霍乱的基础知识和防控措施 2015-08-12霍乱是由能产生霍乱肠毒素（霍乱是由能产生霍乱肠毒素（CTCT）的霍的霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病，属于甲乱弧菌引起的烈性肠道传染病，属于甲类传染病，典型病例起病急，以剧烈腹类传染病，典型病例起病急，以剧烈腹泻伴呕吐、循环衰竭和急性肾功能衰竭泻伴呕吐、循环衰竭和急性肾功能衰竭为特征，易致死亡。为特征，易致死亡。 一、病原学 霍乱弧菌属于弧菌科（有霍乱弧菌属于弧菌科（有5 5属）弧菌属（已定属）弧菌属（已定名的主要有名的主要有3030多种），呈弧形或逗点状，多种），呈弧形或逗点状，G G（），（），无荚膜，菌体一端有一根鞭毛，运动无荚膜，菌体一端有一根鞭毛，运动活泼，兼性厌氧，在普通培养基中生长良好，活泼，兼性厌氧，在普通培养基中生长良好，在在PH8.4PH8.48.68.6的的1%1%蛋白胨水中生长迅速。霍乱蛋白胨水中生长迅速。霍乱弧菌的主要致病物质是外毒素性质的霍乱肠毒弧菌的主要致病物质是外毒素性质的霍乱肠毒素素CTCT。 根据霍乱弧菌菌体抗原根据霍乱弧菌菌体抗原O O的差异，可把霍乱弧的差异，可把霍乱弧菌分成至少菌分成至少200200个血清群，其中只有个血清群，其中只有O O1 1群和群和O O139139群能产生群能产生CTCT。后来发现并证实后来发现并证实O O1 1群中的有些菌群中的有些菌株编码株编码CTCT的基因缺失不能产生的基因缺失不能产生CTCT而不致病，称而不致病，称之为不典型之为不典型O O1 1群。群。 O O1 1群分古典生物型和埃尔托生物型，两种生物群分古典生物型和埃尔托生物型，两种生物型有共同的三种血清型：小川型（异型），含型有共同的三种血清型：小川型（异型），含A A、B B抗原；稻叶型（原型），含抗原；稻叶型（原型），含A A、C C抗原；彦抗原；彦岛型（中间型），含岛型（中间型），含A A、B B、C C抗原。抗原。霍乱弧菌存活力较强，在胃酸中存活霍乱弧菌存活力较强，在胃酸中存活4 4分钟，分钟，埃尔托型在河水、井水中存活埃尔托型在河水、井水中存活1 13 3周，在鲜肉、周，在鲜肉、鲜鱼和贝壳类食品中存活鲜鱼和贝壳类食品中存活1 12 2周，对干燥、加周，对干燥、加热和消毒剂敏感。热和消毒剂敏感。 二、流行病学 18171817年年起起7 7次次霍霍乱乱大大流流行行，前前6 6次次与与古古典典型型有有关关。第第7 7次次从从19611961年年至至今今，由由埃埃尔尔托托型型引引起起。19921992年发现年发现O O139139。传染源：主要是病人和带菌者。传染源：主要是病人和带菌者。传传播播途途径径：粪粪口口传传播播。水水、食食物物、日日常常生生活活接触、苍蝇。接触、苍蝇。易易感感人人群群：普普遍遍易易感感，病病后后免免疫疫力力仅仅数数月月，可重复感染。可重复感染。流流行行特特征征：全全年年发发病病，夏夏秋秋发发病病高高峰峰，沿沿海海发病多。发病多。三、发病机制和病理解剖 发病机制：发病机制： 霍乱弧菌在小肠粘附于肠粘膜繁殖，产生霍乱弧菌在小肠粘附于肠粘膜繁殖，产生CTCT进进入粘膜细胞，引起细胞分泌亢进，吸收抑制，入粘膜细胞，引起细胞分泌亢进，吸收抑制，出现肠腔水、盐积聚，导致腹泻。出现肠腔水、盐积聚，导致腹泻。 病理解剖：严重脱水的表现，肠道病变轻微。病理解剖：严重脱水的表现，肠道病变轻微。霍乱弧菌 胃小肠 粘膜上皮细胞 口 HCL少或稀释 弧菌多 定居因子 粘附 CT（AB） CT-A进入粘膜细胞 繁殖 产生 CT-BGM1 CT-A1激活 AC ATP cAMP刺激 抑制 隐窝细胞 绒毛细胞 分泌 吸收 肠腔水、盐积聚 腹泻 强调：分泌性腹泻，等渗性脱水。 