CRRT北京友谊医院ICU李 昂.* 概述* 基本原理* 相关设备和技术* 临床应用* 护理.什么是 CRRT?Continuous Renal Replacement Therapy连续性肾脏替代疗法，它包括一系列的连续性血液净化疗法，包含血液滤过、血液滤过+透析等技术。. CRRTCRRTCRRTCRRT是模是模是模是模拟肾拟肾拟肾拟肾小球工作方式；小球工作方式；小球工作方式；小球工作方式； 在几小在几小在几小在几小时时时时, , , ,甚至几天的甚至几天的甚至几天的甚至几天的时间时间时间时间，连续连续连续连续地清除机体多余的水分地清除机体多余的水分地清除机体多余的水分地清除机体多余的水分和毒素，和毒素，和毒素，和毒素，调节调节调节调节酸碱和酸碱和酸碱和酸碱和电电电电解解解解质质质质的平衡，来有效地的平衡，来有效地的平衡，来有效地的平衡，来有效地维维维维持机体持机体持机体持机体内内内内环环环环境的境的境的境的稳稳稳稳定；定；定；定； 更符合生理状更符合生理状更符合生理状更符合生理状态态态态，较较较较好地好地好地好地维维维维持血流持血流持血流持血流动动动动力学力学力学力学稳稳稳稳定；容量波定；容量波定；容量波定；容量波动动动动小；溶小；溶小；溶小；溶质质质质清除率高；清除率高；清除率高；清除率高；.历史与发展1960年，Scribner等首次提出CRRT概念1977年，Kramer等率先提出CAVH技术1979年，Bischoff等用CVVH治疗ARF患者1984年，Geronemus等提出CAVHD1988年，Tam等提出CVVHD1987年，Ronco等提出CAVHDF1998年，Ronco又提出CHFD1998年，Tetta等提出CPFA.连续性血液净化技术 CBP Continuous blood purification.* 概述* 基本原理* 相关设备和技术* 临床应用* 护理.基本原理 模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对对流流为基础的血液净化技术。血循环用或不用血泵，将血液通过高通透性膜制成的滤器，在跨膜压驱使下，水分经滤过膜进入滤液，溶质以等渗性对流转运和水一起穿过透析膜，再通过输液装置，在滤器前或后，补充与细胞外液成分相似的电解质溶液以防容量缺失，达到血液净化目的。.基本原理 超滤的驱动力取决于透析膜两侧的静水压以及渗透压浓度.静水压包括血泵、血液阻力和静脉压三者产生的正压与滤液侧的负压之和，使液体向滤液侧滤过。血浆胶体渗透压及大量代谢产物形成的晶体渗透压使液体向血液侧流动。.CRRT的作用1.清除清除细细胞因子和炎性介胞因子和炎性介质质 研究证实，CRRT能排除某些炎症介质，如IL-1 、 IL-8 、心肌抑制因子、补体C3a 、C5aC5a。但是否能降低MODS病死率还无定论，尚待进一步研究。2.间间接接纠纠正血液正血液动动力学和内力学和内环环境异常境异常 清除炎性介质；清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。.CRRT的作用3.改善改善组织组织氧代氧代谢谢 减轻间质水肿，改善微循环使组织细胞吸收氧增加，排除了抑制组织细胞摄取氧的炎症介质4.补补液方便液方便, ,便于便于营营养支持养支持5.肾肾替代，去除多余水分和代替代，去除多余水分和代谢产谢产物物.CRRT与血液透析的比较血液透析CRRT血流动力学的稳定性水的清除代酸的纠正营养支持溶质清除率 小分子（分子量500血管通路的并发症对抗凝的需要复杂性.CRRT血流动力学稳定.% Of Hypotension EpisodesUf Rate (ml/min/kg) 透析时低血压的发生率 (Ronco et al, Int. J. Artif. Organs, 3, 169-174, 1988).