出院病历归档顺序及病历复印相关规定出院病历归档顺序及病历复印相关规定 兴山县人民医院兴山县人民医院 宋秀俊1.住院病案首页；住院病案首页；2.出院记录出院记录(或死亡记录或死亡记录)；3.住院志；住院志；4.病程记录包括：病程记录包括：首次病程记录、首次病程记录、日日常病程记录、常病程记录、上级医师查房记录、上级医师查房记录、疑疑难病历讨论记录、难病历讨论记录、 交接班记录、交接班记录、转转科记录、科记录、 阶段小结、抢救记录、会诊记录、死亡病例讨论记录、产前检查记录单、分娩记录(上面必须附有产妇指印及新生儿的脚印）、产程图、新生儿记录、医患沟通记录；5.术前小结或者术前讨论记录；6.授权委托书； 7.输血同意书；8.手术同意书；手术同意书；9.麻醉术前访视单麻醉术前访视单10.麻醉同意书；麻醉同意书；11.麻醉记录单；麻醉记录单；12.麻醉记录；麻醉记录；13.手术记录；手术记录；14.手术护理记录和手术安全核查表；手术护理记录和手术安全核查表；15.病检报告单；病检报告单；16.特殊检查、治疗知情同意书；特殊检查、治疗知情同意书；17.会诊单；会诊单；18.医学影像报告；医学影像报告；19.特检和常规检验报告单；特检和常规检验报告单；20.临时医嘱单；临时医嘱单；21.长期医嘱单；长期医嘱单；22.护理记录单；护理记录单；23.体温单。体温单。( 多次手术其归档顺序按每次手术的术前小结多次手术其归档顺序按每次手术的术前小结或者术前讨论记录至手术护理记录顺序进行整或者术前讨论记录至手术护理记录顺序进行整理理) 根据国务院根据国务院医疗机构管理条例医疗机构管理条例、国务、国务院院医疗事故处理条例医疗事故处理条例及及卫生部卫生部医疗机构医疗机构病历管理规定病历管理规定，为了加强对患者及家属和相，为了加强对患者及家属和相关机构申请病历复印或复制的管理，维护病人关机构申请病历复印或复制的管理，维护病人的合法权益，更好的为病人服务，制定本规定。的合法权益，更好的为病人服务，制定本规定。 注：本院规定一般情况下患者出院后住院病注：本院规定一般情况下患者出院后住院病历进入档案室后方能复印，特殊情况除外（如历进入档案室后方能复印，特殊情况除外（如医疗事件医疗事件、公安机构办案、公安机构办案等）。等）。湖北省医疗机构病历复印或者复制工作规定湖北省医疗机构病历复印或者复制工作规定一、申请对象一、申请对象l（一）患者本人及其代理人；（一）患者本人及其代理人；（二）死亡患者近亲属及其代理人；（二）死亡患者近亲属及其代理人；（三）保险机构。（三）保险机构。二、需提供的有效证明材料二、需提供的有效证明材料l（一）（一）患者本人及其代理人患者本人及其代理人申请人为患者本人的，应当提供申请人为患者本人的，应当提供本人身份证、本人身份证、出院证明书和出院结账单出院证明书和出院结账单。 l 申请人为患者代理人的，应当提供申请人为患者代理人的，应当提供患者身份证、患者身份证、出院证明书、出院结账单、患者代理人身份证、申请出院证明书、出院结账单、患者代理人身份证、申请人与患者代理关系的法定证明（委托书）人与患者代理关系的法定证明（委托书）等材料。等材料。（二）死亡患者近亲属及其代理人（二）死亡患者近亲属及其代理人l 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明、死亡患者的身份证或者户口簿、出院结账单、死亡患者死亡患者的身份证或者户口簿、出院结账单、死亡患者近亲属的身份证、申请人与死亡患者近亲属关系的法定近亲属的身份证、申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明（户口簿或者户口所在地公安机关的证明）等材料。证明（户口簿或者户口所在地公安机关的证明）等材料。 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者的身份证或者户口簿、死亡患者近死亡证明、死亡患者的身份证或者户口簿、死亡患者近亲属的身份证、出院结账单、死亡患者近亲属代理人的亲属的身份证、出院结账单、死亡患者近亲属代理人的身份证、死亡患者近亲属的法定证明（户口簿或者户口身份证、死亡患者近亲属的法定证明（户口簿或者户口所在地公安机关的证明）、死亡患者近亲属代理人关系所在地公安机关的证明）、死亡患者近亲属代理人关系的法定证明（委托书）等材料。的法定证明（委托书）等材料。