内科护理学内科护理学第五节第五节冠状动脉硬化性心脏病的护理冠状动脉硬化性心脏病的护理认知目标认知目标认知目标认知目标冠心病、心绞痛、心肌梗死的定义冠心病、心绞痛、心肌梗死的定义心绞痛、心肌梗死的心绞痛、心肌梗死的临床表现临床表现心绞痛、心肌梗死的典型心电图表现心绞痛、心肌梗死的典型心电图表现心绞痛、心肌梗死的心绞痛、心肌梗死的治疗原则和护理措施治疗原则和护理措施教学目标教学目标冠心病定义冠心病定义 因因冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化使使血血管管腔腔阻阻塞塞导导致致心心肌肌缺缺血血、缺缺氧氧而而引引起起的的心心脏脏病病。它它和和冠冠状状动动脉脉功能性改变功能性改变( (痉挛痉挛) )一起，统称冠心病。一起，统称冠心病。高危因素高危因素临床类型临床类型 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 心绞痛：稳定型和心绞痛：稳定型和不稳定型不稳定型 心肌梗死心肌梗死 缺血性心肌病缺血性心肌病 猝死猝死一、心绞痛病人的护理一、心绞痛病人的护理心绞痛的定义心绞痛的定义稳定性心绞痛稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛分类分类WhereWhat冠状动脉冠状动脉供血不足供血不足How急剧的、暂时的急剧的、暂时的 缺血与缺氧缺血与缺氧临临床床综综合合症症病因及发病机制病因及发病机制正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/ /裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风风/ /TIA TIA 危重的危重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACSACS, ACS, 急性冠脉综合征急性冠脉综合征; ; TIATIA, , 一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作诊断及治疗要点诊断及治疗要点（1）诊断要点：结合典型心绞痛发作病史和辅助）诊断要点：结合典型心绞痛发作病史和辅助检查结果检查结果 （2）治疗要点：心绞痛发作时应立即休息，应）治疗要点：心绞痛发作时应立即休息，应用硝酸酯制剂舌下含化。缓解期积极治疗和预防用硝酸酯制剂舌下含化。缓解期积极治疗和预防诱发心绞痛发作危险因素，预防性的用药物，进诱发心绞痛发作危险因素，预防性的用药物，进行介入治疗和外科手术治疗等。行介入治疗和外科手术治疗等。处理要点处理要点（一）药物治疗（一）药物治疗1 1、发作时、发作时 硝酸酯制剂硝酸酯制剂2 2、缓解期、缓解期 硝酸酯制剂硝酸酯制剂+ +阻滞剂阻滞剂+ +钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂+ +阿司匹林阿司匹林原则原则改善冠脉血液供应改善冠脉血液供应减少心肌的耗氧量减少心肌的耗氧量（二）介入治疗（二）介入治疗经皮腔内冠状动脉成形术经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)（三）手术治疗（三）手术治疗主动脉主动脉-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术(CABG)疾病护理疾病护理v护理评估：护理评估：v健康史：健康史：v 有无高血压、高血脂、吸烟、糖尿病及肥胖等有无高血压、高血脂、吸烟、糖尿病及肥胖等危险因素；有无劳累、情绪激动、饱餐、受寒等诱危险因素；有无劳累、情绪激动、饱餐、受寒等诱因；了解患者的年龄、饮食习惯、生活方式、职业因；了解患者的年龄、饮食习惯、生活方式、职业及性格等。