北京朝阳医院北京朝阳医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital人工气道管理北京协和医院MICU1北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital人工气道管理范畴n人工气道的建立人工气道的建立n人工气道的维护人工气道的维护n人工气道的撤离人工气道的撤离2北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang HospitalICU为什么要建立人工气道？3北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang HospitalICU中的机械通气机械通气的适应症n急性呼吸功能衰竭66%ARDS8%n慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%n昏迷15%n神经肌肉疾病 5%4北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital人工气道的建立人工气道的建立n咽部气道、喉罩导气管（LMA)、联合气管插管（combitube)n气管插管、气管切开、环甲膜穿刺n困难气管插管5北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital建立人工气道的工具建立人工气道的工具1n喉罩导气管（LMA)n联合气管插管（combitube)n咽部气道（Pharyngeal Airway)6北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital咽部气道1n口咽气道（口咽气道（OPA)n作用作用 防止舌后坠阻塞呼吸道；预防病人咬伤舌头防止舌后坠阻塞呼吸道；预防病人咬伤舌头n使用方法使用方法 n并发症并发症: 过大过大:气道阻塞气道阻塞,恶心恶心 过小过小:不能有效打开气道不能有效打开气道7北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital咽部气道2n鼻咽气道鼻咽气道 （NPA）n作用作用 保护上气道，以防止被松弛舌头所阻塞，适用于保护上气道，以防止被松弛舌头所阻塞，适用于清醒病人。清醒病人。n位置位置 n合并症合并症 呼吸道阻塞、鼻出血、感染、溃疡等，即插管时呼吸道阻塞、鼻出血、感染、溃疡等，即插管时可能会损伤到鼻粘膜。可能会损伤到鼻粘膜。8北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital气管插管的临时替代方式口咽通气道口咽通气道（OropharyngealOropharyngeal airways) airways)鼻咽通气道鼻咽通气道( (Nasopharyngeal airways)Nasopharyngeal airways)9北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital紧急人工气道建立的工具n喉罩导气管（LMA)n紧急气道处理的辅助工具n不需喉镜n快n损伤小n不能防止胃内容物误吸，亦不适用于长期进行机械通气的患者。清醒或躁动的病人很难耐受10北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital其他侵入性人工气道喉罩喉罩( (Laryngeal mask airway)Laryngeal mask airway)食道食道- -气管联合导气管气管联合导气管( ( Esophageal-tracheal Esophageal-tracheal combitubecombitube) )11北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital人工气道建立方式的选择n“临时替代方式”的有效性逊于气管插管，但其建立更为迅速通过“临时替代方式”，可为插管创造条件n患者只可能死于通气不良， 不允许患者死于插管失败有效与迅速的对立统一12北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital简易呼吸器通气：未行气管插管n面罩紧贴患者面部n潮气量1015ml/Kgn送气时间不少于2秒n按压/通气比例=15:2人工呼吸时暂停胸外按压n氧流量10L/min 13北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital简易呼吸器通气：气管插管、喉罩、联合导气管n潮气量1015ml/Kgn通气频率1012次/分每56秒通气1次，每次通气持续2秒人工呼吸时无须停止胸外按压胸外按压仍为100次/分n氧流量10L/min14北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital建立人工气道的工具建立人工气道的工具(2)长期人工气道的建立长期人工气道的建立n气管插管气管插管n气管切开管气管切开管15北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital经口与经鼻插管的对比n经口插管经口插管n优点优点n插入容易，适于急救场合。n相对管腔大，吸痰容易。n缺点缺点n容易移位、脱出。n不易长期耐受。n可产生牙齿、口咽损伤。n不易进行口腔护理。16北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital经鼻插管经鼻插管n优点 n易耐受，留置时间较长。n易于固定。n便于口腔护理。n n缺点n管腔小，吸痰不方便。n不易迅速插入，不适于急救场合。n易产生鼻出血、鼻骨折。n可有鼻窦炎、中耳炎等合并症。