急性上消化道出血诊治Diagnosis and treatment of acute upper gastrointestinal bleeding医道感想读一读医学史:你会发现医学在很长一段时间是巫医合一的。印度传统医学-阿育吠陀(Ayurveda)已有6000年以上的历史，是全世界有记载的最古老的医学系统，其最早的医学文献出现在公元前4500年。医院的各种形式可以追溯到古希腊.大约到了13世纪，医院逐渐从教会的手中转移世俗社会。医学是一头大象，人类摸了几千年，只摸清了其中的一部分；某个疾病呢？2300多年前孟子说：医乃仁术，当合仁道。前半句讲技术层面的特殊性,后半句体现道德层面的特殊性To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always病例分享上消化道出血上消化道出血: :屈氏屈氏（TreitzTreitz）韧带以上的消）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。肠病变亦属此范围。常见的病因为溃疡、静脉常见的病因为溃疡、静脉曲张、粘膜糜烂、肿瘤及曲张、粘膜糜烂、肿瘤及动、静脉畸形等，胆胰疾动、静脉畸形等，胆胰疾病出血少见病出血少见呕血者一般都伴有黑便呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用呕血呕血上消化道出血的特征性症状有黑便不一定伴有呕血黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响黑便黑便或便血或便血上、下消化道出血均可表现为黑便1 1、食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验阳性，但素食后即转为正常。2、口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出血，被咽下后也可出现黑便或隐血试验阳性3、口服某些中草药、铁剂、铋剂、碳粉等时，粪便可呈黑色，但粪便隐血试验阴性。诊断便血前，须排除下列情况：诊断便血前，须排除下列情况：周围循周围循环衰竭环衰竭数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 时可出现下述症状头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变氮质血症氮质血症：约24-48 h可达高峰发热：多数患者在发热：多数患者在24h24h内出现低热一般不超过内出现低热一般不超过3838，可持续，可持续3 35 5天；天；发热超过发热超过3939，持续，持续7 7天以上，应考虑有并发症存在。天以上，应考虑有并发症存在。其他其他临床表现临床表现经经34h以上才出现贫血以上才出现贫血;24h网织红升高网织红升高;25h白细胞升高白细胞升高 与下消化道出血的鉴别下消化道出血的鉴别鉴别要点上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血既往史多曾有溃疡病、肝、胆疾病史或有呕血史。多曾有下腹部疾病、包块及排便异常、便秘、腹痛及便血史。出血先兆上腹部闷胀，疼痛或绞痛发作，恶心。中下腹不适或下坠， 排大便出血方式 呕血伴柏油样便。 便血，无呕血便血特点柏油样便，稠或成形，无血块。 暗红或鲜红，稀多不成形，大量出血时可有血块。呕血与咯血的鉴别咯血呕血咯血呕血病因病因 结核支扩肺癌心脏病结核支扩肺癌心脏病 溃疡肝硬化等溃疡肝硬化等前期症状喉部痒感胸闷咳嗽上腹部不适恶心呕吐前期症状喉部痒感胸闷咳嗽上腹部不适恶心呕吐出血方式咯出呕出出血方式咯出呕出血色鲜红暗红血色鲜红暗红血中混有物痰泡沫食物残渣胃液血中混有物痰泡沫食物残渣胃液反应硷性酸性反应硷性酸性黑便除非咽下否则没有柏油样便，呕吐停止后仍持续数日黑便除非咽下否则没有柏油样便，呕吐停止后仍持续数日痰性状常有血痰数日无痰痰性状常有血痰数日无痰失血量估计轻度：失血量轻度：失血量500ml,1500ml,1500ml,即占全身总血量的即占全身总血量的 30 % 30 %以上。以上。出血程度的分级出血程度的分级出血的分类出血的分类5-10ml 5-10ml 粪便愈创木试验粪便愈创木试验(+)(+)(大便隐血大便隐血) )60-100ml 60-100ml 黑粪黑粪250-300ml 250-300ml 呕血呕血400ml/1000ml 1000ml 出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降( (收收10.7Kpa, 80mmHg)10.7Kpa, 80mmHg)，脉压差脉压差4Kpa(30mmHg)120(120次次/min)/min)。出血程度的判断出血程度的判断 大量出血：短时间内出血量1000ml以上. 出现循环障碍的征象。 显性出血：出血量250ml-400ml。呕血，黑粪 或粪便呈红色，但无循环障碍表现隐性出血：出血量小于50ml。 