肝癌围手术期肝癌围手术期肝功能评估与保护肝功能评估与保护 文天夫文天夫肝脏外科与肝脏移植中心肝脏外科与肝脏移植中心四川大学华西医院四川大学华西医院1.肝癌有效治疗方式生存率比较肝癌有效治疗方式生存率比较治疗方式治疗方式 5年生存率年生存率肝切除术肝切除术肝动脉碘油栓塞化疗肝动脉碘油栓塞化疗无水酒精注射无水酒精注射射频消融术射频消融术肝移植术肝移植术 49% 23% 20% 33% 70%2.肝癌治疗方法选择的考虑肝癌治疗方法选择的考虑肿瘤的大小、部位肿瘤的大小、部位肝功能状态，肝储备功能、肝硬化程度等肝功能状态，肝储备功能、肝硬化程度等治疗方法对肝功能的需求与影响治疗方法对肝功能的需求与影响全身情况与伴发病全身情况与伴发病3.外科医生的判断外科医生的判断根治性根治性安全性安全性4.国际抗癌联盟肝癌国际抗癌联盟肝癌TNM分期分期T原发肿瘤原发肿瘤 TX 原发肿瘤不明原发肿瘤不明 To 无原发肿瘤无原发肿瘤 T1 单个结节，单个结节，2cm，无血管侵犯，无血管侵犯 T2 三项条件一项不符合三项条件一项不符合 T3 三项条件二项不符合三项条件二项不符合 T4 多结节，超出一叶，或累及门静脉或肝静脉主支多结节，超出一叶，或累及门静脉或肝静脉主支 N局部淋巴结局部淋巴结 NX 局部淋巴结不明局部淋巴结不明 N0 无局部淋巴结转移无局部淋巴结转移 N1 有局部淋巴结转移有局部淋巴结转移 M远处转移远处转移 MX 远处转移不明远处转移不明 M0 无远处转移无远处转移 M1 有远处转移有远处转移 期（期（T1N0M0）、）、 期（期（T2N0M0）、）、 期（期（T3N0M0或或T1-3N1M0）、）、a期期(T4N0-1M0) 、b期（期（T1-4N0-1M1）5.极早期极早期 (0)早期早期(A)PS 0中期中期(B)PS 0晚期晚期(C)PS 1-2终末期终末期(D)肝移植肝移植化疗栓塞化疗栓塞新药治疗新药治疗手术切除手术切除PEI/RF系统治疗系统治疗 治愈性疗法治愈性疗法 (30%)随机对照试验随机对照试验 (50%)门脉转移门脉转移,N1,M1伴随疾病伴随疾病有有无无3 个瘤体个瘤体 3cm上升上升正常正常单个单个HCC,3525-3525总胆红素（总胆红素（umol/L）40凝血酶原时间（秒、超过正常值凝血酶原时间（秒、超过正常值)6腹水腹水无无少量少量中等量中等量肝性脑病肝性脑病0I-IIIII-IVA：5-6分；分；B：7-9分；分；C：9-15分分Child-Pugh分级分级14.靛氰绿（靛氰绿（ICGICG）排泄试验）排泄试验吲哚靛青绿负荷实验吲哚靛青绿负荷实验15 min 潴留率潴留率(indocynine green rate15 ,ICGR15)反映肝脏血流量和主动转运功能反映肝脏血流量和主动转运功能 是评估肝细胞癌患者的肝储备功能和肝功能较好的指标是评估肝细胞癌患者的肝储备功能和肝功能较好的指标15.Makuuchi M, 2003ICG15正常值正常值 12. 1 % 16.基于基于ICG的肝切除范围的肝切除范围ICGR1510% 各类肝切除各类肝切除10%ICGR1520% 2个肝段切除个肝段切除20%ICGR1530% 肝楔形切除肝楔形切除ICGR1514% in Mary Hospital 可作各类肝切除可作各类肝切除17.其它肝脏储备功能检测方法其它肝脏储备功能检测方法肝细胞能量代谢测定肝细胞能量代谢测定肝细胞代谢清除功能测定肝细胞代谢清除功能测定动动脉脉血血酮酮体体比比测测定定口口服服葡葡萄萄糖糖耐耐量量试试验验胰胰高高血血糖糖素素负负荷荷试试验验氨氨基基比比林林呼呼吸吸试试验验利利多多卡卡因因试试验验18.肝切除手术安全性肝切除手术安全性预防肝功能衰竭预防肝功能衰竭保留肝组织的体积保留肝组织的体积/切除肝组织的体积切除肝组织的体积肝功能储备肝功能储备预防手术大出血预防手术大出血 肿瘤与肝相关血管的关系肿瘤与肝相关血管的关系肝血流阻断技术的采用与否肝血流阻断技术的采用与否肝脏游离技术与出血的处理肝脏游离技术与出血的处理肝组织离断技术的选择肝组织离断技术的选择肝脏断面的处理肝脏断面的处理围手术期保肝治疗围手术期保肝治疗19. 肝血流阻断技术实施（肝血流阻断技术实施（1）Pringle manoeuver (Pringle ,1908)Total vascular exclusion (Heaney, 1966)Hepatic vascular isolation and hypothermic perfusion (Fortner ,1974)Hepatic vascular exclusion (Huguet, 1978)全肝血流阻断下肝切除全肝血流阻断下肝切除 （吴孟超（吴孟超, 1981 ）Hemihepatic vascular occlusion (Makuuchi ,1987) Ultrasound guided selective portal venous occlusion (Castaing ,1989)区域性入肝血流阻断下肝切除区域性入肝血流阻断下肝切除 （郑光琪（郑光琪,1989 ） Extrahepatic division of the right hepatic vein (Makuuchi ,1991)20.