腹腔镜下肾根治性切除病人的护理腹腔镜下肾根治性切除病人的护理泌尿外科泌尿外科肾癌是最常见的肾实质恶性肿瘤肾癌是最常见的肾实质恶性肿瘤。(一一)病因病因不太明确，许多讲究表明与以下因素有关吸烟肥胖职业：铬工业，焦碳接触饮食：高摄入乳制品，低摄入水果蔬菜是危险因素。放射、化疗药物：乙烯雌酚可以使仓鼠形成肾皮质癌、利尿药物、高血压可以促进肾癌发生 肾 癌(二二)临床表现临床表现 肾脏位于后腹膜，因此肾脏肿瘤往往缺乏早期临床症状，出现所谓“血尿、疼痛、包块”三联症的患者不到10%，因此对早期肿瘤的诊断在体检中易发现。血尿血尿 多数时间为间歇性无症状性血尿、血尿的程度与肿瘤大小无关，肾癌中血尿病人占62.1%。腰痛腰痛 多数为钝痛，占20%腹部包块腹部包块 约占20%肾外表现肾外表现发热发热 一般为低热有人称“发热、血尿、包块、疼痛为肾癌四联症”可见发热病人并非少见，一般为低热，这是由于肾癌组织内致热源。贫血贫血 有1/2的病人有此表现，贫血是由于铁进进入癌细胞内造成或是由于大量血尿所致，这也是造成血沉快的原因。高血压高血压 占20%40%,可能的原因是肾素分泌过多，肿瘤内动静脉瘘或肿瘤压迫肾血管所致。激素改变激素改变 肾癌可表现为红细胞增多症，血球压积超过50%，这是由于肿瘤大，组织缺氧，肾癌中促红细胞生成因子增多所致高血钙高血钙：有些肾癌病人表现为高血钙，这可能是与前列腺素E和F类物质在肾癌肝转移中浓度很高有关，也可能与肿瘤产生的一种类似甲状旁腺素相关蛋白的多肽有关。精索静脉曲张精索静脉曲张 此种精索静脉曲张为继发性，特点是平卧后不消失，这是由于肾静脉或下腔静脉内瘤栓碍精索静脉内血液回流引起，没有其他各种表现应高度重视。 (三三)诊断诊断n1、症状 n2、影像学检查l（1）超声扫描 最简易无创的普查的最有效的方法l（2）X线检查：腹部平片静脉肾盂造影CT：对肾癌定位准确率可达98%肾动脉造影 PET(Positron Emission Computed Tomography，PET)的全称为正电子发射计算机断层扫描。它是一种最先进的医学影像技术，PET技术是目前唯一的用解剖形态方式进行功能、代谢和受体显像的技术，具有无创伤性的特点。是目前临床是目前临床上用以诊断和指导治疗肿瘤最佳手段之一。上用以诊断和指导治疗肿瘤最佳手段之一。 PET-CT将CT与PET融为一体,由CT提供病灶的精确解剖定位,而PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息,具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点,一次显像可获得全身各方位的断层图像,可一目了然的了解全身整体状况,达到早期发现病灶和诊断疾病的目的。PET-CT的出现是医学影像学的又一次革命,受到了医学界的公认和广泛关注。PET-CT目前是全球最高端的医学影像诊断设备，堪称最高端的医学影像诊断设备，堪称“现代医学高科技之冠现代医学高科技之冠”。PET-CT（四）治疗（四）治疗1、肾癌根治性切除术：目前仍以肾癌根治性切除术为主要手段2、肾肿瘤的化疗3、肾肿瘤的放疗4、免疫治疗（五）预后（五）预后 目前肾肿瘤病人5年生存率明显提高，许多学者甚至用十年以上生存率统计肾癌的存活率。一般肾癌经肾切除后5年生存率为35%-40%，10年生存率17%-30%。【查房形式查房形式】个案查房 n主查人：责任护士n参与人：护士长、全科护师和护士【查房目的查房目的】n运用护理程序，以病人为中心，解决病人现存和潜在的护理问题；n发现护理工作质量不足及时予以纠正；n结合病人实际情况，进行针对性教学，提高护理工作水平。 