妇产科常用特殊检查妇产科常用特殊检查第一节 生殖道细胞学检查宫颈刮片宫颈刮片 (Pap smear) P402 筛查早期宫颈癌的重要方法筛查早期宫颈癌的重要方法 轻刮一周，在玻片上向一个方向涂片，固定，显轻刮一周，在玻片上向一个方向涂片，固定，显微镜观察，高级别的微镜观察，高级别的CIN假阴性率假阴性率20%。薄层液基细胞学技术薄层液基细胞学技术(liquid-based cytology) 小刷子刷取数周，放入有细胞保存液的小瓶中，小刷子刷取数周，放入有细胞保存液的小瓶中，经机器处理将细胞单层均匀分布在玻片上，电脑经机器处理将细胞单层均匀分布在玻片上，电脑自动读片。可去除涂片上的大量红细胞、白细胞、自动读片。可去除涂片上的大量红细胞、白细胞、粘液及脱落坏死组织，减少假阴性。粘液及脱落坏死组织，减少假阴性。宫颈细胞学命名系统（宫颈细胞学命名系统（the Bethesda system, TBS） 1.感染感染: HPV感染感染-挖空细胞挖空细胞 上皮细胞内有上皮细胞内有12个增大的核，核周有透亮空晕环或壁致密个增大的核，核周有透亮空晕环或壁致密的透亮区，提示有的透亮区，提示有HPV感染。感染。2.反应性细胞改变反应性细胞改变 3.鳞状上皮细胞异常：鳞状上皮细胞异常：不明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞不明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞 ASCUS鳞状上皮细胞轻度不典型增生鳞状上皮细胞轻度不典型增生 LSLL, CIN级级鳞状上皮细胞中度不典型增生鳞状上皮细胞中度不典型增生, CIN级级鳞状上皮细胞重度不典型增生鳞状上皮细胞重度不典型增生 HSIL, CIN 级级可疑鳞癌细胞可疑鳞癌细胞肯定癌细胞肯定癌细胞4.腺上皮细胞异常腺上皮细胞异常WHO(2006年年)宫颈癌综合防治实践指南宫颈癌综合防治实践指南 可用传统巴氏涂片法可用传统巴氏涂片法,如果条件具备如果条件具备,可选择液基细胞法。可选择液基细胞法。报告分类选择报告分类选择TBS法。法。建议宫颈癌筛查年龄段和频率建议宫颈癌筛查年龄段和频率: (1)建议开始筛查的妇女年龄建议开始筛查的妇女年龄30岁岁,也包括不足也包括不足30岁的高危人岁的高危人群。现有计划不包括群。现有计划不包括25岁以下妇女。岁以下妇女。(2)如果妇女在一生中只筛查如果妇女在一生中只筛查1次次,最好的年龄是最好的年龄是35岁至岁至45岁。岁。(3)50岁以上妇女岁以上妇女,每每5年筛查年筛查1次是适当的。次是适当的。(4)如果资源许可如果资源许可,在在2549岁间可以岁间可以3年筛查年筛查1次。次。(5)在任何年龄段都无必要每年进行筛查。在任何年龄段都无必要每年进行筛查。(6)65岁以上妇女岁以上妇女,如果最后两次涂片是阴性如果最后两次涂片是阴性,就不必再筛查。就不必再筛查。(7)3年年1次筛查与次筛查与1年年1次筛查同样有效次筛查同样有效,如果资源有限如果资源有限, 510 年年筛查筛查1次甚至仅在次甚至仅在3545岁之间筛查岁之间筛查1次也会明显降低宫颈癌次也会明显降低宫颈癌的死亡率。的死亡率。 