城乡居民健康档案城乡居民健康档案管理服务规范管理服务规范1城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义提纲一、背景二、健康档案释义三、健康档案管理要素四、基本结构与内容2城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义背景为什么要全民建立居民健康档案为什么要全民建立居民健康档案n n居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统性文件，是性文件，是乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）服务中心（站）居民健康信息的重要工具；是居民健康信息的重要工具；是顺利开展各项卫生保健工作，满足居民的顺利开展各项卫生保健工作，满足居民的预防、预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等等“ “六位一体六位一体” ”的卫生服务需求及提供经济、有效、的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证。综合、连续的基层卫生服务的重要保证。3城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义n n通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够了解和掌握辖区居民的健康状况和疾病构成，了解辖区居民主要健康问题和卫生问题的流行病学特征，为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义疾病谱与健康需求变化疾病谱与健康需求变化n n新老传染病问题仍然严峻：手足口病，甲型流感，腮新老传染病问题仍然严峻：手足口病，甲型流感，腮腺炎，水痘，麻疹，腹泻，肝炎，结核病，性病艾滋腺炎，水痘，麻疹，腹泻，肝炎，结核病，性病艾滋病，血吸虫病，疟疾病，血吸虫病，疟疾n n慢性病已成为重要的公共卫生问题：肿瘤，高血压，慢性病已成为重要的公共卫生问题：肿瘤，高血压，糖尿病，精神病糖尿病，精神病5城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义n n妇女儿童的疾病发病率仍较高：妇科疾病，妇妇女儿童的疾病发病率仍较高：妇科疾病，妇女肿瘤，儿童常见病；家庭社会对儿童的重视女肿瘤，儿童常见病；家庭社会对儿童的重视n n人口老龄化进程加快：绝对数与相对数；老人、人口老龄化进程加快：绝对数与相对数；老人、儿童的村庄儿童的村庄n n每年的每年的4 4月月7 7日是世界卫生日，日是世界卫生日，20122012年的主题是年的主题是“ “老龄化与健老龄化与健康康” ”。据介绍，中国的老龄人数已经占世界首位。据介绍，中国的老龄人数已经占世界首位。20102010年全年全国人口普查结果显示，中国有国人口普查结果显示，中国有1.191.19亿亿6565岁及以上老人，约占岁及以上老人，约占全国总人口的全国总人口的8.87%8.87%。n n公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素：人口移动，城乡及区域差别因素：人口移动，城乡及区域差别城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义n n2009年3月17日，“中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见”正式出台，其中明确提出要“促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务”7城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义2009年10月，国国家基本公共卫生服务规家基本公共卫生服务规范（范（2009年版）年版）正正式颁布，明确了国家基式颁布，明确了国家基本公共卫生服务项目，本公共卫生服务项目，共九项。共九项。8城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义国国家家基基本本公公共共卫卫生生服服务务项项目目自自2009年年启启动动以以来来，在在城城乡乡基基层层医医疗疗卫卫生生机机构构得得到到了了普普遍遍开开展展，取取得得了了一一定的成效。定的成效。 2011年年，人人均均基基本本公公共共卫卫生生服服务务经经费费补补助助标标准准由由原原来来的的15元元提提高高至至25元元。为为进进一一步步规规范范国国家家基基本本公公共共卫卫生生服服务务项项目目管管理理，卫卫生生部部在在国国家家基基本本公公共共卫卫生生服服务务规规范范（2009年年版版）基基础础上上，组组织织专专家家对服务规范内容进行了修订和完善，形成了对服务规范内容进行了修订和完善，形成了 国家基本公共卫生服务规范（国家基本公共卫生服务规范（2011年版）年版）9城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范n n规范规范规范规范是是是是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）（站）（站）（站）等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生行政部门开共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生行政部门开共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生行政部门开共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。展基本公共卫生服务绩效考核的依据。展基本公共卫生服务绩效考核的依据。展基本公共卫生服务绩效考核的依据。n n规范规范规范规范所列基本公共卫生服务项目主要由所列基本公共卫生服务项目主要由所列基本公共卫生服务项目主要由所列基本公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院乡镇卫生院乡镇卫生院乡镇卫生院和社区卫生服务中心和社区卫生服务中心和社区卫生服务中心和社区卫生服务中心负责组织实施，负责组织实施，负责组织实施，负责组织实施，村卫生室、社区卫村卫生室、社区卫村卫生室、社区卫村卫生室、社区卫生服务站生服务站生服务站生服务站分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业分别接受乡镇卫生院和社区卫生服务中心的业务管理，并务管理，并务管理，并务管理，并合理合理合理合理承担基本公共卫生服务任务。城乡基层承担基本公共卫生服务任务。城乡基层承担基本公共卫生服务任务。城乡基层承担基本公共卫生服务任务。城乡基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾疾疾疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督病预防控制、妇幼保健、卫生监督病预防控制、妇幼保健、卫生监督病预防控制、妇幼保健、卫生监督等专业公共卫生机构等专业公共卫生机构等专业公共卫生机构等专业公共卫生机构的业务指导。的业务指导。的业务指导。的业务指导。