护理安全警示教育护理安全警示教育 连云港市第四人民医院连云港市第四人民医院 陈玉芹陈玉芹 医疗护理安全现状医疗护理安全现状7/26/2024 护护理安全的重要性理安全的重要性 护理安全隐患 护理安全防范 2016年度我院护理不良事件总结分析您您在在工工作作中中的的任任何何一一点点对对安安全全的的疏疏忽忽都都有有可可能能危危害害到到自自己己和和他他人人的的身身体体乃乃至至生生命！命！7/26/2024护理安全教育：不以规矩，不成方圆7/26/2024护理安全与法律护理安全与法律医疗护理安全现状医疗护理安全现状( WH0) 2 0 0 7 ( WH0) 2 0 0 7 年关于患者安全的报道年关于患者安全的报道 ： 在发达国家每在发达国家每1010名名患者中即有患者中即有1 1名名患者在接受患者在接受治疗时受到伤害，而发展中国家患者住院感染的发治疗时受到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达国家要高出生率比发达国家要高出2020倍倍。美国美国每年死于医疗事故患者有每年死于医疗事故患者有4400044000人。人。英国英国1010的住院患者出现医疗差错，每天有的住院患者出现医疗差错，每天有100100名名患者死亡，有患者死亡，有10001000人人留下了长期或严重的损害。留下了长期或严重的损害。 7/26/2024护理安全与法律护理安全与法律严峻： 02年以来医疗纠纷呈显著的上升趋势.调查： 326家医院都发生过医疗纠纷（98%98%）医疗护理安全现状医疗护理安全现状卫生部信访办卫生部信访办20062006年受理投诉排前五位的医疗方年受理投诉排前五位的医疗方面占面占4 4项，其中一半是投诉医疗纠纷的（项，其中一半是投诉医疗纠纷的（49.47%49.47%）7/26/2024护理安全的重要性护理安全的重要性v护理安全是护理管理的重点，是护理质量护理安全是护理管理的重点，是护理质量的重要标志之一，其重要性主要体现在以的重要标志之一，其重要性主要体现在以下三个方面：下三个方面：7/26/2024（一）护理安全直接关系护理效果（一）护理安全直接关系护理效果 （二）护理安全直接影响医院的（二）护理安全直接影响医院的社会效益与经济效益社会效益与经济效益（三）护理安全是衡量医院护理（三）护理安全是衡量医院护理管理水平的重要标志管理水平的重要标志7/26/2024（一）护理安全直接关系（一）护理安全直接关系护理效果护理效果v护理工作存在许多不安全因素，这些不安护理工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接影响护理效果。安全、有效的全因素直接影响护理效果。安全、有效的护理可促使患者疾病痊愈或好转，而护理护理可促使患者疾病痊愈或好转，而护理不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病恶化，甚至造成患者功能障碍化，如疾病恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，护理安全与护理效果或死亡。由此可见，护理安全与护理效果存在因果关系，护理安全产生高质量的护存在因果关系，护理安全产生高质量的护理效果，护理效果体现护理安全水平。理效果，护理效果体现护理安全水平。7/26/2024（二）护理安全直接影响医（二）护理安全直接影响医院的社会效益与经济效益院的社会效益与经济效益v护理不安全带来的后果，如护理差错或护理不安全带来的后果，如护理差错或事故，不仅损坏医院在患者和公众心目事故，不仅损坏医院在患者和公众心目中的形象，给医院的信誉造成负面影响，中的形象，给医院的信誉造成负面影响，而且增加医疗费用的支出及物资消耗，而且增加医疗费用的支出及物资消耗，使医疗成本上升，增加患者经济负担和使医疗成本上升，增加患者经济负担和医院额外开支。医院额外开支。