第二节第二节 女性生殖器官活组织女性生殖器官活组织宫颈活检宫颈活检1.暴露宫颈，擦除宫颈分泌物，消毒；暴露宫颈，擦除宫颈分泌物，消毒；2.活检钳在宫颈外口鳞柱交界处或肉眼糜活检钳在宫颈外口鳞柱交界处或肉眼糜烂较深或特殊病变处取材。或宫颈烂较深或特殊病变处取材。或宫颈3、6、9、12点位置取材。点位置取材。 可阴道镜指导可阴道镜指导/碘不着色区取材碘不着色区取材 注意：经后进行，排除炎症及妊娠。注意：经后进行，排除炎症及妊娠。诊断性宫颈锥切诊断性宫颈锥切适应症：适应症：1.宫颈刮片多次找到恶性细胞，而活检及刮宫未发现病灶。宫颈刮片多次找到恶性细胞，而活检及刮宫未发现病灶。2.区别原位癌和浸润癌。区别原位癌和浸润癌。3.活检为重度不典型增生。活检为重度不典型增生。禁忌症：炎症，经期，出血倾向禁忌症：炎症，经期，出血倾向方法：方法：1.麻醉，消毒，导尿，暴露麻醉，消毒，导尿，暴露2.颈管搔刮，碘试验不着色区外颈管搔刮，碘试验不着色区外0.5cm处，行宫颈锥切。处，行宫颈锥切。3.标本标记送检。标本标记送检。4.创面压迫止血，必要时缝扎止血。创面压迫止血，必要时缝扎止血。Endometrial Sampling Procedures: P 333 D&C:dilation of the cervix and curettage of the endometrium.诊断性刮宫诊断性刮宫适应症：适应症：1.异常子宫出血异常子宫出血/排液，排除癌症、流产、炎症、内膜排液，排除癌症、流产、炎症、内膜对激素反应；对激素反应；2.止血作用止血作用禁忌症：排除炎症及急性严重全身性疾病，体温禁忌症：排除炎症及急性严重全身性疾病，体温37.5。方法：方法：1.双合诊了解子宫及宫旁情况；双合诊了解子宫及宫旁情况；2.暴露宫颈，消毒；暴露宫颈，消毒；3.钳夹宫颈前唇，子宫探针探明宫腔方向及深钳夹宫颈前唇，子宫探针探明宫腔方向及深度。必要时扩张宫颈。度。必要时扩张宫颈。4.后穹窿放纱布一块，用刮匙由内向外沿宫腔后穹窿放纱布一块，用刮匙由内向外沿宫腔四壁及宫角有序刮除内膜，注意宫腔平整情四壁及宫角有序刮除内膜，注意宫腔平整情况。况。5.标本收集，固定，送检。标本收集，固定，送检。分段诊刮分段诊刮疑子宫内膜癌疑子宫内膜癌/宫颈癌，宫颈癌，40岁岁不探查宫腔，先刮宫颈管，再进入宫腔。不探查宫腔，先刮宫颈管，再进入宫腔。标本分别装瓶、送检。标本分别装瓶、送检。注意：注意：1.了解是否有孕激素作用：月经来潮了解是否有孕激素作用：月经来潮24小时内；小时内；2.排除子宫内膜剥脱不全：月经第排除子宫内膜剥脱不全：月经第57天；天；3.不规则出血者随时诊刮。不规则出血者随时诊刮。4.疑内膜结核，诊刮前后疑内膜结核，诊刮前后3天预防性抗结核治疗天预防性抗结核治疗（链霉素（链霉素0.75g im qd；异烟肼；异烟肼 0.3g po qd）5.刮宫时注意避免伤及子宫内膜基底层。刮宫时注意避免伤及子宫内膜基底层。 避免并发症：出血、感染、子宫穿孔、宫颈撕裂。避免并发症：出血、感染、子宫穿孔、宫颈撕裂。第三节第三节 输卵管通畅检查输卵管通畅检查输卵管通液术（输卵管通液术（hydrotubation）：）：适应症：适应症：1.