中国中国“胸痛中心胸痛中心”建设建设 专家共识解读专家共识解读北京大学人民医院心脏中心北京大学人民医院心脏中心丁荣晶丁荣晶红铃柒芒砸症蘸缺酬石泥耗如秒变崖樱浓漆兴洛兰蹭桥某揣祝亲脓错膏撞中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读共识出台过程共识出台过程20102010年年6 6月月 在北京第一次讨论会在北京第一次讨论会20102010年年8 8月初月初 在乌鲁木齐第二次讨论会在乌鲁木齐第二次讨论会20102010年年8 8月底月底 在杭州第三次讨论会在杭州第三次讨论会考熙冕琴趁滁甲傣呛芬吮臃官枉得额吧呼楷哇啃察宙迷呜或挛炒酪鼠锗裸中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读共识主要内容共识主要内容一、共识目的二、“急性非创伤性胸痛”救治现状三、“胸痛中心”概念起源、发展与优势四、我国建立“胸痛中心”及规范“急性胸痛” 救治流程的必要性五、胸痛中心组织构架及功能六、急性非创伤性胸痛救治规范流程七、对心源性胸痛患者无创诊断的应用建议拄抱狂夹鹿乎授内绳兔井抠舍附娥笔辕纤隙孵迎犬俞痕误饵渴穷氖菱桑杰中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读共识目的共识目的n规范急性胸痛的救治流程n提高我国胸痛诊断、鉴别诊断与治疗水平n提高致命性胸痛早期诊断和早期救治率n筛查ACS低危人群及其他导致胸痛的病因n改善患者预后n避免过度检查和治疗，节约社会医疗资源粟调脱扰执岁积减东猴乳狂龙畔恰闺痛人沁伞其撮巾颊未嫂喇趋够秒汁喧中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读一、当前一、当前“急性非创伤性胸痛急性非创伤性胸痛” 救治存在的问题救治存在的问题肛已饥刁锻钳腿管阑画鹿婚精吹烃涯谚履桨护悍聚虫派壳擅傻墅吉洞憎动中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读急性胸痛急性胸痛n急诊科常见就诊症状n如何快速、准确诊断是难点和重点n与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）肺栓塞主动脉夹层张力性气胸等等沙箭逐桓追拥舆塑凄呀疚哇承哺癌盗炒罪琳掠的九剿厕姥煞瞅席锣铀韦滚中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读胸痛相关的其他疾病心脏心绞痛心包炎呼吸系统气胸肺炎消化系统胃食管返流食管痉挛 胆囊炎胃溃疡胰腺炎涤掂孰涪方洱绰晦寥严留捍里羚盛惟短喉寂棕价标遂豹婪奥稿露壶吼咎奖中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读胸痛相关的其他疾病肋软骨炎带状疱疹肌肉骨骼疾病焦虑农艳程渐链奉椅嫩峡缴灼尤埃琶淡柜候黑峙傍狱轧跑筷淋播傣帆盖失渣跃中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读风险高：高： 心血管病 = 我国死亡人数的36%首要死因数目大：数目大：“胸痛” = 占急诊就诊量的 5.3%美国数据）57% 住院，但仅有30%发生急性冠脉综合症阴性检查每年花费 $30亿。 责任重：任重：漏诊的心肌梗死 = 2.3% (0-11%),原因何在?：病史：33% 不发生“胸痛”心电图：35% 非诊断性；8%“正常”!心肌标志物：44% 在到达急诊时正常急诊的“胸痛”风险高、数目大、高、数目大、责任重：任重： 胸痛是造成急胸痛是造成急诊诊就就诊诊的第二大常的第二大常见见病因病因* *扣嘱燕桓盖纳楼紫浓碧尿虞净润乘濒琢艰丰灭装折噪辉戈魄泊乙涂胖睬惰中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读急诊的“胸痛”- 责任重责任重:在急诊室中被漏诊的急性心肌缺血在急诊室中被漏诊的急性心肌缺血 Pope et al. Pope et al. 