7/26/2024（三）护理安全是衡量医院护（三）护理安全是衡量医院护理管理水平的重要标志理管理水平的重要标志v护理安全可以综合地反映出护理人员的护理安全可以综合地反映出护理人员的工作态度、技术水平以及护理管理水平。工作态度、技术水平以及护理管理水平。因此护理安全是护理管理的一项重要工因此护理安全是护理管理的一项重要工作。护理安全管理措施不落实，护理不作。护理安全管理措施不落实，护理不安全因素得不到有效控制，就会给病人安全因素得不到有效控制，就会给病人造成不应有的痛苦，所以护理安全是衡造成不应有的痛苦，所以护理安全是衡量医院管理水平的重要标志。量医院管理水平的重要标志。7/26/2024什么是护理安全？什么是护理不良事件？护理安全：是指患者在接受护理过护理安全：是指患者在接受护理过程中，不发生法律和规章制度允许程中，不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡上的损害、障碍、缺陷或死亡 。护理不良事件：是指在护理工作护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。理差错和护理事故。7/26/2024引发护理不良事件的四个基本要素引发护理不良事件的四个基本要素责任心不强责任心不强责任心不强责任心不强不遵守规章不遵守规章制度制度违反操作规违反操作规违反操作规违反操作规程程程程技术水平低技术水平低技术水平低技术水平低7/26/2024护理安全与法律护理安全与法律护理安全隐患护理安全隐患人员素质隐患人员素质隐患（1 1） 劳动纪律松散劳动纪律松散 （2 2） 服务意识欠缺服务意识欠缺 （3 3） 违章违规操作违章违规操作 （4 4） 工作责任心差工作责任心差 （5 5） 工作计划欠缺工作计划欠缺 （6 6） 慎独精神缺乏慎独精神缺乏 （7 7） 情感身体影响情感身体影响离岗离岗 脱班脱班 玩忽玩忽职守职守 不负责任不负责任 7/26/2024护理安全与法律护理安全与法律护理安全隐患护理安全隐患（1 1） 劳动纪律松散劳动纪律松散 （2 2） 服务意识欠缺服务意识欠缺 （3 3） 违章违规操作违章违规操作 （4 4） 工作责任心差工作责任心差 （5 5） 工作计划欠缺工作计划欠缺 （6 6） 慎独精神缺乏慎独精神缺乏 （7 7） 情感身体影响情感身体影响缺乏同情心，不重缺乏同情心，不重视病人的主诉，服视病人的主诉，服务态度差，言语冲务态度差，言语冲撞撞. .人员素质隐患人员素质隐患7/26/2024护理安全与法律护理安全与法律护理安全隐患护理安全隐患（1 1） 劳动纪律松散劳动纪律松散 （2 2） 服务意识欠缺服务意识欠缺 （3 3） 违章违规操作违章违规操作 （4 4） 工作责任心差工作责任心差 （5 5） 工作计划欠缺工作计划欠缺 （6 6） 慎独精神缺乏慎独精神缺乏 （7 7） 情感身体影响情感身体影响有章不循，主观臆有章不循，主观臆断，违反制度或技断，违反制度或技术操作常规术操作常规. .人员素质隐患人员素质隐患7/26/2024护理安全与法律护理安全与法律护理安全隐患护理安全隐患（1 1） 劳动纪律松散劳动纪律松散 （2 2） 服务意识欠缺服务意识欠缺 （3 3） 违章违规操作违章违规操作 （4 4） 工作责任心差工作责任心差 （5 5） 工作计划欠缺工作计划欠缺 （6 6） 慎独精神缺乏慎独精神缺乏 （7 7） 情感身体影响情感身体影响不执行查对制度，观察不执行查对制度，观察不细，粗心大意，过分不细，粗心大意，过分依赖陪护及实习同学依赖陪护及实习同学. 