-15-10-5051003060120180MinutesChange (%)Blood pressureCRRTCardiac Index*Pat. With ARF & MOFDavenport et al, Critical Care Med 1993IHDIHD时血血压下降、心下降、心输出量降低出量降低IHD.CRRT溶质清除率高.453216CRRT reduces concentration fluctuations (Dis-Equilibrium-Syndrom)MonWedFri透析后反跳透析后反跳.CRRT清除炎性介质. 血液血液滤过滤过器半透膜器半透膜对对血血浆浆内溶内溶质质的的选择选择性性滤过滤过 分子量（道分子量（道分子量（道分子量（道尔尔尔尔顿顿顿顿）.CRRT的分的分类SCUF-缓慢连续超滤CAVH-连续动静脉血液滤过CVVH-连续静静脉血液滤过HVHF高容量血液滤过CAVHD-连续动静脉血液透析CVVHD-连续静静脉血液透析CVVHFD连续静静脉高通量透析CAVHDF-连续动静脉血液透析滤过CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过.CRRT的分类比较CAVH, CAVHD, CAVHDF(利用自身动静脉压差调节超滤率) CVVH, CVVHD, CVVHDF(更适用于心输出量低，动静脉压差小和/或血管条件不好的患者) 用静脉静脉建立血管通路用血泵驱动体外血液循环.CRRT作用方式的转换SCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF +置换液+血泵+血泵+血泵-置换液+透析液-置换液+透析液+置换液+置换液超滤率上升溶质清除上升超滤率上升.缓慢对流 超滤率5ml/min(10ml/min (15L/天) 需要血泵需要置换液CVVH.连续连续静静脉血液透析静静脉血液透析高通透透析膜 超滤率为0 没有置换液 至少需要一个血泵和一个控制透析液的泵（10-30ml/min）CVVHD .连续连续静静脉血液静静脉血液透析透析滤过滤过 高通透透析/滤过膜 超滤率10ml/min(14-24l/day)需要血泵（流量=50-150ml/min） 需要超滤泵 需要置换液泵（10-30ml/min）需要透析液泵（10-30ml/min）CVVHDF .高容量血液滤过HVHF只有在超滤量在大于75升/天的血液滤过才能称为HVHF。Ronco C. & Bellomo R目的更好地维持败血症动物的血液动力学的稳定性，清除机体中许多分子量较大的毒素，如TNF，IL1等炎症介质。临床应用高容量血液滤过能有效地纠正SIRS、MODS、ARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能。. 高容量血液高容量血液滤过滤过治治疗对疗对ARDSARDS病人氧病人氧合指数的影响合指数的影响HVHFHVHF.几种CRRT技术的特点对比原理尿素清除率（L/d）尿素清除率（ml/min）CAVH对流1015710CVVH对流22241517CAVHD弥散+少量对流弥散2224弥散1416对流26对流25CVVHD弥散+少量对流弥散2224弥散1416对流26对流25CAVHDF弥散+对流弥散2224 弥散1820对流14.4对流10CVVHDF弥散+对流弥散2224弥散1820对流14.4对流1013SCUF对流2.825.* 概述* 基本原理* 相关设备和技术* 临床应用* 护理.CBP系统的组成1.血泵2.管道和连接3.滤器4.空气捕获器5.容量控制系统6.监控系统.BM25BM25.PRISMA系统.血液滤过器疗效的保证*膜生物相容性好、*价格合理、*超滤系数大、 *通透性高、*抗凝活性聚砜、聚酰胺、聚丙烯晴.HF1200.CRRT治治疗疗中中压压力的力的监测监测由于CRRT是一个连续的治疗过程，其压力的监测意义在于血液可以长时间的在体外循环而不发生凝血，所以任何可以发生凝血的原因都要被监测。