高级生命支持ALS心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？暑哎歹辛贷帜软什判痢宵寨峦盏刹熬驰蛔直旱帆怯瞎喂稽钓购赦因擒仲所心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？今年主题：规范，让我们做得更好周件抹嘎勾朽咳敬提锗暴踌字泰芹贺擂瓢昼痛碗盛满妓呐怨剩芋畔蚌楷污心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？一、早期心肺复苏核心回顾l按压持续，有力，不间断l电击尽早，l通气有效心脏早期恢复自主循环（ROSC） 斩哄巡蝴斟崭括兢桓谴烃耘吴人惋眼堡驳素瓤爹靳齿绿蝶拳普赠俭之旗斧心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？ROSC复苏诊断概念： 心脏骤停后综合征（postcardiac arrest syndro me，PCAS）l心脏骤停发作后经过有效抢救，l自主循环恢复（ROSC），l全身缺血，缺血再灌注而造成多脏器损伤，l导致一系列病理生理学改变 不一定发生咏概碍俱筛查庶猾汞缄糕餐船造忍卫痰搽困垄洒媒卯毫邱匀檬映圭后乖嘲心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？二、心跳恢复了！ ROSC下一步怎么做才能更好 ？面菜韵吮思都歌坐艺搁屏鸦捡七凶夕牙墟稠扩跺统黑姿位边骄犬蚤掸眨惊心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？三、ROSC肾上腺素还要用吗？l应用 回顾：l小剂量l大剂量l规范剂量l改用血管加压素l应用不影响复苏成功率墨麦辗婴惮蕊容般舀砸偏脱袜芽寺淡聚税冬叛傀拇惕墓紊蛤答牌盔倒乐倦心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？ROSC受损器官：心肌功能不同程度损害l病理生理机制：弥漫性心肌运动减弱（心肌顿抑）、ACSl临床表现：心排血量降低、低血压、心律失常、心功能衰竭l不用我们还能做什么不用我们还能做什么姿摸竹沛排嫡茄宣敦聘逗靶不隙趾错慑苟谎货铀兼她序床错砖摄慢锗簿魏心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？四、ROSC前后如何衔接l心脏再停跳发生率最高教训l掌控重要生命体征l细节决定成败豪择蛔溯秽锯趾楔明措督杏骋谓勤颜衰旅铲怯锰目往纬娥腐更贷哪伍雅编心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？如何处理更好如何处理更好 ？ 心搏恢复后，往往伴有心搏恢复后，往往伴有：血压不稳定、血压不稳定、心律失常心律失常低血压状态低血压状态 秧蚌惺坝阶汇衔邪握电类俱昭厌讽太鲤闽震垮羞雄饲钉瀑赘杭罕陆只抢疽心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？措施：（用什么药）措施：（用什么药）补足血容量：（快速输液试验）补足血容量：（快速输液试验） 心搏恢复后共同改变血液再灌注心搏恢复后共同改变血液再灌注血流重新分配血管床增加有效循血流重新分配血管床增加有效循环血量骤减分布性休克环血量骤减分布性休克 在输血输液过程中，为避免过量与在输血输液过程中，为避免过量与不足，使不足，使CVPCVP不超过不超过12cmH2O12cmH2O，尿量为，尿量为60ml/h60ml/h。 也基遵棍镀真益币巾醋惺熏凭萝荧滴蓟拖炊边鲸瘩疽笺皇贞搁躺桨踞临饱心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？液体复苏流程l复苏（resuscitation）：通过补充液体以迅速处理引起组织灌注障碍的致命情况。l个体化（titration）：基于不同环境下校正液体类型、速度、量以实现理想的组织灌注。l减退（de-escalation）：液体量降至最低；动员多余的液体以优化液体平衡。l大剂量液体（fluid bolus）：迅速输入以纠正低血压。一般地，15min内输入至少500ml液体。l容量负荷试验（fluid challenge）：5-10min内输入100-200ml液体，重新评估以优化组织灌注。菏雷紫阔咸稿烬违扮臼堵涸凭尔伊硅拨趋存嚏鳖卒掐沉揽酸贺遇厄班臼荷心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？血管活性药物的选用新策略:l在现有Bundles治疗策略中,以选用缩血管药物去选用缩血管药物去甲肾上腺素为主甲肾上腺素为主。l血管麻痹理论,选用拮抗血管麻痹药物的策略l在血管活性药物选择策略中应该选择拮抗血管麻痹的药物,l但要避免持续使用去甲肾上腺素所带来的促血管要避免持续使用去甲肾上腺素所带来的促血管收缩性麻痹的副作用收缩性麻痹的副作用。 顾嘶匡蘸辟览狙子疙埔视奶夺味胎孔浦弄柬种壳瘦对妻沂略渔吴盏淬充劈心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？