血栓形成过程一、血小板、血管、凝血因子二、血栓形成过程 1、血小板的黏附 2、血小板的释放 3、血小板的聚集 4、内、外源凝血系统1血小板1、从骨髓成熟的、从骨髓成熟的巨核细胞胞质巨核细胞胞质裂解脱落下来裂解脱落下来2、平均寿命、平均寿命7-14天天3、无细胞核，有完、无细胞核，有完整的细胞膜整的细胞膜2血小板颗粒区：颗粒区：1、a-颗粒：PF4（血小板因子IV）对抗肝素的抗凝血 作用 血小板源性生长因子刺激内皮细胞增殖及血管修复 凝血酶敏感蛋白促进血小板聚集2、致密颗粒：5-HT促进血管收缩 ADP血小板聚集，第二时相 ATP、钙离子、肾上腺素3、20%有溶酶体酸性蛋白水解酶、组织水解酶透明区：透明区：含微管和微丝，参与血小板形状的维持及变形血小板两个系统：血小板两个系统：开放小管系统摄取血浆物质、释放颗粒内物质 致密小管系统收集钙离子、合成前列腺素血小板内重要的酶：血小板内重要的酶：磷脂酶A2，血栓素合成酶、前列腺素合成酶 血小板细胞膜：血小板细胞膜：磷脂存在花生四烯酸 糖蛋白主要有GPIb GPIIb 3大动脉 又称弹性动脉，包括 主动脉、无名动脉、颈总动脉、锁骨下动脉、髂总动脉4大动脉内膜：内膜：内皮单层扁平上皮WP小体小体vWF 同时 和胶原纤维及血小板结合 内皮下层疏松结缔组织：胶原纤维和少量平滑肌细胞中膜：中膜：平滑肌纤维：病理情况下，可迁入内膜，产生结缔组织成分，使内膜增厚，动脉硬化重要环节 弹性膜：4070层 少量胶原纤维 基质主要是硫酸软骨素外膜：外膜：疏松结缔组织5中动脉又名肌性动脉，除大动脉外，解剖学中有名称的动脉大多属中动脉。特点：1、内膜：内皮下层薄，内弹性膜明显。2、中膜：1040层环行平滑肌及肌间一些弹性纤维和胶原纤维。3、外膜：可见外弹性膜6血管内皮细胞的合成及分泌功能1、前列环素PGI2和NO：抗血小板粘集作用；2、 ADP酶：把ADP转变为抗血小板粘集作用的腺嘌呤核苷酸；3、凝血酶调节蛋白：内皮细胞表面的凝血酶受体，与血液中凝血酶结合，激活蛋白C（肝脏合成的一种血浆蛋白），后者再与内皮细胞合成的蛋白S协同，灭活凝血因子Va和VIIIa；4、膜相关肝素样分子：在内皮细胞表面，与抗凝血酶III结合，灭活凝血酶、凝血因子X、IX等；5、蛋白S：与蛋白C协同作用；7血管内皮细胞的合成及分泌功能6、 t-PA：组织型纤维蛋白溶解酶原激活物，促进纤维蛋白溶解；7、TFPI：组织因子途径抑制物，糖蛋白，K1,K2,K3串联，分两步（1）K2与FXa结合，直接抑制FXa的催化活性，同时TFPI变构，（2）Ca2+,TFPI变构，FVIIa-TF结合，形成FXa- TFPI- FVIIa-TF，灭活FVIIa-TF复合物。8、抗凝血酶III，肝细胞及血管内皮细胞合成分泌；9、 von Willebrand因子：介导血小板与内皮下胶原黏附；10、PAIs：纤维蛋白溶解酶原激活物的抑制因子，抑制纤维蛋白溶解。8凝血因子国际命名的凝血因子国际命名的凝血因子因子因子 纤维蛋白原纤维蛋白原 fibrinogen 因子因子 凝血酶原凝血酶原 prothrombin因子因子 组织因子组织因子 tissue thromboplastin 外源性外源性 非存在于血液非存在于血液因子因子 钙离子钙离子 Ca2+因子因子 前加速素前加速素 proaccelerin 因子因子 前转变素前转变素 proconvertin因子因子 抗血友病因子抗血友病因子 antihemophilic factor.AHF因子因子 血浆凝血活酶成分血浆凝血活酶成分 PTC 因子因子 Stuart-Prower factor因子因子 血浆凝血活酶前质血浆凝血活酶前质 PTA 因子因子 接触因子接触因子 contact factor 内源性内源性因子因子 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子 fibrin-stabilizing此外：此外有前激肽释放酶（此外：此外有前激肽释放酶（PK）和高分子激肽原（）和高分子激肽原（HK）来自血小板的磷）来自血小板的磷脂。