2015 ESC2015 ESC室性心律失常指南解读室性心律失常指南解读中国医大一院中国医大一院于于 波波一、已知或疑诊室性心律失常的筛查无创性评估一、已知或疑诊室性心律失常的筛查无创性评估 CAG 1. 根据年龄和症状对冠心根据年龄和症状对冠心病中高危的猝死复苏者或病中高危的猝死复苏者或致命性致命性VA 者进行检查者进行检查（IIa，C）EPS1.OMI患者症状提示患者症状提示VA，包括心悸，晕厥等，包括心悸，晕厥等（I,B）2.晕厥提示心动过缓晕厥提示心动过缓/过过速，或无创性检查提示，速，或无创性检查提示，尤其器质性心脏病者尤其器质性心脏病者（I,C）3.用于鉴别用于鉴别ARVC和良性和良性RVOT室速或结节病室速或结节病（IIb，B）二、已知或疑诊室性心律失常的筛查二、已知或疑诊室性心律失常的筛查- -有创性评估有创性评估VA：室性心律失常：室性心律失常三、心律失常的药物治疗推荐三、心律失常的药物治疗推荐心律失常的药物治疗推荐心律失常的药物治疗推荐 ICD在在SCD和室速二级预防和室速二级预防的应用的应用 （与（与2013年指南没有改变年指南没有改变）1. 不不可逆性可逆性病因病因导致或导致或心梗后接受最佳心梗后接受最佳药物药物治疗预期治疗预期存活存活1 年年，48h室颤或室颤或血流动力学不稳定血流动力学不稳定VT，推荐，推荐ICD（I，A）2. 接受接受最佳药物治疗，最佳药物治疗，EF正常且预期存正常且预期存活活1 年但反复发作持续性年但反复发作持续性VT（非心梗（非心梗 12h （I，C）2、 ACS 相关相关SCD预防：预防：(住院期住院期 )（6）院外）院外SCD复苏后呈昏迷状态且心复苏后呈昏迷状态且心电图符合电图符合 STEMI 患者直接患者直接进行冠脉介进行冠脉介入入治疗（治疗（I，B）（7）院外）院外SCD复苏后呈昏迷状态心电复苏后呈昏迷状态心电图不符合图不符合 STEMI 患者，患者，排除其他原因排除其他原因后后应尽快（应尽快（2h内）行冠脉造影，尤其内）行冠脉造影，尤其是对于血流动力学不稳定患者（是对于血流动力学不稳定患者（IIa，B）（8）最佳药物治疗后仍反复）最佳药物治疗后仍反复VT/VF患患者，者，植植入入LVD或或体外生命支持装置（体外生命支持装置（IIa，B）（1） 阻滞剂阻滞剂治疗反复治疗反复多形性多形性VT（I，B）（2） 静注静注胺碘酮胺碘酮治疗反复治疗反复多形性多形性VT（I，C）（3） 反复反复VT/VF不能不能排除心肌缺排除心肌缺血患者，推荐血患者，推荐紧急紧急冠造冠造及及血运重建血运重建（I，C）3、 ACS 相关相关SCD预防：住预防：住院期除颤院期除颤/复律复律/药物药物/射频消融射频消融 1. LVEF 降低（降低（ 40%）患者，心梗）患者，心梗后后早期程序早期程序性心室性心室刺激评估刺激评估SCD风险风险（IIb，B）2. 心梗后早期不推荐心梗后早期不推荐非非介介入入性检查用性检查用于危险分层（于危险分层（III，B）5、 心梗后早期（心梗后早期（10 天天内）内）SCD危险分层危险分层 1. 所有所有AMI患者出院前测患者出院前测LVEF（I，C）2. 心梗后心梗后 6-12 周重新测量周重新测量LVEF以评以评价是否需要植入价是否需要植入 ICD（I，C）6、心梗后植入心梗后植入 ICD 时间时间7、心梗后心梗后EF保留的稳定性冠保留的稳定性冠脉疾病患者危险分层脉疾病患者危险分层 心梗幸存，心梗幸存，EF保留以及不明原保留以及不明原因晕厥患者，应行程序性心室因晕厥患者，应行程序性心室刺激（刺激（IIa，C）8、 心梗后心梗后EF保留的稳定性保留的稳定性冠脉疾病患者血运重建冠脉疾病患者血运重建 VF前前发生急性心肌缺血患者，发生急性心肌缺血患者，冠脉血运重建减少冠脉血运重建减少SCD风险风险（I，B）9、心梗后心梗后AAD使用使用 1.