垂体腺瘤的护理垂体腺瘤的护理查房查房1 概述概述 常见的良性肿瘤，人群发病率一般常见的良性肿瘤，人群发病率一般为为1/101/10万，在颅内肿瘤中仅低于脑万，在颅内肿瘤中仅低于脑胶质细胞瘤和脑膜瘤，约占颅内肿胶质细胞瘤和脑膜瘤，约占颅内肿瘤的瘤的1010。但尸检率占。但尸检率占202030 30 。 近年来，由于环境、食品、精神压近年来，由于环境、食品、精神压力等因素的影响，发病率增多。垂力等因素的影响，发病率增多。垂体瘤的发生机理尚不明确。体瘤的发生机理尚不明确。2 垂体的解剖及生理垂体的解剖及生理 a.a.脑下垂体位于鞍碟内，呈卵圆形约大脑下垂体位于鞍碟内，呈卵圆形约大小，平均重量小，平均重量750mg750mg女性妊娠时呈生理性女性妊娠时呈生理性肥大。肥大。 b.b.垂体具有复杂而重要的内分泌功能。垂体具有复杂而重要的内分泌功能。分为腺垂体分为腺垂体前叶前叶和神经垂体和神经垂体后叶后叶。 c.c.腺垂体由外胚层的拉克氏囊囊分化而腺垂体由外胚层的拉克氏囊囊分化而来，神经垂体来自前脑底部的神经外胚层。来，神经垂体来自前脑底部的神经外胚层。垂体藉垂体柄与三脑室底和侧壁的下丘脑垂体藉垂体柄与三脑室底和侧壁的下丘脑有密切的联系。垂体前叶分成漏斗部，包有密切的联系。垂体前叶分成漏斗部，包围着垂体柄围着垂体柄鞍上鞍上和远侧部和远侧部鞍内鞍内34 垂体瘤的垂体瘤的分类分类既往按肿瘤细胞的染色特性既往按肿瘤细胞的染色特性嫌色性、嗜酸嫌色性、嗜酸性、嗜碱性性、嗜碱性目前为细胞分泌功能分类法目前为细胞分泌功能分类法泌乳素腺瘤、泌乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促肾上腺皮质激素瘤等，有生长激素腺瘤、促肾上腺皮质激素瘤等，有混合性腺瘤。混合性腺瘤。如肿瘤直径分如肿瘤直径分1cm1cm，限于鞍内生长称微腺，限于鞍内生长称微腺瘤，确诊靠瘤，确诊靠CTCT或或MRIMRI及血清激素水平测定，肿及血清激素水平测定，肿瘤瘤1cm1cm，突破鞍膈为大腺瘤，突破鞍膈为大腺瘤， 3cm3cm为巨腺为巨腺瘤。瘤。56 垂体瘤的临床表垂体瘤的临床表现现1.1.占位病变的扩张作用占位病变的扩张作用 鞍膈鞍膈头痛头痛 视神经交叉视神经交叉视力减退、视野缺损视力减退、视野缺损 下丘脑下丘脑尿崩症、睡眠、食欲、性格改尿崩症、睡眠、食欲、性格改变变 脑神经脑神经睑下垂、复视睑下垂、复视2.2.激素的异常分泌激素的异常分泌 或分泌过多或分泌过多 或肿瘤增大压迫正常垂体组织而使或肿瘤增大压迫正常垂体组织而使 激素分泌减少激素分泌减少 7 垂体瘤常见临床表垂体瘤常见临床表现现1.1.头痛：约有头痛：约有2/32/3患者出现头痛，主要位于前额、眶患者出现头痛，主要位于前额、眶后和双颞部，程度轻重不同，间歇性发作，引起头后和双颞部，程度轻重不同，间歇性发作，引起头痛的原因一般解释为肿瘤造成鞍内压增高，垂体硬痛的原因一般解释为肿瘤造成鞍内压增高，垂体硬膜囊及鞍膈受压，肿瘤侵及颅底硬膜及血管，压迫膜囊及鞍膈受压，肿瘤侵及颅底硬膜及血管，压迫三叉神经所致。晚期头痛是因肿瘤巨大造成脑积液三叉神经所致。晚期头痛是因肿瘤巨大造成脑积液循环障碍引起鞍内压增高所致。循环障碍引起鞍内压增高所致。2.2.视力、视野障碍视力、视野障碍 微小垂体腺瘤体积很小，不会造微小垂体腺瘤体积很小，不会造成视神经和视交叉的压迫，故多无视功能障碍，个成视神经和视交叉的压迫，故多无视功能障碍，个别病例出现视力减退，视野缺损，其机制可能是由别病例出现视力减退，视野缺损，其机制可能是由于供应视神经视交叉和肿瘤的血管是同一血管，由于供应视神经视交叉和肿瘤的血管是同一血管，由于供应到肿瘤的血流较快呈高灌注状态，供应到视于供应到肿瘤的血流较快呈高灌注状态，供应到视神经视交叉血运减少，从而后者出现缺血状态，因神经视交叉血运减少，从而后者出现缺血状态，因此发生视力、视野障碍，随着肿瘤长大，因视神经此发生视力、视野障碍，随着肿瘤长大，因视神经视交叉长短位置的不同，肿瘤的生长方式和生长速视交叉长短位置的不同，肿瘤的生长方式和生长速度不同等因素，约度不同等因素，约6060 8080的病例出现不同程的病例出现不同程度的视功能障碍，双颞侧偏盲。