10城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范（2011年版）年版） n城乡居民健康档案管理服务规范n健康教育服务规范n预防接种服务规范n06岁儿童健康管理服务规范n孕产妇健康管理服务规范n老年人健康管理服务规范n高血压患者健康管理服务规范n2型糖尿病患者健康管理服务规范n重性精神疾病患者管理服务规范n传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范n卫生监督协管服务规范11城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义变化大的项目变化大的项目n完全新增加：卫生监督协管n部分增加：传染病及突发公共卫生事件报告和处理n覆盖人群增加：0-3岁儿童-0-6岁儿童n老年人健康管理n健康教育增加个体化健康教育内容，随诊健康教育，人际交流12城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义n卫生监督协管报告事件或线索包括食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。协助开展实地巡查 。n突发公共卫生事件报告和处理n口腔卫生内容在儿童、老年人变化大的项目变化大的项目13城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义基本公共卫生项目人口出生死亡信息人口出生死亡信息/居民健康档案居民健康档案搭建一个共用的平台！搭建一个共用的平台！14城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义n以个人健康为核心，动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息，满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库。居民健康档案释义居民健康档案释义15城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义居民健康档案释义居民健康档案释义卫生保健服务中不可缺少的工具:n记录有关居民健康信息的系统化文件n基层卫生服务工作中收集、记录城乡居民健康信息的重要工具n居民健康管理（健康促进、疾病防治、健康保护）过程的规范、科学记录 16城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义包涵四个要素包涵四个要素贯穿整个贯穿整个贯穿整个贯穿整个生命过程生命过程生命过程生命过程涵盖各种涵盖各种健康相关因素健康相关因素以个人以个人以个人以个人健康健康健康健康为核心为核心为核心为核心信息多渠道信息多渠道动态收集动态收集出生出生死亡死亡17城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义2基层卫生服务规范化基层卫生服务规范化 3实施预防实施预防保健服务保健服务 5卫生资源卫生资源合理利用合理利用6评价服务质量评价服务质量7科学决策科学决策与管理与管理1满足居民满足居民卫生服务需求卫生服务需求8教学科研教学科研多重多重需要需要4全科医学实践全科医学实践满足多重需要满足多重需要18城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义n建立社区居民健康档案，能够了解社区居民的健康状况；n掌握社区居民主要健康问题和流行病学特征；n为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。建立居民健康档案目的建立居民健康档案目的19城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义基层医疗卫生服务机构 通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。 通过建立居民健康档案，能够了解居民的健康状况；掌握居民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心、站/乡镇卫生院、村卫生室需要建立完善的居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性的开展系统的卫生服务。 20城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义决策管理部门 通过卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。 健康档案中反映出来的居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。21城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义n2010年年4月以前，许多地方在建居民健康档案，月以前，许多地方在建居民健康档案，积累了一定的经验。积累了一定的经验。 n但是，大多数地方的健康档案只注重形式，不注但是，大多数地方的健康档案只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。重内涵；只注重数量，不注重质量。n无法满足居民连续性、综合性、协调性、整体性、无法满足居民连续性、综合性、协调性、整体性、人性化和个性化的卫生服务需求。人性化和个性化的卫生服务需求。现状现状22城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义n以疾病为核心以疾病为核心n内容不完整，信息不连续内容不完整，信息不连续n档案内容、形式和信息收集缺乏标准档案内容、形式和信息收集缺乏标准n不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源n信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高n信息利用不充分信息利用不充分n死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里，或录入计算机后就没有去管理案柜里，或录入计算机后就没有去管理目前健康档案管理的不足目前健康档案管理的不足23城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义健康档案管理健康档案管理服务对象服务对象n辖区内常住居民，辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及居住半年以上的户籍及非户籍居民非户籍居民 。n重点管理人群，以重点管理人群，以06岁儿童、孕产妇、老年岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。重点。24城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义包括包括个人基本信息个人基本信息、健康体检健康体检、重点人群健重点人群健康管理记录康管理记录和和其他医疗卫生服务记录其他医疗卫生服务记录。n个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。史、家族史等基本健康信息。n健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。况及其疾病用药情况、健康评价等。健康档案管理健康档案管理档案内容档案内容25城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义n重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的服务项目要求的06岁儿童、孕产妇、老年人、岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。