四、临床表现 潜潜伏伏期期数数小小时时到到5 5天天，一一般般1 13 3天天。典典型型霍霍乱乱病程分三期。病程分三期。泻泻吐吐期期：多多数数急急性性起起病病，先先泻泻后后吐吐，多多数数无无腹腹痛痛，不不伴伴里里急急后后重重，成成人人一一般般不不发发热热。本本期期持续持续1 12 2天。天。 1 1、腹腹泻泻：首首发发症症状状。初初有有粪粪质质，数数次次后后为为水水样样便便、黄黄色色水水样样便便或或米米泔泔水水样样便便，少少数数呈呈洗洗肉肉水水样样便便，无无粪粪臭臭，每每日日十十几几次次，数数十十次次甚甚至至排排便失禁，每次量多。便失禁，每次量多。2 2、呕呕吐吐：一一般般发发生生于于腹腹泻泻之之后后，多多为为喷喷射射状状，呕呕出出物物初初为为胃胃内内容容物物，后后为为水水样样，与与粪粪便便性性状状相仿，次数少于腹泻，先停止。相仿，次数少于腹泻，先停止。 脱水虚脱期：泻吐后迅速出现脱水甚至循环脱水虚脱期：泻吐后迅速出现脱水甚至循环衰竭，本期持续数小时至衰竭，本期持续数小时至2 23 3天。天。1 1、脱脱水水：口口渴渴、烦烦躁躁、惊惊恐恐不不安安、神神志志呆呆滞滞；唇唇干干舌舌燥燥，皮皮皱皱无无弹弹性性，音音哑哑、失失音音，听听力力下下降、失聪，霍乱面容，洗衣妇手，舟状腹。降、失聪，霍乱面容，洗衣妇手，舟状腹。2 2、肌肌肉肉痉痉挛挛：低低钠钠引引起起腓腓肠肠肌肌或或腹腹直直肌肌等等痛痛性痉挛。性痉挛。3 3、循循环环衰衰竭竭：脱脱水水致致低低血血容容量量性性休休克克。肢肢冷冷，脉脉细细，血血压压下下降降甚甚至至不不能能测测到到，少少尿尿或或无无尿尿。反应迟钝。反应迟钝。4 4、代代谢谢性性酸酸中中毒毒：大大量量HCOHCO3 3丢丢失失可可产产生生代代谢谢性酸中毒，出现呼吸增快甚至库斯莫尔呼吸。性酸中毒，出现呼吸增快甚至库斯莫尔呼吸。 恢复期及反应期：脱水纠正后症状逐渐消失，恢复期及反应期：脱水纠正后症状逐渐消失，少数病人出现发热，以儿童多见，体温少数病人出现发热，以儿童多见，体温38383939，持续，持续1 13 3天可自退，可能与肠毒素吸收天可自退，可能与肠毒素吸收有关。有关。 临床类型：主要根据脱水程度分为轻、中、临床类型：主要根据脱水程度分为轻、中、重三型。此外尚有罕见的暴发型（中毒型），重三型。此外尚有罕见的暴发型（中毒型），又称干性霍乱。又称干性霍乱。 五、实验室检查 血常规及血液生化：血常规及血液生化：失失水水引引起起血血液液浓浓缩缩，RBCRBC、HbHb增增高高。WBCWBC可可101010109 9/L/L，分分类类以以中中性性粒粒细细胞胞和和单单核核细细胞胞增增多多。失失水水期期间间血血清清钾钾、钠钠、氯氯可可正正常常或或降降低低，碳碳酸酸氢钠下降，可有氮质血症。氢钠下降，可有氮质血症。 粪便检查：粪便检查：1 1、粪常规：可见粘液和少许红、白细胞。、粪常规：可见粘液和少许红、白细胞。2 2、涂涂片片染染色色：可可见见G G（）弧弧菌菌，偶偶尔尔呈呈鱼鱼群群样排列。样排列。3 3、动动力力试试验验和和制制动动试试验验：取取新新鲜鲜粪粪便便悬悬滴滴镜镜检检，可可见见穿穿梭梭样样运运动动，即即为为动动力力试试验验阳阳性性。加加上上一一滴滴O O1 1群群多多价价血血清清或或O O139139群群抗抗血血清清，运运动动减减弱弱并停止，即为制动试验阳性。并停止，即为制动试验阳性。 细细菌菌培培养养：确确诊诊的的主主要要手手段段。程程序序：增增菌菌，分分离离培培养养，玻玻片片凝凝集集（阳阳性性可可作作初初步步报报告告），纯培养，纯培养，鉴定、分型。