7/2531重要的症状、体征 o胸部压榨感伴呼吸困难：胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PEo胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：汗：AMIo胸痛、乏力、呼吸困难（胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加呼吸频率突然增加）、）、晕厥、咯血和晕厥、咯血和/心脏骤停：心脏骤停：PEo突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽脉搏或血压差异和纵隔增宽 ：急性主动脉夹层：急性主动脉夹层2024/7/2532重要的症状、体征 o突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：气胸o呼吸困难：呼吸困难：心力衰竭o呼吸困难发热：呼吸困难发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎o上腹部不适胸骨后烧灼感：上腹部不适胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病2024/7/2533肺 栓 塞o症状：症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。o危险因素：危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。o心电图：心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。o胸片：胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。o血检验：血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。o螺旋螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。o肺动脉造影：肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。临床表床表现2024/7/2534S1Q3T3!RADRight Atrial Enlargement Bilateral PE主主动脉脉夹层o70岁以上的男性占75 o危险因素危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、Turner综合症、长期高血压o高度怀疑高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征/脉搏缺失2024/7/2538o查体查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉反流等o10的胸片最初是正常的的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主动脉夹层。o没有单一的发现可以排除主动脉夹层o突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到突发的撕裂样或刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽能够识别96的病例。的病例。主主动脉脉夹层2024/7/2539主动脉夹层2024/7/2540自自发性气胸性气胸o胸痛胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。o危险因素危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。o症状：症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。o查体查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音o胸片胸片：立位可明确诊断。2024/7/2543 治疗o1生活习惯改变o2药物治疗：抗栓（抗血小板、抗凝）、减轻心肌氧耗（）、缓解心绞痛（硝酸脂类）调脂稳定斑块（他汀类等），控制血压、血糖。o3血运重建：介入和外科治疗2024/7/2546小 结o胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例o危及生命的胸痛：危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主、肺栓塞、急性主动脉夹层、气胸动脉夹层、气胸o鉴别诊断：临床特点重要辅助检查检验鉴别诊断：临床特点重要辅助检查检验o四种危重症胸痛的诊断要点四种危重症胸痛的诊断要点o胸痛胸痛“快速通道快速通道” 5个关键部分个关键部分2024/7/2547病例分析病例分析o男性，55岁，发作性胸痛2年，加重20小时。o 2年前开始出现劳累、激动后胸骨后疼痛，呈烧灼样，伴出汗，疼痛无放射，持续几分钟，休息后可自行缓解，偶尔服用治疗“胃病”的药物效果不满意，未就医。20小时前，患者无明显诱因又出现胸骨后疼痛，伴下颌部不适，持续不缓解，无恶心、呕吐。起病以来睡眠差，体重无变化，二便正常。o既往无高血压病、糖尿病史，无药敏史。吸烟30年，20支/日，不饮酒，无冠心病家族史。o查体：T36.7，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，神志清，无皮疹、紫绀，巩膜无黄染，肺无异常，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及3/6收缩期杂音，向胸骨左缘方向传导。腹平软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。o心电图示：V3-5ST段抬高0.30.5mv，呈弓背向上；CK1352IU /L, CK-MB288IU/L。 o请问：o该患者诊断及诊断依据？o应与哪些疾病鉴别？o进一步应做哪些检查？o针对该患者的治疗原则？o一、诊断及诊断依据 （一）诊断：冠心病：急性前壁心肌梗死 心脏不大，窦性心律 乳头肌功能不全 心功能1级 （二）诊断依据 1、中年男性，有心绞痛、吸烟史 2、胸骨后剧痛，向下颌部放射，持续时间长 3、心尖部第一心音减弱，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音 4、心电图示V3-5ST段弓背向上抬高，心肌酶升高o二、鉴别诊断（4分） 1、心绞痛 2、急性心包炎 3、急性肺栓塞 4、主动脉夹层（或瓣膜病）o三、进一步检查 1、动态观察心电图 2、动态观察血清心肌酶变化 3、血脂及生化检查 4、超声心动图o四、治疗原则 1、心电监护和一般治疗：卧床休息、吸氧、镇静、通便 2、解除疼痛：度冷丁或吗啡，硝酸甘油 3、抗凝：阿司匹林，肝素 4、积极防治并发症，必要时介入治疗 5、心梗的二级预防