根据视路纤维排列，度的视功能障碍，双颞侧偏盲。根据视路纤维排列，首先受累的为颞下象限，呈束状缺损，随着肿瘤增首先受累的为颞下象限，呈束状缺损，随着肿瘤增大，依次出现颞上、鼻下、鼻上象限受累，以致全大，依次出现颞上、鼻下、鼻上象限受累，以致全盲。红视野受损先于白视野。少数视交叉前置着，盲。红视野受损先于白视野。少数视交叉前置着，肿瘤向鞍后上方发展，可无视功能障碍。肿瘤向鞍后上方发展，可无视功能障碍。83.3.其他神经和脑损害：肿瘤向后上方发展压迫垂体柄和其他神经和脑损害：肿瘤向后上方发展压迫垂体柄和下丘脑可出现尿崩症和下丘脑功能障碍，累及三脑室、下丘脑可出现尿崩症和下丘脑功能障碍，累及三脑室、室间孔、导水管，可致颅内压增高。向前方伸展至额室间孔、导水管，可致颅内压增高。向前方伸展至额叶，可引起精神症状、癫痫、嗅觉障碍。向侧方侵入叶，可引起精神症状、癫痫、嗅觉障碍。向侧方侵入海绵窦，可发生颅神经麻痹，突入中颅窝可引起颞叶海绵窦，可发生颅神经麻痹，突入中颅窝可引起颞叶癫痫。向后长入脚间池、斜坡压迫脑干，可出现交叉癫痫。向后长入脚间池、斜坡压迫脑干，可出现交叉性麻痹、昏迷等。向下突入蝶窦、鼻腔和鼻咽部，可性麻痹、昏迷等。向下突入蝶窦、鼻腔和鼻咽部，可出现鼻出血和脑脊液鼻漏，并发颅内感染。出现鼻出血和脑脊液鼻漏，并发颅内感染。4.4.心理压力及免疫能力低下：垂体是人体内分泌调节的心理压力及免疫能力低下：垂体是人体内分泌调节的中枢，一旦患有肿瘤即可出现轻重不同程度的内分泌中枢，一旦患有肿瘤即可出现轻重不同程度的内分泌失调。此外许多患者得知自己患有垂体瘤后，不能正失调。此外许多患者得知自己患有垂体瘤后，不能正确的对待，心理上造成很大的压力，顾虑多，思想负确的对待，心理上造成很大的压力，顾虑多，思想负担重，这些都会引起全身许多脏器功能紊乱，如神经担重，这些都会引起全身许多脏器功能紊乱，如神经衰弱，消化不良，血压增高，心律不齐等。久而久之衰弱，消化不良，血压增高，心律不齐等。久而久之发展为营养不良，水和电解质紊乱，免疫功能低下，发展为营养不良，水和电解质紊乱，免疫功能低下，抵抗力下降。所以许多垂体瘤患者感觉体质弱，容易抵抗力下降。所以许多垂体瘤患者感觉体质弱，容易感冒，易疲乏。感冒，易疲乏。9不同类型垂体瘤的临床表现不同类型垂体瘤的临床表现1.1.泌乳素细胞腺瘤：女性多见，主要表现为闭经、溢泌乳素细胞腺瘤：女性多见，主要表现为闭经、溢乳、不育，重者腋毛脱落，皮肤苍白细腻，皮下脂乳、不育，重者腋毛脱落，皮肤苍白细腻，皮下脂肪增多，还有乏力、易倦、嗜睡、头痛、性功能减肪增多，还有乏力、易倦、嗜睡、头痛、性功能减退等。男性则表现为性欲减退、阳痿、乳腺增生、退等。男性则表现为性欲减退、阳痿、乳腺增生、胡须稀少、重者生殖器官萎缩、精子数目减少、不胡须稀少、重者生殖器官萎缩、精子数目减少、不育等。其中泌乳素腺瘤占育等。其中泌乳素腺瘤占39.739.74444 ，个别泌，个别泌乳素微腺瘤患者妊娠后肿瘤体积发生急剧变化，同乳素微腺瘤患者妊娠后肿瘤体积发生急剧变化，同时在妊娠期正常垂体组织也生理性增大，双侧视力时在妊娠期正常垂体组织也生理性增大，双侧视力恶化，鞍内压力上升，出现垂体卒中。恶化，鞍内压力上升，出现垂体卒中。2.2.生长激素细胞腺瘤：未成年病人可发生生长过速，生长激素细胞腺瘤：未成年病人可发生生长过速，巨人症。