鉴定、分型。血血清清学学检检查查：检检测测抗抗菌菌抗抗体体，双双份份血血清清（病病初和第初和第15152020天）抗体天）抗体4 4倍增高有诊断意义。倍增高有诊断意义。PCRPCR：从从泻泻吐吐物物或或增增菌菌标标本本中中检检测测编编码码肠肠毒毒素的基因序列，快速，敏感性和特异性较高。素的基因序列，快速，敏感性和特异性较高。 六、并发症： 1 1、急性肾功能衰竭。、急性肾功能衰竭。2 2、急性肺水肿。、急性肺水肿。 七、诊断和鉴别诊断 确诊标准：具有下列三项之一者可确诊。确诊标准：具有下列三项之一者可确诊。1 1、有腹泻症状，粪便培养阳性者（、有腹泻症状，粪便培养阳性者（O O1 1，O O139139）。）。2 2、霍霍乱乱流流行行期期间间疫疫区区内内，有有霍霍乱乱典典型型症症状状，粪粪便便培培养养阴阴性性，但但无无其其他他原原因因可可查查者者。有有条条件件者血清学检查阳性也可确诊。者血清学检查阳性也可确诊。3 3、在在疫疫源源检检索索中中，首首次次粪粪培培养养阳阳性性前前后后各各5 5天天内有腹泻症状并有明确的霍乱接触史者。内有腹泻症状并有明确的霍乱接触史者。 疑似诊断标准：具有下列两项之一者。疑似诊断标准：具有下列两项之一者。1 1、有有典典型型症症状状的的首首发发病病例例，在在病病原原学学检检查查尚尚未肯定前。未肯定前。2 2、流流行行期期间间有有明明确确的的接接触触史史，并并发发生生泻泻吐吐症症状无其他原因可查者。状无其他原因可查者。 鉴别诊断鉴别诊断应和急性胃肠炎、急性菌痢、病毒性肠炎等感应和急性胃肠炎、急性菌痢、病毒性肠炎等感染性腹泻鉴别。染性腹泻鉴别。 八、治疗 治治疗疗原原则则：严严格格隔隔离离，及及时时补补液液，辅辅以以抗抗菌菌和和对症治疗。对症治疗。严严格格隔隔离离：按按甲甲类类传传染染病病行行消消化化道道隔隔离离；报报告告疫疫情情；确确诊诊患患者者与与疑疑似似病病例例分分别别隔隔离离；排泄物彻底消毒。排泄物彻底消毒。 补液：补充水分和电解质是霍乱治疗的关键。补液：补充水分和电解质是霍乱治疗的关键。抗抗菌菌药药物物：辅辅助助治治疗疗，能能减减少少腹腹泻泻量量，缩缩短短泻泻吐吐期期及及排排菌菌期期。常常用用药药物物有有多多西西环环素素、环环丙丙沙沙星星、诺诺氟氟沙沙星星、复复方方新新诺诺明明等等，常常规规剂剂量量，口服口服3 3天。但天。但O O139139群对复方新诺明和链霉素耐药。群对复方新诺明和链霉素耐药。对症治疗：略。对症治疗：略。 九、预防 管理传染源管理传染源1 1、建立、健全肠道门诊。、建立、健全肠道门诊。2 2、病病人人和和疑疑似似病病人人隔隔离离治治疗疗，直直至至症症状状消消失失后，每日大便培养一次，连续后，每日大便培养一次，连续2 2次阴性。次阴性。3 3、接触者：检疫、服药。、接触者：检疫、服药。 切断传播途径：切断传播途径：对病人、带菌者的排泄物严格消毒。杀蛆灭蝇。对病人、带菌者的排泄物严格消毒。杀蛆灭蝇。保护易感人群。保护易感人群。尚无有效的疫苗投放使用。尚无有效的疫苗投放使用。 十、流行因素 （一）地理位置（一）地理位置（二）传染源不能及时发现与及时隔离（二）传染源不能及时发现与及时隔离（三）卫生设施不完善（三）卫生设施不完善（四）农贸市场卫生管理跟不上（四）农贸市场卫生管理跟不上（五）不良卫生饮食习惯（五）不良卫生饮食习惯（六）交通日益发达，人群、物流的流动性增大（六）交通日益发达，人群、物流的流动性增大（七）外来打工者激剧增加（七）外来打工者激剧增加（八）基层防疫网络不健全（八）基层防疫网络不健全十一、疫点处理掌握的原则1 1、早、小、严、实的精神：时间要早、范围、早、小、严、实的精神：时间要早、范围要小、措施要严、落在实处。