妇科检查及病史妇科检查及病史 妇产科护理学一、病史采集法l询问l听听取取l阅读l观察察l身身体体检查l心心理理测试妇产科护理学二、病史内容一般项目一般项目一般项目一般项目主诉主诉主诉主诉现病史现病史现病史现病史既往史既往史既往史既往史月经史月经史月经史月经史婚育史婚育史婚育史婚育史个人史个人史个人史个人史家族史家族史家族史家族史妇产科护理学一般项目一般项目： 姓名、年龄、籍贯、职业、民族、住址姓名、年龄、籍贯、职业、民族、住址 、入院入院 日期、病史记录日期、病史陈述者、日期、病史记录日期、病史陈述者、可靠程度。可靠程度。妇产科护理学妇女一生各时期的生理特点妇女一生各时期的生理特点 胎儿期 新生儿期 儿童期 青春期 性成熟期 绝经过渡期 绝经后期分七个阶段分七个阶段妇产科护理学l l主诉主诉 促使患者就诊的主要症状（或体征）及促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。持续时间。妇科常见的症状有外阴瘙痒、妇科常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部包块、及不孕等。也有妇科普查下腹部包块、及不孕等。也有妇科普查发现妇科问题的病人。发现妇科问题的病人。妇产科护理学看题例，概括主诉及补充现病史：看题例，概括主诉及补充现病史： 患者平素月患者平素月经规则，末次月，末次月经为2011-10-1，7天始出天始出现少量阴道流血，色暗少量阴道流血，色暗红，伴伴恶心，无呕吐，无心，无呕吐，无发热畏寒，无畏寒，无组织样物排出，物排出，1小小时前出前出现右下腹右下腹剧烈疼痛，伴烈疼痛，伴里急后重，遂来我院急里急后重，遂来我院急诊。妇产科护理学主主诉：停停经XX天，右下腹天，右下腹剧痛痛1小小时。停停经时间应从末次月从末次月经第一天开始算，所第一天开始算，所以停以停经时间应是是52天。天。妇产科护理学l l现病史现病史 本次疾病发生、演变、诊疗等方面的情本次疾病发生、演变、诊疗等方面的情况。按时间顺序书写。况。按时间顺序书写。还需询问有无伴还需询问有无伴随症状、相应的心理反应及患者其他健随症状、相应的心理反应及患者其他健康状况。康状况。妇产科护理学现病史病史应该补充：充：1、演、演变2、诊疗3、诱因因4、一般情况、一般情况妇产科护理学l l既往史既往史 患者过去的健康和疾病情况。包括一般患者过去的健康和疾病情况。包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。史。特别是妇科疾病及妇科相关的病史。特别是妇科疾病及妇科相关的病史。妇产科护理学月月经史的史的问询： 询问初潮年初潮年龄、周期、周期、经期，（可期，（可简写写为：初潮年：初潮年龄. .经期期/ /月月经周期周期. .天天）。了解）。了解经量多少（量多少（询问每日更每日更换卫生巾次数）、生巾次数）、经前有无不适、有无痛前有无不适、有无痛经。常。常规问询末次末次月月经的的时间（LMP）及）及经量和持量和持续时间。月月经异常异常应了解再前次月了解再前次月经时间（PMP）。）。绝经后病人后病人应询问绝经年年龄、经后有无不后有无不适、有无阴道出血和白适、有无阴道出血和白带增多。增多。 