成人后为肢端肥大的表现，如面容改变，巨人症。成人后为肢端肥大的表现，如面容改变，额头变大、下颌突出、鼻大唇厚、手指变粗、穿鞋额头变大、下颌突出、鼻大唇厚、手指变粗、穿鞋戴帽觉紧，毛发增多，皮肤粗糙，色素沉着，手指戴帽觉紧，毛发增多，皮肤粗糙，色素沉着，手指麻木等。重者感全身乏力，头痛关节痛，性功能减麻木等。重者感全身乏力，头痛关节痛，性功能减退，闭经不育，甚至并发高血压、糖尿病等退，闭经不育，甚至并发高血压、糖尿病等103.3.无功能垂体瘤：早期病人无特殊感觉，当无功能垂体瘤：早期病人无特殊感觉，当肿瘤长大后，可压迫垂体致垂体功能不足肿瘤长大后，可压迫垂体致垂体功能不足的临床表现。的临床表现。4.4.混合型垂体瘤：临床表现以一种激素为主，混合型垂体瘤：临床表现以一种激素为主，如生长激素和泌乳素细胞混合腺瘤，有轻如生长激素和泌乳素细胞混合腺瘤，有轻度肢端肥大，月经紊乱，泌乳。度肢端肥大，月经紊乱，泌乳。5.5.促肾上腺皮质激素细胞腺瘤：身体表现为促肾上腺皮质激素细胞腺瘤：身体表现为向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、腹部大腿部有紫纹，绒毛增多等。重者性腹部大腿部有紫纹，绒毛增多等。重者性欲减退、闭经，甚至骨质疏松。欲减退、闭经，甚至骨质疏松。6.6.甲状腺刺激素细胞瘤：少见。由于垂体甲甲状腺刺激素细胞瘤：少见。由于垂体甲状腺刺激素分泌过盛，引起甲亢症状，在状腺刺激素分泌过盛，引起甲亢症状，在垂体瘤摘除后甲亢症状即消失。垂体瘤摘除后甲亢症状即消失。11 诊断诊断1.1.临床表现：病人患病后不适症状，身体的变临床表现：病人患病后不适症状，身体的变化，都是诊断最基本的资料。化，都是诊断最基本的资料。2.2.内分泌检查：由于多数垂体瘤具有分泌激素内分泌检查：由于多数垂体瘤具有分泌激素的功能，在临床表现不明显，影像学尚不能的功能，在临床表现不明显，影像学尚不能提示有肿瘤时，垂体瘤激素已经发生改变。提示有肿瘤时，垂体瘤激素已经发生改变。一些垂体瘤病例单纯靠内分泌检测即可确诊。一些垂体瘤病例单纯靠内分泌检测即可确诊。3.3.影像学检查影像学检查:a.:a.头颅头颅X X线平片：最原始的诊断线平片：最原始的诊断方法方法b.CTb.CT扫描：仅对大型垂体瘤有诊断价值，扫描：仅对大型垂体瘤有诊断价值，微小垂体瘤容易漏诊。微小垂体瘤容易漏诊。c.MRIc.MRI检查：是诊断垂检查：是诊断垂体瘤最重要的工具，可以清楚肿瘤的大小，体瘤最重要的工具，可以清楚肿瘤的大小，形态，位置，与周围结果的关系，及时直径形态，位置，与周围结果的关系，及时直径2 23 3毫米的肿瘤也可以显示出。毫米的肿瘤也可以显示出。124.4.病理学检查：这是最为可靠的诊断方法，病理学检查：这是最为可靠的诊断方法，误诊率极低。免疫组化染色，根据肿瘤误诊率极低。免疫组化染色，根据肿瘤细胞内所含有的激素进行诊断，敏感度细胞内所含有的激素进行诊断，敏感度高，但误诊率也高。电子透视显微镜观高，但误诊率也高。电子透视显微镜观察，根据肿瘤细胞的不同特征分辨出肿察，根据肿瘤细胞的不同特征分辨出肿瘤类型，临床很少使用。瘤类型，临床很少使用。 总之，垂体瘤的诊断以总之，垂体瘤的诊断以MRIMRI检查为金指标，检查为金指标，内分泌为银指标。在难以确诊的病例中内分泌为银指标。在难以确诊的病例中需要结合上述内容综合分析。需要结合上述内容综合分析。13垂体腺瘤病理切片垂体腺瘤病理切片14 非手术治疗非手术治疗一一. .药物治疗：主要目的时间少激素分泌或药物治疗：主要目的时间少激素分泌或拮抗激素作用而控制临床症状。目前采用拮抗激素作用而控制临床症状。