牙牙牙牙 周周周周 病病病病 学学学学口腔内科口腔内科 黎春晖黎春晖 Periodontology and Periodontics1 Charpter 17periodontal surgical phase牙周病的手术治疗牙周病的手术治疗牙周病的手术治疗牙周病的手术治疗牙周手术治疗的发展简牙周手术治疗的发展简史史切除性手术（Resective surgery)目的：切除病变的组织及坏死牙槽骨重建性手术（Reconstructive surgery)目的：使袋变浅，恢复生理外形19世纪末 Robicsek提出“切龈术”1912年 Neumann-Flap沟内切口1918年 Widman内斜切口再生性手术（Regenerative surgery )目的：获得新附着 GTR1962年Friedman 根向复位瓣1962-1977年Ramjford Nissle改良Widman翻瓣术 成形及美学手术 膜龈手术3为什么要手术？为什么要手术？ 哪种手术方式？牙周炎的治疗程序牙周炎的治疗程序基础治疗基础治疗牙周手术治疗牙周手术治疗修复治疗阶段修复治疗阶段牙周支持治疗牙周支持治疗5牙周手术治疗的目的牙周手术治疗的目的直视下彻底的清创和根面平整直视下彻底的清创和根面平整消除牙周袋或使牙周袋变浅消除牙周袋或使牙周袋变浅矫正软硬组织不良外形矫正软硬组织不良外形牙周组织再生牙周组织再生( (新附着新附着) )恢复美观及功能需要恢复美观及功能需要牙周手术治疗的基本原则牙周手术治疗的基本原则6手术时机手术时机牙周基础治疗之后23个月复查 7哪些情况应考虑手术？（适应证）哪些情况应考虑手术？（适应证）经基础治疗后牙周袋仍5mm，探针出血或溢脓基础治疗不能彻底清除根面刺激物牙槽骨外形不规则，需要修整根分叉病变或最后一个磨牙的远中盲袋附着龈过窄、个别牙牙龈退缩龋坏或牙折断达龈下而影响修复体8 手术禁忌证手术禁忌证局部炎症和病因未消除局部炎症和病因未消除患者不能配合（不能良好的控制菌斑）患者不能配合（不能良好的控制菌斑）患有全身疾病且未得到控制患有全身疾病且未得到控制 （如糖尿病未控制，血液病、（如糖尿病未控制，血液病、6 6个月内个月内曾发生心血管意外）曾发生心血管意外）9术前准备术前准备 Presurgery Preparation基础治疗，控制菌斑基础治疗，控制菌斑沟通，知情同意书沟通，知情同意书全身状况，血常规、出凝血时间全身状况，血常规、出凝血时间口周皮肤口周皮肤手术器械准备手术器械准备10Incision instrument11 Periodontal surgical instruments12牙周塞治剂牙周塞治剂: periodontal surgical dressings 13常用手术方法常用手术方法牙龈切除术及牙龈成形术牙龈切除术及牙龈成形术（gingivectomy and gingivoplasty)翻瓣术翻瓣术（flap surgery)切除性骨手术（切除性骨手术（recective osseous surgery)引导性组织再生术引导性组织再生术 （Guided tissue regenereation,GTR)植骨术植骨术（bone grat)根分叉区病变的手术治疗牙冠延长术牙冠延长术膜龈手术膜龈手术14COMPANYLOGO切除增生肥大及病变的牙龈切除增生肥大及病变的牙龈组织，修整牙龈不良形态组织，修整牙龈不良形态适应证：牙龈纤维性增生，药物性增生，适应证：牙龈纤维性增生，药物性增生，骨上袋，牙龈瘤，智齿盲袋骨上袋，牙龈瘤，智齿盲袋牙龈切除术及牙龈成形术牙龈切除术及牙龈成形术泸医口腔非适应证：未经基础治疗，牙周非适应证：未经基础治疗，牙周炎症未消炎症未消者，者，牙周袋过深，袋底超过牙周袋过深，袋底超过膜龈联合膜龈联合，骨病损、形态不佳，需行骨病损、形态不佳，需行骨手术，骨手术，前牙前牙牙周袋切除后会导致牙根暴露牙周袋切除后会导致牙根暴露15COMPANYLOGO泸医口腔16COMPANYLOGO手术步骤：手术步骤：1.