空气捕集器和血液滤过器是容易发生凝血的场所。.Prisma 配套中的配套中的压压力力传传感器感器Use flexible membrane, No Air/blood interface利用軟膜, 沒有液面Pressure壓力監測壓力監測壺都利用軟膜感測壓力,所以不帶液面Prisma Set Pressure Pod 壓力傳感接頭 Pressure壓力監測Blood 血液Air/blood interface液面Venous Pressure chamber靜脈壺Use air to detect pressure 利用空氣去感測壓力TraditionalTraditionalPrismaPrisma壓力監測壺都利空氣去感測壓力,所以帶有液面Pressure壓力監測.CVVH的临床实施1、建立血管通路；2、CBP系统；3、置换液；4、抗凝；5、液体平衡的管理；.血管通路1.动静脉外瘘：硅胶管连接桡动脉和头静脉 SCUF、CAVH、CAVHD2.动脉置管：首选股动脉3.静脉置管：股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉.预冲血滤器肝素盐水(生理盐水1000ML+肝素5000U)驱尽血滤器的气体,以防发生栓塞可使血滤时清除效果更好预冲量2000ML .预冲步骤1.动脉端接肝素盐水,静脉端及动脉端滤出口关闭预冲动脉通路与血滤器,预冲血滤器时可用较硬物体轻敲血滤器,以保证预冲充分.封闭静脉端的滤出口,同时开放静脉回路,预冲静脉通路,同时排出气体.生理盐水1000ml冲洗整个装置.置换液纠纠正正尿尿毒毒症症患患者者的的代代谢谢性性酸酸中中毒毒是是透透析析的的主主要要目的之一目的之一 . .接接受受肾肾脏脏替替代代疗疗法法的的患患者者，代代谢谢性性酸酸、碱碱平平衡衡的的纠纠正正，需需要要通通过过在在透透析析膜膜和和透透析析液液中中加加入入缓缓冲液来冲液来实现实现的。的。PortPort配方配方第一组：等渗盐水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化钙10ml50%硫酸镁1.6ml 第二组：5%碳酸氢钠250ml两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。.置换液配方多为乳酸盐配方,渗透压300mmol/l,但不宜用于休克,缺氧,肝功不全者,可造成血管扩张,血流动力学不稳定.碳酸氢盐置换液可以纠正酸中毒,但应注意其与Ca、Mg发生沉淀,应分组输入.置换液的输入前稀释法: 由血滤器动脉端输入,经过滤器的血液为稀释后的血液,血液粘稠度下降,不宜发生凝血,肝素用量小,但代谢废物清除率下降.建议用于红细胞压积大于40%或超滤量大于10升的患者.置换液的输入后稀释法: 由血滤器静脉端输入,废物清除率高,但血液粘稠度高,易发生凝血,肝素用量大.抗凝如如果果建建立立体体外外循循环环，就就需需要要使使用用抗抗凝凝剂剂以以防防止止凝血。凝血。使用抗凝使用抗凝剂剂的目的目标标 应应用最小用最小剂剂量的抗凝量的抗凝剂剂. .在血中在血中维维持适当的抗凝持适当的抗凝剂剂水平以达到最好效果水平以达到最好效果. .避免出血避免出血. .不影响膜的生物相容性不影响膜的生物相容性常用的抗凝常用的抗凝剂A ) 肝素肝素 B ) 低分子肝素低分子肝素C ）枸）枸橼橼酸酸D ）前列）前列环环素、素、丝丝氨酸蛋白氨酸蛋白酶酶抑制抑制剂剂.眼睛看不到的血凝塊眼睛看不到的血凝塊2 Types of Blood Clot 二種不同的血凝塊Blood cellsInvisible ClotInvisible ClotFibrin + Platelet看不見的血凝塊看不見的血凝塊纖維蛋白+血小板Note : This Diagram is not in scale 注意 : 此圖內物件大小比例不真實 Visible ClotFibrin + Platelet + RBC可看見的血凝塊可看見的血凝塊纖維蛋白+血小板+紅血球.CRRT的抗凝方法预充开始剂量维持量监测肝素2升生理盐水1万2万U20U/Kg10U/Kg.h ACT200250sAPTT.A90s V45s低分子肝素2升生理盐水 3040mg1030 mg/4-6hXa因子局部枸橼酸2升生理盐水 4%枸橼酸三钠170ml/hACT200250s.