【查房程序查房程序】n责任护士报告病例n由责任护士带领床旁评估病人n提出病人现存和潜在的护理问题n全科讨论（按层次不同，依次发表见解）【护理评估护理评估】术前评估患者于3月24日在全麻下行腹腔镜下右肾根治性切除术术后评估 患者韦洪琪，男性，58岁，以“体检发现右肾占位6天”之主诉于2015年3月19日入院。患者6日前体检时行B超检查时发现右肾占位性病变，进一步CT检查提示：“右肾占位，考虑肿瘤性病变、肾癌不除外”。患者无腰痛，无血尿。 既往体健，否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史，否认其他慢性病史，无药物过敏史及特殊食物过敏史。生于原籍，无外地居住史，否认家族遗传病史。术前评估术前评估查体：查体：T：36.5oC P：78次/分 R：18次/分 BP：120/80mmHg发育正常、营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，颜面无浮肿，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻通气畅。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及病理性杂音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（），肠鸣音可。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：双肾区无畸形，无明显叩击痛，双侧输尿管走形区无压痛。辅助检查：辅助检查：3月20日本院双肾CT增强示：右肾占位，考虑肾Ca，右肾轻度积水。实验室检查未提示明显异常。心理社会因素心理社会因素：患者入院后，自身对疾病知情，有明显焦虑，夜间失眠，其患者家属心理压力较大；属于市外医保，无经济顾虑。患者于3月24日13PM在全麻下行腹腔镜下右肾癌根治术，术中探查无转移病灶。19PM安返病房。病理报告结果未返回。手术治疗手术治疗全麻术后去枕平卧，头偏向一侧。6h后取半卧位，协助床上翻身活动。至今，体温波动于36.3 oC 37.4 oC ，心电血压血氧饱和度监测37小时，示波窦性心律、律齐，心率6789次/分，血压波动于107143/7086 mmHg。持续低流量吸氧，血氧饱和度96%99%。术后37小时停吸氧、心电监护。监测血压一日两次。患者现生命体征平稳，偶诉伤口疼痛，可忍受。至今未排气，禁饮食，略感腹胀痛。后腹膜引流管及留置尿管在位通畅，伤口包扎好，无渗血渗出。术后当日后伤口引流管呈陈旧性血性量23mL ，尿液清亮、色黄、量1000mL。术后第一日，后腹膜引流5mL，24小时尿量2080mL。术后评估术后评估疼痛：与肾癌疾病手术创伤有关焦虑：与对手术的恐惧有关排尿型态改变：与术后留置导尿有关营养失调：癌肿消耗、手术创伤有关生活自理缺陷：与术后管道限制有关潜在并发症：出血、感染、气胸等【护理问题护理问题】目标目标：患者在术后三日内自述疼痛感逐渐减轻或缓解，舒适感增强。措施：措施：1）告知患者镇痛泵使用方法及注意事项。2）教患者分散注意力，教会缓慢深呼吸，全身肌肉放松，减轻紧张的心理压力。3）如果疼痛无法忍受，及时通知医生并遵医嘱给予止痛对症处理。4）腹胀痛时给予按摩腹部、鼓励床上适当活动，促进肠蠕动恢复。必要时行肛管排气。评价：评价：患者在术后第一日自述疼痛感明显减轻，偶有疼痛，可以耐受，舒适感增强 。疼痛：与肾癌疾病手术创伤有关疼痛：与肾癌疾病手术创伤有关目标：目标：患者在围手术期焦虑紧张的情绪减轻。措施：措施：1）心理护理应贯穿始末，护士应该多与患者和家属沟通，建立良好的护患关系，给予心理支持和疏导。2）详细耐心向家属讲解有关肾癌的疾病知识、向患者进行围手术期健康教育、讲解术前术后的注意事项，使其情绪稳定配合治疗。