麻醉、消毒、铺巾麻醉、消毒、铺巾2.测量标记牙周袋底、定切口测量标记牙周袋底、定切口3.牙龈切除牙龈切除(45(45角）角）4.修整牙龈修整牙龈5.冲洗、止血冲洗、止血6.牙周塞治剂，牙周塞治剂，57天去除天去除泸医口腔17COMPANYLOGO18COMPANYLOGOv术后一周复诊，牙龈形态基本建立术后一周复诊，牙龈形态基本建立v术后二周临床牙龈外形达到正常术后二周临床牙龈外形达到正常v6767周组织学上愈合完成周组织学上愈合完成泸医口腔19COMPANYLOGO牙龈切除术及牙龈成形术牙龈切除术及牙龈成形术病例病例泸医口腔20COMPANYLOGOPreparation of the patient for surgeryPreparation of the patient for surgery术区消毒术区消毒-1: -1: 刺激性小，无着色。刺激性小，无着色。 皮肤：皮肤：70-75%70-75%酒精，酒精，2-5%2-5%洗必泰洗必泰21COMPANYLOGO术区消毒术区消毒-2-222COMPANYLOGO术区铺单术区铺单23COMPANYLOGO口内消毒口内消毒-1-1：Clean the mouth, especially the Clean the mouth, especially the tooth surfaces tooth surfaces 含漱或擦涂整个口腔含漱或擦涂整个口腔, ,尤其是牙齿表面尤其是牙齿表面24COMPANYLOGO铺洞巾铺洞巾 Cover the face using a piece of Cover the face using a piece of cloth with a hole for the mouthcloth with a hole for the mouth 25COMPANYLOGO牙龈切除术及牙龈成形术牙龈切除术及牙龈成形术病例病例泸医口腔26COMPANYLOGO泸医口腔27COMPANYLOGO28COMPANYLOGO 采用手术方法切除部分牙周袋及袋内壁，并采用手术方法切除部分牙周袋及袋内壁，并翻起粘骨膜瓣直视下刮除龈下牙石和肉芽，修翻起粘骨膜瓣直视下刮除龈下牙石和肉芽，修整骨外形，使牙周袋变浅整骨外形，使牙周袋变浅翻瓣术翻瓣术（flap surgery)适应证：经基础治疗后，适应证：经基础治疗后，牙周袋牙周袋5mm，需修整骨外形、植骨、截根需修整骨外形、植骨、截根，深袋底超过膜龈联合深袋底超过膜龈联合泸医口腔29COMPANYLOGO器械及用法器械及用法泸医口腔30COMPANYLOGO手术步骤：手术步骤：1.麻醉、消毒、铺巾麻醉、消毒、铺巾2.切口设计切口设计3.翻瓣翻瓣 全厚粘骨膜瓣全厚粘骨膜瓣4.清创、根面平整、修整清创、根面平整、修整5.根面处理、冲洗、止血根面处理、冲洗、止血6.缝合缝合、牙周塞治剂、牙周塞治剂 泸医口腔Widman翻瓣术翻瓣术31COMPANYLOGO切口设计切口设计1.水平切口水平切口2.纵行切口纵行切口3.保留龈乳头切口保留龈乳头切口泸医口腔Widman翻瓣术翻瓣术32COMPANYLOGO水平切口水平切口（horizontal incision)1. 内斜切口Internal bevel incision2. 沟内切口Crevicular incision3. 牙间牙间切口Interdental incision泸医口腔33COMPANYLOGO将袋壁组织与将袋壁组织与嵴顶及牙面分离嵴顶及牙面分离0.52mm,10将袋内壁的将袋内壁的上皮和炎症上皮和炎症组织切除组织切除将袋壁与将袋壁与牙面分离牙面分离泸医口腔34COMPANYLOGO纵形纵形切口（切口（垂直垂直切口切口vertical incision）v为减少组织张力，暴露术区，在水平切口为减少组织张力，暴露术区，在水平切口的近中端或近、远中两端作纵行松弛切口。的近中端或近、远中两端作纵行松弛切口。