目前采用的药物有溴隐亭、赛庚啶、善龙，但均不的药物有溴隐亭、赛庚啶、善龙，但均不能消除肿瘤，且停药后可能症状反跳，常能消除肿瘤，且停药后可能症状反跳，常用于手术前准备，减少手术治疗的危险性。用于手术前准备，减少手术治疗的危险性。二二. .伽马刀治疗：是代替手术切除脑内病灶伽马刀治疗：是代替手术切除脑内病灶的设备。治疗适用于体积较小，距离视神的设备。治疗适用于体积较小，距离视神经经5 5毫米以上；手术后有残瘤；年老体弱毫米以上；手术后有残瘤；年老体弱全身情况很差，不适应其他治疗的垂体瘤。全身情况很差，不适应其他治疗的垂体瘤。三三. .放射治疗：适用于手术不彻底或可能复放射治疗：适用于手术不彻底或可能复发的垂体瘤，但是不能根本治愈。年老体发的垂体瘤，但是不能根本治愈。年老体弱不适于手术者，或手术切除不彻底者可弱不适于手术者，或手术切除不彻底者可以采用。以采用。15 手术治疗手术治疗1.1.经颅手术：适用于体积巨大、哑铃型、经颅手术：适用于体积巨大、哑铃型、肿瘤向鞍旁生长者。近肿瘤向鞍旁生长者。近2020年来，由于经年来，由于经蝶入路垂体瘤切除术的普及，经颅手术蝶入路垂体瘤切除术的普及，经颅手术的比例逐渐减少，一般在的比例逐渐减少，一般在5 5 左右。左右。2.2.经蝶窦入路手术：现在被广泛应用，经蝶窦入路手术：现在被广泛应用，与以往开颅手术比较，创伤小，手术时与以往开颅手术比较，创伤小，手术时间短。间短。3.3.经内窥镜垂体瘤切除术：是近年来发经内窥镜垂体瘤切除术：是近年来发展应用的一种手术方式，在神经外科中展应用的一种手术方式，在神经外科中是一种安全、有效的手术方法，但应用是一种安全、有效的手术方法，但应用范围比较狭窄。范围比较狭窄。1617 护理查房护理查房姓名：姓名：XXXX入院诊断：鞍区占位入院诊断：鞍区占位入院时间：入院时间：2010-12-222010-12-22主管医生：主管医生：XXXX 18 现病史现病史 2 2周前无明显诱因自觉头痛，无头周前无明显诱因自觉头痛，无头晕、无视力下降、无呕吐，间断发作，晕、无视力下降、无呕吐，间断发作，可自行缓解。近一周头痛有所加重，可自行缓解。近一周头痛有所加重，自觉记忆力下降，呕吐一次，量少，自觉记忆力下降，呕吐一次，量少，非喷射性，无头晕，无心慌多汗，无非喷射性，无头晕，无心慌多汗，无尿量增多，就诊于当地医院，行核磁尿量增多，就诊于当地医院，行核磁示：鞍区类圆形示：鞍区类圆形T1T2T1T2信号肿物信号肿物4.73.84.7cm4.73.84.7cm，为进一步治疗，为进一步治疗，就诊我院，以就诊我院，以“垂体瘤可能性大垂体瘤可能性大”收收入我院。入我院。19 既往史既往史否认外伤史，手术史否认外伤史，手术史否认高血压、糖尿病、心脏病、否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病肾病否认药物及食物过敏史否认药物及食物过敏史20 个人史个人史已婚，育一子已婚，育一子偶吸烟饮酒偶吸烟饮酒21 家族史家族史 否认类似家族遗传病史否认类似家族遗传病史 22 一般生命体征一般生命体征体温：体温：3636脉搏：脉搏：8080次次/ /分分呼吸：呼吸：1616次次/ /分分血压：血压：120/80120/80hghg瞳孔：左侧瞳孔：左侧 3mm +, 3mm +,右侧右侧 3mm + 3mm +/23 