3）一切做到“以病人为中心”。另外，鼓励病人和病人之间增加沟通，教患者缓慢深呼吸，全身肌肉放松，减轻紧张的心理压力。评价：评价：患者和家属在围手术期内焦虑紧张的情绪有所减轻，能够面对现实，积极配合治疗。焦虑：与对手术的恐惧有关焦虑：与对手术的恐惧有关 目标：目标：患者能接受排尿型态改变的现实，拔除尿管后异常型态排尿消失。措施措施：1）告知患者留置尿管期间，有尿道刺激症状属于正常现象，消除顾虑。2）保持留置尿管稳妥固定，勿牵拉、打折，防止留置尿管脱出。3）留置尿管期间，保持留置尿管通畅，观察尿液颜色性状、准确记录24小时尿量，尿道口护理一日一次。评价：评价：患者术后能够接受排尿型态改变的现实 。排尿型态改变：与术后留置导尿有关排尿型态改变：与术后留置导尿有关目标目标：患者在围手术期能保持最佳的营养状态。措施措施：1）术前指导患者进食高蛋白、高热量、丰富维生素、清淡易消化饮食。2）术后肛门排气前遵医嘱给予静脉营养，如葡萄糖，氨基酸等补液。待肛门排气、胃肠功能恢复后开始进流食，逐渐改为半流食、软食、普食，指导患者进富含维生素及营养丰富的饮食。评价：评价：患者在住院期间营养状况有所改善，体重有无增加或下降。营养失调营养失调：与癌肿消耗、手术创伤有关癌肿消耗、手术创伤有关目标：目标：患者主诉卧床期间生活需要能得到满足。措施措施：1）体位护理：全麻术后为防止舌后坠及分泌物吸入气管引起吸入性肺炎，应去枕平卧，头偏向一侧，麻醉期过后、血压平稳，即术后6h后取半卧位，协助床上翻身活动。术后第三日可适当下床活动。2）生活护理：协助患者，及时满足患者生活需要。3）引流管护理：各种引流管，应贴标签分别记录，固定稳妥、勿牵拉、打折，防止引流管和尿管脱出。评价：评价：患者主诉卧床期间基本生活需要得到满足。生活自理缺陷：与术后管道限制有关生活自理缺陷：与术后管道限制有关 目标目标：患者在住院期间未出现出血、感染、气胸等并发症。措施：措施：1）观察生命体征：按全麻术后护理常规，密切观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压及病情变化。术后遵医嘱每60分钟测量血压一次，平稳后改为一日2次。发现出血及休克及早处理。密切观察有无憋气、呼吸困难，若出现呼吸异常及时通知医师，鉴别有无气胸发生。2）伤口及引流管护理：各种引流管，应贴标签分别记录，密切观察伤口有无渗血情况、引流液和尿液颜色、性质，准确记录伤口引流量和24小时尿量，保持引流管和留置尿管通畅，勿牵拉、打折，防止引流管和尿管脱出。每日尿道口护理1次，预防感染。如渗血量多、无尿或大量血尿及时通知医生给予处理。3）症状护理：密切观察有无发热、腹胀、疼痛等症状，及时通知医生并遵医嘱给予对症处理。4）预防感染：预防泌尿系感染及呼吸道感染。做好尿道口护理、协助翻身、叩背咳痰等。评价：评价：患者在住院期间无出血感染气胸等并发症出现。潜在并发症：出血、感染、气胸等潜在并发症：出血、感染、气胸等 n1、已提出的护理问题及其目标、措施、评价是否合理？n2、现存和潜在还存在哪些护理问题？n3、通过查过房，发现了护理工作中的哪些不足？n4、关于肾癌根治术病人的护理还有哪些需要补充的？【讨讨 论论】1、出院后应遵医嘱按时服用药物，并注意服药后有无不良反应。如果使用白介素-2治疗应监测有无药物不良反应（发热）如有不舒适及时门诊就诊。2、定期门诊复查，检查血、尿常规，肾功能，生化等。及早发现有无转移病灶。3、注意保护，预防感冒，避免重体力劳动，按时起居，生活有规律，适当锻炼，增强体质，保持乐观心情。不吸烟、酗酒。4、食用营养丰富、能增强机体抗癌功能的食物，如蘑菇、香菇、荸荠、大麦、黄豆等。避免刺激性强的食物。5、注意保护健侧肾功能，使用对肾脏副作用小的药物、自我观察尿量、血压的变化。【健康教育健康教育】