从龈缘开始，直至牙槽粘膜或颊侧移行沟。从龈缘开始，直至牙槽粘膜或颊侧移行沟。泸医口腔35COMPANYLOGO45度角切口，加大组织接触面，利于愈合度角切口，加大组织接触面，利于愈合。泸医口腔36COMPANYLOGO保留龈乳头切口保留龈乳头切口泸医口腔v一般将完整保留的龈乳头连在唇（颊）侧瓣上。一般将完整保留的龈乳头连在唇（颊）侧瓣上。其优点是对邻面植骨处覆盖较严密，减少术后龈其优点是对邻面植骨处覆盖较严密，减少术后龈乳头的退缩，有利于美观。乳头的退缩，有利于美观。v方法：每个术区患牙均作环行的沟内切口，不在方法：每个术区患牙均作环行的沟内切口，不在邻面将颊舌侧牙龈乳头切断。邻面将颊舌侧牙龈乳头切断。37COMPANYLOGO泸医口腔38COMPANYLOGO泸医口腔39COMPANYLOGO龈瓣的种类龈瓣的种类v包括全厚瓣和半厚瓣两种包括全厚瓣和半厚瓣两种泸医口腔40COMPANYLOGO龈瓣的瓣的复位复位v牙颈部牙颈部v牙槽嵴顶牙槽嵴顶v根向复位根向复位泸医口腔41COMPANYLOGO缝缝 合合（suture)v牙间间断缝合牙间间断缝合 (interrupted interdental suture)v悬吊缝合悬吊缝合 (Sling suture)v褥式缝合褥式缝合 (mattress stuture)v锚式缝合锚式缝合 (anchor suture)泸医口腔42COMPANYLOGOv牙间间断缝合牙间间断缝合(interrupted interdental suture)适用于唇舌侧张力适度，高低一致时适用于唇舌侧张力适度，高低一致时泸医口腔43COMPANYLOGO改良间断缝合改良间断缝合牙间牙间8 8字缝合字缝合适用于颊舌侧高度不等，间距较远，适用于颊舌侧高度不等，间距较远，张力较大的情况张力较大的情况泸医口腔44COMPANYLOGO悬吊缝合悬吊缝合(Sling suture)分为单、双乳头和连续悬吊缝合法分为单、双乳头和连续悬吊缝合法适用于两侧龈瓣高度不一致，组织张力大，适用于两侧龈瓣高度不一致，组织张力大，难以拉拢缝合的。难以拉拢缝合的。泸医口腔45COMPANYLOGO单乳头悬吊缝合法单乳头悬吊缝合法泸医口腔46COMPANYLOGO双乳头悬吊缝合法双乳头悬吊缝合法泸医口腔47COMPANYLOGO泸医口腔48COMPANYLOGO 连续悬吊缝合法连续悬吊缝合法泸医口腔49COMPANYLOGO褥式缝合褥式缝合（Mattress suture) 适用于两牙之间有较大缝隙或龈乳头适用于两牙之间有较大缝隙或龈乳头较宽时，为使龈瓣能更好的贴合骨面，常较宽时，为使龈瓣能更好的贴合骨面，常用于自体牙龈游离移植术及骨移植术。用于自体牙龈游离移植术及骨移植术。50COMPANYLOGO水平褥式缝合水平褥式缝合泸医口腔51COMPANYLOGO术后护理及注意事项：术后护理及注意事项：1. 菌斑的控制菌斑的控制2.植骨可预防性口服抗生素植骨可预防性口服抗生素3.一周拆线一周拆线4.术后术后6周周不得探查牙周袋不得探查牙周袋泸医口腔52LOGOCOMPANYLOGO翻瓣术翻瓣术 病例病例泸医口腔54COMPANYLOGO内斜切口颊侧腭侧翻瓣泸医口腔55COMPANYLOGO沟内切口牙间切口去袋内壁刮治和根平泸医口腔56COMPANYLOGO上塞治剂泸医口腔间断缝合57COMPANYLOGO泸医口腔58COMPANYLOGO愈合方式愈合方式：1.牙龈退缩牙龈退缩2.炎症消退、探诊深度减少炎症消退、探诊深度减少3.长结合上皮愈合（最常见）长结合上皮愈合（最常见）4.牙周组织再生牙周组织再生-新附着（最理想）新附着（最理想）泸医口腔59COMPANYLOGO 远中楔形瓣切除术远中楔形瓣切除术 Distal Wedge Procedures下颌磨牙远中牙龈下颌磨牙远中牙龈过长过长(磨牙后垫磨牙后垫)泸医口腔60COMPANYLOGO 远中楔形瓣切除术远中楔形瓣切除术 Distal Wedge Procedure泸医口腔61COMPANYLOGO 切除性骨手术切除性骨手术（recective osseous surgery) 修整病变区的牙槽骨，恢复正常的生理形态修整病变区的牙槽骨，恢复正常的生理形态和生理功能。