相关异常化相关异常化验验，颈抵抗阳性，局麻下行腰穿可见，颈抵抗阳性，局麻下行腰穿可见橘黄色浑浊脑脊液，脑脊液常规结橘黄色浑浊脑脊液，脑脊液常规结果示：细胞总数果示：细胞总数12960/uL12960/uL，白细胞，白细胞计数计数24/uL24/uL，测颅内压大于，测颅内压大于330mmH2O330mmH2O24，颈抵抗阳性，腰穿测颅内压大于，颈抵抗阳性，腰穿测颅内压大于330mmH2O330mmH2O，血肾急结果示：，血肾急结果示：131.1mmol/L,131.1mmol/L,脑脊液常规结果示：脑脊液常规结果示：细胞总数细胞总数3200/uL3200/uL，白细胞计数，白细胞计数30/uL30/uL，意识处于嗜睡状态，右侧瞳孔，意识处于嗜睡状态，右侧瞳孔5mm5mm，光反应消失，左侧瞳孔，光反应消失，左侧瞳孔3mm3mm，光反，光反应迟钝，颈抵抗阳性，双巴氏征阳应迟钝，颈抵抗阳性，双巴氏征阳性，急查头性，急查头CTCT结果示：见脑积水，结果示：见脑积水，脑室扩张，有压迫脑干征象脑室扩张，有压迫脑干征象25f.1-5 5pmf.1-5 5pm意识处于嗜睡状态，右侧瞳意识处于嗜睡状态，右侧瞳孔孔3.5mm3.5mm，光反应迟钝，左侧瞳孔，光反应迟钝，左侧瞳孔3mm3mm，光反应灵敏，颈抵抗阳性，双，光反应灵敏，颈抵抗阳性，双巴氏征阳性巴氏征阳性g.1-6g.1-6意识处于嗜睡状态，右侧瞳孔意识处于嗜睡状态，右侧瞳孔4mm4mm，光反应迟钝，左侧瞳孔，光反应迟钝，左侧瞳孔3mm3mm，光反应灵敏，颈抵抗可疑阳性，双光反应灵敏，颈抵抗可疑阳性，双巴氏征可疑阳性巴氏征可疑阳性26h.1-9h.1-9意识处于清楚状态，右侧瞳孔意识处于清楚状态，右侧瞳孔4mm4mm，光反应迟钝，左侧瞳孔，光反应迟钝，左侧瞳孔3mm3mm，光反应灵敏，颈抵抗阴性，双巴氏光反应灵敏，颈抵抗阴性，双巴氏征阴性征阴性j.1-14j.1-14局麻下行腰穿可见淡黄色清亮局麻下行腰穿可见淡黄色清亮脑脊液，测颅内压脑脊液，测颅内压285mmH2O285mmH2Ok.1-17k.1-17局麻下行腰穿可见淡黄色清亮局麻下行腰穿可见淡黄色清亮脑脊液，测颅内压力冒管脑脊液，测颅内压力冒管27 手术手术 2010 2010年年1212月月2828日在全麻插管日在全麻插管下行下行“右颞枕开颅鞍区肿瘤切除右颞枕开颅鞍区肿瘤切除术术”28 术后术后 术中出血术中出血2000mL2000mL，术后转至，术后转至ICUICU，给予持，给予持续心电监测，血压续心电监测，血压117/70mmhg117/70mmhg，心率，心率8484次次/ /分，血氧饱和度分，血氧饱和度100100，呼吸，呼吸2222次次/ /分，医分，医嘱给予静脉输入嘱给予静脉输入2020甘露醇甘露醇250mlQ6h250mlQ6h，地，地塞米松塞米松10mg10mg小壶入，并静脉输入悬浮红小壶入，并静脉输入悬浮红400ml400ml。于。于1212月月2929日日9am9am由由ICUICU平车转入病房，平车转入病房，患者意识清楚，能正确回答问题，测血压患者意识清楚，能正确回答问题，测血压120/60mmhg120/60mmhg，心率，心率7070次次/ /分，血氧饱和度分，血氧饱和度100100，呼吸，呼吸2222次次/ /分，双侧瞳孔等大等圆分，双侧瞳孔等大等圆3mm.3mm.，光反应均灵敏，颈抵抗阴性，四肢，光反应均灵敏，颈抵抗阴性，四肢活动自如，医嘱给予神外一级护理，流食，活动自如，医嘱给予神外一级护理，流食，静脉输入静脉输入2020甘露醇甘露醇250mlQ6h250mlQ6h，罗氏芬，罗氏芬2g2g抗炎治疗，记录抗炎治疗，记录2424小时出入量小时出入量29303132 护理诊断护理诊断 3. 3.并发症：颅内感染并发症：颅内感染 4. 4.并发症：水电解质紊乱并发症：水电解质紊乱 5. 5.潜在并发症：脑疝潜在并发症：脑疝33 护理诊断1头痛头痛 与颅内压增高有关与颅内压增高有关颅内压颅内压力大于力大于3 33030mmH2OmmH2O预期目标预期目标护士严密观察生命体征及病情变护士严密观察生命体征及病情变化，早期发现异常，及时报告医化，早期发现异常，及时报告医生处理生处理34 护理措施 措施依据1 1 评评估估引引起起病病人人颅颅内内压压增增高的危险因素。