妇产科护理学l l婚育史婚育史 婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚，婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚，男方健康状况，有无冶游史、性病史以男方健康状况，有无冶游史、性病史以及双方同居情况等。及双方同居情况等。产育情况、分娩方产育情况、分娩方式、有无难产及分娩并发症。末次分娩式、有无难产及分娩并发症。末次分娩或流产的时间，采用计划生育措施及效或流产的时间，采用计划生育措施及效果。果。l l孕产情况可简写为：足孕产情况可简写为：足-早早-流流-存存 或或 孕孕x产产x。妇产科护理学l l个人史个人史 生活和居住情况，出生地和曾居留地区，生活和居住情况，出生地和曾居留地区，有无烟、酒等嗜好。有无烟、酒等嗜好。妇产科护理学家族史家族史 父母、兄弟、姐妹及子女健康情况。有父母、兄弟、姐妹及子女健康情况。有无遗传性疾病，可能与遗传有关的疾病无遗传性疾病，可能与遗传有关的疾病以及传染病等。以及传染病等。妇产科护理学三、身体评估的内容l l包括包括全身全身检查检查、腹部、腹部检查检查和盆腔和盆腔检查检查（妇妇科科检查检查）。在采集病史后）。在采集病史后进进行。行。全身全身检查检查：常：常规规体格体格检查检查。腹部腹部检查检查：视视、触、触、叩、叩、听。听。盆腔盆腔检查检查：包括外阴、阴道、：包括外阴、阴道、宫颈宫颈、宫宫体及双体及双侧侧附件。附件。妇产科护理学全身体格检查l测量生命体征、体量生命体征、体质量、身高量、身高l观察察营养、精神状养、精神状态、全身、全身发育情况、育情况、第二性征第二性征l毛毛发、皮肤、全身淋巴、皮肤、全身淋巴结、头颅五官、五官、气管、甲状腺、心气管、甲状腺、心脏、肺部、乳房、肝、肺部、乳房、肝、胆、脾、双胆、脾、双肾、脊柱、四肢、生理反射、脊柱、四肢、生理反射、病理征等病理征等妇产科护理学腹部检查l常常规在全身体格在全身体格检查之后、盆腔之后、盆腔检查之之前。前。l视视l触触l叩叩l听听妇产科护理学盆腔检查l盆腔盆腔检查的目的的目的 检查女性外阴、阴道、子女性外阴、阴道、子宫颈、子、子宫体体及双及双侧附件。附件。l盆腔盆腔检查所需器械所需器械 无菌手套、阴道无菌手套、阴道窥器、器、长镊子、刮片、子、刮片、玻片、石蜡油、生理玻片、石蜡油、生理盐水等水等妇产科护理学盆腔检查基本要求l l关心体关心体贴患者，患者，检查仔仔细，动作作轻柔。柔。l l检查前排尽小便。前排尽小便。l l更更换一次性一次性垫单。l l膀胱截石位。膀胱截石位。妇产科护理学l l避免避免经期期检查。如果有出血又必。如果有出血又必须检查者，者，检查前前应消毒外阴以免感染。消毒外阴以免感染。l l对无性生活史者禁作双合无性生活史者禁作双合诊及阴道及阴道窥器器检查。必要。必要时行直行直肠-腹部腹部诊。l l男医师检查最好有女医师在场以避免不男医师检查最好有女医师在场以避免不必要的误会。必要的误会。妇产科护理学【外生殖器外生殖器】l阴阜:脂肪垫l大阴唇：皮肤皱襞l小阴唇l阴蒂l阴道前庭第一节 女性生殖系统解剖妇产科护理学【内生殖器内生殖器】妇产科护理学妇产科护理学检查步骤（1）l l外阴部检查外阴部检查外阴部检查外阴部检查 外阴发育及阴毛分布外阴发育及阴毛分布外阴发育及阴毛分布外阴发育及阴毛分布 外阴新生物、皮肤病外阴新生物、皮肤病外阴新生物、皮肤病外阴新生物、皮肤病变变变变 阴道前庭阴道前庭阴道前庭阴道前庭 处女膜处女膜处女膜处女膜 阴道口阴道口阴道口阴道口 有无阴道壁及子宫脱有无阴道壁及子宫脱有无阴道壁及子宫脱有无阴道壁及子宫脱垂垂垂垂妇产科护理学检查步骤（2）l l阴道窥器检查阴道窥器检查阴道窥器检查阴道窥器检查 未婚者未经本人同意，未婚者未经本人同意，未婚者未经本人同意，未婚者未经本人同意，禁用窥器检查。