心梗后心梗后存活使用存活使用胺碘酮缓解胺碘酮缓解VA症状，但不影响死亡率症状，但不影响死亡率（IIb，B）2. 冠冠心病心病或或心梗后心梗后存活者存活者不不推推荐钠通道拮抗剂荐钠通道拮抗剂预防预防SCD（III，B） 左心功能不全左心功能不全 ICD 治疗治疗 最佳药物最佳药物 3 月后仍症状性心月后仍症状性心衰（衰（NYHA II-III 级）且级）且 EF 35%，存活，存活 1 年年，推荐推荐 ICD缺血性缺血性心脏心脏病（病（ICD 植入在心植入在心梗梗 6 周）周）, IA 非缺血性病非缺血性病 IB 六、心功能不全病人六、心功能不全病人VAVA治疗方式选择治疗方式选择应植入应植入 ICD 作为作为SCD一一级和二级和二级预防（级预防（IIa，C）3、NYHA IV 级，准备心脏移植级，准备心脏移植（1） 频发症状性室频发症状性室早早或非持续性或非持续性VT使用胺碘酮或射频消融（使用胺碘酮或射频消融（IIa，B）（2） 室室早早相关左室功能不全患者，相关左室功能不全患者，应射频消融（应射频消融（IIa，B） 左左心功能不全心功能不全合并室合并室早早 植入植入或未植入或未植入 ICD 患者患者使用使用胺碘酮胺碘酮预防预防VT（IIa，C）左室功能左室功能不全不全合并持合并持续性续性VT治疗治疗 1.因持续性因持续性VT或电风暴致或电风暴致 ICD 放电患放电患者，紧急射频消融（者，紧急射频消融（I，B）2.胺碘酮或射频消融用于持续性胺碘酮或射频消融用于持续性VT致致 ICD 反复放电（反复放电（I，B）3.射频消融射频消融无论是否成功无论是否成功，推荐植入，推荐植入 ICD（I，C）4.植入植入 ICD 患者发生首次持续性患者发生首次持续性VT后后使用胺碘酮或射频消融（使用胺碘酮或射频消融（IIa，B）左室功能左室功能不全不全合并持续性合并持续性VT射频消融射频消融预防复发预防复发扩扩心病不能心病不能耐受耐受VT、有望有望存活存活1年患者植年患者植入入ICD（，A）经过经过最优药物最优药物 3 月、月、NYHA -级、级、EF 35% , 存活存活1年以上植入年以上植入ICD（，B）束束支支性性VT不能不能耐受耐受药物导管药物导管消融术（消融术（，B）七、心肌病病人室性心律失常治疗方式选择七、心肌病病人室性心律失常治疗方式选择扩心病扩心病危险分层危险分层及管理及管理 扩扩心病心病由由 LMNA 蛋白突变及相关危险因蛋白突变及相关危险因素患者，建议植入素患者，建议植入ICD（a，B） 植入植入ICD但仍经受但仍经受反复放电反复放电患者，建议考患者，建议考虑使用胺碘酮治疗（虑使用胺碘酮治疗（a，C）扩心病扩心病VT（不是不是由药物导致）患者由药物导致）患者，建议，建议消融术（消融术（b，C） 不建议不建议对无对无症状扩心病患者进行胺碘酮治症状扩心病患者进行胺碘酮治疗（疗（，A）不不建议使用钠阻断剂及决奈达隆等药物治建议使用钠阻断剂及决奈达隆等药物治疗扩心病疗扩心病患者患者VA（，A）不建议不建议HCM患者竞技体育运动（患者竞技体育运动（，C）HCM风险分级风险分级：用：用SCD风险评估因子风险评估因子评估评估 16 岁无岁无VT/VF史（史（，B） 5 年年SCD风险首次评估后，每隔风险首次评估后，每隔 1-2 