高的危险因素。2 2 病病人人绝绝对对卧卧床床休休息息，抬抬高床头高床头15-3015-30度。度。3 3 呕呕吐吐时时头头侧侧卧卧位位，及及时时清理呕吐物。清理呕吐物。4 4 密密切切观观察察神神志志、瞳瞳孔孔、生生命命体体征征变变化化，发发现现异异常，及时报告医生。常，及时报告医生。5.5.遵遵医医嘱嘱按按时时给给予予脱脱水水利利尿药物尿药物6.6.保保持持大大便便通通畅畅，便便秘秘时时可使用缓泻剂和润滑剂。可使用缓泻剂和润滑剂。7.7.必必要要时时给给予予止止痛痛剂剂对对症症治疗治疗。1 1 制定有效的护理措施。制定有效的护理措施。2 2 减轻脑水肿减轻脑水肿。3 3 防止误吸。防止误吸。4 4 严密观察和掌握病情变严密观察和掌握病情变化化。5 5 使脑组织脱水，以降低使脑组织脱水，以降低颅内压颅内压6 6 以免大便时用力，使颅以免大便时用力，使颅内压增高。内压增高。7.7.有利于减轻疼痛，使病有利于减轻疼痛，使病人舒适感增加。人舒适感增加。 35 效果评价效果评价目标未实现目标未实现36 护理诊断2体温过高体温过高 与中枢性体温调节功能与中枢性体温调节功能失常有关失常有关预期目标预期目标 一周内体温恢复至正一周内体温恢复至正常范围常范围37 护理措施 措施依据1.1.评估体温升高的原因及评估体温升高的原因及危险因素。危险因素。2.2.监测生命体征，皮肤的监测生命体征，皮肤的一般情况并记录。一般情况并记录。3.3.根据病人病情选择合适根据病人病情选择合适的降温方法，如使用冰的降温方法，如使用冰枕，酒精擦浴，必要时枕，酒精擦浴，必要时遵医嘱给予药物对症降遵医嘱给予药物对症降温，并观察记录降温效温，并观察记录降温效果。果。4.4.及时更换潮湿的衣服、及时更换潮湿的衣服、被褥，保持床单位清洁被褥，保持床单位清洁干燥。干燥。5.5.给予口腔护理，每日两给予口腔护理，每日两次，口唇干燥可涂抹唇次，口唇干燥可涂抹唇油。油。6.6.鼓励病人多饮水，记录鼓励病人多饮水，记录2424小时出小时出1.1.制定有效的护理措施。制定有效的护理措施。2.2.有利于监测体温变化。有利于监测体温变化。3.3.及时降温，减少其他并及时降温，减少其他并发症。发症。4.4.保持皮肤干燥，防止皮保持皮肤干燥，防止皮肤完整性受损。肤完整性受损。5.5.防止口腔炎或口腔溃疡。防止口腔炎或口腔溃疡。6.6.防止水电解质失衡，防防止水电解质失衡，防止脱水。止脱水。38 效果评价效果评价目标完全实现目标完全实现 一周内体温可恢复至正一周内体温可恢复至正常范围常范围36363737之间之间39 护理诊断3并发症：颅内感染并发症：颅内感染 与查体颈抵抗阳性，腰穿与查体颈抵抗阳性，腰穿可见橘黄色混浊脑脊液有关可见橘黄色混浊脑脊液有关预期目标预期目标护士严密观察体温、血象变化护士严密观察体温、血象变化及脑膜刺激征象及脑膜刺激征象，发现异常通知发现异常通知医生医生40 护理措施 措施依据1 1 密切观察病人的生命体征变化，密切观察病人的生命体征变化，如有异常立即报告医生，遵如有异常立即报告医生，遵医嘱对症给药。医嘱对症给药。2 2 严密监测体温变化，每严密监测体温变化，每4-64-6小小时一次；体温高时随时测量，时一次；体温高时随时测量，并遵医嘱及早予以降温，半并遵医嘱及早予以降温，半小时后复测体温，遵医嘱合小时后复测体温，遵医嘱合理使用抗生素理使用抗生素3 3 保持头部伤口清洁，随时更换保持头部伤口清洁，随时更换渗湿敷料，头下铺无菌巾及渗湿敷料，头下铺无菌巾及棉垫。棉垫。4 4 如留置引流管应认真观察脑如留置引流管应认真观察脑脊液的颜色，性质，量，并脊液的颜色，性质，量，并定期留取脑脊液送检化验。定期留取脑脊液送检化验。5.5.