异基因造血干细胞移植治异基因造血干细胞移植治疗骨髓增生异常综合征疗骨髓增生异常综合征6060例疗效分析例疗效分析背 景l骨髓增生异常综合征（骨髓增生异常综合征（MDSMDS）是一组获得性）是一组获得性异质性恶性克隆性疾病异质性恶性克隆性疾病l尽管尽管FDAFDA批准了三种药物用于批准了三种药物用于MDSMDS的治疗即：的治疗即：阿扎胞苷；阿扎胞苷；地西他滨，地西他滨，来那度胺来那度胺l异基因造血干细胞移植（异基因造血干细胞移植（alloallo-HSCT-HSCT）是治）是治愈愈MDSMDS唯一治疗方法唯一治疗方法, ,彻底永久的清除彻底永久的清除MDSMDS恶恶性克隆性克隆方法方法（病例分组）（病例分组）移植类型移植类型方法方法（病例分组）（病例分组）移植前骨髓原始细胞比例移植前骨髓原始细胞比例方法（干细胞来源方法（干细胞来源）方法（预处理方案）方法（预处理方案）l同胞相合移植采用同胞相合移植采用马利兰马利兰( (BU)lBU)l mg/kg q6h mg/kg q6h连续连续3 d(-83 d(-8-6 d)-6 d)环磷酰胺环磷酰胺(CTX)1.8 g/m(CTX)1.8 g/m2 2连续连续2 d(-52 d(-5-4 d)-4 d)或氟达拉滨或氟达拉滨(FLU)30 mg/m(FLU)30 mg/m2 2连续连续5 d(-6 5 d(-6 2 d)2 d)l非血缘及单倍体移植采用非血缘及单倍体移植采用BU 1 mg/kg q6hBU 1 mg/kg q6h连续连续3 d(-83 d(-8-6 d) -6 d) CTX 1.8 gCTX 1.8 gm m2 2连续连续2 d(-52 d(-5-4 d)-4 d)或或FLU 30 mgFLU 30 mgm m2 2连续连续5 d(-6- 2 d) 5 d(-6- 2 d) 兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白(ATG)2.5 mg/kg(ATG)2.5 mg/kg连续连续4 d(-54 d(-5-2 d)-2 d)方法（移植方式）方法（移植方式）lBMBM联合联合PBSCPBSC移植：供者经重组人粒细胞集落刺激因子移植：供者经重组人粒细胞集落刺激因子(G-(G-CSF)5ug/kgCSF)5ug/kg动员后，第动员后，第4 4天采集天采集BMBM后输注，第后输注，第5 5天采集天采集PBSCPBSC后输后输注注l PBSC PBSC移植：供者经移植：供者经G-CSF 5 G-CSF 5 ugug/kg/kg动员后，于第动员后，于第4 45 5天采集天采集PBSCPBSC并尽早输注并尽早输注输注的总单个核细胞数输注的总单个核细胞数(MNC)(MNC)中位数为中位数为6.54(4.236.54(4.238.89)X8.89)X10108 8/kg/kg，中位细胞，中位细胞CD34CD34+ +细胞数为细胞数为2.34(1.232.34(1.233.89)X103.89)X106 6/kg/kgl脐带血脐带血1 1例，为北京脐带血库的例，为北京脐带血库的2 2份份HLAHLA配型均为配型均为4 46 6相合的脐带相合的脐带血血输注的输注的MNCMNC为为3.28103.28108 8kgkg，CD34CD34+ +细胞数为细胞数为1.70 X 101.70 X 106 6/kg/kg方法（方法（GVHDGVHD的预防）的预防）l采用采用CsACsA+ +短程甲氨蝶呤短程甲氨蝶呤(MTX)+(MTX)+霉酚酸酯霉酚酸酯(MMF)(MMF)方案方案l-9 d-9 d开始应用开始应用CsACsA，白细胞植活，胃肠道症状消失，白细胞植活，胃肠道症状消失后改口服，使谷浓度保持在后改口服，使谷浓度保持在150150250 250 ngng/ml/mllMTX(15 mg/mMTX(15 mg/m2 2移植后移植后1d1d，10 mg/m10 mg/m2 2移植后移植后3 d3 d，6 d6 d，11 d)11 d)，MMF 0.5 gMMF 0.5 g，2 2 次次d d，从一，从一9 d9 d至植活至植活lGVHDGVHD诊断按照西雅图出版的造血干细胞移植标准实诊断按照西雅图出版的造血干细胞移植标准实践手册践手册方法方法（造血重建及遗传学植入证据）中性粒细胞数连续中性粒细胞数连续3 d03 d051095109L L，其，其第第1 1天为植活时间天为植活时间采用性染色体、移植后供受者细胞嵌合率、采用性染色体、移植后供受者细胞嵌合率、血型、血型、HLAHLA配型等配型等方法方法（随访方案）（随访方案）l所有患者移植后观察到所有患者移植后观察到4040一一60 d60 d出院出院l出院后前出院后前180 d180 d之内每周常规本院门诊随诊，每周之内每周常规本院门诊随诊，每周复查血常规、肝肾功能、血药浓度、病毒检测复查血常规、肝肾功能、血药浓度、病毒检测l每月复查一次骨髓形态学、免疫残留，供受者细胞每月复查一次骨髓形态学、免疫残留，供受者细胞嵌合万方率，之后视情况每嵌合万方率，之后视情况每3 3或每或每6 6个月复查一次个月复查一次l移植后移植后6 