年进行一次评估，临床表现发生改变年进行一次评估，临床表现发生改变时也要进行评估（时也要进行评估（，B）2、 HCM心脏性猝死心脏性猝死预防预防建议建议 5 年年SCD 6%，寿命，寿命1 年建议年建议ICD（a，B）5 年年SCD 4- 6%，寿命，寿命1 年建议年建议ICD（b，B）5年年SCD4%，建议，建议ICD（b，B）不建议不建议使用使用介介入入性电生理检查及程序性心室性电生理检查及程序性心室刺激进行刺激进行SCD分级分级（，C）2、 HCM心脏性猝死心脏性猝死预防预防建议建议 1. 不不进行竞技体育运动（进行竞技体育运动（，C）2. 阻断剂阻断剂最大耐受量改善最大耐受量改善非非持续性持续性VT、室早患者症状一线治疗（室早患者症状一线治疗（，C）3. SCD后幸存患者及血流动力学耐受后幸存患者及血流动力学耐受差差VT患者患者，ICD植入植入（，C）4. 频发室早、非持续性频发室早、非持续性VT且对且对阻断阻断剂不耐受剂不耐受或禁忌患者或禁忌患者胺碘酮（胺碘酮（a，C） 3、 ARVC危险分层危险分层及管理及管理 5. 有症状室早及药物反应有症状室早及药物反应差差VT，为减少为减少ICD 放电放电患者，建议导管消融术患者，建议导管消融术（a，B）6. 血液动力学耐受血液动力学耐受VT、平衡平衡 ICD 风险风险后后 ICD 植入（植入（a，B）7. 有有1个个VA 风险风险且预期寿命且预期寿命 1 年年，建建议议 ICD （b，C）8. 介介入入性性EP检查及程序性心室刺激对检查及程序性心室刺激对SCD进行风险分级（进行风险分级（b，C） 1. LQT 的的危险分层危险分层及管理及管理 1. LQT 患者建议生活方式改变：（患者建议生活方式改变：（，B）（a）避免服用避免服用 QT 间期延长药物间期延长药物 （b）纠正腹泻、呕吐或代谢疾病引起电解质异常）纠正腹泻、呕吐或代谢疾病引起电解质异常（c）避免基因型特异触发心）避免基因型特异触发心律律失常失常2. 推荐推荐阻断剂（阻断剂（，B）3. 有有SCD的患者使用的患者使用阻断剂同时阻断剂同时 ICD 植入（植入（，B）4.正常正常QT间期或突变间期或突变 LQT 者使用者使用阻断剂（阻断剂（，B）5. 尽管接受适当剂量尽管接受适当剂量阻断剂，但出现昏厥阻断剂，但出现昏厥或或VA患者患者 ICD 植入（植入（a，B）6. 有症状有症状 LQT 患者出现以下情况时左侧心交感神经患者出现以下情况时左侧心交感神经切除术（切除术（a，C）（a）阻断剂没有效果、不耐受、有禁忌阻断剂没有效果、不耐受、有禁忌（b）ICD 植入有禁忌或拒绝植入有禁忌或拒绝 （c）使用）使用阻断剂阻断剂ICD植入患者植入患者仍多次放电仍多次放电八、遗传性室性心律失常治疗方式选择八、遗传性室性心律失常治疗方式选择7. 钠通道阻滞剂作为辅助治疗，钠通道阻滞剂作为辅助治疗，如果如果QTc500 ms，那么上述疗，那么上述疗法法可可缩短缩短QT 间歇（间歇（b，C）8. QTc500ms 时，无症状携带时，无症状携带 KCNH2 或或 SCN5A 突变患者，突变患者，除除阻断剂，阻断剂，推荐推荐 ICD （b，C）9. 不不建议建议介介入性入性电生理检查及程电生理检查及程序性心室刺激对序性心室刺激对SCD进行风险分进行风险分级（级（，C）1.QTc 340 ms诊断短诊断短 QT 综合征综合征（，C）2. QTc 360 ms 时有时有以下几条出以下几条出现时，考虑短现时，考虑短 QT 综合征综合征 （a，C）（a）有确定的病理性病变）有确定的病理性病变（b）短）短 QT 综合征家族史综合征家族史（c）40 岁前岁前出现出现SCD家族史家族史（d）VT/VF后存活后存活2. 