无呕血、粪便中潜血试验阳性急性上消化道出血急诊诊治流程紧急处理紧急处理初步诊断初步诊断病情紧急评估病情紧急评估急性上消化道出血急性上消化道出血6 6- -4 48 8 h h经验性诊断评经验性诊断评估估+ +治疗治疗否否是是4 48 8 h h急诊内镜检急诊内镜检查查24244848小小时内时内静脉曲张出血静脉曲张出血1.药物治疗（生长抑素+抗菌药物）2.内镜治疗（EVL或EIS）3.出血无法控制，可行三腔管压迫止血、介入或手术治疗非静脉曲张出血非静脉曲张出血1.药物治疗（PPI+生长抑素+抗菌药物）2.内镜下止血治疗3.介入或手术治疗介入或手术治疗介入或手术治疗治疗原发病和随访治疗原发病和随访3 3- -7 7天天再评估再评估中国医师协会急诊医师分会 急性上消化道出血急诊诊治专家共识 中国急救医学2010；30（4）289-293PPI/H2RA药物治疗 内镜治疗 三腔管压迫 止 血 、介 入 或 手术治疗急性上消化道出血疗疗治疗原发病和随访内镜诊疗液体复苏PPIs临床评估急性上消化道出血急诊诊治流程不明原因非静脉曲张静脉曲张病情严重程度分级进一步检查相应处理高危患者低危患者重症监护综合治疗大剂量PPI内镜介入手术中华内科杂志编委会急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 中华内科杂志，（）： 1.严密监测严密监测出血征象出血征象2.备血、建备血、建立静脉通道立静脉通道3.快速补液快速补液输血纠正休克输血纠正休克4.药物治疗药物治疗紧急处理紧急处理病情紧急评估病情紧急评估1)1)病情严重程度的评估：病情严重程度的评估：病情严重度与失血量呈正相关,休克指数是判断失血量的重要指标: 分级失血量（ml）血压（mmHg）心率(次/min)血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度500基本正常正常无变化头昏0.5中度500-1000下降10070-100晕厥、口渴、少尿1.0重度1500收缩压8012070肢冷、少尿、意识模糊1.5注：休克指数=心率/收缩压( mmHg) 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃1经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降2红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高3补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高4胃管抽出物有较多新鲜血5病情紧急评估病情紧急评估2 2）是否存在活动性出血的）是否存在活动性出血的评估：评估： 临床上出现下列情况考虑有活动性出血:时机时机：入院：入院48小时内小时内方法方法：行急诊内镜检查以明确病因并进行相行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗应的内镜下治疗无法行内镜检查的患者，可根据情况无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗进行经验性诊断、评估和治疗病因病因诊断诊断目前推荐的经验性治疗为质子泵抑制剂（PPI）+生长抑素+抗菌药物（+血管活性药物）联合用药 药物治疗药物治疗胃内胃内pH对止血过程的影响对止血过程的影响= 止血过程为高度pH敏感性反应= 酸性环境不利止血lpH 7.0 止血反应正常 lpH 6.8 以下 止血反应异常 lpH 6.0 以下 血小板解聚 凝血时间延长4倍以上 lpH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能lpH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解抑酸药物抑酸药物：抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂(PPIs)和H2受体拮抗剂(H2RA)，常用的PPls针剂有：埃索美拉唑、奥美拉唑、泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等，常用的H2RA针剂包括雷尼替丁、法莫替丁等。不同抑酸剂的作用机理不同抑酸剂的作用机理丙谷胺丙谷胺雷尼替丁雷尼替丁哌仑西平哌仑西平GH2MPPH+K+壁壁细细胞胞PPIPPIPPIPPI与与H H2 2拮抗剂作用的比较拮抗剂作用的比较 u抑制质子泵抑制质子泵(泌酸的最终环节泌酸的最终环节)u作用强大，完全阻止各种刺激引起的作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌胃酸分泌u持续用药无耐受性持续用药无耐受性u作用持久、递增，作用持久、递增，35天后达稳态天后达稳态u胃内胃内pH维持平稳维持平稳拮抗组胺受体，对胃泌素拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用和乙酰胆碱受体无作用拟酸能力有限拟酸能力有限迅速产生耐受性迅速产生耐受性用药用药12小时后作用减弱、小时后作用减弱、增加剂量不能克服增加剂量不能克服胃内胃内pH波动较大波动较大PPIH2受体拮抗剂血管加压素和类似物血管加压素是最有效的内脏血管收缩剂。