健康管理记录。n其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。他接诊、转诊、会诊记录等。健康档案管理健康档案管理档案内容档案内容26城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义确确定定建建档档对对象象询问询问分类分类建立健康档案建立健康档案归档归档保管保管调用、更新调用、更新发发放放居居民民联联系系卡卡基本程序基本程序基本程序基本程序27城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义健康档案管理健康档案管理档案建立档案建立n确定需要建立个人健康档案的服务对象确定需要建立个人健康档案的服务对象n首次就诊者首次就诊者:按照基本原则建立档案按照基本原则建立档案n n自愿与引导相结合自愿与引导相结合 n n体现健康管理和连续性服务的特点体现健康管理和连续性服务的特点n重点管理人群重点管理人群 :按有关管理要求规定建立按有关管理要求规定建立 28城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义健康档案管理健康档案管理档案建立档案建立n建立方法建立方法n辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）中心（站）接受服务接受服务时，由医务人员负责为其建立时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。民健康档案信息卡。29城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义n通过通过入户服务入户服务（调查）、疾病筛查、健康体（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。服务提供情况填写相应记录。城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义健康档案管理健康档案管理档案建立档案建立n已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康建立居民电子健康档案，档案，并发放国家统一标准的并发放国家统一标准的医疗保健卡。医疗保健卡。n将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入录表单，装入居民健康档案袋统一存放居民健康档案袋统一存放。n农村地区可以农村地区可以家庭为单位集中存放保管家庭为单位集中存放保管。居民电子。居民电子健康档案的数据存放在健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心电子健康档案数据中心。31城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义n积极应用中医药方法为城乡居积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理关信息纳入健康档案管理.n健康体检表的中医体质辨识内健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。务人员填写。 中华中医药学会发布了中华中医药学会发布了中医中医体质分类与判定体质分类与判定 。中医体质9种基本类型与特征.doc健康档案管理健康档案管理档案建立档案建立32城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义n多元化信息采集方式 n档案建立主体 门诊科室门诊科室住院部住院部家庭病床科室家庭病床科室预防保健科室预防保健科室基基层层卫卫生生服服务务人人员员患者就诊患者就诊 入户服务入户服务疾病筛查疾病筛查 健康体检健康体检健康档案管理健康档案管理档案建立档案建立37城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义服务流程服务流程档案建立流程图档案建立流程图38城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义健康档案管理健康档案管理档案保管档案保管n健康档案的存放和保管可根据其规模、人员编制健康档案的存放和保管可根据其规模、人员编制和人员素质情况而定，原则上由分管居住辖区的和人员素质情况而定，原则上由分管居住辖区的乡镇卫生院或村卫生室乡镇卫生院或村卫生室保管保管n乡镇卫生院可以设立乡镇卫生院可以设立档案室档案室/处处（可与挂号室合并）（可与挂号室合并），由挂号人员兼管，由挂号人员兼管n为了便于使用，也可存放在为了便于使用，也可存放在门诊室门诊室，由医生和护，由医生和护士保管士保管39城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义n健康档案管理要具有必需健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按的档案保管设施设备，按照照防盗、防晒、防高温、防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫防虫等要求妥善保管健康等要求妥善保管健康档案档案n指定指定专（兼）职人员专（兼）职人员负责负责健康档案管理工作，保证健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。健康档案完整、安全。健康档案管理健康档案管理档案保管档案保管40城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义n已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。及时更新、补充相应记录内容。健康档案管理健康档案管理档案使用档案使用41城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义n入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。补充相应内容。n对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。写转诊、会诊记录。n所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。统一汇总、及时归档。n农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医农村地区建立居民健康档案可与新型农村合作医疗工作相结合。疗工作相结合。