人员素质隐患人员素质隐患7/26/2024护理安全与法律护理安全与法律护理安全隐患护理安全隐患（1 1） 劳动纪律松散劳动纪律松散 （2 2） 服务意识欠缺服务意识欠缺 （3 3） 违章违规操作违章违规操作 （4 4） 工作责任心差工作责任心差 （5 5） 工作计划欠缺工作计划欠缺 （6 6） 慎独精神缺乏慎独精神缺乏 （7 7） 情感身体影响情感身体影响操作不按时或遗漏操作不按时或遗漏 人员素质隐患人员素质隐患7/26/2024护理安全与法律护理安全与法律护理安全隐患护理安全隐患（1 1） 劳动纪律松散劳动纪律松散 （2 2） 服务意识欠缺服务意识欠缺 （3 3） 违章违规操作违章违规操作 （4 4） 工作责任心差工作责任心差 （5 5） 工作计划欠缺工作计划欠缺 （6 6） 慎独精神缺乏慎独精神缺乏 （7 7） 情感身体影响情感身体影响不懂装懂，发生错误不不懂装懂，发生错误不报告，不及时采取补救报告，不及时采取补救措施，弄虚作假措施，弄虚作假 人员素质隐患人员素质隐患7/26/2024护理安全与法律护理安全与法律护理安全隐患护理安全隐患（1 1） 劳动纪律松散劳动纪律松散 （2 2） 服务意识欠缺服务意识欠缺 （3 3） 违章违规操作违章违规操作 （4 4） 工作责任心差工作责任心差 （5 5） 工作计划欠缺工作计划欠缺 （6 6） 慎独精神缺乏慎独精神缺乏 （7 7） 情感身体影响情感身体影响情感受挫，情绪波动或情感受挫，情绪波动或失控，疲劳、疾病，注失控，疲劳、疾病，注意力分散意力分散人员素质隐患人员素质隐患7/26/2024护理安全与法律护理安全与法律护理安全隐患护理安全隐患技术隐患技术隐患（1 1） 新药品种多，护士对药物的作用、副作用不明新药品种多，护士对药物的作用、副作用不明. .（2 2） 对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周. .（3 3） 专业理论知识缺乏，病情观察不细致、不周到、不专业理论知识缺乏，病情观察不细致、不周到、不 及时，记录不详细及时，记录不详细. .（4 4） 对急救设备不会使用，使抢救不得力对急救设备不会使用，使抢救不得力. .（5 5） 技术操作水平低，经验不足，操作准确性、及时性技术操作水平低，经验不足，操作准确性、及时性 下降下降. .7/26/2024护理安全与法律护理安全与法律护理安全隐患护理安全隐患管理隐患管理隐患 （1 1）思想不重视，教育不落实）思想不重视，教育不落实. . （2 2 ）制度不健全、措施不得力、监控不严格）制度不健全、措施不得力、监控不严格. . （3 3）培训不重视、业务技术差）培训不重视、业务技术差. . （4 4）护理管理人员缺乏预见性）护理管理人员缺乏预见性. . （5 5）护理人员严重不足）护理人员严重不足. .7/26/2024护理安全与法律护理安全与法律护理安全隐患护理安全隐患环境隐患环境隐患 （1 1）医院的基础设施、病区物品配备和放置）医院的基础设施、病区物品配备和放置 ( (门窗、地面、设施、开水）门窗、地面、设施、开水） （2 2）环境污染所致的隐性不安全因素）环境污染所致的隐性不安全因素 （3 3）社会环境）社会环境 因素7/26/2024护理安全与法律护理安全与法律护理安全隐患护理安全隐患环境隐患环境隐患 （1 1）年龄方面的因素）年龄方面的因素 （2 2 ）身体状况）身体状况 （3 3）文化层次因素）文化层次因素 （4 4）家庭支持力度不够）家庭支持力度不够 患者方面的隐患患者方面的隐患7/26/2024护理安全与法律护理安全与法律护理安全防范护理安全防范 最为重要的还是护理人员严格遵守相关最为重要的还是护理人员严格遵守相关法律、法规、规章、护理规范、常规是防范法律、法规、规章、护理规范、常规是防范护理缺陷的最根本保证。护理缺陷的最根本保证。不断强化医疗法律意识不断强化医疗法律意识 做到知法做到知法 懂法懂法 守法守法 依法执业依法执业 7/26/2024法律、法规医疗事故处理条例医疗事故处理条例护士条例护士条例7/26/2024规章、制度 压疮诊疗规范压疮诊疗规范 紧急情况下的人力资源调配预案紧急情况下的人力资源调配预案 护理护理不良事件不良事件上报制度上报制度 护理风险评估制度护理风险评估制度 核心制度核心制度7/26/20242016年度我院护理不良事件总结分析7/26/2024一、总结全年不良事件情况 全年共发生不良事件44例，医嘱执行错误11例、不良治疗8例、跌倒4例、口服药发放错误4例、输液事件4例、意外事件4例、管道事件3例、职业暴露2例、漏收费2例、标本采集错误1例、材料故障1例。