可使所有内脏器官的血流下降， 门静脉血流量减少和门脉压力降低。但血管加压素副作用较多，而使其临床应用受限，这与其强力血管收缩特性有关，可引起心脏和外周缺血、心律不齐、高血压和肠缺血性改变等。虽然加用硝酸盐后血管加压素的疗效和安全性明显改进，但联合治疗的副作用发生率仍高于特利加压素、生长抑素和生长抑素类似物。因此，在最大有效剂量时最多持续使用24h，可将副作用降至最低限度。血管加压素使用为0204IUmin持续静脉点滴，最大剂量可增加到08IUmin。同时加用硝酸甘油静脉点注，开始剂量40ugmin，最大可增加到400ugmin，剂量调整以维持收缩压90mmHg为宜。特利加压素是一种合成的血管加压素类似物，生物活性较长的和副作用较少，能有效控制急性静脉曲张破裂出血，降低病死率，但本品在美国尚未批准使用。特利加压素开始使用剂量为每4h静脉点滴2mg，一旦出血控制后剂量可减少至每4h 1mg。生长抑素和其类似物，如奥曲肽和伐普肽(vapreotide)在药理剂量范围内也能引起内脏血管收缩、降低门静脉阻力。其作用机制被认为是抑制血管舒张性多肽(主要为胰高血糖素)的释放。抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等。近期研究表明奥曲肽有局部血管收缩效应。生长抑素及类似物如奥曲肽和伐普肽的优点为安全性高，能持续使用5d或更长时间。生长抑素和其类似物抗纤溶促凝药物抗纤溶促凝药物抗纤溶促凝药物抗纤溶促凝药物疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物。口服止血药物口服止血药物口服止血药物口服止血药物血管活性药物血管活性药物血管活性药物血管活性药物在补足液体的前提下，如血压仍不稳定，可以适当的选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注.抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高存活率其他药物其他药物去甲肾上腺素以去甲肾上腺素以48mg加入生理盐水中，口加入生理盐水中，口服、胃管或内镜下注入；凝血酶、云南白药服、胃管或内镜下注入；凝血酶、云南白药诊断明确后的治疗与处理诊断明确后的治疗与处理静脉曲张出血的治疗非静脉曲张出血的治疗 药物治疗 首选：药物治疗。推荐：生长抑素与抗菌药物联合治疗 首选：药物与内镜联合治疗。推荐：PPI、生长抑素和抗菌药物的联合用药方法内镜治疗 控制急性食管静脉曲张出血方法：EVL、硬化剂治疗推荐：生长抑素联合内镜治疗上消化道出血的首选治疗方法：药物局部注射、热凝止血、机械止血介入治疗 适用于出血无法控制的患者选择性血管造影外科手术治疗 适用于出血不能控制或出血停止后24h内复发者诊断明确但药物和介入治疗无效者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。气囊压迫止血：仅作为过渡性疗法，以获得内镜或介入手术止血的时机急性上消化道出血急诊诊治流程静脉曲张出血静脉曲张出血1.药物治疗（生长抑素+抗菌药物）2.内镜治疗（EVL或EIS）3.出血无法控制，可行三腔管压迫止血、介入或手术治疗非静脉曲张出血非静脉曲张出血1.药物治疗（PPI+生长抑素+抗菌药物）2.内镜下止血治疗3.介入或手术治疗考虑重复内镜治疗或手术考虑重复内镜治疗或手术治疗原发病和随访治疗原发病和随访否否是是加加强强治治疗疗期期（ 3 3- -7 7天天）治疗后病情再次评治疗后病情再次评估出血是否控制估出血是否控制注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术 内镜下上消化道出血治疗内镜下上消化道出血治疗1.1.适应症适应症活动性出血，如喷血、涌血、渗血等。活动性出血，如喷血、涌血、渗血等。近期内出血，有血管断端暴露或出血灶有新鲜近期内出血，有血管断端暴露或出血灶有新鲜血凝块附着。胃液内有大量出血性物质。血凝块附着。胃液内有大量出血性物质。过去经常有出血病史，病灶能看到外露血管。过去经常有出血病史，病灶能看到外露血管。 2手术指征手术指征即使是最出色的内镜专家，内镜下止血的成功即使是最出色的内镜专家，内镜下止血的成功率也只有率也只有8090%，所以少部分患者仍需进行手术，所以少部分患者仍需进行手术治疗。符合下列之一者应考虑进行手术治疗。治疗。符合下列之一者应考虑进行手术治疗。（1）内镜不能控制的动脉出血）内镜不能控制的动脉出血 （2）呕血或黑便同时伴有低血压的再出血患）呕血或黑便同时伴有低血压的再出血患者者（3）总输血量超过）总输血量超过3200ml 主要方法主要方法局部注射止血局部注射止血银夹止血银夹止血氩离子激光凝固止血氩离子激光凝固止血止血药物喷洒止血药物喷洒微波止血微波止血 Thank you for Your listenning