脂。 9凝血因子凝血因子：血浆或组织中直接参与血液凝固的物质。主要特点：主要特点：1、除组织因子外，其余均在血液中，且多为肝脏合成。组织因子是一种跨膜糖蛋白，存在于大多数组织细胞，生理情况下不表达。 TF是一种跨膜糖蛋白，属辅助 因子,与结合并使a催化效力增加千倍；2、除因子是Ca2+外,其余均为蛋白质; 3、因子,和前激肽释放酶是蛋白内切酶,以酶原形式存在,需激活才有活性;4、因子Ca2+,和高分子激肽原在凝血反应中起辅因子(非酶促)作用；5、因子,的合成需维生素K,为依赖维生素K的凝血因子。6、, 是最不稳定的因子。10血小板的黏附黏附：血管内皮细胞损伤时出现；主要由血小板膜上的糖蛋白（GP）受体，主要是 GP 1b，内皮下成分（主要为胶原纤维）及血浆von Willebrand因子（vWF）参与。黏附后血小板被激活，出现释放反应 11血小板的释放血小板受刺激后,主动外排生物活性 物质的现象。致密颗粒：致密颗粒：5-HT、ADP ATP、钙离子、肾上腺素 -颗粒排出颗粒排出: PF4（血小板因子IV）、血小板源性生长因子、凝血酶敏感蛋白溶酶体：溶酶体：酸性蛋白水解酶、组织水解酶12血小板的聚集主要有ADP、纤维蛋白原、纤维蛋白原、ATP、Ca2+、 TXA2、凝血酶、凝血酶、5-HT、GPII b等参与。外源性ADP可逆第一时相内源性ADP不可逆第二时相血小板聚集机制：凡能降低血小板内cAMP浓度，提高游离Ca2+浓度的因素，均可促进血小板凝聚，反之，抑制凝聚。13血小板聚集血小板内重要的反应：血小板质膜中有花生四烯酸磷脂酶A2花生四烯酸脱落环加氧酶PGG2和PGH2（很不稳定） PGE2和PGF2aPGG2和PGH2血小板内血栓素合成酶TXA2 血小板内cAMP减少，游离Ca2+增多 血小板脱颗粒释放内源性ADP胶原 氯吡格雷选择性抑制ADP与血小板结合 恶心、腹泻、中性粒细胞减少 凝血酶与凝血酶受体结合14血小板聚集PGH2内皮细胞合成的PG合成酶PGI2 血小板内cAMP增多，游离Ca2+减少 抑制血小板聚集和舒张血管血小板内的PG合成酶对阿司匹林的敏感性远较血管中PG合成酶高cAMP 磷酸二酯酶磷酸二酯酶 5-AMP () 双嘧达莫双嘧达莫 不良反应不良反应 ： 1. 胃肠道反应胃肠道反应 2. 血压下降、头痛、血压下降、头痛、眩晕、潮红、晕厥等眩晕、潮红、晕厥等 3. 诱发心绞痛诱发心绞痛15PGG216凝血途径血液凝固的基本步骤凝血酶原酶复合物(Xa,Ca2+,a,PF3)形成 凝血酶原() 凝血酶(a) 纤维蛋白原() 纤维蛋白(a) 17凝血途径S:内皮下内皮下 组织组织HK:高分高分子激肽子激肽原原PK:前激前激肽释放肽释放酶酶K:激肽释激肽释 放酶放酶 纤维蛋白纤维蛋白多聚体多聚体甲乙丙XIIIXIIIa哪个凝血途径重要呢？组织因子：TF18抗凝系统一TFPI:TFPI:糖蛋白，K1,K2,K3串联，分两步（1）K2与FXa结合，直接抑制FXa的催化活性，同时TFPI变构，（2）Ca2+,TFPI变构，FVIIa-TF结合，形成FXa- TFPI- FVIIa-TF灭活FVIIa-TF复合物。