距骨骨距骨骨软骨骨损伤诊治治定义定义n距骨骨软骨损伤：距骨骨软骨损伤，合并或不距骨骨软骨损伤：距骨骨软骨损伤，合并或不合并软骨下骨损伤。合并软骨下骨损伤。n同义词：软骨骨小体、经软骨骨折骨软骨缺损、同义词：软骨骨小体、经软骨骨折骨软骨缺损、骨软骨剥脱性骨软骨炎。骨软骨剥脱性骨软骨炎。病因病因n创伤来源（创伤来源（76%76%）：单次或多次的踝关节扭伤）：单次或多次的踝关节扭伤（踝关节扭伤或骨折）（踝关节扭伤或骨折）n非创伤来源（非创伤来源（24%24%）：缺血性坏死、系统性血）：缺血性坏死、系统性血管病变、内分泌或代谢因素管病变、内分泌或代谢因素流行病学特点流行病学特点n踝关节扭伤占我国急诊就诊人群的踝关节扭伤占我国急诊就诊人群的3%-10%3%-10%n美国每天发生美国每天发生2700027000次踝关节扭伤次踝关节扭伤n高达高达50%50%的踝关节扭伤会造成距骨骨软骨损伤的踝关节扭伤会造成距骨骨软骨损伤n男性，特别是运动员，易患该病男性，特别是运动员，易患该病n平均患病年龄平均患病年龄20-3020-30岁岁症状和体征症状和体征n负重时踝关节疼痛负重时踝关节疼痛多见多见n踝关节活动受限、僵硬、发软、交锁、踝关节踝关节活动受限、僵硬、发软、交锁、踝关节肿胀肿胀稍少见稍少见n压痛点不明确，踝关节间隙可有深压痛压痛点不明确，踝关节间隙可有深压痛n症状体征不典型，确诊依赖于影像学症状体征不典型，确诊依赖于影像学介绍 一些机制认为是骨软骨损伤疼痛的原因： 升高的关节内的压力 内压的升高、滑膜炎的疼痛以及骨的疼痛。滑膜炎的疼痛通为在触诊部位增厚和炎性滑膜时可引起压痛。 经研究关节炎的疼痛和骨内压的增高具有相关性Arnoldi,Lemperg,andLinderholm(1971,1975)， 高的骨内压力可以阻断关节周围静脉的血流。截骨术和皮质骨开窗可以减轻骨内的压力。神经纤维分布在骨组织例如：骨膜和骨髓。疼痛的原因 神经纤维广泛的分布在骨组织和骨膜以及骨髓内。纤维在骨髓内显示了不同的密度。神经纤维通常伴随血管，显示为串珠样结构(Irieetal.2002;Machetal.2002)。 局部的液体压力对骨髓内的神经末梢产生强力的刺激。测量骨囊肿内的液体压力通常200MMHG(Anthonyetal.1990)。试验显示持续的液体压力达到200MMHG，两周的时间可以导致大量的骨吸收(VanderVisetal.1998)。软骨受到压力，水从基质内挤出。疼痛的原因疼痛的原因疼痛的原因受伤机制受伤机制n经典理论经典理论 背屈时内翻扭伤背屈时内翻扭伤距骨穹隆前外侧病灶距骨穹隆前外侧病灶 跖屈时内翻扭伤跖屈时内翻扭伤距骨穹隆后内侧病灶距骨穹隆后内侧病灶影像诊断影像诊断n平片平片 高达高达50%-66%50%-66%的距骨骨软骨损伤在平片上仅的距骨骨软骨损伤在平片上仅表现为骨小梁排列不规则表现为骨小梁排列不规则 可能造成可能造成50%50%的漏诊率的漏诊率nMRIMRI 几乎是影像诊断的金标准几乎是影像诊断的金标准 由于病灶周围反应性骨髓水肿也表现为高由于病灶周围反应性骨髓水肿也表现为高信号，可能高估病灶范围信号，可能高估病灶范围nHRCTHRCT：帮助判断骨囊肿大小：帮助判断骨囊肿大小Hepple MRI分型系统分型系统n1 1期：仅软骨损伤期：仅软骨损伤n2 2期：软骨损伤合并软骨下骨骨折期：软骨损伤合并软骨下骨骨折n3 3期：分离但无移位的骨软骨块期：分离但无移位的骨软骨块n4 4期：分离且移位的骨软骨块期：分离且移位的骨软骨块n5 5期：软骨下骨囊肿形成期：软骨下骨囊肿形成Mintz MRI （+关节镜）分型关节镜）分型n0 0期：正常期：正常n1 1期：关节软骨面完整，但期：关节软骨面完整，但T2T2相呈高信号相呈高信号n2 2期：关节面软骨纤维瘢痕化，未累及软骨下期：关节面软骨纤维瘢痕化，未累及软骨下骨骨n3 3期：软骨瓣状损伤或软骨下骨外露期：软骨瓣状损伤或软骨下骨外露n4 4期：有松动但无移位的骨软骨块期：有松动但无移位的骨软骨块n5 5期：移位的骨软骨块期：移位的骨软骨块骨软骨损伤分级骨软骨损伤分级治疗策略治疗策略n保守治疗保守治疗 休息，保护性负重，石膏固定休息，保护性负重，石膏固定 适用于儿童患者中无症状或症状轻微的病适用于儿童患者中无症状或症状轻微的病灶灶 总体有效率大约总体有效率大约50%50%，不同的分期有效率可，不同的分期有效率可能不同。能不同。