脑脊液鼻漏者应告知病人勿用脑脊液鼻漏者应告知病人勿用手指挖鼻孔，勿用手纸填塞，手指挖鼻孔，勿用手纸填塞，避免用力擤鼻涕，避免剧烈避免用力擤鼻涕，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅。咳嗽，保持大便通畅。1 1积极控制颅内感染。积极控制颅内感染。2 2防止感染加重。防止感染加重。 3 3保持伤口清洁。保持伤口清洁。4 4以便于针对病情变化及以便于针对病情变化及时修改相应的护理措时修改相应的护理措施。施。5 5防止逆行感染，使病情防止逆行感染，使病情加重。加重。41 效果评价效果评价目标完全实现目标完全实现 体温一周内控制在正体温一周内控制在正常范围。查体脑膜刺激征阴常范围。查体脑膜刺激征阴性，颈软性，颈软42 护理诊断护理诊断4 4并发症并发症- -水电解质紊乱水电解质紊乱mmol/Lmmol/L）预期目标预期目标 护护士士密密切切观观察察病病人人的的出出入入量量及及电电解解质质情情况况，发发现现异异常常及及时时通通知医生知医生43 护理措施护理措施 措施措施依据依据1 1 评评估估引引起起病病人人电电解解质质紊紊乱的危险因素。乱的危险因素。2 2 密密切切观观察察病病人人的的意意识识状状态。态。3 3 准确记录准确记录2424小时出入量。小时出入量。4 4 遵遵医医嘱嘱按按时时送送检检血血生生化化，尿尿标标本本，得得到到回回报报及及时时通知医生。通知医生。5 5 遵遵医医嘱嘱按按时时补补充充电电解解质质及液体。及液体。6 6 观察病人用药的反应。观察病人用药的反应。1 1 制定相应的护理措施。制定相应的护理措施。2 2 及时发现病情。及时发现病情。3 3 利利于于医医生生及及时时调调整整液液体体量。量。4 4 有有利利于于及及时时纠纠正正电电解解质质失衡。失衡。5 5 保持水电解质平衡。保持水电解质平衡。6.6.及时记录用药后的效果及时记录用药后的效果44 效果评价效果评价目标完全实现目标完全实现 通过护士密切观察生命通过护士密切观察生命体征变化，一周内电解质恢体征变化，一周内电解质恢复正常（血钠值复正常（血钠值13mmol/L13mmol/L）45 护理诊断护理诊断5 5潜在并发症潜在并发症- -脑疝脑疝预期目标预期目标护士及时发现病情变化，护士及时发现病情变化，迅速报告医生，配合抢救迅速报告医生，配合抢救46护理措施 措施依据1 1 评评估估引引起起脑脑疝疝的的危危险险因因素和颅内高压的程度。素和颅内高压的程度。2 2 1515分分钟钟巡巡视视病病房房一一次次，注意意识变化。注意意识变化。3 3 每每2 2小小时时测测生生命命体体征征、瞳孔并及时记录。瞳孔并及时记录。4 4 遵遵医医嘱嘱快快速速输输注注利利尿尿脱脱水水剂剂甘甘露露醇醇、速速尿尿及及糖糖皮质激素等药物。皮质激素等药物。5 5 床床旁旁备备好好抢抢救救物物品品脑脑室室穿穿刺刺包包、气气管管插插管管、喉镜、呼吸器等。喉镜、呼吸器等。1. .制定针对性护理措施。制定针对性护理措施。2.2.及时发现病情变化。及时发现病情变化。3.3.掌握脑疝征兆。掌握脑疝征兆。4 4. . 降低颅压。降低颅压。5 5. . 可及时进行抢救可及时进行抢救 。47 效果评价效果评价目标完全实现目标完全实现 通过护士严密观察病通过护士严密观察病情变化，及时对症处理，使情变化，及时对症处理，使病情得到控制并减轻。病情得到控制并减轻。48 护理诊断护理诊断6 6有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与患者卧床时间较长有与患者卧床时间较长有关关预期目标预期目标 患患者者在在卧卧床床期期间间无无压压疮疮发发生生49 护理措施护理措施 措施依措施依据据1 1 评估全身皮肤情况。