6个月外地患者回本地，有情况电话联系，个月外地患者回本地，有情况电话联系，每每3636个月回本院常规复查个月回本院常规复查方法（预后评价）方法（预后评价）l无病生存率无病生存率(DFS)(DFS)从患者回输完干细胞后开从患者回输完干细胞后开始计算，至复发、死亡始计算，至复发、死亡( (各种原因各种原因) )止，无止，无 上述事件发生的患者计算至末次随访检查日上述事件发生的患者计算至末次随访检查日方法（统计学处理）方法（统计学处理）l采用采用SPSS 16.0SPSS 16.0软件进行统计分析，软件进行统计分析，Kaplan-MeierKaplan-Meier曲线计算曲线计算 DFSDFS及复发率，率及复发率，率的比较采用的比较采用Log-rankLog-rank检验检验结果结果(造血重建造血重建)l6060例患者其中例患者其中2 2例未植活，分别于移植后例未植活，分别于移植后12 d12 d感染性休克及感染性休克及15 d15 d多部位感染导致多脏器功多部位感染导致多脏器功能衰竭死亡能衰竭死亡l其余其余5858例均顺利植活，白细胞中位植活时间为例均顺利植活，白细胞中位植活时间为移植后移植后15 d(1115 d(1119 d)19 d)l白细胞植活后，至少白细胞植活后，至少2 2个遗传学指标证实为供个遗传学指标证实为供者植入，其中者植入，其中l l例脐血移植发现为供受者嵌合例脐血移植发现为供受者嵌合状态，其余均为完全供者型状态，其余均为完全供者型结果（结果（GVHDGVHD发生情况）发生情况）l5858例植活患者中例植活患者中2323例患者发生例患者发生级级aGVHDaGVHD，发生率为，发生率为38.338.33333例患者发生例患者发生cGVHDcGVHD，发生率为，发生率为5555其中局限型其中局限型1313例，广泛型例，广泛型2020例例结果（移植相关并发症）结果（移植相关并发症）l2l2l例发生巨细胞病毒血症，出现的中位时间为移植后例发生巨细胞病毒血症，出现的中位时间为移植后45(13-89)d45(13-89)dl8 8例发生出血性膀胱炎，出现的中位时间为例发生出血性膀胱炎，出现的中位时间为44(1644(16101)d101)dl5 5例发生肺部真菌感染例发生肺部真菌感染l3 3例发生肺部细菌感染例发生肺部细菌感染l2 2例出现带状疱疹例出现带状疱疹l1 1例角膜炎例角膜炎l1 1例纯红再生障碍性贫血例纯红再生障碍性贫血l1 1例肾病综合征例肾病综合征l1 1例蜂窝织炎例蜂窝织炎结果（预后和随访）结果（预后和随访）l预后及随访结果随访中位时间为预后及随访结果随访中位时间为24(124(179)79)个月个月结果（总体结果（总体DFSDFS）75.3%75.3%结果结果（不同临床分组（不同临床分组DFSDFS）WHOWHO结果结果（不同临床分组（不同临床分组DFSDFS）IPSSIPSS结果结果（不同临床分组（不同临床分组DFSDFS）移植类型移植类型结果结果（不同临床分组（不同临床分组DFSDFS）移植前原始细胞比例移植前原始细胞比例结果结果（复发）（复发）l7 7例患者复发，复发率为例患者复发，复发率为2020，复发的中位时间为移，复发的中位时间为移植后植后510(48510(481140)d1140)dl其中其中2 2例复发后化疗无效死亡例复发后化疗无效死亡l1 1例复发后行二次移植，但是移植后例复发后行二次移植，但是移植后3 3个月死于重度个月死于重度GVHDGVHDl2 2例血液学复发后经过化疗加上供者淋巴细胞回输后例血液学复发后经过化疗加上供者淋巴细胞回输后缓解缓解l2 2例表现为免疫残留增高，经过输注例表现为免疫残留增高，经过输注DCCIKDCCIK细胞后细胞后缓解缓解结果（死亡因素分析）结果（死亡因素分析）l共死亡共死亡1111例，病死率为例，病死率为24249 9，死亡中位时间为，死亡中位时间为305(171530)d305(171530)dl2 2例死于复发例死于复发l2 2例死于多脏器功能衰竭例死于多脏器功能衰竭l2 2例死于颅内感染例死于颅内感染l2 2例死于重度感染例死于重度感染l1 1例死于重度例死于重度GVHDGVHDl1 1例死于肝功能衰竭例死于肝功能衰竭l1 1例死于移植后血栓性微血管病例死于移植后血栓性微血管病结论结论lAlloAllo-HSCT-HSCT治疗各种类型的治疗各种类型的MDSMDS均获得较高的均获得较高的DFSDFS，因，因此可作为此可作为MDSMDS的一线治疗的一线治疗l非血缘移植以及单倍型移植治疗非血缘移植以及单倍型移植治疗MDSMDS疗效显著，因而疗效显著，因而在缺乏同胞相合供者时，可选择非血缘或单倍型供在缺乏同胞相合供者时，可选择非血缘或单倍型供者者l 此外，除转化为明显的白血病者，移植前骨髓原始此外，除转化为明显的白血病者，移植前骨髓原始细胞的百分比对细胞的百分比对DFSDFS没有显著影响，因此移植前的化没有显著影响，因此移植前的化疗不是必需的疗不是必需的l但是评价异基因但是评价异基因HSCTHSCT治疗治疗MDSMDS的影响因素尚需更大规的影响因素尚需更大规模病例的临床研究模病例的临床研究