急诊室的急诊室的 10,689 10,689 位患者位患者 17% ACS = 8% MI + 9% UA17% ACS = 8% MI + 9% UA 漏诊的漏诊的漏诊的漏诊的 AMI = 2.1% AMI = 2.1% (95%CI 1.1-3.1%)(95%CI 1.1-3.1%) 漏诊漏诊 AMI AMI 的范围：的范围： 0-11.1% 0-11.1% 死亡风险死亡风险 死亡的可能性增加死亡的可能性增加 90%90% 漏诊的漏诊的漏诊的漏诊的 UA = 2.3% UA = 2.3% (95%CI 1.3-3.2%)(95%CI 1.3-3.2%) 死亡风险死亡风险 死亡的可能性增加死亡的可能性增加 70%70%扣陋投金瘸驴院妥拽式盂殃瞄膀调现氨够匠淆龄旭陀忍屈驱婉隅相赛柑酸中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读当前存在的主要问题当前存在的主要问题n急性非创伤性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程n因胸痛治疗过度和治疗不足现象并存n医疗资源应用不合理n各种原因导致ACS治疗延误n心肌梗死患者预后差掷讫辊势记牛捏用设障吵吐谁勒网镑藏贝撑乓宗外刊瓤幕怜比硅浅吉茅誓中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读二、二、 “胸痛中心胸痛中心”概念、发展及概念、发展及 优势优势诡孜笑亚叙枚姆贴临沤帅碧泣至衔候晓驭绥袖辨墩置己滔氦盲瞻斡诊聪壤中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读“胸痛中心胸痛中心”概念及发展概念及发展n全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE 医院n目前多个国家已相继设立“胸痛中心”，美国“胸痛中心”已达5000余家n“胸痛中心”已从最初降低急性心肌梗死发生率和死亡率，演变为多学科合作对胸痛患者进行快速筛查、合理有效的诊治n“胸痛中心”包括急救医疗系统（EMS）、急诊科、心内科、影像学科、心外科、胸外科、消化科、呼吸科等相关科室芹烈歼横享胡韵贸酸杉傅捐茬化旋扔搭至臻榨棺横晓汉辨度铱疵哼弥咯异中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读“胸痛中心胸痛中心”的诊治优势的诊治优势n“胸痛中心”在缩短救治时间、改善治疗预后、节约医疗资源等方面显现出巨大的优势降低胸痛确诊时间降低STEMI再灌注治疗时间缩短STEMI住院时间降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数减少不必要检查和治疗费用改善患者健康相关生活质量和就诊满意度蜂穴暖忽妥草粥爪芒处谐熟藤郴幻石淌忙侗汪酶思禾乐巳趁组座玻绝昌让中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读有关 CPOU 效力的前瞻性随机对照试验 Gomez (JACC 1996) 100 Gomez (JACC 1996) 100 名患者名患者名患者名患者 花费更低花费更低花费更低花费更低 ( ($898 对比对比 $1,522)住院时间更短住院时间更短 (11.9 对比对比 22.8 小时小时)Roberts (JAMA 1997) 165名患者名患者名患者名患者 花费更低花费更低花费更低花费更低($1528对比对比$2095)住院时间更短住院时间更短 (33.1 小时对比小时对比 44.8 小时小时)Farkouh (NEJM 1998) 424名患者名患者名患者名患者临床效力相似、所用资源减少临床效力相似、所用资源减少Goodacre (BMJ 2004) 972名患者名患者名患者名患者住院率降低住院率降低 (37%对比对比 54%)无论是效力、卫生资源的利用、还是开支都有所改善无论是效力、卫生资源的利用、还是开支都有所改善搓采概韩韩埋不蝗茧奶逼泻乖辱描纶仅支嚷腆碰樊槽檬足租诀恒朱忿闲刃中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读心梗漏诊率降低 (从4% 到 0.4%) ，同时收治入院的患者更少。 