全身肝素化抗凝CVVH伴血栓栓塞合并症或DIC,具有完整血管通路,首剂后肝素10-20U/kg/h,使APTT延长正常的两倍.完整的血管通路,可控制的潜在出血部位,首剂后肝素10U/kg/h,使APTT延长至正常多15秒.易出血倾向者,首剂后肝素7- 10U/kg/h,使APTT至正常高限.BPC10万,且APTT延长,使用前稀释法,不用肝素.用量调整每四小时测APTT，动脉端在40-45秒，静脉端大于60秒。动脉端大于45秒，减少肝素100U/h，如静脉端小于65秒，增加肝素100U/h。.注意：体外抗凝效果是从血滤器静脉端抽血测得。全身抗凝效果是从肘静脉血测得。.局部肝素化在动脉端以10U/kg/h的肝素持续泵入静脉端以等量鱼精蛋白泵入只要维持血滤器内凝血时间大于30分钟，适用于任何病人.超滤率的定义 超滤率为每平米滤过面积，在单位压力作用下，每小时滤出的液体量。.跨膜压静水压+滤膜侧负压-胶体渗透压.* 概述* 基本原理* 相关设备和技术* 临床应用* 护理.CVVH的适应症1.高血容量性心功能不全、急性肺水肿；2.严重酸碱、电解质紊乱；3.急、慢性肾衰伴以下情况时：低血压或血液透析时循环不稳定；血流动力学不稳定；伴有多脏衰；需实施全静脉营养；.CVVH的适应症4、药物或毒物中毒；5、肝性脑病、肝肾综合征；6、感染性休克；7、ARDS；8、急性重症胰腺炎；9、MODS。.CVVH的禁忌症 1.血压过低 2.严重心律失常.小结CRRT在众多的危重病症的救治中能起到以下的作用：1、维持机体血流动力学状态的稳定：2、有效地纠正内环境，水、电解质及酸碱平衡的紊乱3、及时清除机体代谢产物；4、不断清除炎性介质；5、代谢控制好，还能给予足够的营养支持CRRT能给危重病症的救治赢得机会和时间，有助于提高患者的生存机会。 .并发症及处理.CVVH的并发症1、与导管相关的并发症：穿刺部位出血、血肿；气胸、血气胸；感染；2、与滤器、管道相关的并发症：漏血；血栓；3、与抗凝有关的并发症：出血；滤器凝血；血小板降低；4、全身并发症：血容量不足、低血压；酸碱失衡、电解质紊乱；内分泌系统紊乱；.* 概述* 基本原理* 相关设备和技术* 临床应用* 护理.CRRT的护理血管通路的护理 “生命线”常规每日换药，如插管处渗血，每日双氧水冲洗，保持局部清洁干燥，肝素盐水封管，正确的预冲技术液体的配置和管理血流动力学监测报警处理.CVVH中的故障排除（1）报警可能原因护理方法血流量低（动脉压低报警）1.动脉管扭曲、受压2.血流量不足清除堵塞；检查疏通管路；变换体位；更换管路；检查导管放置情况及是否有低血压回路低压（静脉压低报警）1.管路断开或裂缝2.滤器与静脉压检测装置间的管路扭曲或夹住3.滤器凝血4.血泵速度太慢5.压力传感器失功能检查管路，更换清除堵塞更换滤器，调整抗凝改变泵速更换压力传感器.CVVH中的故障排除（2）报警可能原因护理方法回路高压（静脉压高报警）1.回路凝血或滤器凝血2.回路管路与静脉压检测装置间的管路扭曲或夹住3.管路内有凝块4.体位改变5.压力传感器失功能更换管路或滤器，调整抗凝清除堵塞清除血凝块，调整抗凝变换体位更换压力传感器.CVVH中的故障排除（3）报警可能原因护理方法跨膜压过高漏气1.达到滤器最大允许跨膜压(超过100mmHg有溶血危险)2.平衡系统终止静脉壶内平面过低;小气泡贴壁,静脉壶血液气泡过多,静脉壶与超声探头有间隙降低超滤率,使超滤量与血流量比1:4发生凝血时更换滤器提高静脉壶平面,轻敲静脉壶,放出过多的泡沫,压紧静脉壶与超声探头.深静脉留置导管术后护理检查导管是否牢靠,通畅;有无渗血使用后消毒导管,注入盐水10-20ml,再注入2-3ml含1250-2500u肝素的盐水防止血栓形成,肝素帽封闭管口,无菌包扎.并发症处理: 感染;出血;血栓;导管脱落.卫生宣教预防感染不宜剧烈活动,股静脉置管侧大腿不可屈曲,以免折断导管血滤深静脉置管不宜另做他用,如抽血,输液等.谢谢 谢谢.