17北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital气管插管-用物的准备n喉镜（Macintosh、Miller） 开口器n插管钳（经口） 气管插管n管芯 牙垫n10ml注射器 1%的卡因n麻黄碱（经鼻） 润滑剂n无菌手套、纱布 固定带n吸引器、吸痰管、生理盐水n氧气、简易呼吸器及面罩 呼吸机、监护仪、抢救药物n喉镜叶片18北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital对危重症患者建立人工气道n危重症患者在建立人工气道前常见的状态SpO2和/或 PaCO2在经喉插管过程中患者即可能死于低氧n建立人工气道的策略“迅速”与“有效”的对立统一19北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital气管插管的操作配合要点n向病人做好解释工作。n开放静脉通路，并留一路准备随时给药。n摆好病人体位，患者取仰卧位，头向后仰，头下垫一小枕。n检查气囊是否漏气。n将气管插管前半部润滑，以备使用。n根据医嘱给予镇静麻醉或肌松剂。n 注：术者站于患者头部上方位置。20北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital气管插管（1）复习复习:识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。n保证通气，准确控制潮气量n保证吸入高浓度氧n便于吸痰n防止误吸n提供一种给药途径n要求很高的技能与经验n可能会产生致命的并发症 n在CPR中，气管插管的失败率高达50% 21北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital气管插管（2）n气管插管的指征非侵入性措施无法保证昏迷病人的通气病人缺少保护性反射（如昏迷、心脏骤停等）n操作要求预充氧3分钟插管操作时人工呼吸停止时间 30秒插入后确认导管位置22北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital气管插管（3）n气管内导管位置的确认插管后勿直接连接呼吸机首先连接简易呼吸器行人工通气，第一次送气量不超过500ml，持续2秒，将听诊器置于剑突下，若听到气过水声，则导管位于食道内，立即拔出气管导管若未闻气过水声，且可见胸廓扩张，则继续简易呼吸器人工通气，将听诊器分别置于双肺上区、双肺中区、肺下区确认有无呼吸音如果对导管位置仍有疑问，通过喉镜观察导管是否通过声门23北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital气管内导管的固定n合适的深度隆突上24cm通过胸片或纤支镜确认n可靠的固定不易脱出便于护理减少不适24北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital气管导管的深度气管导管的深度n导管尖端距离隆突23cmn经口插管：门齿（22 2）cmn经鼻插管：鼻孔（ 27 2）cmn儿童(2岁）：双唇 ( 12 + 年龄/2) cmn经口插管过长经口插管过长 适当剪掉适当剪掉25北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital气囊的管理n气囊的种类及区别气囊的种类及区别n低容量高压力气囊n高容量低压力气囊n等压气囊(Bivona充泡沫套囊）26北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital气气 囊囊 的的 充充 气气 方方 法法n为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：n最小漏气技术（最小漏气技术（MLT）n最小闭合容量技术（最小闭合容量技术（MOV）n 不论使用MLT或MOV，气囊的压力（CP）一定要保持在18.5mmHg以下，CP在20-30mmHg是可接受的最高CP范围。27北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital气囊的压力要求气囊的压力要求n有研究显示：有研究显示：n 气管的毛细血管压力在2030mmHg,n 达22mmHg时可见对气管血流具有损伤作用，n 在37mmHg时可完全阻断血流。28北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital最小闭合容量技术（MOV）n定义n 气囊充气后，在吸气时无气体漏出。n步骤n将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。n然后抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声。n再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。29北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital最小漏气技术（MLT)n定义n 气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出n步骤n同MOVn然后抽出气体,从0.1ml开始,直到吸气时听到少量漏气为止30北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang HospitalMOV和MLT的优缺点比较n优点 MLT 优点MOVn 减少潜在的气道损伤 不易发生误吸n 不影响潮气量n 有助于气道内导管的固定n 缺点 缺点n易发生误吸n对潮气量有影响n导管移位 比MLT易发生气道损伤n气囊上气管粘膜干燥 31北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital气囊测压表 定时检测气囊压力定时检测气囊压力n 充血性心衰、糖尿病、长期服用激素及免疫抑制剂、创伤、中风、感染等 放气囊指征放气囊指征n评价气囊的漏气情况n廓清上气道的分泌物n评价气管扩张情况n允许病人发声32北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital预防人工气道的意外拔管意外拔管的原因n（1）插管固定不当n（2）病人烦躁或意识不清而自主拔管n（3）呼吸机管路牵拉n（4）气管切开导管过短等33北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital2、预防措施n（1）正确的固定气管插管和气管切开导管，每日检查并及时更换固定用胶布和固定带。