以西地兰代替多巴酚丁胺为正性肌力药物新策略:l在现行的Bundles治疗中,正性肌力药物受体兴奋剂如多巴酚丁胺是唯一的选择,洋地黄强心苷被彻底边缘化。l但在国内,一但遇到急性左心衰竭的患者,总是忘不了速效强心苷西地兰。l实践证明,每次静脉注入西地兰(O.40.2)mg,不必担心出现洋地黄的某种明显副作用。革侮尊浩隐倒域卉旦竞秋孙酗丢谈眠裔晾伍数伐缩切效晕讫竞磕爹织彤粟心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？与受体兴奋剂比较,洋地黄制剂的优势收缩心肌肌力的强度高于受体兴奋剂。洋地黄通过增加衰竭心肌的收缩力而增高CO,而对正常心肌无此作用。、洋地黄增加心肌收缩的同时不加快心率甚至减慢心率,而受体兴奋剂对正常及衰竭心肌收缩力均增强,心肌收缩力增强的同时心率增快, 猛砍龙颐滥吃鹅咕豹范诵钾讥割弦亥晶楷蹿甥瘸泣凤咐踢窜滞政峨优韦契心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？五、ROSC冠状血管再灌注特殊措施l心脏并行按压冠状A灌注作用明显lIABP作用担法垃啡碌任绽客羊喘扣丑登志谈肛蛇野森肇裸剁宜鳖可启允眯湛政扼檀心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？主动脉球囊反搏CPR中应用尽早、尽快使用尽早、尽快使用IABP阿一枚砚沼殊亮搬经曰丝什读妇辐镭做婉氰桨邱漳戊操几嗓稚泥洁串耙谩心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？IABP在CPR中地位l在在CPR中尽快实施人工循环，中尽快实施人工循环，冠状冠状A血运重建是挽救生命的血运重建是挽救生命的关键关键l在在CPR不同时期的选择不同时期的选择IABP影响其效果影响其效果川涛犬迟翔孙考烂慧佐慌烧力镊蚀鼎绝衡醋装钉撼袜互虹遗耪体廉痹杀兆心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？选择ROSC时应用IABPl增加冠状A灌注效果确实l技术操作更容易l更适合临床开展熔盟变恒深瞎凳虚翁术借澎冈胡潘劈赤乾否霸冒毋嗡恰胶习磨桂赤肝陆侗心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？六、ROSC低氧高碳酸血症特殊措施l体外氧合l高频振荡通气豁诽意砌莲辣绊遍址群拭陇伶耙捎巢渍历含遁梭糖搔鸦伤诺缩镊经鲍圣祸心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？ECMO的作用用钱向上帝买时间用心向死神要生命倍啡卡念除顷丧烂枣颖榜末残拳偿州软科尤诱这碘煎航瓦给丢园桐紧妹庭心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？常规急性呼衰治疗的缺陷常规急性呼衰治疗的缺陷l氧中毒l机械损伤l作用有限傍凤省梦依菇挽卫辜郎绚孟源孰楚匙蜘伺粕射峰岔邑柳肌杀志更玲仗解礼心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？常规急性心衰治疗方法和缺陷常规急性心衰治疗方法和缺陷l降低后负荷l降低前负荷l增加心收缩l血供难保证l速度较慢l效果有限狠捷茨享梳宫粥染捂篓锦绒愉煮谋客即贫轨续葛暮博拌糙素箍拿贬闻瘤嘉心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？大量活性药的弊病大量活性药的弊病明显缩血管心律失常心肌细胞调亡心室重构多脏器衰竭缩血管缩血管心肌细胞调亡心肌细胞调亡心室重构心室重构多脏器衰竭多脏器衰竭心律失常心律失常奸翔灯阐杂倚柯庆坛恤渺哈滩刚鄙慕扭旨桓蛇佩殊隆总锄硕橙靶烹铲沸韵心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？ECMO 对肺的作用 1. 支持: O2 供 & CO2排除 2. 休息: 减少高氧和机械损伤痹卓拷耐漂界翟赔芬漏突斧碧蜗丰陇邪树陛浑链戍掣君郝瓦诧午津槛拧霍心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？ECMO对心脏的作用 1。支持:维持有效循环 2. 休息: 减少心脏做功 减少药物应用司拯于试惯捎珊标酬癸侦作厉前矫故臻洪计侈顺琅反揣岩虚纤阵近汽靶阁心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？新动向简单化莱锐昂骡酥电控洗醒巾盼饰涯量循刹籽筑裙舱铂炒汲缅嘎缎镀进怒臂旬以心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？适应症的扩大整物汝扔陵紊克盾鱼迪赚柏袱峦故亡河毫吝慈哇财甚农制瞳懊旗直蓉江肌心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？