入肝血流阻断下肝切除入肝血流阻断下肝切除 （陈孝平（陈孝平,1991 ）Hepatic vascular exclusion with veno-venous bypass (Yamaoka, 1992)半肝血流阻断下肝切除半肝血流阻断下肝切除 （严律南（严律南,1994 ）改良式低温下全肝血流阻断法改良式低温下全肝血流阻断法 （黄洁夫（黄洁夫,1994)Hepatic wascular exclusion with preservation of the Caval flow (Elias, 1995)体外静脉转流下的肝切除体外静脉转流下的肝切除 (严律南严律南,2000)Half-Pringle (Horgan, 2001)Ischemic Preconditioning in liver resection (Clavien ,2003)肝血流阻断技术实施（肝血流阻断技术实施（2）21.Portal triad clamping or hepatic vascular exclusion (Belghiti, 1996)Prospective evaluation of Pringle maneuver (Man K ,1997)Continuous versus intermittent portal triad clamping (Belghiti, 1999)Randomized comparison of hemihepatic and total hepatic occlusion (Wu ,2002) Hilar dissection versus the Glissonean approach and stapling of the pedicle for major hepatectomies (Figureras ,2003)Complete verus selective portal triad camping (Figueras,2005) 连续性半肝血流阻断与间歇性入肝血流阻断下肝切除连续性半肝血流阻断与间歇性入肝血流阻断下肝切除 （文天夫（文天夫,2006 ）A randomized trial comparing IP with CC versus IC for major liver resection (Henrik P,2006) 肝血流阻断的肝血流阻断的RCT22.连续性半肝血流阻断连续性半肝血流阻断:可连续阻断可连续阻断120min间歇性入肝血流阻断间歇性入肝血流阻断:20min+5min,可循环可循环6次次全肝血流隔离的预置带全肝血流隔离的预置带活体供肝切取不作阻断，加血液回收活体供肝切取不作阻断，加血液回收嘱麻醉医师降低嘱麻醉医师降低CVP至至56cmH2O Tianfu Wen, et al. Continuous normothermic hemihepatic vascular inflow occlusion over 60 min . Hepatology Research 2007;37:346-352 Man K et al. Tolerance of the liver to intermittem Pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors. Arch Surg 1999,134(5):533 Jones RM, et al. Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection. Br J Surg 1998;86:1058华西医院肝脏外科常规华西医院肝脏外科常规23.右肾上腺静脉出血的止血右肾上腺静脉出血的止血主肝静脉出血的止血：重在预防主肝静脉出血的止血：重在预防肝短静脉出血的止血肝短静脉出血的止血肿瘤破裂出血的止血：肿瘤破裂出血的止血： 入肝血流阻断带预置；入肝血流阻断带预置； 纱布压迫；纱布压迫； 前入路切肝。前入路切肝。肝游离过程（传统入路）中的止血肝游离过程（传统入路）中的止血24.前入路肝切除术前入路肝切除术又名逆行肝切除术又名逆行肝切除术尤其适合肿瘤巨大、断肝前游离困尤其适合肿瘤巨大、断肝前游离困难的患者难的患者Chi Leung Liu, etal. Anterior approach versus conventional approach right hepatic resection for large HCC. Ann Surg 2006;244(2):19425.