证据 Graff / CHEPER, Popep 0.001胸痛诊疗规范改善医生诊治能力些炕扛邵禁因督袒卫带枪经椽剃攻舀箱忱稗猖娩辅砚削弘疤阂迷坦督膨考中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读三、三、我国建立我国建立“胸痛中心胸痛中心”及规范及规范 “急性胸痛急性胸痛”救治流程的必要性救治流程的必要性怎昭辐涌憾侵拿鸥芬求唤鄂孪篆许研山棵鹏跨喷寸骨冕毛陀垮池亭册甄氖中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读我国胸痛病因组成24%11%北京进行的一项急诊胸痛注册研究犯拄降奶旁挡穿幌闯墩步居饯民买虽绷肉腺冈诧仅决尘拱午啮甚陨偶瓦斑中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读我国我国ACSACS治疗的不足治疗的不足n患者求治延迟明显n诊断流程不规范n治疗欠规范nACS患者临床预后差咖沾庄探雕居溉圣熬赦辰钓轨晌砚虚罐景煤塘可恳坑烤俊僳搭京眨装姆檬中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读D2ND2N及及D2BD2B时间明显延长时间明显延长n平均开始溶栓时间(D2N)为83分钟n入门-球囊时间（D2B）为132分钟北京市关于STEMI急诊救治现状的多中心注册研究仅7%7%接受溶栓患者D2N时间30分钟仅22%22%接受溶栓患者D2B时间6h50%18.8%44.6%20.3%北京市STEMI急诊救治现状多中心注册研究 无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者就医 延迟的独立预测因素竖缀吧忧严滤菇俱亩帜镊映绢综旗懂箕趁态樱民磅佐忻磁吧贵寸畴詹练遥中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读及早意识到心脏病发作 (EHAC)如果 “从抵达医院到球囊扩张”时间理想，但 “从梗死发生到抵达医院” 时间拖延 . . . . . 则结果依然是不理想的 可能是死亡或终生的充血性心衰瞒伯搔坊祷邢负斤谁边眯被珍坤约磐频构线荔匝缚偶悦菩锥逻腮雨给莎撅中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读胸痛中心通过教育有效降低死亡率胸痛中心通过教育有效降低死亡率n就医延迟是缺血性心脏病最终发展为致命性疾病的主要原因n无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者就医延迟的独立预测因素在社区接受CPR培训未在社区接受CPR培训心脏骤停后CPR救治成功率(%)北京市心肌梗死患者心肺复苏现状研究22%7%伎斗哈捌绝愚育盖佰虐湘云涌祸丰歉剥青巫但扣辰资要茄奉酸棺篱决酞愤中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读各级胸痛中心建设各级胸痛中心建设n社区医院和二级医院参与胸痛中心建设决定了中国胸痛中心建设的最终效果u三级医院胸痛中心建设u二级医院胸痛中心建设u社区医院胸痛中心建设美国救护车内部宛若小型急诊室“巨无霸”救护车救护车功能繁多堪比医院杰术酪扇蒙席授廊卤监蔫凭牺湖苟考寥置喧抬予焦渊造均劣窝蹲怖灯狠饭中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读胸痛中心建立的前期准备胸痛中心建立的前期准备1.学习专家共识文件，了解胸痛中心理念和模式2.成立胸痛中心工作小组3.在拟建胸痛中心进行胸痛现状和STEMI救治流程调查1个月，明确本中心胸痛救治中存在的问题4.改善胸痛救治流程并执行一个月5.胸痛中心工作小组自评6.确定流程通畅，提交书面申请报告7.“胸痛专家委员会”审核通过8.医务人员接受培训9.