气管插管固定的方法：蝶形胶布；气管切开导管的固定方法：固定带应系死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜，固定带切忌用绷带。n（2）每班检查气管插管深度，交接班并详细记录。n（3）对于烦躁或意识不清的病人应用约束带适当约束病人双手，防止病人自主技管，约束带不宜过紧。n（4）向病人家属解释插管的重要性，加强心理护理。n（5）呼吸机管道不宜固定过紧，应防止病人头部活动范围，为病人翻身时应将呼吸机管道从固定架上取下，以免被牵拉而脱出。n（6）意外拔管的处理：一但发生意外拔管应立即监测病人生命体征的情况特别是SpO2，必要时应立即重建人工气道，气管切开五七天形成窦道，未形成时一经口气管内插管。34北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospitaln气管内吸痰：如何正确地施行？气管内吸痰：如何正确地施行？ 35北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital气管内吸痰目的n保持气道通畅n清除气道内分泌物n获得化验标本36北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospitaln气管内吸痰时机？n常規性 vs 需要性n患者評估 37北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang HospitalnCoarse breath sounds by auscultation or noisy breathing nIncreased peak inspiratory pressures during volumecontrolled mechanical ventilation or decreased tidal volume during pressurecontrolled ventilation. nPatients inability to generate an effective spontaneous cough. nVisible secretions in the airway nChanges in monitored flow and pressure graphics nClinically apparent increased work of breathing nDeterioration of arterial blood gas values nRadiologic changes consistent with retention of pulmonary secretions 38北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospitaln选择合适型号的吸痰管n7mm10FRn7.5mm12FRn8mm14FRn8.5mm14FRn9mm16FR39北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospitaln吸痰过程中的监测项目n生命体征：血压、SpO2（肤色）、心率、心律、呼吸频率和呼吸形态n吸痰次数、痰量及性状n患者的主观感受n有无气道内出血的表现40北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital吸痰程序（1）n评估病人n调节合适的负压吸引压力n成人： 100 120 mmHgn儿童： 80 100 mmHgn幼儿： 60 80 mmHgn向患者充分解释!n吸痰前给纯氧41北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital吸痰程序（2）n打开无菌盐水n打开吸痰包，戴手套n润滑吸痰管（ NT suction only）n轻轻地放入吸痰管，碰到硬物后退后半公分n旋转上提吸痰时再给负压（ 1015 seconds only）42北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital吸痰程序（3）n吸痰后给纯氧n监测并评估病人是否需要再次吸痰n病人需要再次吸痰并且能够忍受吸痰程序时可以重复吸痰过程43北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital痰液粘稠度的判别标准n度（稀痰）n 痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。n度（中度粘痰）n 痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。n度（重度粘痰）n 痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净。44北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital吸痰合并症n低氧血症n肺不张n气道损伤n感染n进入右支气管吸引n颅内压增高n咳嗽、支气管痉挛n人工气道堵塞45北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital如何清除气囊上滞留物？n清除气囊上滞留物的方法n使患者取头低脚高位或平卧位n充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物n简易呼吸器与气管插管相接，吸气末呼气初，n 用力挤压呼吸器。n同时助手放气囊。n充气囊。