及性格等。临床表现临床表现症状：症状：发作性胸痛发作性胸痛1 1、部位、部位、部位、部位2 2、性质、性质、性质、性质3 3、诱因、诱因、诱因、诱因4 4、持续时间、持续时间、持续时间、持续时间5 5、缓解方式、缓解方式、缓解方式、缓解方式胸骨后或心前区胸骨后或心前区胸骨后或心前区胸骨后或心前区为压迫感或紧缩、堵塞、烧灼感为压迫感或紧缩、堵塞、烧灼感为压迫感或紧缩、堵塞、烧灼感为压迫感或紧缩、堵塞、烧灼感体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷3-53-5分钟分钟分钟分钟停止活动停止活动停止活动停止活动含服硝酸甘油含服硝酸甘油含服硝酸甘油含服硝酸甘油迅速缓解迅速缓解迅速缓解迅速缓解疼痛部位疼痛部位疼痛部位疼痛部位v体征：体征：u面色苍白面色苍白u皮肤发冷皮肤发冷u血压升高血压升高u心率加快心率加快发作时发作时临床表现临床表现心电图心电图( (ECG)ECG)发现、诊断心绞痛最常用检查方法1 1、静息心电图、静息心电图2 2、运动负荷试验、运动负荷试验3 3、2424小时动态心电图小时动态心电图辅助检查辅助检查 发作时发作时ECG： 缺血型缺血型ST段压低、段压低、T波倒置波倒置 发作后恢复正常发作后恢复正常辅助检查辅助检查超声心动图检查超声心动图检查放射性核素检查放射性核素检查冠状动脉造影及左室造影冠状动脉造影及左室造影诊断诊断“金标准金标准”核素核素核素核素201201T1T1铊，反映心肌缺血铊，反映心肌缺血铊，反映心肌缺血铊，反映心肌缺血反映缺血区心室壁运动情况反映缺血区心室壁运动情况反映缺血区心室壁运动情况反映缺血区心室壁运动情况护理诊断护理诊断疼痛疼痛胸痛，与心肌缺血缺氧有关胸痛，与心肌缺血缺氧有关知识缺乏知识缺乏知识缺乏知识缺乏缺乏预防诱发因素及用药知识缺乏预防诱发因素及用药知识潜在并发症潜在并发症潜在并发症潜在并发症心律失常，心肌梗死心律失常，心肌梗死焦虑焦虑焦虑焦虑与频繁发作心前区疼痛有关与频繁发作心前区疼痛有关护理措施护理措施（一）一般护理（一）一般护理休息和运动保持适当的体力劳动保持适当的体力劳动以不发生心绞痛为度以不发生心绞痛为度 饮食原则 低盐、低脂、高维生素、易消化饮食低盐、低脂、高维生素、易消化饮食1、控制总热量、控制总热量2000千卡左右千卡左右2、低脂饮食：、低脂饮食：300mg/天天3、低盐饮食：不超过、低盐饮食：不超过4g/天天4、限制含糖食物的摄入、限制含糖食物的摄入5、科学饮食、科学饮食可操作性可操作性可操作性可操作性护理措施护理措施v（一）一般护理（一）一般护理保持大便通畅 习惯：定时排便习惯：定时排便习惯：定时排便习惯：定时排便 饮食：多食纤维素，多饮水饮食：多食纤维素，多饮水饮食：多食纤维素，多饮水饮食：多食纤维素，多饮水 活动：一定活动量活动：一定活动量活动：一定活动量活动：一定活动量护理措施护理措施v（二）病情观察（二）病情观察生命体征心电监护 心电图 病人主诉胸痛部位、性质程度、持续时间 并发症观察心律失常急性心肌梗死护理措施护理措施v（三）用药护理（三）用药护理血管扩张性头痛、低血压、晕厥血管扩张性头痛、低血压、晕厥血管扩张性头痛、低血压、晕厥血管扩张性头痛、低血压、晕厥硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类硝酸酯类 起效起效起效起效 作用消失作用消失作用消失作用消失1-21-2分钟分钟分钟分钟3030分钟分钟分钟分钟观察药物不良反应药物使头面部血管扩张所致药物使头面部血管扩张所致药物使头面部血管扩张所致药物使头面部血管扩张所致掌握药物浓度和输液速度（10滴/分）病人输液期间宜平卧，并检测血压不良反应的预防心肌梗死病人的护理心肌梗死病人的护理定定 