不孕症，男方精液大致正常，了解输卵管通畅情况；不孕症，男方精液大致正常，了解输卵管通畅情况；2.对输卵管粘膜轻度粘连有疏通作用。对输卵管粘膜轻度粘连有疏通作用。禁忌症：禁忌症：1.炎症、出血、可疑妊娠；炎症、出血、可疑妊娠；2.严重的全身性疾病，不能耐受手术；严重的全身性疾病，不能耐受手术；3.体温体温37.5.术前准备：术前准备：月经干净月经干净37天，禁性生活；术前排空膀胱。天，禁性生活；术前排空膀胱。手术方法：手术方法：1.体位，暴露，消毒；体位，暴露，消毒；2.液体准备：温生理盐水液体准备：温生理盐水2050ml、庆大霉素、地塞、庆大霉素、地塞米松等。米松等。 检查通液管是否正常；检查通液管是否正常；3.通液管放入宫腔，充盈气囊；推注液体，观察推注通液管放入宫腔，充盈气囊；推注液体，观察推注液体量、阻力、回流、疼痛情况。液体量、阻力、回流、疼痛情况。术后预防性消炎，禁盆浴及性生活术后预防性消炎，禁盆浴及性生活2周。周。结果：结果：通畅、阻塞、通而不畅通畅、阻塞、通而不畅子宫输卵管造影子宫输卵管造影(hysterosalpingography,HSG)适应症：同输卵管通液适应症：同输卵管通液除了解输卵管通畅与否外，可了解阻塞部位、子宫腔除了解输卵管通畅与否外，可了解阻塞部位、子宫腔情况、宫颈情况。情况、宫颈情况。禁忌症：同输卵管通液禁忌症：同输卵管通液术前准备：术前准备：1.月经后月经后37天，禁性生活；术前排空膀胱；天，禁性生活；术前排空膀胱；2.术前碘试验；术前碘试验；造影剂：造影剂：油剂：油剂：40%碘化油碘化油水剂：水剂：76%泛影葡胺泛影葡胺内镜输卵管通畅试验：内镜输卵管通畅试验：腹腔镜下输卵管通液检查；腹腔镜下输卵管通液检查；宫腔镜下经输卵管口插管通液试验；宫腔镜下经输卵管口插管通液试验；宫腹腔镜联合检查。宫腹腔镜联合检查。第四节第四节 常用穿刺检查常用穿刺检查经腹壁腹腔穿刺术经腹壁腹腔穿刺术(abdominal paracentesis)适应症：适应症：1.协助诊断腹水的性质；协助诊断腹水的性质；2.腹部减压（卵巢过度刺激综合征）；腹部减压（卵巢过度刺激综合征）；3.腹腔化疗；腹腔化疗；禁忌症：禁忌症：1.疑腹腔严重粘连者；疑腹腔严重粘连者；2.疑巨大卵巢囊肿者。疑巨大卵巢囊肿者。方法：方法：1.B超定位，排空膀胱；超定位，排空膀胱；2.穿刺点选择：脐与左髂前上嵴连线中外穿刺点选择：脐与左髂前上嵴连线中外1/3交交界处。界处。3.一般不需麻醉；必要时局麻。一般不需麻醉；必要时局麻。4.垂直进针，回抽见液体流出，依要求送检。垂直进针，回抽见液体流出，依要求送检。5.大量放液时，避免针头损伤肠管，每小时放大量放液时，避免针头损伤肠管，每小时放液量不超液量不超1000ml，一次放液不超，一次放液不超4000ml，监测生命体征。监测生命体征。6.术后卧床休息，预防性抗生素。术后卧床休息，预防性抗生素。穿刺液性质及结果判断：穿刺液性质及结果判断：1.新鲜血液：迅速凝固；新鲜血液：迅速凝固；2.陈旧血液：放置陈旧血液：放置10分钟以上不凝提示腹腔内分钟以上不凝提示腹腔内出血。出血。3.腹水性状：脓液腹水性状：脓液 炎性渗出液炎性渗出液 血性腹水血性腹水 送检，生化检验，病理检查送检，生化检验，病理检查经阴道后穹窿穿刺术经阴道后穹窿穿刺术(culdocentesis)适应症：适应症：1.