n再一次吸引口鼻腔内分泌物，反复操作23次吸净气囊上的 分泌物46北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospitaln气道管理中为什么要重视气道湿化气道管理中为什么要重视气道湿化?47北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital气体湿化不足可以引起：n1. 破坏气道纤毛和粘液腺2. 假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化3. 基膜破坏4. 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性5. 细胞脱落6. 粘膜溃疡7. 气道损伤后反应性充血 最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。 48北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital过度湿化则可以造成：n湿化器温度过高，可以引起气道粘膜温度过高或烧伤，导致肺水肿和气道狭窄。n如果吸入的气体没有加热，但呼吸道给予大量水分，会由于需要蒸发消耗热量导致体温下降、体液负荷增加、粘膜纤毛的清除功能减退及大量粘液需要清除，超过粘膜纤毛的清除能力。49北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital湿化的基本原理n正常的上呼吸道提供过滤、加温和湿化吸入气体的功能。n气道湿化n机体可以耐受的湿化程度很难确定。健康人正常情况下，等温饱和分界线（即吸入气体达到37和100%饱和的位置）刚好在气管隆突以下。对吸氧、机械通气等病人而言，理想的湿化是在同样的位置重新建立等温饱和分界线。n维持正常粘膜纤毛功能可能需要的绝对湿度为33mg/l。n吸入气温度3237度 n相对湿度100%n24小时湿化液量至少250ml50北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital气道湿化方法n滤 器n大口径吸湿性滤器与防水性滤器（Pall, Filtratherm等）两种。n吸湿性滤器与防水性滤器相比，滤过细菌的能力相对较差，但湿化性却更有效。有些防水性滤器（HMEs）的滤筛可以滤过约99.9977%的细菌微生物，51北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospitaln非常大或非常小潮气量的患者n小潮气量(0.15L)时,人工鼻的死腔可损害通气,导致二氧化碳潴留,人工鼻的死腔为1090ml。大潮气量(1.0L)时，人工鼻对吸入气的湿化能力降低。n呼出潮气量低于吸入潮气量20%的患者n如气管食管瘘或气管插管套囊封闭不严的患者因没有足够的呼出气量通过人工鼻。52北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital判断湿化效果的标准n湿化满意n分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，没有结痂。病人安静，呼吸道通畅。n湿化不足n分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。n湿化过度n分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引。病人烦躁不安，紫绀加重。53北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital气管插管的护理n气管插管的护理n1.固定气管插管固定气管插管 病人口中应放入防咬垫或防咬器，防止患者咬破气管内导管和舌头n2.做好气囊管理工作做好气囊管理工作n3.记录插管外露长度记录插管外露长度 在翻身、扣背等护理操作时防止插管脱出或进入一侧支气管n4.观察有无漏气现象观察有无漏气现象n5.做好口腔护理做好口腔护理n6.气囊放气或拔管前气囊放气或拔管前,需清除气囊上滞留物需清除气囊上滞留物54北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital气管切开的时机n急性咽喉部阻塞n经喉插管2周，并充分考虑病情的可逆性对患者生活质量的影响n重视气管切开后气道狭窄 不利于行序贯撤机策略 55北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital气管切开n配合配合n1)解释工作。n2)卧位:取仰卧位,头正中后仰,肩部垫高,颈部伸直,使气管居中。n3)做好术中配合。n4)固定好气管切开管。56北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital气管切开的护理n伤口的护理n套管固定n内套管清洗n防止并发症n未接呼吸机的患者，可予气切人工鼻通 气，气囊可暂不充气n对长期带管的患者, 需做好出院指导57北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital气管切开的常见并发症n创口感染n切开部位出血（气管无名动脉瘘）n气胸、皮下或纵膈气肿n气道狭窄（声门下、切口、气囊水平）n气管食管瘘n窒息n心脏停搏58北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang HospitalThe Lower Airwayn呼吸窘迫病人的处理n患者发生缺氧和呼吸困难时的处理n初始时n检查呼出潮气量，观察通气回路有无明显脱节n查看床旁监护，看有无心律失常、血压和氧饱和度的改变n检查有无气道分泌物，必要时增加氧合后吸痰n如果不能马上找到原因n脱开呼吸机，简易呼吸器通气n胸部听诊、xray、纤维气管镜等检查人工气道错位情况n检查血流动力学n检查有无气胸59北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital北京协和医院北京协和医院Beijing Chaoyang Hospital呼吸及相关性肺炎 请洗手60