短短 QT 综合征诊断建议综合征诊断建议1. 有以下情况建议有以下情况建议 ICD 植入：植入：SCD幸存幸存者和者和/或有自发性持续或有自发性持续VT（，C）2. ICD 植入禁忌症或拒绝植入禁忌症或拒绝 使用使用奎尼丁或奎尼丁或索索他洛尔他洛尔（b，C）3. 无症状及有无症状及有SCD家族家族史者奎史者奎尼丁或尼丁或索他索他洛尔洛尔（b，C）4. 不不建议建议介介入入性电生理检查及程序性心室性电生理检查及程序性心室刺激对刺激对SCD进行风险分级（进行风险分级（，C）1. Brugada 患者生活方式改变（患者生活方式改变（，C）（a）避免使用导致）避免使用导致 ST 段抬高的药物段抬高的药物（b）避免酗酒及暴饮暴食）避免酗酒及暴饮暴食（c）用退烧药物及时的退烧）用退烧药物及时的退烧2. 出现以下情况时建议出现以下情况时建议 ICD 植入植入,SCD幸幸存者和存者和/或有自发性持续或有自发性持续VT（，C）3. 型或昏厥史患者型或昏厥史患者ICD 植入（植入（a，C）4.用奎尼丁或异丙肾治疗电风暴（用奎尼丁或异丙肾治疗电风暴（a，C）5.ICD 植入禁忌或拒绝植入且需要对室上植入禁忌或拒绝植入且需要对室上性心律失常治疗性心律失常治疗患者用患者用奎尼丁（奎尼丁（a，C）6. 程序性心室刺激期程序性心室刺激期出现出现VF者者ICD 植入植入（b，C）7. 电电风暴史或风暴史或反复反复 ICD 放电放电者导管消融者导管消融治治疗疗（b，C） 3、 Brugada 综合征综合征危险危险分层分层及管理及管理 1. 进行如下生活方式改变：避免竞技性体育活动、剧烈进行如下生活方式改变：避免竞技性体育活动、剧烈运动及处于应激环境（运动及处于应激环境（，C）2. 根据是否有记录的自发性或应激根据是否有记录的自发性或应激性性VT，推荐，推荐阻断剂阻断剂（，C）3. 尽管最优治疗仍出现心搏骤停、复发性昏厥、多形性尽管最优治疗仍出现心搏骤停、复发性昏厥、多形性/双向心室速者进行双向心室速者进行 ICD 植入（植入（，C）4. 运动运动试验阴性试验阴性基因表基因表型型阳性家族成员阳性家族成员阻断剂（阻断剂（，C）5. 尽管尽管阻断剂治疗仍复发性昏厥、多形性阻断剂治疗仍复发性昏厥、多形性/双向双向VT患者，患者，拒绝拒绝ICD 或没有条件推荐氟卡或没有条件推荐氟卡尼（尼（a，C）6. 为为减少减少 ICD 放电除放电除阻断剂外使用氟卡尼（阻断剂外使用氟卡尼（a，C）7. 不耐受不耐受阻断剂或有阻断剂或有禁忌进行禁忌进行阻断剂或阻断剂或阻断剂加氟卡阻断剂加氟卡尼后仍出现尼后仍出现SCD、复发性昏厥、多形性、复发性昏厥、多形性/双向双向VT心交感神心交感神经经切除术（切除术（b，C）8. 不不建议建议介介入入性电生理检查及程序性心室性电生理检查及程序性心室刺激进行刺激进行SCD风险风险分级（分级（，C）4、儿茶酚胺多形性室速儿茶酚胺多形性室速（CPVT）危险分层危险分层及管理及管理1. 伴症状伴症状，AAD无效或者无效或者RVOT室室早早（PVC）致）致心心功能不全行射功能不全行射频消融（频消融（，B）2. LVOT、主动脉瓣、心外膜、主动脉瓣、心外膜VT或或 PVC 推荐钠通道阻滞剂（推荐钠通道阻滞剂（，C）3. 钠钠通道通道阻滞剂无效或者不愿长阻滞剂无效或者不愿长期服用有症状期服用有症状 LVOT、主动脉瓣、主动脉瓣、心外膜心外膜 VT /PVC 者推荐射频消融者推荐射频消融（a，B） 九、其他九、其他VA治疗推荐治疗推荐 流出道流出道VA治疗推荐治疗推荐 1. 