禁用窥器检查。禁用窥器检查。禁用窥器检查。 放置和取出放置和取出放置和取出放置和取出妇产科护理学检查步骤（2）l l阴道视诊阴道视诊阴道视诊阴道视诊 有无畸形：阴道隔、有无畸形：阴道隔、有无畸形：阴道隔、有无畸形：阴道隔、双阴道等双阴道等双阴道等双阴道等 有无新生物有无新生物有无新生物有无新生物, ,溃疡，囊溃疡，囊溃疡，囊溃疡，囊肿等肿等肿等肿等 阴道分泌物有无异常，阴道分泌物有无异常，阴道分泌物有无异常，阴道分泌物有无异常，必要时查白带常规必要时查白带常规必要时查白带常规必要时查白带常规妇产科护理学检查步骤（2）l l宫颈视诊宫颈视诊宫颈视诊宫颈视诊 大小，颜色，外口形大小，颜色，外口形大小，颜色，外口形大小，颜色，外口形状状状状 有无出血，糜烂，腺有无出血，糜烂，腺有无出血，糜烂，腺有无出血，糜烂，腺囊肿，息肉等囊肿，息肉等囊肿，息肉等囊肿，息肉等 宫颈管内有无出血或宫颈管内有无出血或宫颈管内有无出血或宫颈管内有无出血或分泌物分泌物分泌物分泌物妇产科护理学检查步骤（3）l l双合诊：双合诊：双合诊：双合诊： 检查者一手的两指或检查者一手的两指或检查者一手的两指或检查者一手的两指或一指放入阴道，另一一指放入阴道，另一一指放入阴道，另一一指放入阴道，另一手在腹部配合检查，手在腹部配合检查，手在腹部配合检查，手在腹部配合检查，称双合诊。称双合诊。称双合诊。称双合诊。 检查阴道、宫颈、宫检查阴道、宫颈、宫检查阴道、宫颈、宫检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢及体、输卵管、卵巢及体、输卵管、卵巢及体、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织以及骨宫旁结缔组织以及骨宫旁结缔组织以及骨宫旁结缔组织以及骨盆腔内壁有无异常。盆腔内壁有无异常。盆腔内壁有无异常。盆腔内壁有无异常。 视频视频视频视频妇产科护理学【内生殖器内生殖器】l输卵管l卵巢l子宫l阴道妇产科护理学检查步骤（4）l l三合诊：三合诊：三合诊：三合诊： 经直肠、阴道、腹部经直肠、阴道、腹部经直肠、阴道、腹部经直肠、阴道、腹部联合检查联合检查联合检查联合检查l l直肠直肠直肠直肠- -腹部诊：腹部诊：腹部诊：腹部诊： 一手食指伸入直肠，一手食指伸入直肠，一手食指伸入直肠，一手食指伸入直肠，另手在腹部配合检查另手在腹部配合检查另手在腹部配合检查另手在腹部配合检查 适用于未婚、阴道闭适用于未婚、阴道闭适用于未婚、阴道闭适用于未婚、阴道闭锁或其他原因不能行锁或其他原因不能行锁或其他原因不能行锁或其他原因不能行双合诊者双合诊者双合诊者双合诊者妇产科护理学记 录l l按解剖部位先后按解剖部位先后顺顺序序记录记录l l包括外阴、阴道、包括外阴、阴道、宫颈宫颈、宫宫体、附件，体、附件，左右两左右两侧侧附件分附件分别记录别记录。