XIIIXIIIa组织因子：TF19抗凝系统二蛋白C系统：1、蛋白质C2、凝血酶调节蛋白3、蛋白质S4、蛋白质C的抑制物蛋白C系统蛋白C系统检测蛋白C和蛋白SXIIIXIIIa组织因子：TF20抗凝系统三丝氨酸蛋白酶抑制物：1、抗凝血酶III2、C1抑制物3、a1抗胰蛋白酶4、a2抗纤溶酶5、a2巨球蛋白6、肝素辅助因子II 抗凝血酶III的精氨酸残基FIXa、FXa、FXIa、FXIIa、IIa丝氨酸残基结合，灭活这些因子正常情况下，作用很弱与肝素结合后，作用增强ATIIIATIIIATIIIATIIIATIIIXIIIXIIIa组织因子：TF21抗凝系统四肝素：1、肥大细胞和嗜碱性粒细产生3000-57000分子量2、酸性粘多糖3、肺心肝肌组织中丰富，生理情况下血浆中甚少机制：1、肝素抗凝血酶IIIFIXa、FXa、FXIa、FXIIa、IIa内源性凝血途径APTT2、肝素肝素辅助因子II灭活凝血酶的速度可加快1000倍3、刺激TFPI和其他抗凝物质的释放4、增强蛋白质C的活性5、刺激血管内皮释放纤维酶原激活物肝素肝素肝素肝素肝素低分子肝素：分子量7000以下只能与AT-III结合半衰期长，副作用少静脉维持12小时，皮下每日一次拮抗剂：硫酸鱼精蛋白XIIIXIIIa组织因子：TF22抗凝系统五口服抗凝药：华法林1、竞争性抑制维生素K依赖的凝血因子II, VII, IX, X 外源性凝血途径PTINR=PT/PT正常对照值2、拮抗剂：维生素K3、口服吸收几乎全部与血浆蛋白结合，游离少4、经肝药酶羟基化失活后自肾排除5、起效缓慢12-24h：II50 VII6IX24 X36先用肝素作用时间长T1/2:40h1到3天达高峰6、不良反应：出血通过胎盘华法林华法林华法林华法林水合氯醛，羟基保泰松，甲磺丁脲，奎尼丁等使本类药作用增强（提高血浆浓度） 水杨酸盐，丙咪嗪，甲硝唑，西米替丁等使本类药作用增强（抑制肝药酶） 苯妥英钠使本类药作用减弱（诱导肝药酶）XIIIXIIIa组织因子：TF23纤维蛋白溶解与抗纤溶 内皮细胞 激肽释放酶 C1抑制物 tPA UPA 尿激酶原 PAI-1纤溶酶原 纤溶酶 a2抗纤溶酶 a2巨球蛋白 纤维蛋白（原） 纤维蛋白降解产物24纤维蛋白溶解与抗纤溶链激酶：间接激活纤溶酶 链激酶纤溶酶原复合物 尿激酶：直接激活纤溶酶原 t-PA: 选择性纤维蛋白溶栓药 给药途径:静脉给药 t1/2:5-10min对抗：氨 甲 环 酸 ：竞争性阻断纤溶酶原与纤维蛋白结合 凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体纤溶酶纤维蛋白（原）赖氨酸-精氨酸键裂解可溶性小肽25纤维蛋白溶解与抗纤溶D-二聚体：D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。 当纤维蛋白凝结块(fibrin clot)形成时，在tPA的存在下, 纤溶酶原激活转化为纤溶酶, 纤维蛋白溶解过程开始, 纤溶酶降解纤维蛋白凝结块形成各种可溶片段,形成纤维蛋白产物(FDP)，FDP由下列物质：X-寡聚体(X-oligomer)、D-二聚体(D-Dimer)、中间片段(Intermediate fragments)、片段E(Fragment E)组成。其中, X-寡聚体和D-聚体均含D-二聚体单位。 D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能 26谢 谢 ！27