n手术治疗手术治疗经典手术：微骨折，软骨移植，骨膜骨移植经典手术：微骨折，软骨移植，骨膜骨移植可选手术：逆行钻孔减压或植骨可选手术：逆行钻孔减压或植骨辅助治疗：辅助治疗：PRPPRP技术，技术，c-BMAc-BMA注射，电磁疗法等注射，电磁疗法等新技术：自体软骨细胞移植，异体幼稚软骨颗粒新技术：自体软骨细胞移植，异体幼稚软骨颗粒移植等移植等骨软骨损伤治疗方式选择 骨软骨损伤的治疗选择依据主诉持续的时间，损伤的面积，初次损伤或反复骨软骨损伤。 无症状或轻微症状的骨软骨损伤，可以采用保守治疗：休息，冰敷，减少负重。Rest：休息Icing：冰敷Compression：加压包扎Elevation：抬高患肢骨软骨损伤治疗方式选择经典手术经典手术1 1、微骨折术、微骨折术n 一线治疗手段一线治疗手段n高性价比，手术操作简单，并发症发生率低高性价比，手术操作简单，并发症发生率低n三步：切除、清创、钻孔三步：切除、清创、钻孔2 2、骨软骨移植术、骨软骨移植术微骨折术发展史微骨折术发展史n开放手术，单纯切除损伤的软骨（E） 切除软骨后扩创处理（EC） 关节镜下切除、扩创、钻孔（ECD）。n一项系统综述纳入32项研究： 手术方法 成功率 nE（切除）39例 38%nEC（切除+扩创）141例 78%nECD（切除+扩创+微钻孔）135例 85%切除：所有不稳定的软骨和坏死骨需要去除。扩创：任何软骨损伤下的囊肿需要开放和刮除。钻孔：硬化区必须进行微骨折，钻孔，进入软骨下骨血运区。软骨下骨血管的破裂，可以导致生长因子的释放，导致纤维血凝块进入缺损区。刺激局部的新生血管形成。骨髓细胞进入骨软骨损伤区，纤维软骨组织形成。微骨折术的基本理论OperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptions踝关节骨软骨损伤踝关节骨软骨损伤OperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptionsOperativeTreatmentOptions康复 关节镜清理术后，鼓励患者进行主动的背伸和跖屈活动 前6周部分负重 6周后全部负重 12周后跑步锻炼 4-6个月后进行常规和运动锻炼固定 急性或亚急性软骨损伤应用1到2枚2.0mm拉力螺钉进行固定（软骨损伤面积15mm）保守治疗无效的软骨损伤可以进行固定治疗。 术前需要进行CT扫描明确损伤部位及面积，内外踝截骨术以便暴露软骨损伤部位进行治疗。 确定软骨损伤边界，刮匙去除坏死区域和囊肿区。取髂骨填塞缺损区。螺钉固定。FixationFixation（内踝截骨固定）Fixation骨软骨移植 全麻或硬膜外麻醉下进行，止血带下操作。关节镜确定损伤部位和面积大于10mm的内外侧软骨损伤。 供区对侧距骨或股骨非负重正常软骨 骨关节炎是禁忌症 内侧软骨损伤，行内踝截骨术。骨软骨移植骨软骨移植康复 无截骨非负重3周， 截骨非负重6周，部分负重3周利于骨愈合。积极伸屈活动。 无保护的负重6周后，6个月后恢复运动，依靠术后评估。自体软骨细胞移植内踝截骨MedialMalleolarOsteotomyMedialMalleolarOsteotomyHemiCAPHemiCAPHemiCAPTake Home Messagesn1.1.距骨骨软骨损伤多被认为是一种运动损伤，距骨骨软骨损伤多被认为是一种运动损伤，它的诊治和影像学检查手段及关节镜的发展密它的诊治和影像学检查手段及关节镜的发展密不可分。不可分。n2.2.高达高达50%50%的踝关节扭伤会导致距骨骨软骨损的踝关节扭伤会导致距骨骨软骨损伤。伤。n3.3.青年男性，运动量大者是易感人群。青年男性，运动量大者是易感人群。n4.4.症状没有特异性，如踝关节疼痛、肿胀、活症状没有特异性，如踝关节疼痛、肿胀、活动受限等。动受限等。n5.MRI5.MRI是影像学诊断金标准，病灶大小及是否是影像学诊断金标准，病灶大小及是否有软骨下骨囊肿形成影响治疗选择。有软骨下骨囊肿形成影响治疗选择。Take Home Messagesn6.6.儿童无症状或症状轻微的病灶可保守治疗。儿童无症状或症状轻微的病灶可保守治疗。n7.7.保守治疗中，不建议石膏外固定。保守治疗中，不建议石膏外固定。n8.8.关节镜下微骨折术适合于直径小于关节镜下微骨折术适合于直径小于10mm10mm病灶。病灶。n9.9.骨软骨移植术或骨膜骨移植术适用于较大病骨软骨移植术或骨膜骨移植术适用于较大病灶或囊性变病灶。灶或囊性变病灶。谢谢大家！结结 语语