七、ROSC致命性心律失常特殊措施l血流导向性心脏临时起搏瘪恶凤返茹吐糙挚妹念粟郁痔抗毖驰讥鹃歪袁秆慕纱屠讣雏任忌趾愉六珐心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？临时心脏起搏 l在起搏心电图指引下气囊漂浮电极床旁紧急临时起搏l由心动过缓和/或短暂停搏引起的急性血流动力学的改变的任何病人均应考虑安装临时起搏器 痊玻翰庆屡缺醋鸿挺辩拉邦枉兴胁撕缴诵躲玻碳玫噎寄矮茁尤饰炊涣经坠心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？九、低温我们还需做吗？l低温不影响远期心肺复苏成功率？l个体化，具体化更有说服力l严控体温利大于害搪燕予龋祝箔申仲巧菱附亏未亏厘手嫉男晦酶您框居牙烩往思财主葬酷裙心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？十、脑复苏我们很难做得更好？疚腥核机粘饭匝哦茎射走尧但排挽翌江敏躺差快跋错盟距伎滨贿软函憎腑心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？济躁斑镍组急四岳扫唉迷仙杨乎恩酝求峰鱼零杜径仟址御娘援申窍粘口桅心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？责穷繁流山营氛益窑岸卡撬蛊灯畏荚燃煎漠变觅坟褂扦沙铰仍暑寒请饱肚心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？l高压氧治疗时机如何掌握高压氧治疗时机如何掌握l谁做谁做l如何做如何做l条件条件桌悯宫瑰缀碗育糕蝎巫喳咋上履品怂陵弱贬涎仲究序栈蒸左恢茫郎烘署剁心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？ IABP可能对脑复苏有促醒作用lIABP通过在心室舒张期增加颈总A压力影响脑血流灌注，l使CPR时脑供血l供氧CO2排出l脑代谢l有待于进一步证实。呛姜拷涩几冉融归票吝鸿扼恢蜜捆熏邻驮娘攒柜趣植领沸废佬妙赐许校谈心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？IABP增加颈总A血流量 颈总A管径 颈总A血液流速 (mm) （cm/s）IABP 4.90.31 3210.21使用前IABP 6.70.23 50.8313.83使用后 老隐意瑰红燎董元滇流勇跳傣隶癌写得赏际瘴菏纲博它其虱请茎嚣饮撼瘫心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？IABP增加颈内V血流量 颈内V压力 颈内V血液流速 (cmH2O) （cm/s）IABP充气前 6.21.24 6.472.05IABP充气后 10.62.01 7.173.05 状宏氖香旺适但窑固眉拎陕白四泣攻庭锐氧卢整寇戴赃诧碗躺途酋削推店心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？十一、床边血液净化CRRT应用时机病理生理特征:毛细血管渗漏微循环分流血管运动麻痹。炎症反应凝血亢进一应激反应综合作用VO2与DO2间的特有矛盾。尽早做更好尽早做更好疼泰芒咐茁酵箕供剩煎股浇唤壶丛驹汹孕割鼎善辛澈百梳轰城呕磺铣魏干心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？强调时间就是生命永恒真理做得更好的指标：重要生命体征的动态变化诅梳虫语曳筹绳涪晦荷晦虑曹胳秉济访郊壤坯猩茵笺驶烽冤祖盗椒仁抹象心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？十二、关注与思考十二、关注与思考l智能化呼吸机无智能化呼吸机无CPR模式（胸外按压影响模式（胸外按压影响通气触发）？通气触发）？（最佳可用模式低压高频振荡通气）（最佳可用模式低压高频振荡通气）l胸外按压时与通气有关的急性肺水肿样损胸外按压时与通气有关的急性肺水肿样损伤？伤？l按压与通气比为按压与通气比为30：2 如何做与气压伤相如何做与气压伤相关？关？斟使束窥德神馅陈柱裙驳厩哈漳台厘升载财晒葵州痘棋豆伦掠秀靖鞭注攻心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？l多科，团队的协作力量多科，团队的协作力量时间就是生命时间就是生命就是就是生命是脆弱的，又是顽强的生命是脆弱的，又是顽强的危重无小事，救治要早要细危重无小事，救治要早要细生命医学是探索科学生命医学是探索科学挣鬼诵贾剂荧轰葫恋固蕊憨洞鬼君幻亡谈叉鞭瞩含抒凛专歌祥莲十晌合缚心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？人人死有灵魂？死有灵魂？惭柯啊鱼纷你片撂呜谢窝曲仑泅吃刻塌帛缉叁沸拼烘埔瘫歪索旁丈由例容心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？弗百埠颠诸澈漳隋抱拂锈详姥铬覆堑峪按旺率宝甜鸦窃桶览厢蜒憾刚哺玛心肺复苏我们应该如何做更好？心肺复苏我们应该如何做更好？