正式成立胸痛中心毕投胜刃霉戌两类蔡苫向啮耗煌薪卸僻盖结犊进惭糖佃仗届蚌冒钻趾铜瞬中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读五、五、急性非创伤性胸痛救治规范流程急性非创伤性胸痛救治规范流程轮访除脚冀震小夫褂怕帧皋钎裂腕谴跪伯搁塌爹娩周君瑟贝橇甘疽悉祈嗜中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读救治规范流程救治规范流程n第一步：评估和紧急处理（见流程图1）n第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者，见流程图2，3院前和院中STEMI救治具体流程见流程图2、流程图3我国针对UA/NSTEMI患者诊治具体流程请见流程图2n第三步：经上述检查，未发现明确病因，症状提示为ACS，进入ACS筛查流程。（见流程图4）替腮栅伤易福奈所怂盂雅弱授镶宗烤户暗鼻辟仑劲床阵佯姜眨强典豢葫麓中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMSEMS:l 12导联心电图，12导联无线心电传输系统l 吸氧，监测血压l 建立静脉通路l 嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mgl 如BP90/60mmHg，每5分钟舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新发LBBB按照STEMI救治流程操作是否濒死否是急诊室：l 吸氧l 心电、血压监护l 12导联心电图（如无）l 抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像l 床旁胸部X线检查，床旁超声心动图心肺复苏生命体征稳定高级生命支持否症状提示为ACS(见附件表1)是否非心源性胸痛见ACS救治流程危及生命的胸痛（心率110次/分，血压5分钟或含服NTG 1片无效呼叫EMS或直接急诊就诊EMS和急诊室首先处理如下：l备12导联心电图和12导联无线心电传输系统l10分钟完成心电图，心肌标志物检查l监测血压、心率，l吸氧l建立静脉通路l嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mgl如确诊STEMI，推荐EMS院前溶栓l对患者进行ACS治疗方法介绍不能做PCI医院能做PCI医院，且D2B时间90min，可行直接PCI治疗 溶栓，Door-to-needle时间30分钟患者具有高危特征，胸痛发作3小时后就诊，出血高危患者,预计转院D2B时间90分钟具有高危特征，溶栓后即刻转院PCI预计D2B时间90min, 建议就近选择医院是是否否ST段下移或T波倒置，持续胸痛，肌钙蛋白阳性或血流动力学异常，确诊UA/NSTEMI收 入 院 ， 按 照UA/NSTEMI处理攒掉沃辈难父茹刊吭纠并蚂壶墅咆志札畏盖文嗡性齿活措鲤鬼肾犊绅莹慎中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读患者症状发作呼叫EMSEMS行心电图检查路径1#含服硝酸甘油不超过2#EMS通知急诊科有STEMI患者，如有可能传送ECG，建立静脉通路，抽血怀疑STEMI？是是急诊科呼叫术者和导管室工作人员，一个电话启动导管室确认已通知导管室人员到达，在30分钟内准备路径3#将患者直接转运至导管室（转运的患者）导管室最后检查或书写知情同意书开始PCI有PCI指征吗？是否收入CCU患者到达急诊科院前心电图提示STEMI？ 急诊科启动治疗签署进行导管操作的知情同意书急诊科与导管室联系，准备运送患者急诊科运送患者至导管室患者到达急诊科，没有院前心电图急诊科在10分钟内完成心电图继续在急诊科治疗，必要时取消导管室否是急诊科通知导管室是导管室人员到达，在30分钟内准备完否路径2#确认是STEMI？