评估全身皮肤情况。2 2 每每2 2小小时时协协助助病病人人翻翻身身，观观察察记记录录皮皮肤肤状状况况，受受压压严严重重时时增增加加翻翻身身次次数数，严格交接班。严格交接班。3 3 翻翻身身时时避避免免拖拖拉拉拽拽等等动动作作，防防止止皮皮肤肤擦擦伤伤。取取放便器时避免推拉动作。放便器时避免推拉动作。4 4 保保持持床床单单位位平平整整、清清洁洁、干燥，定时更换。干燥，定时更换。5 5 给予气垫床保护。给予气垫床保护。6 6 定定时时观观察察易易受受压压部部位位的的皮肤状况。皮肤状况。1 1 制定有效的护理措施。制定有效的护理措施。2 2 及及时时发发现现皮皮肤肤情情况况，防止局部皮肤受压。防止局部皮肤受压。3 3 避免人为的物理刺激。避免人为的物理刺激。4 4 避避免免局局部部刺刺激激造造成成皮皮肤肤 损伤。损伤。5 5 减轻易损部位压力。减轻易损部位压力。6 6 避免局部破损。避免局部破损。50 效果评价效果评价目标完全实现目标完全实现 患者卧床期间未发生压患者卧床期间未发生压疮疮51 护理诊断护理诊断7 7便秘便秘 与患者卧床时间较长有与患者卧床时间较长有关关预期目标预期目标 病人在卧床期间能建立规律的病人在卧床期间能建立规律的排便习惯，至少排便习惯，至少3 3日一次日一次52 护理措施 措施依据1 1 给病人腹部按摩，增加肠蠕动。给病人腹部按摩，增加肠蠕动。2 2 鼓励病人活动，解释活动与肠鼓励病人活动，解释活动与肠蠕动的关系。蠕动的关系。3 3 鼓励病人多饮水，早餐前喝水。鼓励病人多饮水，早餐前喝水。4 4 饮食指导，多食纤维素食物及饮食指导，多食纤维素食物及水果蔬菜等。水果蔬菜等。5 5 避免用力排便，解释用力排便避免用力排便，解释用力排便的危险。排便时，创造良好的危险。排便时，创造良好环境，避免病人情绪紧张。环境，避免病人情绪紧张。6 6 必要时遵医嘱给予缓泻剂。必要时遵医嘱给予缓泻剂。7 7 观察病人排便性状，次数，观察病人排便性状，次数，量。量。1 1 促进排便。促进排便。2 2 增加肠蠕动，促进排便。增加肠蠕动，促进排便。3 3 可润滑肠道，促进排便。可润滑肠道，促进排便。4 4 调整食物结构，刺激肠调整食物结构，刺激肠道，促进排便。道，促进排便。5 5 避免并发症。避免并发症。6 6 解除便秘。解除便秘。53 效果评价效果评价 目标完全实现目标完全实现 一周内患者可在床上排便，一周内患者可在床上排便，每每2 23 3天一次天一次54 出院指导出院指导1.1.饮食指导饮食指导 饮食应注意营养素全面摄入，保证饮食应注意营养素全面摄入，保证热量供应，少量多餐，选择合适的饮食种类。热量供应，少量多餐，选择合适的饮食种类。2. 2. 药物指导药物指导 保证药物的按时、正确服用，做保证药物的按时、正确服用，做好病人及病人家属的药物指导，以便起到督促好病人及病人家属的药物指导，以便起到督促作用。作用。3.3.日常生活活动能力训练日常生活活动能力训练 指导病人进行独立的指导病人进行独立的日常生活活动，如穿衣、进食等日常生活活动，如穿衣、进食等 4.4.避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、忧虑避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不利因素，保持心情舒畅等不利因素，保持心情舒畅 。5.5.鼓励指导患者家属承担起生活照顾者、心理支鼓励指导患者家属承担起生活照顾者、心理支持者、护理计划实施参与者的角色，有效支持持者、护理计划实施参与者的角色，有效支持患者康复。患者康复。 6.6.定期门诊复查，如出现剧烈头痛，恶心，呕吐定期门诊复查，如出现剧烈头痛，恶心，呕吐等不适应立即就医。等不适应立即就医。55