健康档案管理健康档案管理档案使用档案使用42城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义服务流程服务流程档案管理流程图档案管理流程图43城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义n卫生院等卫生院等n入户服务入户服务服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象对象 年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管理社区重点管理人群随访人群随访健康档案管理健康档案管理档案调用档案调用档档 案案 调调 用用出示居民身份证出示居民身份证导诊人员到健康档案室导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生接诊医生或责任医生 由入户服务的医护人员由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档服务对象的个人健康档案案 44城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义对一般复诊填写接诊记录和对一般复诊填写接诊记录和/或或其它应记录的项目，并补充或更其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。康档案汇总、归档。 对重点管理人群，由责任医生填对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。康档案汇总、归档。 n卫生院等卫生院等n入户服务入户服务服服 务务 地地 点点 日日 常常 复复 诊诊 或或 随随 访访 者者 服服 务务 对象对象 档档 案案 更更 新新年度复诊或周年度复诊或周期性健康检查期性健康检查 一一 般般 人人 群群 入入 户户 服服 务务 社区重点管理社区重点管理人群随访人群随访对年检者接诊医生或责任医生应对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。汇总、归档。 健康档案管理健康档案管理档案更新档案更新45城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义n电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。n电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。健康档案管理健康档案管理信息化建设信息化建设46城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义健康档案管理健康档案管理考核指标考核指标n健康档案建档率健康档案建档率=建档人数建档人数/辖区内常住居民数辖区内常住居民数100。n电子健康档案建档率电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数建立电子健康档案人数/辖区内辖区内常住居民数常住居民数100。47城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义n健康档案合格率健康档案合格率=抽查填写合格的档案份抽查填写合格的档案份数数/抽查档案总份数抽查档案总份数100。n健康档案使用率健康档案使用率=抽查档案中有动态记录抽查档案中有动态记录的档案份数的档案份数/抽查档案总份数抽查档案总份数100。n注：注：有动态记录的档案是指有动态记录的档案是指1年内有符合年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案。康档案。城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义科学性可用性连续性连续性完整性真实性真实性基本基本要求要求每次患病的每次患病的资料可以累资料可以累加，从而保加，从而保持了资料的持了资料的连续性连续性健康档案基本要求如实地记载。不因某种需要而任意改如实地记载。不因某种需要而任意改动，医学效力还具有法律效力动，医学效力还具有法律效力 按医学科学通用规范记录按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位使图表、文字、计量单位使用符合有关规定准确无用符合有关规定准确无误，健康问题名称符合疾误，健康问题名称符合疾病分类标健康，问题描述病分类标健康，问题描述符合医学规范符合医学规范 设计科学、合理，记设计科学、合理，记录格式要简洁、明了，录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，文句描述要条理清晰，查找方便查找方便各种资料必须齐各种资料必须齐各种资料必须齐各种资料必须齐全，所记录的内全，所记录的内全，所记录的内全，所记录的内容必须完整容必须完整容必须完整容必须完整 49城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义基本结构与内容基本结构与内容居民健康档案内容包括居民健康档案内容包括n个人基本信息个人基本信息n健康体检健康体检n重点人群健康管理记录重点人群健康管理记录n其他医疗卫生服务记录其他医疗卫生服务记录50城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义n个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。族史等基本健康信息。n健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。疾病用药情况、健康评价等。n重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的要求的03岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。基本结构与内容基本结构与内容51城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义n其他医疗卫生服务记录包括上述记录之其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。外的其他接诊记录、会诊记录等。n农村地区在居民个人健康档案基础上可农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况增加家庭成员基本信息和变更情况, ,及家及家庭成员主要健康问题庭成员主要健康问题, ,社会经济状况社会经济状况, ,农农村家庭厨房、厕所使用村家庭厨房、厕所使用, ,禽畜栏设置等信禽畜栏设置等信息。息。城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义1.1.1.1.居民健康档案封面居民健康档案封面居民健康档案封面居民健康档案封面2.2.2.2.个人基本信息表个人基本信息表个人基本信息表个人基本信息表3.3.3.3.健康体检表健康体检表健康体检表健康体检表4.4.4.4.重点人群健康管理记录表重点人群健康管理记录表重点人群健康管理记录表重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关（图、卡）（见各专项服务规范相关（图、卡）（见各专项服务规范相关（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）表单）表单）表单）4.1 04.1 04.1 04.1 06 6 6 6岁儿童健康管理记录表岁儿童健康管理记录表岁儿童健康管理记录表岁儿童健康管理记录表4.1.1 4.1.1 4.1.1 4.1.1 新生儿家庭访视记录表新生儿家庭访视记录表新生儿家庭访视记录表新生儿家庭访视记录表4.1.2 14.1.2 14.1.2 14.