和生理功能。 包括骨成形术（包括骨成形术（osteoplastyosteoplasty）和骨切除术）和骨切除术(ostectomy)(ostectomy)泸医口腔62COMPANYLOGO骨修整成形术骨修整成形术: : 不降低骨高度不降低骨高度泸医口腔63COMPANYLOGO泸医口腔64COMPANYLOGO切除性骨手术切除性骨手术: : 适当降低牙槽骨高度适当降低牙槽骨高度泸医口腔65COMPANYLOGO缺牙区骨修整泸医口腔66COMPANYLOGO引导性组织再生术引导性组织再生术guided tissue regeneration,GTR 常规的手术治疗后，组织学上牙周袋的变浅常规的手术治疗后，组织学上牙周袋的变浅是由于长上皮与根面结合，新形成的牙槽骨与根是由于长上皮与根面结合，新形成的牙槽骨与根面之间的胶原纤维与根面平行，而不是呈功能性面之间的胶原纤维与根面平行，而不是呈功能性排列的主纤维束。也就是说，经常规手术治疗后，排列的主纤维束。也就是说，经常规手术治疗后，病变组织获得了一定程度的修复病变组织获得了一定程度的修复（repair），），而而不是再生不是再生（regeneration）。）。泸医口腔67COMPANYLOGO 牙周手术后，牙周组织的愈合过程和类型牙周手术后，牙周组织的愈合过程和类型取决于首先占据根面的组织细胞来源。取决于首先占据根面的组织细胞来源。v牙龈上皮细胞牙龈上皮细胞-结果形成长结合上皮；结果形成长结合上皮；v如果是牙龈的结缔组织如果是牙龈的结缔组织-则可导致牙根吸收；则可导致牙根吸收；v只有来源于只有来源于牙周膜内的未分化细胞牙周膜内的未分化细胞先达到牙根先达到牙根面，才能实现牙周组织的新生和新附着的形成。面，才能实现牙周组织的新生和新附着的形成。泸医口腔68COMPANYLOGO（Guided tissue regenereation,GTR) 利用膜性材料作为屏障，阻挡牙龈上皮和结缔组织在根面上的生长，并在膜与根面之间保持一定的间隙，引导牙周膜细胞的生长分化，在根面建立新附着泸医口腔69COMPANYLOGO适应症适应症v1.1.垂直性吸收形成的骨下袋，三壁袋和二壁垂直性吸收形成的骨下袋，三壁袋和二壁袋的效果好，一壁袋的效果最差；袋的效果好，一壁袋的效果最差；v2.2.根分叉病变，根分叉病变，2 2度效果最好。度效果最好。v3.3.涉及唇面的牙龈退缩，邻面无牙槽骨吸收涉及唇面的牙龈退缩，邻面无牙槽骨吸收且龈乳头完好者。且龈乳头完好者。泸医口腔70COMPANYLOGO手术方法：1.麻醉、消毒、切口2.翻瓣暴露骨缺损3.清创及根平，根面处理4.膜的选择和放置5.瓣的复位缝合6.牙周塞治剂，1014天拆线泸医口腔完全覆盖骨缺损区，完全覆盖骨缺损区，膜的上缘位于釉牙骨膜的上缘位于釉牙骨质界，下缘和周边覆质界，下缘和周边覆盖骨面盖骨面2-3mm，71COMPANYLOGOGTR泸医口腔72COMPANYLOGOGTR泸医口腔73COMPANYLOGO采用骨或骨代替品充填因牙周炎造成的骨缺损，目的是恢复牙槽骨解剖形态，形成新附着植骨术植骨术适应症：2壁或3壁骨下袋，根分叉病变，牙龈能覆盖骨面及根分叉区泸医口腔74COMPANYLOGO植骨材料：自体骨-口腔内、髂骨异体骨-脱矿冻干骨(DF-DBA)异种骨-Bio-oss(多孔骨无机材料）人工合成生物材料-羟基磷灰石、磷酸三钙、生物活性玻璃（Boiglass)泸医口腔75COMPANYLOGO手术方法：1.消毒，麻醉2.翻瓣暴露骨袋3.清创及根面平整4.处理骨壁，有血液渗出的清洁骨面5.骨或骨代替品的植入6.复位缝合,上塞治剂泸医口腔76COMPANYLOGO术后护理：龈瓣的稳定性及预防术后感染1.可口服抗生素一周2.