7/26/2024二、不良事件分类统计情况（一）2016年度各病区不良事件上报情况7/26/2024（二）各季度不良事件上报情况7/26/2024（三）各类事件分布情况对比7/26/2024饼图分析对比（三）各类事件分布情况对比折线图分析对比7/26/2024三、原因分析（一）护士方面：1护士责任心差、不能严于职守，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，不及时巡视病房，工作时思想不集中；2护士由于年轻经验不足，健康宣教流于形式，未能及时评估患者情况，警惕性不高，患者发生病情变化时不能及时判断和反应，出现一些不该发生的错误。3不严格执行医嘱 表现在错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，对医嘱执行的时间不严格，包括治疗给药时间拖后或提前更甚擅自不执行治疗及擅自用药等。7/26/2024三、原因分析4查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，特别是在患者提出疑问的情况仍未能严格执行查对制度而是凭主观臆断去执行操作，从而导致不良事件发生。5护士未严格执行规章制度，工作粗心大意，基本功不扎实；表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，违反护理操作规程，输液时忘松止血带；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死等。7/26/2024三、原因分析6交接班制度执行不到位 表现为交接班流于形式，有的护士甚至不知晓交接班具体交接内容，上班只是满足于单纯的打针发药，无法保证工作质量与安全；7责任人发生不良事件时隐瞒未及时向护士长汇报处理；7/26/2024（二）管理层面1护士长对科内护士临床工作能力培训不到位，特别是对年轻护士工作能力培养缺乏一套完整且行之有效的培训方案，未能体现个性化培养；2责任落实不到位 护士岗位管理与绩效管理未能真正实行，导致护士无责任风险意识；3.工作流程不够优化；7/26/2024（三）其他方面1宣教告知不到位、评估不到位；2与医生、患者、家属的沟通不及时，或未能进行有效沟通；3多人协作操作时配合不够默契；7/26/2024四、整改措施1提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。2各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止不良事件的发生，降低护理风险。3加强检查督查力度 科室要充分发挥各质控小组的职能，加强检查督查力度，制定出切实可行的科内质控标准，定期督查；7/26/2024四、整改措施4加强核心制度的培训、考核与督查 1）护理部2017年制定核心制度执行考核评价标准；2）护理部组织全院护理人员“护理核心制度”考核，形式采取笔试、口试、现场跟踪查看制度执行情况等，强化护士对核心制度的掌握与自觉规范执行；3）护士长跟班督查相关核心制度及流程执行情况；5加强安全防范 科室自查存在的安全隐患及时纠正；6多人协作操作时应由一人统一指挥；7/26/2024四、整改措施7加强管理，落实各项规章制度的实施；8加强对发药缺陷事件的防范管理，提高护士安全防范意识；9，制定发错药事件报告制度及处理流程，制定处理预案，并有案例记录；10.及时优化工作流程 科内发生护理不良事件时，护士长及时组织科内护士进行原因分析，共同商讨整改措施，做到及时优化工作流程； 11落实分层级岗位管理、推进绩效考核工作，落实安全责任制，切实与个人绩效、考评及晋级挂钩；7/26/2024谢谢！7/26/2024