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表岁以内儿童健康检查记录表岁以内儿童健康检查记录表岁以内儿童健康检查记录表4.1.3 14.1.3 14.1.3 14.1.3 12 2 2 2岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表4.1.4 3-64.1.4 3-64.1.4 3-64.1.4 3-6岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表基本结构与内容基本结构与内容53城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义4.2 孕产妇健康管理记录表孕产妇健康管理记录表4.2.1 第第1次产前随访服务记录表次产前随访服务记录表4.2.2 第第25次产前随访服务记录表次产前随访服务记录表4.2.3 产后访视记录表产后访视记录表4.2.4 产后产后42天健康检查记录表天健康检查记录表城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义n4.3 预防接种卡预防接种卡n4.4 高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表n4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表n4.6 重性精神疾病患者管理记录表重性精神疾病患者管理记录表n4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者个人信息补充表n4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表重性精神疾病患者随访服务记录表n5.其他医疗卫生服务记录表其他医疗卫生服务记录表n5.1 接诊记录表接诊记录表n5.2 会诊记录表会诊记录表n6. 居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义编号编号编号编号- 居民健康档案居民健康档案 姓姓 名：名： 现现 住住 址：址： 户籍地址：户籍地址： 联系电话：联系电话： 乡镇（街道）名称：乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称：村（居）委会名称：建档单位：建档单位： 建建 档档 人：人： 责任医生：责任医生： 建档日期：建档日期： 年年 月月 日日编码统一为17位，第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则（GB/T10114-2003）编制；第三段为3位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。居民健康档案封面居民健康档案封面56城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义57城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义填表说明填表说明填表说明填表说明1 1本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。并注明修改时间。并注明修改时间。并注明修改时间。2 2性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3 3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4 4位）、月（位）、月（位）、月（位）、月（2 2位）位）位）位）、日（、日（、日（、日（2 2位）顺序填写，如位）顺序填写，如位）顺序填写，如位）顺序填写，如1949010119490101。4 4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5 5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。记录居民个人相对不变化的基本信息一、个人基本信息表一、个人基本信息表58城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义6 6民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7 7血型：在前一个血型：在前一个血型：在前一个血型：在前一个“ “ ” ”内填写与内填写与内填写与内填写与ABOABO血型对应编号的数字；在后血型对应编号的数字；在后血型对应编号的数字；在后血型对应编号的数字；在后一个一个一个一个“ “ ” ”内填写是否为内填写是否为内填写是否为内填写是否为“ “RHRH阴性阴性阴性阴性” ”对应编号的数字。对应编号的数字。对应编号的数字。对应编号的数字。8 8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。学历或现有水平所相当的学历。学历或现有水平所相当的学历。学历或现有水平所相当的学历。9 9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。一、个人基本信息表一、个人基本信息表59城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义60城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义1010既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1 1 1 1）疾病）疾病）疾病）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。是经过医院明确诊断的。可以多选。是经过医院明确诊断的。可以多选。是经过医院明确诊断的。可以多选。一、个人基本信息表一、个人基本信息表61城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义（2 2）手术）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。应填写具体手术名称和手术时间。（3 3）外伤）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4 4）输血）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。应填写具体输血原因和发生时间。城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义1111家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ” “ ”上写明。上写明。上写明。上写明。可以多选。可以多选。可以多选。可以多选。1212生活环境：生活环境：生活环境：生活环境：农村地区农村地区农村地区农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选在建立居民健康档案时需根据实际情况选在建立居民健康档案时需根据实际情况选在建立居民健康档案时需根据实际情况选择此项。择此项。择此项。择此项。一、个人基本信息表一、个人基本信息表63城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义健康体检表健康体检表64城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义填表说明1本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查2表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。