植入植入 ICD（，B）2.有经验有经验者者射频消融射频消融治疗致治疗致 ICD 放放电的电的PVC （，B）3. 有经验有经验者者对诱发电风暴的对诱发电风暴的 PVC 进行射频消融（进行射频消融（，B）特发性特发性VF治疗推荐治疗推荐1. ICD 植入（植入（，B）2. 静脉维拉帕米静脉维拉帕米治疗治疗或预防电风或预防电风暴和暴和 ICD 反复放电反复放电（a，B）3. 射频消融射频消融治疗治疗或预防电风暴和或预防电风暴和 ICD反复放电反复放电（a，B） TdP推荐治疗方案推荐治疗方案 1. 术后术后患者推荐患者推荐 ICD 作为作为SCD一或一或二二级预防（级预防（，C）2. 感染性心内膜炎联合持续性感染性心内膜炎联合持续性 VT伴主伴主动脉瓣返流者推荐手术（动脉瓣返流者推荐手术（a，C）3. 瓣膜术后老年患者出现瓣膜术后老年患者出现 VT 应进行应进行EP时应备用射频消融来识别并且治疗时应备用射频消融来识别并且治疗束支束支折返性折返性 VT（a，C）十、其他心脏病合并十、其他心脏病合并VA管管理推荐理推荐 瓣膜性心脏病所致瓣膜性心脏病所致VA管理推荐管理推荐 1.有有 ICD 植入指征行植入指征行 ICD 植入（植入（，C）2. LQT 或多形性或多形性VT用用阻滞剂（阻滞剂（，C）3. 口服美托洛尔、心得安或维拉帕米可口服美托洛尔、心得安或维拉帕米可用于特发性用于特发性 VT 患者长期治疗（患者长期治疗（，C）4. 血流动血流动力力学不稳定持续性学不稳定持续性 VT 立即电立即电复律（复律（，C）5. 急性逆转血流动力学稳定单型性急性逆转血流动力学稳定单型性 VT 可静脉可静脉索他洛尔索他洛尔或普鲁卡因胺（或普鲁卡因胺（a，C）6. 血流动力学血流动力学不稳定不稳定VT 难以难以复律或其复律或其他药物无效他药物无效时静脉时静脉胺碘酮（胺碘酮（a，C）7. 药物治疗无效和难以药物治疗无效和难以耐耐受射频受射频消融消融（b，C） 怀孕期间怀孕期间VA风险管理风险管理 应应详细病史，排除心脏疾病、心律失详细病史，排除心脏疾病、心律失常、晕厥或常、晕厥或SCD家族史（家族史（，C）ECG提示心脏结构疾病建议行心脏超提示心脏结构疾病建议行心脏超声或声或MRI（，C）高强度高强度运动中年运动员应运动中年运动员应详细病史详细病史，进行冠进行冠脉疾病风险评估，静息和运动脉疾病风险评估，静息和运动ECG（a，C）运动运动设施设施处处人人员员学会学会CPR和和AED使用使用（a，C）运动员猝死预防管理运动员猝死预防管理 u首次推荐首次推荐DNA 分析作为分析作为年轻年轻SCD患者尸检组成部分患者尸检组成部分。有助于。有助于发现遗传性因素，为死者家属疾病的早诊断和治疗提供参考发现遗传性因素，为死者家属疾病的早诊断和治疗提供参考u应应及早诊断可能导致及早诊断可能导致SCD的疾病，可在相关疾病患者或的疾病，可在相关疾病患者或SCD亲属中进行相关亲属中进行相关筛查筛查u引入目前缺乏引入目前缺乏循循证证据的疗法。如使用证证据的疗法。如使用阻滞剂时出现复发性阻滞剂时出现复发性昏厥昏厥或双向性或双向性VT、且具有且具有 ICD 植入指证或禁忌患者联用植入指证或禁忌患者联用氟卡氟卡尼尼u可谨慎可谨慎使用新技术，使用新技术，如可如可穿戴式穿戴式ICD；皮；皮下下 ICD u识别高识别高SCD风险并能风险并能从从 ICD 中中获益患者分别进行推荐获益患者分别进行推荐u重新定义重新定义AAD及射频消融获益人群及射频消融获益人群小小 结结