要小、措施要严、落在实处。2 2、隔离、治疗传染源、隔离、治疗传染源3 3、疫点消毒、疫点消毒4 4、密切接触者管理、密切接触者管理5 5、验便及服药、验便及服药6 6、开展卫生活动、开展卫生活动霍乱防治手册霍乱防治手册（第六版）（第六版） 密切接触者追踪调查密切接触者追踪调查密切接触者的判断密切接触者的判断判断依据主要是在判断依据主要是在病人发病前病人发病前5 5天及其病后或带天及其病后或带菌者被发现前菌者被发现前5 5天内，与病人或带菌者具有共天内，与病人或带菌者具有共同的饮食暴露史、共同居住生活史来界定。同的饮食暴露史、共同居住生活史来界定。对密切接触者应实行持续对密切接触者应实行持续5 5天的医学观察和开展粪天的医学观察和开展粪检霍乱弧菌等工作。检霍乱弧菌等工作。霍乱防治手册霍乱防治手册（第六版）（第六版） 疫点处理疫点处理传染源管理传染源管理病人、疑似病人和带菌者应实行就地（近）隔离治疗。病人、疑似病人和带菌者应实行就地（近）隔离治疗。接触者管理接触者管理调查登记、医学观察调查登记、医学观察5 5天、卫生宣教天、卫生宣教必要时对其排泄物进行消毒必要时对其排泄物进行消毒不能参加聚餐、集会等活动（取消了第五版的不能参加聚餐、集会等活动（取消了第五版的“限制活动范围限制活动范围”）接受便检，开展至少一次霍乱弧菌培养检测，粪检阴性且无症状接受便检，开展至少一次霍乱弧菌培养检测，粪检阴性且无症状者无需采取服药措施者无需采取服药措施霍乱防治手册霍乱防治手册（第六版）（第六版） 疫点的解除标准疫点的解除标准当疫点内采取的措施均已落实，当疫点内采取的措施均已落实，密切接触者经过粪检和密切接触者经过粪检和5 5天医学观察期（第五版为所有人员验便连续两次阴性），天医学观察期（第五版为所有人员验便连续两次阴性），无续发病人或带菌者出现时可予以解除；无续发病人或带菌者出现时可予以解除；若有新病人和带菌者出现，则继续做好疫点内各项工作，若有新病人和带菌者出现，则继续做好疫点内各项工作，达到要求时再行解除。达到要求时再行解除。如无粪检条件，自疫点处理后如无粪检条件，自疫点处理后5 5天内再无新病例出现时亦天内再无新病例出现时亦可解除。可解除。疫区的解除应对疫情控制程度、控制效果进行综合评价后，在疫区的解除应对疫情控制程度、控制效果进行综合评价后，在最后一最后一例病例出现后一个最长潜伏期后无新病例发生例病例出现后一个最长潜伏期后无新病例发生，确定无再传播和扩散，确定无再传播和扩散后方可解除。后方可解除。疫区可根据疫情控制进展逐步（缩小范围）解除。疫区可根据疫情控制进展逐步（缩小范围）解除。疫区解除后的工作疫区解除后的工作加强腹泻病监测：监测时间根据流行病学指证而定加强腹泻病监测：监测时间根据流行病学指证而定卫生宣传教育卫生宣传教育“三管一灭三管一灭”重点人群检索重点人群检索霍乱防治手册霍乱防治手册（第六版）（第六版） 疫点的解除标准疫点的解除标准十二、霍乱监测要点肠道门诊腹泻病人监测肠道门诊腹泻病人监测 各中心各中心设设1 1个县区级监测点，每月抽检个县区级监测点，每月抽检1010例例腹泻病人粪便标本。同时对每一例霍乱疑腹泻病人粪便标本。同时对每一例霍乱疑似病例采集粪便或似病例采集粪便或/ /和呕吐物等标本进行病原和呕吐物等标本进行病原菌分离培养。如发现阳性病例要立即上报市菌分离培养。如发现阳性病例要立即上报市疾控中心，并送市疾控中心进行复核。疾控中心，并送市疾控中心进行复核。