疑有腹腔内出血时（异位妊娠、黄体破裂等）疑有腹腔内出血时（异位妊娠、黄体破裂等）2.了解盆腔积液性质；了解盆腔积液性质；3.个别情况下了解肿物性质；高度怀疑恶性肿个别情况下了解肿物性质；高度怀疑恶性肿瘤应避免穿刺；瘤应避免穿刺；4.超声引导下卵巢巧克力囊肿穿刺及异位妊娠超声引导下卵巢巧克力囊肿穿刺及异位妊娠部位注药；部位注药；5.取卵术：辅助生殖技术治疗。取卵术：辅助生殖技术治疗。禁忌症：禁忌症：1.盆腔严重粘连，直肠子宫陷凹消失；盆腔严重粘连，直肠子宫陷凹消失；2.穿刺点周围疑有肠管粘连；穿刺点周围疑有肠管粘连；3.高度怀疑恶性肿瘤者；高度怀疑恶性肿瘤者；4.异位妊娠保守性治疗；异位妊娠保守性治疗；方法：方法：1.排空膀胱，暴露，消毒。排空膀胱，暴露，消毒。2.穿刺针连接注射器，在后穹窿中央或偏病侧处，距穿刺针连接注射器，在后穹窿中央或偏病侧处，距离阴道后壁与宫颈后唇交界处稍下方平行宫颈管刺离阴道后壁与宫颈后唇交界处稍下方平行宫颈管刺入，落空感后（约入，落空感后（约2cm）回抽，观察液体流出，必）回抽，观察液体流出，必要时改变方向及深度；如无液体抽出，可边退针边要时改变方向及深度；如无液体抽出，可边退针边抽吸。抽吸。3.拔针后观察穿刺点，有出血可压迫止血。拔针后观察穿刺点，有出血可压迫止血。第五节第五节 羊水检查羊水检查经腹壁羊膜穿刺术：经腹壁羊膜穿刺术：适应症：适应症：1.注药引产（依沙吖啶）；注药引产（依沙吖啶）；2.对胎儿实施治疗；对胎儿实施治疗；3.产前诊断：羊水细胞染色体核型分析、羊产前诊断：羊水细胞染色体核型分析、羊水生化测定；水生化测定；羊膜腔穿刺术羊膜腔穿刺术羊膜腔穿刺术羊膜腔穿刺术产前诊断时间：孕产前诊断时间：孕1622周周应用：应用：a. 羊水细胞培养染色体核型分析、基因诊断；羊水细胞培养染色体核型分析、基因诊断；b. 胎儿血型和羊水胆红素测定诊断胎儿血型和羊水胆红素测定诊断Rh血型不合；血型不合；c. 测羊水测羊水AFP、胆碱脂酶诊断开放性神经管畸形；、胆碱脂酶诊断开放性神经管畸形；d. 羊水羊水17-OH孕酮诊断胎儿肾上腺性征异常综合征；孕酮诊断胎儿肾上腺性征异常综合征；e. 羊水中病原体羊水中病原体IgM、IgG检查，诊断宫内感染；检查，诊断宫内感染；优点：准确、安全优点：准确、安全缺点：感染、流产，胎盘血肿和胎儿损伤（缺点：感染、流产，胎盘血肿和胎儿损伤（1%）胎儿成熟度的检查胎儿成熟度的检查1.肺成熟度：肺成熟度：卵磷脂与鞘磷脂比值卵磷脂与鞘磷脂比值(L/S)测定：测定： L/S2，提示肺成熟，提示肺成熟羊水震荡试验羊水震荡试验磷脂酰甘油磷脂酰甘油(phosphatidyl glycerol, PG)：出现提示：出现提示肺成熟。肺成熟。2.胎儿肾成熟度：肌酐胎儿肾成熟度：肌酐176.8mol/L提示提示肾成熟成熟3.肝成熟：游离胆肝成熟：游离胆红素减少素减少4.皮肤成熟度：皮肤成熟度：测脂肪脂肪细胞胞羊水羊水E3测定：反映胎定：反映胎盘功能，低于功能，低于100 g/ml，胎，胎儿儿预后不良。后不良。