直角钳钩扎法直角钳钩扎法血管钳钳夹法（血管钳钳夹法（Clamp crush）指捏法（指捏法（Finger-fracture）超声刀（超声刀（CUSA）+钛夹钛夹超声切割止血刀超声切割止血刀水刀（水刀（Hydrojet）+钛夹钛夹Tissuelink组织凝集束切割器（组织凝集束切割器（Ligasure Altas Device）Lesartel M, et al. How should transection of the liver be performed? Comparing four different transection strategies. Ann Surg 2005, 242: 814肝组织离断技术肝组织离断技术26.褥式缝合褥式缝合肝梳，肝钳肝梳，肝钳绕肝带绕肝带( (肝后遂道的建立肝后遂道的建立) )Habib,Habib,微波固化等微波固化等手（指）压迫手（指）压迫 区域控制出血法区域控制出血法27.血管缝线血管缝线“8”“8”字缝合或连续缝合字缝合或连续缝合高频电刀、氩气刀、激光刀高频电刀、氩气刀、激光刀对扰缝合对扰缝合新型止血材料：纤维蛋白封闭胶新型止血材料：纤维蛋白封闭胶( (护固莱士护固莱士) )，可吸收止血纤维，大分子聚合物制品可吸收止血纤维，大分子聚合物制品 Figuers J,et al.Application of fibrin gluesealant after hepatectomy does not seem justified. Ann Surg2007;245:536 残肝断面止血残肝断面止血28.血管缝线血管缝线(prolene)(prolene)CUSA+CUSA+钛夹钛夹 ( (连发钛夹连发钛夹) )血管切割缝合器血管切割缝合器超声切割止血刀超声切割止血刀 现代肝脏外科手术器械现代肝脏外科手术器械29.肝切除手术安全性肝切除手术安全性预防肝功能衰竭预防肝功能衰竭保留肝组织的体积保留肝组织的体积/切除肝组织的体积切除肝组织的体积肝功能储备肝功能储备预防手术大出血预防手术大出血 肿瘤与肝相关血管的关系肿瘤与肝相关血管的关系肝血流阻断技术的采用与否肝血流阻断技术的采用与否肝脏游离技术与出血的处理肝脏游离技术与出血的处理肝组织离断技术的选择肝组织离断技术的选择肝脏断面的处理肝脏断面的处理围手术期保肝治疗围手术期保肝治疗30.影响肝功能的其他因素影响肝功能的其他因素病毒性肝炎酒精性肝炎非酒精性脂肪性肝炎药物感染出血胆道癌栓门静脉栓子动静脉瘘 31.脂肪肝脂肪肝逐渐多见逐渐多见术前如何定量评价脂肪肝引起的肝损伤？术前如何定量评价脂肪肝引起的肝损伤？轻度脂肪肝轻度脂肪肝60%肝细胞出现脂肪变性，多做局部切除肝细胞出现脂肪变性，多做局部切除32.术前对肝功能的调整术前对肝功能的调整ALT、胆红素升高、胆红素升高降低降低ALT药物，缓解肝脏炎症药物，缓解肝脏炎症白蛋白降低白蛋白降低补充白蛋白补充白蛋白GGT升高升高短期内无法改变短期内无法改变 Noun R,Belghiti J. High ALT levels:Effect on the risk of Liverresection in Child A Cirrhotic patients. World J Surg 1997,21:390-395.33. 手术切除的最佳条件：手术切除的最佳条件： 单发性单发性HCCHCC Child-Pugh AChild-Pugh A 无门脉高压无门脉高压 胆红素正常胆红素正常Llovet JM, et al. Hepatology 1999无门脉高压（无门脉高压（n35） 门脉高压但胆红素正常（门脉高压但胆红素正常（n15）门脉高压伴胆红素门脉高压伴胆红素1 mg/dL（n27）早期早期HCC的手术切除的手术切除34.35. 抗炎 与肝内4-5还原酶竞争性结合，抑制皮质醇灭活 本身具有类固醇样作用，直接与激素受体结合 参与细胞免疫，抑制非特异性炎症 增强肝脏解毒功能诱生内源性还原型谷胱甘肽（GSH）增强肝脏解毒功能 抗组织过氧化：提高超氧化物歧化酶(SOD) 的含量，抗氧化反应 促进肝细胞增殖：修复肝损伤 抗肝纤维化：抑制肝星状细胞增殖 抑制Ca+内流：抑制缺血再灌注损伤；防止细胞凋亡甘草酸制剂 多重多重肝脏保护机制36.甘草酸制剂是学术界高度认可的保肝药物甘草酸制剂是学术界高度认可的保肝药物37.异甘草酸镁抑制肝脏非特异性炎症因子，异甘草酸镁抑制肝脏非特异性炎症因子，有效抑制肝脏炎症有效抑制肝脏炎症茹仁萍，吴锡铭，方红英茹仁萍，吴锡铭，方红英. 18H 差向异构体对慢性肝损伤小鼠花生四差向异构体对慢性肝损伤小鼠花生四烯酸代谢的影响。烯酸代谢的影响。 甘草酸药物研究，甘草酸药物研究，2001，10（9）：）：2938.异甘草酸镁降低肝切除术后转氨酶水平异甘草酸镁降低肝切除术后转氨酶水平吴力群，等39.