义义冠状动脉冠状动脉供血供血急剧减少或中断急剧减少或中断相应心肌相应心肌严重而持久缺血严重而持久缺血心肌坏死心肌坏死分类：分类： 非非非非STSTSTST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 NSTEMI NSTEMI NSTEMI NSTEMI ST ST ST ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 STEMI STEMI STEMI STEMI病因和发病机制病因和发病机制基本病因基本病因冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化管腔严重狭窄和心肌供血不足管腔严重狭窄和心肌供血不足侧枝循环未充分建立侧枝循环未充分建立血供进一步减少或中断血供进一步减少或中断心肌严重持续地急性缺血心肌严重持续地急性缺血用力大便用力大便晨晨6 6时至时至1212时时饱餐特别大量脂肪餐饱餐特别大量脂肪餐诊断及治疗要点诊断及治疗要点v诊断及治疗：诊断及治疗：v（1 1）诊断要点：主要依据典型临床表现、特征性）诊断要点：主要依据典型临床表现、特征性心电图表现、血清心肌酶检查。心电图表现、血清心肌酶检查。v（2 2）治疗要点：）治疗要点：v：哌替啶、吗啡：哌替啶、吗啡v再灌注心肌：溶栓、介入再灌注心肌：溶栓、介入v对症治疗：消除心律失常对症治疗：消除心律失常v其他治疗：抗凝疗法、钙通道阻滞剂其他治疗：抗凝疗法、钙通道阻滞剂治治 疗疗v一、紧急措施院前急救监测：冠心病监护室（CCU）心电监护v二、一般治疗1解除疼痛 哌替啶；吗啡25mg；硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨醇酯510mg；2休息 急性期需卧床一周3吸氧 最初几天，610L/min4. 建立静脉通道原则：原则：维持心脏功能维持心脏功能 防止梗死扩大防止梗死扩大 减少缺血范围减少缺血范围v三、再灌注心肌1溶栓 心肌梗死后6h最理想，尿激酶（UK）、链激酶（SK）、组织型纤维蛋白酶原激活剂（rt-PA）2急诊冠状动脉介入治疗v四、抗凝 v五、治疗并发症 1、室性心律失常：利多卡因；直流电除颤2、心力衰竭 主要是急性左心功能不全，卡托普利（开搏通）3、休克 补充血容量、升压药及血管扩张剂v极化液：KCl 1.5g+Ins10u+10%GS 500ml，qd/bidvA(Asprin)、B（-R阻滞剂）、C（ACEI）溶栓成功溶栓成功：胸痛胸痛2h2h基本消失基本消失EKGEKG：STST抬高段抬高段2h2h内回降内回降50%50%2h2h内出现再灌注性心律失常内出现再灌注性心律失常血清血清CK-ABCK-AB峰值提前出现（峰值提前出现（14h14h内）内）冠脉造影显示血管再通冠脉造影显示血管再通非非STST段抬高段抬高不宜溶栓不宜溶栓治治 疗疗v 经皮冠状动脉腔内成形术 PTCAPTCAPTCAPTCApercuteous transluminal coronary angioplastyv 冠状动脉内支架植入术 ISIISIISIISIintracoronary stent implantation治治 疗疗介入治疗临床表现临床表现v胸痛胸痛症症 状状胸骨后，胸骨后，可放射至可放射至颈部、左颈部、左肩、左臂肩、左臂部位部位部位部位持续更长持续更长时间时间时间时间更严重更严重程度程度程度程度休息或口休息或口服硝酸甘服硝酸甘油无效油无效处理处理处理处理压榨样痛压榨样痛或紧缩感或紧缩感，常伴有，常伴有濒死感濒死感性质性质性质性质疼痛疼痛为最早出现的最突出的症状为最早出现的最突出的症状为最早出现的最突出的症状为最早出现的最突出的症状临床表现临床表现胃肠道症状：胃肠道症状：胃肠道症状：胃肠道症状： 恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐恶心、呕吐全身症状：全身症状：全身症状：全身症状： 