第六节第六节 影像检查影像检查超声检查超声检查(ultrasound)1.B型超声检查：型超声检查： 经阴道经阴道B超超(Transvaginal Ultrasound) 经腹部经腹部B超超(Transabdominal Ultrasound)2.彩色多普勒超声检查：血流显像图彩色多普勒超声检查：血流显像图 评估血管收缩期和舒张期血流状态的三个指数：评估血管收缩期和舒张期血流状态的三个指数： 阻力指数阻力指数(RI) 搏动指数搏动指数(PI) 收缩期、舒张期比值收缩期、舒张期比值(S/D)3.三维超声诊断法：立体图像三维超声诊断法：立体图像 超声在产科领域应用：超声在产科领域应用：了解胎儿、羊水、胎盘、脐带情况了解胎儿、羊水、胎盘、脐带情况早孕期：确定胚胎位置、数目早孕期：确定胚胎位置、数目1114周：超声筛查，测量周：超声筛查，测量NT2224周：系统周：系统B超、胎儿心超超、胎儿心超2428周：测量宫颈长度，评估早产风险周：测量宫颈长度，评估早产风险3032周：周：B超复查超复查分娩前：评估胎儿大小、脐带、胎盘情况。分娩前：评估胎儿大小、脐带、胎盘情况。 胎儿颈项透明带（胎儿颈项透明带（NT） 1114孕周孕周超声筛查：超声筛查：1114孕周孕周 NT+鼻骨鼻骨1114孕周孕周 NT 2.5mm 临床意义临床意义NT 3mm 染色体异常风险染色体异常风险6%NT 4mm 染色体异常风险染色体异常风险31%NT 7.5mm 染色体异常风险染色体异常风险50%鼻骨缺失与染色体风险鼻骨缺失与染色体风险21三体综合征三体综合征 6070%鼻骨缺失鼻骨缺失18三体综合征三体综合征 50%鼻骨缺失鼻骨缺失13三体综合征三体综合征 30%鼻骨缺失鼻骨缺失卫生部明确规定卫生部明确规定产前超声检查出六大畸形产前超声检查出六大畸形无脑儿无脑儿脊柱裂脊柱裂脑膜脑膨出脑膜脑膨出腹壁缺损内脏膨出腹壁缺损内脏膨出单心室单心室严重软骨发育不良严重软骨发育不良超声在妇科领域的应用超声在妇科领域的应用子宫肌瘤子宫肌瘤子宫腺肌病和腺肌瘤子宫腺肌病和腺肌瘤盆腔炎，输卵管积液盆腔炎，输卵管积液卵巢病变卵巢病变排卵监测排卵监测内膜监测，宫内节育器内膜监测，宫内节育器介入手术：取卵、囊肿穿刺、减胎。介入手术：取卵、囊肿穿刺、减胎。第七节第七节 女性内分泌激素测定女性内分泌激素测定下丘脑垂体卵巢轴（下丘脑垂体卵巢轴（HPOA）完整而协调的神经内分泌系统完整而协调的神经内分泌系统1.下丘脑促性腺激素释放激素：下丘脑促性腺激素释放激素： GnRH2.腺垂体生殖激素：腺垂体生殖激素：FSH、LH、PRL3.卵巢激素：卵巢激素：E、P、T生殖激素检测的时间选择：生殖激素检测的时间选择： 基础状态月经第基础状态月经第24天天 黄体功能月经第黄体功能月经第21天天垂体兴奋试验：垂体兴奋试验：鉴别垂体性闭经和下丘脑性闭经鉴别垂体性闭经和下丘脑性闭经肌注肌注GnRH 100 g，0,30,60,90,120分钟抽血验分钟抽血验LH。结果判断：结果判断：1.基础值不小于基础值不小于2U/L,最高峰在最高峰在30分钟，高于基础值分钟，高于基础值3倍；倍；120分钟后分钟后LH恢复正常，提示垂体功能正常；恢复正常，提示垂体功能正常；2.LH水平持续低下而无反应，则诊断为垂体功能衰竭；水平持续低下而无反应，则诊断为垂体功能衰竭；3.