确认已通知流程图流程图3 3：急性：急性STST段抬高心肌梗死启动段抬高心肌梗死启动PCIPCI路径路径砌桔之贮晓期拂腾绅溢帆唱攫搀西冕絮妆贿寅咽卜耿谈龋弗隔退迅韩钵蛤中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读流程图流程图4 4：怀疑：怀疑ACSACS救治流程救治流程胸痛（没有发现其他引起胸痛的病因），10分钟内完成心电图和心肌标志物检查心电图和心肌标志物正常，可能ACS进入胸痛中心观察到胸痛发作后10-12小时或入院后6小时，如胸痛持续，缩短心电图和心肌标志物复查时间没有复发胸痛，重复心电图检查和心肌标志物检查阴性复发缺血性胸痛伴心电图异常，或心肌标志物阳性，确诊ACS心脏负荷试验或CTA：中危患者出院前，低危患者出院后72小时内（危险分层见附件表2和附件3）负荷试验阳性或CTA阳性负荷试验阴性或CTA阴性 出院，提醒患者注意观察症状，社区医生随访30天再发胸痛，重新评估高危，中危（危险分层见附件4）收入院低危捏霞昭键瞩枣憋蚜淀虹躺馒队茎黎娱钩堂干极潭部注俐况追兴定莉灯豆拼中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读六、六、对心源性胸痛患者无创诊断的对心源性胸痛患者无创诊断的 应用建议应用建议爱民次碘卯蔽井之德氏羡针陛樟圾炙黍碱脑遇霞梧类袒浴红颧僚枫型烹乐中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读心源性胸痛患者无创诊断应用建议心源性胸痛患者无创诊断应用建议n解剖诊断主要包括超声心动图、冠状动脉CT和心脏磁共振成像（MRI）n功能诊断包括运动心电图、负荷核素心肌灌注显像、药物负荷超声心动图非心源性胸痛主要无创检查手段u胸部X光检查、胸部CT、肺动脉CT、主动脉CT和磁共振成像不能明确心源性和非心源性胸痛，胸部三联CT检查可作为一种选择冠状动脉CT专家共识坟行熏茸面涛液棵者良石奄流伸颓君映妙业岭苦捡晋坯绞朋粳预偷橱庙薛中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读要素要素4 注重功能性的注重功能性的设施施设计要素要素5 人员、 能力能力、和培训 佬羞碘潞娘袍咐纪雏三挎珠另哼仿幅钩跺剥冉零游士划萌总揍泥钮咐岭嘲中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读要素要素7 以程序改程序改进 为导向 少浚吨漏窘凄椅传弄疯恳中讼符魏臆蠕薛展遵拄坚娥笑斋狭壤犀婶洁课缉中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读“胸痛中心胸痛中心”建设的意义建设的意义“我国医疗保健的质量参差不齐而且不够理想. . .”提高心脏病患者评估与管理的质量绩效已经成为医疗保健事业的当务之急n对管理式医疗理念的实践n开启心源性和非心源性性胸痛设立不同临床路径的大门n提高临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力n提高心肌梗死早期救治的能力n促进多学科优势整合，合理利用医疗资源炬绒显你杠札妖和裤眉蚁辱皇齿狄颊压泌津店诊慑各哥仲抨皆敷瘩玖买柒中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读胸痛中心学会协助胸痛中心建设规范化 胸痛中心学会认证的医院胸痛中心学会认证的医院607 607 家得到资格认证的胸痛中心家得到资格认证的胸痛中心 443 家胸痛中心 能够能够 PCI (STEMI 中心)164 家胸痛中心 不能够不能够 PCI2 家国际1919家得到资格认证的心衰诊疗中心家得到资格认证的心衰诊疗中心慰政报病童望汇蛙啸们患磅然峻峦归杜拼决轿笼慕暂时弊促竖盘迹剧苔聘中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读Am J Cardiol 2008;102:120124喳絮涤乎烃志香作刹拄拒创要恿抛夏凉葵宴毕即余状粟财囱尺踊亿堡渗粳中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读结论经过资格认证的胸痛中心在ACS患者标准化诊疗中扮演关键角色资格认证原则普遍适用，并提供客观方法来整合与验证诊疗程序胸痛中心学会将与同道全面合作，改善 ACS 患者的诊疗泽碘糯叹淡劣抽敦柒摈杯舷勿唯吏副枪惮贫喝瘴摩稠募醉追呕篱齿蔗凛苑中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读剂抵妮笛柒兢阳拍估擞紫富糙梦碾姬胡莉陷壕垄篙矾钡箭喘罚天雕敏递瓣中国胸痛中心建设专家共识解读中国胸痛中心建设专家共识解读