局部可用含漱液4周3.1014天拆线4.12周复查，密切观察并清除菌斑泸医口腔77COMPANYLOGO泸医口腔78COMPANYLOGO泸医口腔79COMPANYLOGO根分叉区病变的手术治疗根分叉区病变的手术治疗v截根术截根术 将患根分叉病变的多根牙中破坏最严重的一将患根分叉病变的多根牙中破坏最严重的一或两个牙根截除，消灭分叉区病变，同时保留牙或两个牙根截除，消灭分叉区病变，同时保留牙冠和其余的牙根，继续行使功能。常用于磨牙的冠和其余的牙根，继续行使功能。常用于磨牙的度或度或度根分叉病变。度根分叉病变。泸医口腔80COMPANYLOGO泸医口腔81COMPANYLOGO分根术分根术泸医口腔82COMPANYLOGO牙半切除术牙半切除术泸医口腔83COMPANYLOGO牙冠延长术牙冠延长术通过降低龈缘位置使过短的临床牙通过降低龈缘位置使过短的临床牙冠加长，以解决美观问题或利于牙齿修复冠加长，以解决美观问题或利于牙齿修复适应症：龋病或牙折裂达龈下，需暴露适应症：龋病或牙折裂达龈下，需暴露健康牙体组织；临床牙冠过短，露龈微笑健康牙体组织；临床牙冠过短，露龈微笑泸医口腔是与修复治疗方法相关的最常用和有效的牙周手术84COMPANYLOGO禁忌证禁忌证v1）牙根过短，冠根比例失调）牙根过短，冠根比例失调v2）断面达龈下、牙槽骨嵴顶下过深）断面达龈下、牙槽骨嵴顶下过深v3）去骨太多，与邻牙不协调）去骨太多，与邻牙不协调v4）全身状况不适合手术）全身状况不适合手术泸医口腔85COMPANYLOGO生物学宽度（biologic width BW)：龈沟底至牙槽嵴顶之间的距离。这一距离基本上是恒定的，包括结合上皮长度0.97mm和牙槽骨嵴顶上方的结缔组织宽度1.07mm，共约2mm左右 。泸医口腔86COMPANYLOGOv牙冠延长术牙冠延长术是根据是根据BW原理建立的一种牙周原理建立的一种牙周手术。手术。v除降低除降低牙龈缘牙龈缘的高度外，还要降低的高度外，还要降低牙槽骨嵴牙槽骨嵴顶顶的高度的高度v在龈沟底和牙槽嵴顶之间建立起至少生物学在龈沟底和牙槽嵴顶之间建立起至少生物学宽度的距离，并同时考虑形成龈沟的宽度和宽度的距离，并同时考虑形成龈沟的宽度和修复体边缘放置的位置。修复体边缘放置的位置。泸医口腔87COMPANYLOGO骨修整量骨修整量v修整牙槽骨嵴顶，使其降至龈缘牙断缘或术修整牙槽骨嵴顶，使其降至龈缘牙断缘或术后龈缘至少后龈缘至少3mm3mm，与邻牙骨嵴顶逐渐移行与邻牙骨嵴顶逐渐移行v重建生物学宽度重建生物学宽度2mm2mm和术后重建龈沟深度和术后重建龈沟深度1mm1mm泸医口腔88COMPANYLOGO病例病例1泸医口腔89COMPANYLOGO泸医口腔90COMPANYLOGO病例病例2泸医口腔91COMPANYLOGO泸医口腔92COMPANYLOGO泸医口腔93COMPANYLOGO膜龈手术是多种牙周软组织手术的总称，它们涉及附着龈、牙槽粘膜、系带或前庭沟目的：增宽附着龈，龈瓣覆盖裸露根面，矫正系带或肌肉的附着异常膜龈手术膜龈手术泸医口腔94COMPANYLOGO膜龈手术膜龈手术手术方法：手术方法：游离龈移植术（free gingival graft,FGG)侧向转位瓣术(laterally positioned flap)结缔组织移植术(connective tissue graft.CTG)系带修整术膜龈手术膜龈手术泸医口腔95COMPANYLOGO游离龈移植术（FGG)：附着龈过窄侧向转位瓣术：个别牙的唇侧龈裂和牙龈退缩适应症适应症结缔组织移植术(CTG)：单个牙或多个牙的度和度牙龈退缩系带修整术：附着位置过于靠近龈缘，系带粗大附着至龈缘，致中切牙出现间隙泸医口腔96COMPANYLOGOFGGFGG泸医口腔97COMPANYLOGOFGG泸医口腔98COMPANYLOGOFGG泸医口腔99COMPANYLOGOCTG泸医口腔100COMPANYLOGO系带修整术系带修整术泸医口腔101102LOGO