妇产科护理学妇科检查评分标准（满分100分）1 1、外阴、外阴、外阴、外阴检查检查检查检查（5 5分分分分）：）：）：）：视诊视诊视诊视诊外阴外阴外阴外阴发发发发育、阴毛多少育、阴毛多少育、阴毛多少育、阴毛多少及分布情况，有无畸形、水及分布情况，有无畸形、水及分布情况，有无畸形、水及分布情况，有无畸形、水肿肿肿肿、溃疡溃疡溃疡溃疡及及及及肿块肿块肿块肿块。2 2、取、取、取、取窥窥窥窥阴器（阴器（阴器（阴器（5 5分分分分）3 3、窥窥窥窥阴器沾阴器沾阴器沾阴器沾润润润润滑滑滑滑剂剂剂剂（5 5分分分分）4 4、将、将、将、将窥窥窥窥阴器两叶合阴器两叶合阴器两叶合阴器两叶合拢拢拢拢（5 5分分分分）5 5、沿阴道后壁将、沿阴道后壁将、沿阴道后壁将、沿阴道后壁将窥窥窥窥阴器插入阴道，逐阴器插入阴道，逐阴器插入阴道，逐阴器插入阴道，逐渐渐渐渐展平、展平、展平、展平、张张张张开两叶，开两叶，开两叶，开两叶，动动动动作作作作轻轻轻轻柔（柔（柔（柔（1010分分分分）6 6、暴露阴道壁、暴露阴道壁、暴露阴道壁、暴露阴道壁、宫颈宫颈宫颈宫颈及穹隆部，及穹隆部，及穹隆部，及穹隆部，检查检查检查检查阴道壁粘阴道壁粘阴道壁粘阴道壁粘膜色膜色膜色膜色泽泽泽泽、弹弹弹弹性，阴道分泌物的多少、性性，阴道分泌物的多少、性性，阴道分泌物的多少、性性，阴道分泌物的多少、性质质质质、颜颜颜颜色、异味，色、异味，色、异味，色、异味，宫颈宫颈宫颈宫颈的大小、外口形状，有无糜的大小、外口形状，有无糜的大小、外口形状，有无糜的大小、外口形状，有无糜烂烂烂烂、息肉（息肉（息肉（息肉（1010分分分分）妇产科护理学妇科检查评分标准（满分100分）7 7、取出、取出、取出、取出窥窥窥窥阴器（阴器（阴器（阴器（5 5分分分分）8 8、戴消毒手套（、戴消毒手套（、戴消毒手套（、戴消毒手套（5 5分分分分）9 9、食指、中指沾、食指、中指沾、食指、中指沾、食指、中指沾润润润润滑滑滑滑剂剂剂剂（5 5分分分分）1010、检查检查检查检查阴道松阴道松阴道松阴道松紧紧紧紧度、度、度、度、长长长长度，有无度，有无度，有无度，有无肿块肿块肿块肿块、畸形、畸形、畸形、畸形、宫颈宫颈宫颈宫颈大小、硬度，有无接触性出血，大小、硬度，有无接触性出血，大小、硬度，有无接触性出血，大小、硬度，有无接触性出血，宫颈摇举宫颈摇举宫颈摇举宫颈摇举痛，后穹隆是否痛，后穹隆是否痛，后穹隆是否痛，后穹隆是否饱满饱满饱满饱满，有无触痛（，有无触痛（，有无触痛（，有无触痛（1515分分分分）1111、双合、双合、双合、双合诊诊诊诊（2020分分分分）左右手配合，了解子）左右手配合，了解子）左右手配合，了解子）左右手配合，了解子宫宫宫宫大小、大小、大小、大小、位置、形状、位置、形状、位置、形状、位置、形状、质质质质地、活地、活地、活地、活动动动动度、有无度、有无度、有无度、有无压压压压痛，两痛，两痛，两痛，两侧侧侧侧附件有无附件有无附件有无附件有无肿块肿块肿块肿块、压压压压痛痛痛痛1212、将手指退出阴道，脱去手套，嘱患者穿衣起、将手指退出阴道，脱去手套，嘱患者穿衣起、将手指退出阴道，脱去手套，嘱患者穿衣起、将手指退出阴道，脱去手套，嘱患者穿衣起床（床（床（床（1010分分分分）妇产科护理学妇科常用检查方法及护理常规l阴道分泌物阴道分泌物悬滴滴检查l阴道脱落阴道脱落细胞胞检查l子子宫颈黏液黏液检查l宫颈或或颈管活体管活体组织检查l基基础体温体温测定定l阴道阴道宫颈上上药l慢性慢性宫颈炎物理炎物理疗法法l内内镜检查治治疗术