心脏术后呼吸机的应用Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望心脏术后呼吸机的应用1.呼吸生理与病理生理2.呼吸机的工作原理3.呼吸机的临床应用肺通气外界气体与肺之间的气体交换1.呼吸道的功能n调节气道阻力n加温、加湿；过滤清洁（巨噬细胞高氧）；气管切开作用2.肺通气n动力：膈肌（80），气胸的影响；吸气、呼气；n阻力：弹性阻力（肺、胸廓）70 非弹性阻力（气道阻力、惯性阻力、粘滞阻力）30肺弹性阻力 肺弹性阻力：1/3肺弹性回缩力；2/3：肺表面液体产生的回缩力 表面张力（半径越小回缩力越大） n表面活性物质：减少表面张力的物质 大肺泡，分布少表面张力（回缩力）大，顺应性小 小肺泡，分布多表面张力（回缩力）小，顺应性好n液体通气：肺表面张力消失， ARDS时，肺易打开，n静态顺应性：不同容积ml/压力cmH2O，与弹性阻力相关。非弹性阻力1.气道阻力、粘滞阻力、惯性阻力2.动态顺应性：是弹性阻力和非弹性阻力的综合；可以从呼吸机时时显示，动态连续观察的意义大。3.动态顺应性：潮气量/峰值压4.静态顺应性: 潮气量/平台压（除外呼气流速的影响）肺功能的判定1.第一秒：83； 第二秒：96；第三秒：992.TV/FRC，TV/肺总量3.RR:呼吸频率4.肺功能判定：wCOPD：小气道支承障碍，通气障碍，wARDS：肺总顺应性减少，分布不均一，换气障碍。体外循环对呼吸生理的影响wCPB作为一种非生理状态，对机体是一种异常严重应激，导致机体在此过程中释放大量炎性介质。w肺作为机体的过滤器，首先被激活，大量的炎性介质对肺造成损伤。w肺本身的缺血再灌注损伤会在一定程度增加其损伤。w对肺的影响：属于ARDS范畴肺部的血流分布1.依据重力将肺分为上中下，V/Q 3.0 0.52.上肺：气多血少；气体 ：血流2 ：13.中肺：基本相当4.下肺：血多气少 气体：血流1：65.生理意义：最佳的是从上往下，每次潮气量应该逐渐增多，实际恰相反，这是机体的一种储备，当低氧肺血管收缩，下肺血上移， V/Q 更加匹配。依据重力关系肺V/Q分布肺对CO2和O2的代偿w传统认为：V/Q比例失调，部分肺泡代偿，CO2能够较好的代偿，O2由于它的近似于100的饱和度的限制而代偿有限。w目前的存在的疑问： . CO2的代偿大多与ARDS时肺顺应性减少，机体自我保护性呼吸频率增加有关。 Gattinoni最新研究发现：ARDS肺复张的标志是CO2的改善，其次才是O2的改善。 基于CO2是最完全的代偿原理，目前有Divid、Necou等系列产品根据每次潮气量和每次呼吸中CO2的变化，而间接推算经过肺，进行有效气血交换的血流量，进而间接推算CO。呼吸机治疗：全身治疗的一部分w呼吸机的治疗仅仅是整体治疗的一部分w单纯的ARDS，其死亡率很低，如果ARDS作为全身MODS的一部分，则明显增加其死亡率。w器官功能的完整、免疫功能正常、外屏障（皮肤）和内屏障（胃肠道）功能的正常；内环境的稳定w合理的营养支持、抗菌素的合理应用，呼吸机的合理应用是保证患者最终治疗成功的关键。ARDS诊断标准：w有诱发肺功能损伤的诱因w除外压力性肺水肿：PAWP18mmHgwPaO2/FiO2 120150w循环：至少24小时内不需要再次全麻手术；循环目前尚稳定，对氧依赖相对较小；没有明显的左右心功能不全，乳酸不高。带管时间w术中拔管？术后拔管？最佳？n最佳时间：36小时：循环稳定？二次开胸？需要一定时间来观察。n体温：尤其是常温的CABG患者，术中的保温不足，末梢和中心体温差距大。最好等末梢温暖后再拔管。n末梢体温低，血管张力的不正常，容易导致循环波动。拔管指征w神志状况、呼吸情况、循环状态、周围其它脏器的功能、原发疾病的状态、原发疾病的功能改善综合判断。w任何的一项指标都可能是阻碍拔管的指标，权衡判断。w充分利用无创加压呼吸支持的过渡作用。PCV and PSV呼吸机的工作原理w控制呼吸、非控制呼吸w控制：整个周期：RR、吸气和呼气的时间分配 吸气相：吸气时间、吸气末暂停时间、气流的方式 呼气相：时间、遇到的阻力（PEEP）w吸呼切换：控制呼吸：时间切换，呼气阀和吸气阀的开启。 非控制呼吸：PS：流速切换w呼吸机是一台忠实计算机。执行：命令结果，再高级的计算机也不会替人进行分析和思维。New? Better?呼吸机的不同呼吸模式wCMV：恒流控制通气，所有的地方均可为窗口。wPSV：恒压控制通气wSIMV：间歇指令同步呼吸，当在呼吸机的触发窗口内，机体触发一次呼吸时，呼吸机按照预先设定的呼吸模式给予一次支持，模式过去只有恒流通气，目前已经有恒压通气。非SIMV窗口触发，呼吸机仅给予相当于大气压的支持，而且需要克服呼吸机和管道做功。wPS ：压力支持：当机体触发一次呼吸时，呼吸机按照预先设定的压力给予支持，当流速减低到峰值流速的一定值时，自动转换为呼气。wSIMVPS：当在SIMV窗口触发，激活SIMV，非SIMV窗口激活PS。40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZESIMVPS123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECINSPEXHFlowL/min方波和减速波的比较方波和减速波的比较恒压、恒流和减速波w恒流方波：Flow：由0 瞬间升到预设的数值，压力为逐渐上升；潮气量有保证，不符合生理。w恒压通气：压力：由0 瞬间升到预设的数值；气流由最大逐渐减少，符合生理；随不同肺顺应性，潮气量而变化。w减速波：是介于二者直接的一种新型的呼吸方式；既不完全象恒流，也不完全象恒压；w论气流属减速气流，符合生理；论潮气量由于采取曲线下面积积分的方法，同时采用部分吸气压力补偿的方法保证了潮气量的固定，吸收的恒压和恒流通气的共同优点。减速波的压力，流速图减速波的压力，流速图减速波和方波的比较w减速波比恒流（方波）能够明显增加肺内的有效交换的气体量。w气道峰压明显低于恒流通气，平均气道压低于恒流通气。w对肺顺应性的影响优于方波。吸气相的主动呼气w主动呼气阀 吸气相实现主动性呼气Spontaneous BreathsPTSpontaneous BreathsBi levelBi levelPressurePEEPH 15 cmPEEPL5 cmTimeActual PS Pressure 20 cmPS = 5 cmPS Setting = 15 cm主动呼气阀吸气相的主动呼气123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECINSPEXHFlowL/min恒压通气恒压通气压力支持的呼气切换调整压力支持的呼气切换调整拔管后的无创呼吸支持w舒适、密封的口鼻面罩和固定带、口咽通气道w作为拔管后，呼吸功能暂时不稳定者的过度桥梁，应用得当，明显较少二次插管的机会；减少由此带来的拔管和插管的危险。w部分ARDS患者也显示无创通气的优势。w最佳适应征：n上呼吸道通气不足n通气力量不足nCO2储留n部分低氧患者w患者不适、胃涨气、部分患者需要适当镇静。Thanks