内窥镜在手外科的应用温州医学院附属二院手外科高伟阳二十一世纪的外科l显微l微创l人工l智能简史l1918-1921lEugen 膀胱镜 膝关节lBircher咽喉镜 膝关节l高木宪次 腹腔镜 膝关节l1920 膝关节镜诞生l1921 bircher（瑞典） 膝关节l30年的寂寞l50年代 新型关节镜问世（渡边正毅）l从单纯的诊断走向治疗l70年代小口径内窥镜问世腕关节镜检开始应用和推广lYC-Chen(1979)报道90例腕和手指关节镜检查结果l1986年USE系统的应用（奥津一郎），内窥镜用于非自然腔隙的诊断和治疗l大腔隙:腹腔l小腔隙:关节l非自然腔隙:腕管,肘管等l2002.9-2003.6 我院在手部应用内窥镜10例l男4例，女4例，年龄18-60l腕关节5例月骨无菌坏死1例，腕关节结核1例，经舟骨月骨周围脱位1例，桡骨远端骨折1例，腕三角软骨板破裂1例，l腕管综合症3例l肘管综合征2例腕关节镜检查诊断技术l麻醉 臂丛，上气囊止血带l体位与牵引l进路l检查技术l术后处理l并发症麻醉、体位与牵引l臂丛麻醉，上气囊止血带腕关节进路与镜视下可见主要结构腕背桡侧进路 Lister结节远端约0.8cm ,伸拇长肌腱与伸指总肌腱之间舟骨、月骨桡侧面、腕关节桡侧及尺侧掌面的韧带、三角纤维软骨、近排腕骨、半月板 图l腕背尺侧进路平腕关节间隙、指总伸肌腱与小指固有伸肌腱之间三角软骨板、尺腕韧带、半月板 l腕中关节桡侧进路腕背桡侧进路远侧1cm伸拇长肌腱尺侧舟骨月骨及三角骨的远端，腕骨间关节l腕中关节尺侧进路与桡侧进路同一平面，伸指总肌腱尺侧钩骨和头壮骨的近端，月骨及三角骨的远端、部分腕骨间关节l下尺桡关节进路尺骨小头之桡侧面三角纤维软骨盘近侧面、尺骨小头、下尺桡关节、掌背侧韧带l腕桡侧进路伸拇长短肌腱之间舟骨l腕尺侧进路尺侧伸腕肌腱的桡侧或尺侧三角纤维软骨、尺腕韧带腕管综合症入路l于腕掌侧距离腕横纹2-3cm，掌长肌尺侧行1cm的横形皮肤切口钝性分离深筋膜后依次插入扩张器、透明外套管、30度斜视镜，找到腕横韧带远侧游离缘，做1cm纵向皮肤切口，推刀丛远侧切口进入在直视下切开腕横韧带术后处理l术后应抬高患肢48-72小时l术后第一天开始手指功能锻炼，并逐渐加大活动量l尽早开始上肢其他部位的功能锻炼及腕关节功能锻炼l单纯检查不用石膏固定，如行镜下手术则酌情石膏固定并发症肘管综合症入路l单纯肘管松解：肘上5cm，-2cm切口，透明套管，光源，推刀;或肘上下各做一1-2cm切口适合轻度症者l松解前置（我院）：肱骨内上髁与尺骨鹰咀间cm切口，利用皮肤拉钩形成腔隙，直视下切开肘管，镜下游离尺神经上下端各5-6cm,镜下皮下前置适合轻中度者病例病例皮下前置术后处理l无需石膏固定l神经营养药物l抗生素天l术后天出院内窥镜直视下的腕横韧带切开术温州医学院附属二院手外科 高伟阳l微创手术是二十一世纪外科发展趋势之一。1986年USE系统的应用（奥津一郎），内窥镜用于非自然腔隙的诊断和治疗。此后内窥镜直视下的腕横韧带切开术逐渐成为腕管综合症的常规治疗手段之一。l我科从2002年起在临床开展此项手术，现将初步经验报告如下临床资料临床资料l本组5例，7侧腕管。全部为女性患者。年龄38-62岁。l单纯腕管综合症4例5侧腕管，尿毒症性腕管综合症1例2侧腕管。l所有患者均有手部夜间疼痛，1-3指麻木，手部握力下降，均有鱼际萎缩。肌电图显示正中神经腕部损伤。手术方法手术方法-体位体位l平卧，上肢外展位，臂丛麻醉，上气囊止血带。手术方法手术方法-器械器械l采用蛇牌2.8mm ，30斜视角内窥镜，自行改制硅胶透明导管以及蛇牌半月板推刀。手术方法手术方法-入路入路l于腕掌侧距离腕横纹2-3cm，掌长肌尺侧行1cm的横形皮肤切口钝性分离深筋膜后插入透明外套管、30度斜视镜，找到腕横韧带远侧游离缘，在此处做1cm纵向皮肤切口，推刀从远侧切口进入顶着外套管或同时卡着外套管和腕横韧带，在镜视下切开腕横韧带结果结果夜间痛：手部夜间疼痛在术后均消失，手麻：2例3月后减轻，6月基本消失，2例6月后才缓解，1例术后8月麻木感改变不明显。肌萎：经3-8月随访，所有病例鱼际萎缩均未见明显改善，握力：均有不同程度的恢复讨讨 论论l1.腕管综合症的常规外科治疗手段是开放腕横韧带切开术，自1986年奥津一郎采用内窥镜对腕管综合症进行治疗以来，内窥镜直视下的腕横韧带切开术已被越来越多的外科医师所接受。从本组治疗结果看，疗效是确切的。l2.腕管是一个潜在的腔隙，直接插入内窥镜难以有良好的显示，一般常规采用USE系统协助显示，我们用一次性的透明硅胶管改制外套管临床应用显示能满足要求，而且取材容易制作方便。l3.对腕管内容物的观察，通过内窥镜的入路能够获得满意的效果，但是通过单一的入路进行腕横韧带切开则操作困难，所以我们主张采用双切口，在腕横韧带远端游离缘做切口作为器械入路，操作方便而且安全。