二、健康体检表二、健康体检表65城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义3 3一般状况一般状况n n体质指数体质指数= =体重（体重（kgkg）/ /身高的平方（身高的平方（m2m2）。）。n n老年人生活自理能力评估：老年人生活自理能力评估：6565岁及以上老年人需填岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。n n老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“ “我将要我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复刻重复” ”。过。过1 1分钟后请其再次重复。如被检查者无分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或法立即重复或1 1分钟后无法完整回忆三件物品名称为分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行粗筛阳性，需进一步行“ “简易智力状态检查量表简易智力状态检查量表” ”检查。检查。n n老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“ “你经常你经常感到伤心或抑郁吗感到伤心或抑郁吗” ”或或“ “你的情绪怎么样你的情绪怎么样” ”。如回。如回答答“ “是是” ”或或“ “我想不是十分好我想不是十分好” ”，为粗筛阳性，需，为粗筛阳性，需进一步行进一步行“ “老年抑郁量表老年抑郁量表” ”检查。检查。城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义67城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义4 4生活方式生活方式n n体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。n n吸烟情况：吸烟情况：“ “从不吸烟者从不吸烟者” ”不必填写不必填写“ “日吸烟量日吸烟量” ”、“ “开始吸烟开始吸烟年龄年龄” ”、“ “戒烟年龄戒烟年龄” ”等。等。n n饮酒情况：饮酒情况：“ “从不饮酒者从不饮酒者” ”不必填写其他有关饮酒情况项目。不必填写其他有关饮酒情况项目。“ “日饮酒量日饮酒量” ”应折合相当于白酒应折合相当于白酒“ “两两” ”。白酒。白酒1 1两折合葡萄酒两折合葡萄酒4 4两、黄酒半斤、啤酒两、黄酒半斤、啤酒1 1瓶、果酒瓶、果酒4 4两。两。n n职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。二、健康体检表二、健康体检表68城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义打*为选做项查体查体有选择性有选择性脏器功能脏器功能 69城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义5 5脏器功能脏器功能n n视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。n n听力：在被检查者耳旁轻声耳语听力：在被检查者耳旁轻声耳语“ “你叫什么姓名你叫什么姓名” ”（注意检查时（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。n n运动功能：请被检查者完成以下动作：运动功能：请被检查者完成以下动作：“ “两手触枕后部两手触枕后部” ”、“ “捡捡起这支笔起这支笔” ”、“ “从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。” ”判断判断被检查者运动功能。被检查者运动功能。二、健康体检表二、健康体检表70城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义6查体查体n如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。述；肝脾肋下触诊大小等。n足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。n乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。无异常泌乳及包块。n妇科：外阴妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。异常情况请具体描述。n阴道阴道 记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。n宫颈宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。血、举痛等。n宫体宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。n附件附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。侧分别记录。二、健康体检表二、健康体检表71城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义辅辅助助检检查查有选择性有选择性72城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义7辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。开展。n空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。病患者年度健康检查时应免费检查的项目。n尿常规中的尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，可以填写定性检查结果，阴性填阴性填“”，阳性根据检查结果填写，阳性根据检查结果填写“”、“”、“”或或“”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。n血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。条件的地区为高血压患者提供该项检查。n糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。者提供该项检查。n眼底、心电图、胸部眼底、心电图、胸部X线片、线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。其超结果若有异常，具体描述异常结果。其中中B超写明检查的部位。超写明检查的部位。n其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他其他”一栏。一栏。二、健康体检表二、健康体检表73城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义8 8中医体质辨识（有选择性）中医体质辨识（有选择性）n n该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。或经过培训的其他医务人员填写。