发热、心动过速或过缓、白细胞增高发热、心动过速或过缓、白细胞增高发热、心动过速或过缓、白细胞增高发热、心动过速或过缓、白细胞增高心律失常：心律失常：心律失常：心律失常：2424小时小时小时小时内室性心律失常最多内室性心律失常最多内室性心律失常最多内室性心律失常最多严重可严重可严重可严重可室颤室颤室颤室颤死亡死亡死亡死亡休克：休克：休克：休克：心力衰竭：心力衰竭：心力衰竭：心力衰竭： 主要为急性左心功能不全主要为急性左心功能不全主要为急性左心功能不全主要为急性左心功能不全心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克症症 状状临床表现临床表现体体 征征下降下降血压血压HRHR增快或增快或减慢，心减慢，心音低钝音低钝心脏心脏肺水肿肺水肿肺淤血肺淤血呼吸呼吸心绞痛和心绞痛和心绞痛和心绞痛和AMIAMIAMIAMI的鉴别要点的鉴别要点的鉴别要点的鉴别要点鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 疼痛疼痛1 1. .部位部位 胸骨上、中段之后胸骨上、中段之后 相同但可在较低位置相同但可在较低位置 或上腹部或上腹部2.2.性质性质 压榨性或窒息性压榨性或窒息性 相似。但更剧烈相似。但更剧烈3.3.诱因诱因 劳累、激动、受寒、饱食等劳累、激动、受寒、饱食等 不常有不常有4.4.时限时限 短，短，1 15 5分或分或1515分以内分以内 长，数小时或长，数小时或1-2d1-2d5.5.频率频率 频繁发作频繁发作 不频繁不频繁6.6.硝酸甘油疗效硝酸甘油疗效 显著缓解显著缓解 作用较差作用较差气喘或肺水肿气喘或肺水肿 极少极少 常有常有血压血压 升高或无显著改变升高或无显著改变 常降低，甚至休克常降低，甚至休克 M乳头肌断裂或功能失调乳头肌断裂或功能失调M心脏破裂心脏破裂 M栓塞栓塞 M室壁瘤室壁瘤M心肌梗死后综合症心肌梗死后综合症 临床表现临床表现（发生率（发生率5050主要为左心衰、心源性休克）主要为左心衰、心源性休克）休克、阿斯综合症休克、阿斯综合症左心室附壁血栓脱落左心室附壁血栓脱落（发生率（发生率1010主要为心包炎）主要为心包炎）并发症并发症辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查心肌坏死标记物增高（非常重要！）心肌坏死标记物增高（非常重要！）肌红蛋白肌红蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白 最早出现（最早出现（2 2h h；12h12h；24h24h） 特异性差特异性差 持续最长持续最长（34h；1124h；1014d） 特异性最高特异性最高 持续持续（24h；1624h；34d） 特异性居中特异性居中 最大意义是诊断具有时效性最大意义是诊断具有时效性肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）辅助检查辅助检查v放射性核素心肌显像放射性核素心肌显像v超声心动图超声心动图v冠脉造影冠脉造影冠脉造影（冠脉造影（CAGCAG）金标准金标准! !