如果高峰反应值存在，但延迟到如果高峰反应值存在，但延迟到60分钟后，分钟后，120分分钟未能恢复，为垂体反应不良，可复查。钟未能恢复，为垂体反应不良，可复查。第八节第八节 妇科肿瘤标记物检查妇科肿瘤标记物检查抗原：抗原：CA125，CEA受体：受体：estrogen receptor,ER progest receptor,PR基因基因病毒：病毒：human papilloma virus, HPVHPV感染HPV感染：感染：属于常见的性传播感染属于常见的性传播感染 直接的皮肤直接的皮肤-皮肤接触是传播的最有效的途径皮肤接触是传播的最有效的途径会阴部的接触是获得会阴部的接触是获得HPV的必要条件，而性交的必要条件，而性交并不是必要的并不是必要的 。生殖器生殖器HPV感染的潜伏期变化极大。一般来说，生感染的潜伏期变化极大。一般来说，生殖器疣在殖器疣在HPV感染感染36月后显现，然而也有研究表月后显现，然而也有研究表明潜伏期有数个月甚至几十年明潜伏期有数个月甚至几十年绝大多数的绝大多数的HPV感染是一过性的，新发感染大多感染是一过性的，新发感染大多1-2年内会发生自愈年内会发生自愈仅有少数的仅有少数的HPV感染会保持潜伏性，几年或几十年感染会保持潜伏性，几年或几十年后会再激活后会再激活多数生殖道多数生殖道HPV感染无临床症状感染无临床症状 与与HPV相关的宫颈疾病包括：宫颈湿疣、宫颈病变和宫颈癌相关的宫颈疾病包括：宫颈湿疣、宫颈病变和宫颈癌等等与宫颈癌相关程度较为清楚的与宫颈癌相关程度较为清楚的HPV型归为高危型型归为高危型HPV和疑似和疑似高危型高危型HPV 与尖锐湿疣等良性疾病相关的与尖锐湿疣等良性疾病相关的HPV被归入低危型被归入低危型HPV，一般一般认为这类认为这类HPV的感染不会诱导宫颈癌的发生的感染不会诱导宫颈癌的发生 当前的HPV检测策略 常规的常规的HPV核酸筛查不应该面向核酸筛查不应该面向30岁以岁以下的女性下的女性较年轻的女性会拥有多次重复周期的较年轻的女性会拥有多次重复周期的HPV感染感染这类感染往往仅与微小的细胞学变化相关这类感染往往仅与微小的细胞学变化相关这个年龄层的女性往往会自我清除病毒感染并恢复这个年龄层的女性往往会自我清除病毒感染并恢复细胞学变化至正常细胞学变化至正常当前的HPV检测策略HPV筛查宫颈癌筛查宫颈癌与细胞学方法相比，高危型与细胞学方法相比，高危型HPV核酸检测筛查宫颈核酸检测筛查宫颈癌具有较高的灵敏度和较低的特异性癌具有较高的灵敏度和较低的特异性目前推荐在有条件的地区进行宫颈细胞学与目前推荐在有条件的地区进行宫颈细胞学与HPV双双筛查，筛查， 30岁以上的妇女普查，两种检查均阴性，岁以上的妇女普查，两种检查均阴性，每每3年复查年复查1次；若次；若HPV阳性，每阳性，每1年复查年复查1次次基础体温基础体温 月经第月经第1天起，测量每天早晨的静息基础体天起，测量每天早晨的静息基础体温，记录在体温表上，黄体期体温上升温，记录在体温表上，黄体期体温上升0.5，为双相体温，有排卵可能；高温相，为双相体温，有排卵可能；高温相持续大于持续大于11天，提示黄体功能健全。天，提示黄体功能健全。 宫颈粘液结晶宫颈粘液结晶谢谢 谢！谢！