n n体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的会颁布的中医体质分类与判定标准中医体质分类与判定标准进行测评。根进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。二、健康体检表二、健康体检表74城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义指曾经出现指曾经出现指曾经出现指曾经出现或一直存在，或一直存在，或一直存在，或一直存在，并影响目前并影响目前并影响目前并影响目前身体健康状身体健康状身体健康状身体健康状况的疾病。况的疾病。况的疾病。况的疾病。可以多选。可以多选。可以多选。可以多选。75城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义住院治疗情况 主要用药情况 非免疫规划预防接种史 健康评价健康指导76城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义n n住院治疗情况住院治疗情况：指最近：指最近1 1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写填写年月，年份必须写4 4位。如因慢性病急性发作或加重而住院位。如因慢性病急性发作或加重而住院/ /家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。n n主要用药情况主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近：对长期服药的慢性病患者了解其最近1 1年内的主要年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，性是指对此药的依从情况，“ “规律规律” ”为按医嘱服药，为按医嘱服药，“ “间断间断” ”为为未按医嘱服药，频次或数量不足，未按医嘱服药，频次或数量不足，“ “不服药不服药” ”即为医生开了处方，即为医生开了处方，但患者未使用此药。但患者未使用此药。n n非免疫规划预防接种史非免疫规划预防接种史：填写最近：填写最近1 1年内接种的疫苗的名称、接种年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。77城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义接诊记录表接诊记录表供居民由于急性或短期健供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。受服务的具体情况填写。n n就诊者的主观资料：包括主诉、咨就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。询问题和卫生服务要求等。n n就诊者的客观资料：包括查体、实就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。验室检查、影像检查等结果。n n评估：根据就诊者的主、客观资料评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。问题评估。n n处置计划：指在评估基础上制定的处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。划、病人指导计划等。三、接诊记录表三、接诊记录表78城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义会诊记录表会诊记录表供居民接受会诊服务供居民接受会诊服务时使用。时使用。n n会诊原因：责任医生填写患者需会会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。诊的主要情况。n n就诊者的主观资料：包括主诉、咨就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。询问题和卫生服务要求等。n n会诊意见：责任医生填写会诊医生会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。的主要处置、指导意见。n n会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。称，然后在同一行依次签署姓名。四、会诊记录表四、会诊记录表79城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义双向转诊单双向转诊单供居民双向转诊转出时供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。使用，由转诊医生填写。n n会诊原因：责任医生填写患者需会会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。诊的主要情况。n n初步印象：转诊医生根据患者病情初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。做出的初步判断。n n主要现病史：患者转诊时存在的主主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。要临床问题。n n治疗经过：经治医生对患者实施的治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。主要诊治措施。五、双向转诊单五、双向转诊单80城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义存根表存根表供居民双向转诊回转时使用，供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。由转诊医生填写。n n主要检查结果：填写患者接受检查的主主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。要结果。n n治疗经过：经治医生对患者实施的主要治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。诊治措施。n n康复建议：填写经治医生对患者转出后康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。需要进一步治疗及康复提出的指导建议。各类各类检查报告单据检查报告单据及转诊记录粘贴及转诊记录粘贴n n服务对象在健康体检、就诊、会诊时所服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。表的后面。n n双向转诊（转出）单存根与双向转双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。置上与本人健康档案一并归档。五、双向转诊单五、双向转诊单81城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡为正反两面，根据为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。对应项目的填写内容一致。n n过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。请写明过敏物质名称。六、居民健康档案信息卡六、居民健康档案信息卡82城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义83城乡居民健康档案管理服务规范讲城乡居民健康档案管理服务规范讲义义