（三）保险机构（三）保险机构l 申请人为保险机构的，应当提供保险机构工作介绍信，保险申请人为保险机构的，应当提供保险机构工作介绍信，保险机构与患者签定的保险合同复印件，承办人员的身份证、患者本机构与患者签定的保险合同复印件，承办人员的身份证、患者本人或者其代理人同意的法定证明（授权保险机构的委托书）、患人或者其代理人同意的法定证明（授权保险机构的委托书）、患者与其他代理关系的法定证明（委托书）材料；者与其他代理关系的法定证明（委托书）材料；患者死亡的，应当提供保险机构与死亡患者签定的保险合同患者死亡的，应当提供保险机构与死亡患者签定的保险合同复印件、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明（授权保复印件、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明（授权保险机构的委托书）、死亡患者近亲属的法定证明（户口簿或者户险机构的委托书）、死亡患者近亲属的法定证明（户口簿或者户口所在地公安机关的证明）、死亡患者近亲属代理人关系的法定口所在地公安机关的证明）、死亡患者近亲属代理人关系的法定证明（委托）书等材料；证明（委托）书等材料；（四）司法机关（四）司法机关l 因办理案件，需要查阅、复印因办理案件，需要查阅、复印或复制病历的，应当提供工作介绍或复制病历的，应当提供工作介绍信、承办人的工作证和身份证、起信、承办人的工作证和身份证、起诉书和立案证明材料。诉书和立案证明材料。三、办理程序三、办理程序l（一）提交申请书，并注明需复印或者复制的内容；（一）提交申请书，并注明需复印或者复制的内容；（二）提供有效证件和证明；（二）提供有效证件和证明；（三）由医疗机构负责医疗服务质量监控部门或者授（三）由医疗机构负责医疗服务质量监控部门或者授权的专门部门（如病案室）审核受理并登记，内容包权的专门部门（如病案室）审核受理并登记，内容包括患者姓名、性别、年龄、入院日期、住院号、承办括患者姓名、性别、年龄、入院日期、住院号、承办人姓名和身份证号、复印的内容和页数、承办人核对人姓名和身份证号、复印的内容和页数、承办人核对无误后签名等。承办人身份证复印件存档备查；无误后签名等。承办人身份证复印件存档备查；l（四）按规定的内容范围提供复印，对复印或（四）按规定的内容范围提供复印，对复印或者复制病历资料加盖证明印记，申请人对复印者复制病历资料加盖证明印记，申请人对复印或者复制病历资料经核对后签署或者复制病历资料经核对后签署“复印件与原复印件与原件一致件一致”并签名或盖章；并签名或盖章；l（五）交纳复印或者复制病历资料的工本费。（五）交纳复印或者复制病历资料的工本费。四、复印或者复制病历资料的内容范围四、复印或者复制病历资料的内容范围l（一）申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）（一）申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历（患者自行保管的除外）和住院病历中的住院诊病历（患者自行保管的除外）和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。理记录、出院记录。（二）司法机关因办案需要复印或者复制的内容超出（二）司法机关因办案需要复印或者复制的内容超出规定范围的，应经医疗机构负责医疗服务质量监控部规定范围的，应经医疗机构负责医疗服务质量监控部门核定范围后，方可复印或复制病历。门核定范围后，方可复印或复制病历。五、其他事项五、其他事项l（一）根据国务院（一）根据国务院医疗事故处理条例医疗事故处理条例时效规定，时效规定，2002年年9月月1日之前的病历复印问题不适用本规定，司法机关因办案需要的日之前的病历复印问题不适用本规定，司法机关因办案需要的除外。除外。l（二）复印或者复制病历资料应当在每次（门诊或者住院）医疗（二）复印或者复制病历资料应当在每次（门诊或者住院）医疗活动终结后进行。患者每一次（门诊或者住院）医疗活动终结后，活动终结后进行。患者每一次（门诊或者住院）医疗活动终结后，需办理复印或者复制病历资料的，原则上只能复印或者复制病历需办理复印或者复制病历资料的，原则上只能复印或者复制病历资料一次。资料一次。（三）因特殊情况，在患者医疗活动尚未终结前，需要复印或者（三）因特殊情况，在患者医疗活动尚未终结前，需要复印或者复制病历资料的，按照规定程序，经医疗机构负责医疗服务质量复制病历资料的，按照规定程序，经医疗机构负责医疗服务质量监控部门同意，并通知患者所在病区指定专门人员负责携带病历监控部门同意，并通知患者所在病区指定专门人员负责携带病历资料到指定的地点，提供复印或者复制病历资料服务。资料到指定的地点，提供复印或者复制病历资料服务。