护理诊断护理诊断1疼痛 心前区痛：与心肌缺血坏死有关2自理缺陷 与绝对卧床休息有关3活动无耐力 与心脏泵血能力下降有关4心输出量减少 与心肌坏死有关5气体交换受损 与心功能衰竭有关6焦虑/恐惧 与疼痛、害怕死亡等有关7、便秘 与卧床休息、活动减少有关8、潜在并发症 心律失常、心源性休克、 心力衰竭 护理措施护理措施 v急性期急性期1212小时小时内应绝对卧床休息内应绝对卧床休息v发病后发病后2424小时内小时内鼓励患者床上肢体活动鼓励患者床上肢体活动v血压正常，血压正常，第第3 3天天可在病房内活动可在病房内活动v出院后休息出院后休息3 3月月休休 息息以下情况应减少或停止活动以下情况应减少或停止活动以下情况应减少或停止活动以下情况应减少或停止活动明显劳累、头痛、气短；明显劳累、头痛、气短；明显劳累、头痛、气短；明显劳累、头痛、气短；心绞痛发作、心律失常心绞痛发作、心律失常心绞痛发作、心律失常心绞痛发作、心律失常护理措施护理措施禁食吸氧最初2-3天内间断或持续鼻导管或面罩呼吸监测生命体征、心电图、心肌酶谱饮食适当限制钠盐保持大便通畅流质半流普食护理措施护理措施v配合治疗的护理：心肌梗死配合治疗的护理：心肌梗死6 6小时内的患者，可遵小时内的患者，可遵医嘱给予溶栓治疗。医嘱给予溶栓治疗。v观察溶栓是否成功指标：观察溶栓是否成功指标：v胸痛胸痛2 2小时内基本消失；小时内基本消失；v心电图抬高的心电图抬高的STST段于段于2 2小时内回降小时内回降50%50%；v血清血清CK-MBCK-MB峰值提前出现，或根据冠状动脉造影直峰值提前出现，或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是否再通。接判断冠脉是否再通。护理措施护理措施v心理护理：心理护理：v向患者介绍监护室的环境、监护仪的作用等，帮助向患者介绍监护室的环境、监护仪的作用等，帮助患者树立战胜疾病的信心。解释不良情绪增加心脏患者树立战胜疾病的信心。解释不良情绪增加心脏负荷和心肌耗氧量，不利于病情控制。负荷和心肌耗氧量，不利于病情控制。护理措施护理措施v低血压低血压v拔管综合征拔管综合征v出血和血肿出血和血肿介入治疗护理介入治疗护理术后术后术后术后4 4 4 4小时内应小时内应小时内应小时内应1515151530303030分钟测分钟测分钟测分钟测1 1 1 1次血压次血压次血压次血压及时分析并调整输液速度及时分析并调整输液速度及时分析并调整输液速度及时分析并调整输液速度拔鞘管之前要保留静脉通路拔鞘管之前要保留静脉通路拔鞘管之前要保留静脉通路拔鞘管之前要保留静脉通路备好升压、解痉及抗心律失常药品备好升压、解痉及抗心律失常药品备好升压、解痉及抗心律失常药品备好升压、解痉及抗心律失常药品拔管前补充血容量，调整心率拔管前补充血容量，调整心率拔管前补充血容量，调整心率拔管前补充血容量，调整心率术后密切观察患者伤口敷料术后密切观察患者伤口敷料术后密切观察患者伤口敷料术后密切观察患者伤口敷料足背动脉搏动足背动脉搏动足背动脉搏动足背动脉搏动24242424小时后去除敷料时判断有无血肿出血小时后去除敷料时判断有无血肿出血小时后去除敷料时判断有无血肿出血小时后去除敷料时判断有无血肿出血护理目标护理目标v1.1.病人自觉疼痛程度减轻或消失。病人自觉疼痛程度减轻或消失。v2.2.病人活动耐力增加。病人活动耐力增加。v3.3.病人恐惧感消失。病人恐惧感消失。v4.4.病人能描述预防便秘的措施，不发生便秘。病人能描述预防便秘的措施，不发生便秘。v5.5.卧床期间病人生活需要得到全面、及时的满足，卧床期间病人生活需要得到全面、及时的满足，病人表示满意病人表示满意 Cholesterol-loweringCigarett smoking Cessation-blocker Blood pressure control Diet & Diabetes controlAspirinExercise & Education冠心病冠心病ABCDE疗法疗法