双阳、农安、九台、榆树和德双阳、农安、九台、榆树和德惠每月开展一次水源监测，至惠每月开展一次水源监测，至少采集少采集1010份份水体样品进行检测。水体样品进行检测。监测点的选择：一是城市附近监测点的选择：一是城市附近江、河、湖泊等水源，每次至江、河、湖泊等水源，每次至少选取少选取3 3个取水位置（上、中、个取水位置（上、中、下），每个取水位置采集下），每个取水位置采集2 2份份水样；二是外环境饮用水源、水样；二是外环境饮用水源、城市下水道排出口等区域设立城市下水道排出口等区域设立5 5个固定取水点，每点每次采个固定取水点，每点每次采集集2 2份水样。份水样。全市统一供水的外环境饮用水源由市疾控中心负责监测。全市统一供水的外环境饮用水源由市疾控中心负责监测。县（市）区、开发区独立供水的由各县（市）区、开发区县（市）区、开发区独立供水的由各县（市）区、开发区负责，所有外环境水源全部监测。负责，所有外环境水源全部监测。水源监测水源监测各城区和开发区每月至少采集各城区和开发区每月至少采集1010份份市市售及养殖海、水产品、生冷、卤制品售及养殖海、水产品、生冷、卤制品进行检测。进行检测。食品监测食品监测每月每月1010日前日前，将上月监测报表及实验室检测报告报至市疾控中心，将上月监测报表及实验室检测报告报至市疾控中心信息收集与上报信息收集与上报十三、肠道门诊工作有关要求1 1、4 4月月1 1日日至至1010月月3131日日，全全市市二二级级及及以以上上医医疗疗机机构构均均要要设设置置、开开放放肠肠道道门门诊诊。在在肠肠道道门门诊诊开开诊诊期期间间，所所有有腹腹泻泻病病人人都都必必须须到到肠肠道道门门诊诊诊诊室室就就诊诊，其其他他诊诊室室不不得得就就诊。诊。2 2、坚坚持持“逢逢泻泻必必登登，逢逢疑疑必必检检”的的原原则则，搞搞好好肠肠道道门门诊工作。诊工作。3 3、肠肠道道门门诊诊的的医医务务人人员员要要相相对对稳稳定定，专专本本登登记记、专专用用医疗器械。医疗器械。4 4、分分区区设设置置做做到到“七七专专”，即即设设有有独独立立的的挂挂号号收收费费室室、诊诊室室、留留观观室室、处处置置室室、检检验验室室、取取药药窗窗口口（药药房房）及及专专用厕所；三甲医疗机构需设立抢救室。用厕所；三甲医疗机构需设立抢救室。5 5、各各医医疗疗单单位位要要成成立立霍霍乱乱抢抢救救治治疗疗小小组组，由由有有经经验验的的医医务务人人员员组组成成，并并配配备备专专用用医医疗疗设设备备、抢抢救救药药品品、消消毒毒器器械械，制制定定严严格格的的工工作作制制度度和和消消毒毒隔隔离离制制度度，以以便便及及时时对对危危重重病病人进行抢救治疗。人进行抢救治疗。6 6、各医疗单位对抢救治疗及留诊观察病人应详细记录、各医疗单位对抢救治疗及留诊观察病人应详细记录病历，防止登记不详，字迹不清而延误疫情调查处理病历，防止登记不详，字迹不清而延误疫情调查处理工作。对采便培养霍乱弧菌的病人要按传染病登记簿工作。对采便培养霍乱弧菌的病人要按传染病登记簿的项目认真填写，专册登记。对其他腹泻病人，要按的项目认真填写，专册登记。对其他腹泻病人，要按腹泻病人登记本上的项目认真填写。腹泻病人登记本上的项目认真填写。十四、疫情报告工作要求各各级级各各类类医医疗疗机机构构和和卫卫生生人人员员发发现现高高度度疑疑似似霍霍乱乱病病人人或或细细菌菌检检查查阳阳性性者者，应应立立即即向向当当地地县县（市市）区区疾疾病病预预防防控控制制机机构构电电话话报报告告，同同时时按按有有关关要要求求及及时时进进行行网网络络直直报报。各各级级医医疗疗卫卫生生单单位位应应加加强强霍霍乱乱疫疫情情报报告告工工作作，不不得得瞒瞒报报、迟迟报报、漏报疫情。漏报疫情。