心血管病风险评估研究现心血管病风险评估研究现状及展望状及展望背 景 多危险因素聚集明显引起疾病危险增加的现象早已为 医学界熟悉。Framingham研究首次进行系统研究并 首次提出了”危险因素“的概念，证实了高血压、血脂 异常和吸烟三者致心血管病的协同和叠加作用 1980-90年代提出的（心脏）代谢综合征的概念对多 危险因素聚集的致病作用研究起到了推动作用。但由 于定义和概念上的混乱，研究结果仅有参考价值 近年根据长期前瞻研究结果提出的心血管病“总体危险” 的概念及其估算方法为多危险因素聚集的机理和防治的 研究提供了一个崭新的理论和实践平台中国人群危险因素聚集 35-64岁, 1991年心血管危险因素: 血脂异常，高血压，糖尿病，吸烟和超重吴兆苏等. 中华心血管病杂志.2005;112:658-665. CMCSGu D , et al. Circulation.2005;112:658-665. InterAsia 研究心血管危险因素: 血脂异常，高血压，糖尿病，吸烟和超重中国人群危险因素聚集 35-74岁, 2000-2001年多重危险因素聚集明显 增加心血管事件危险高血压合并其他二项危险因素的脑卒中发病率* （中国11省市队列研究） 危险因素组合 人数人年发病率（1/10万） RR无危险因素高血压+高血糖+超重高血压+高胆固醇+高血糖高血压+吸烟+超重高血压+高胆固醇+吸烟高血压+高胆固醇+超重高血压+吸烟+高血糖 6323 292 120 523 292 642 66 59.3 232.8 288.1 519.5 587.5 698.9 1.0 3.9 4.9 8.8 9.9 11.8 吴兆苏,等. 中华心血管病杂志.2001;29:246-250.*3年随访结果高血压合并其他三项以上危险因素的脑卒中发病率 （中国11省市队列研究） 危险因素组合 人数人年发病率（1/10万） RR无危险因素高血压+高胆固醇+吸烟+超重高血压+高胆固醇+高血糖+超重高血压+吸烟+高血糖+超重高血压+高胆固醇+吸烟+高血糖高血压+高胆固醇+吸烟+高血糖+超重 6323 173 291 108 292 70 59.3 393.7 591.7 787.4 1.0 6.6 10.1 13.3 吴兆苏,等. 中华心血管病杂志.2001;29:246-250.*3年随访结果血压相同, 综合危险水平不同冠心病发病危险(Framingham研究)收缩压收缩压 120 160 160 160 160 160 160 总胆固醇总胆固醇 220 220 260 260 260 260 260 HDL胆固醇胆固醇 50 50 50 35 35 35 35 糖尿病糖尿病 + +吸烟吸烟 + +左心室肥厚左心室肥厚 +Am Heart J.2004a;148:16总胆固醇 185 335 335 335 335 糖尿病 + + + 吸烟 + + 左室肥厚 +收缩压(mmHg)危险因素聚集与冠心病发病危险（Framingham研究）Kannel WB. Am J Cardiol. 1976,37:269-282.高血压合并其他危险因素心血管事件增加数比值比比值比比值比比值比(OR)(99%CI)(OR)(99%CI)5125122562561281286464323216168 84 42 21 12.92.9(2.6-3.2)(2.6-3.2)2.42.4(2.1-2.7)(2.1-2.7)1.91.9(1.7-2.1)(1.7-2.1)3.33.3(2.8-3.8)(2.8-3.8)13.013.0(10.7-15.8)(10.7-15.8)42.342.3(33.2-54.0)(33.2-54.0)68.568.5(53.0-88.6)(53.0-88.6)182.9182.9(132.6-252.2)(132.6-252.2)333.7333.7(230.2-483.9)(230.2-483.9)吸烟吸烟(1)(1)糖尿病糖尿病(2)(2)高血压高血压(3)(3)血脂异常血脂异常(4)(4)1+2+31+2+31+21+2+3+ 4+3+ 4+ + 肥胖肥胖 + + 心理心理 因素因素全部全部危险因素危险因素危险比值危险比值高血压高血压高血压高血压+3+3个危险因素个危险因素个危险因素个危险因素OR从从1.9增加增加至至42.3(20倍倍)Yusuf S et al. Yusuf S et al. Lancet.Lancet. 2004;364:937-952. 2004;364:937-952.OR从从1.9增加增加至至333.7(175倍倍)高血压高血压高血压高血压+5+5个危险因素个危险因素个危险因素个危险因素高血压合并其他多种危险因素导致高心血管病危险* *无其他危险无其他危险= =无糖尿病无糖尿病, , 不吸烟女性不吸烟女性, 50, 50岁岁,TC=4.0 mmol/L, HDL-C=1.6 mmol/L. ,TC=4.0 mmol/L, HDL-C=1.6 mmol/L. Jackson R et al. Jackson R et al. LancetLancet. 2005;365:434-441. 2005;365:434-441. .多危险因素增加致病作用的机制多危险因素聚集的致病作用发病危险与危险因素个数呈几何级数相关 发病危险(倍数) 2n （n为危险因素个数）1+12 1+141+1+1 3 1+1+181+1+1+14 1+1+1+116吸烟高血压高胆固醇三大危险因素的协同致病作用20分钟2分钟半分钟病例示例 多危险因素病例(5年心血管危险)年龄 50 65性别 女 男SBP(mm Hg) 160 160TC(mmol/L) 5.0 5.5 HDL-C(mmol/L) 1.4 1.1吸烟 +糖尿病 +5年CVD危险 3.7% 37.1% 60岁女性 70岁男性 舒张压 100mmHg 88mmHg危险因素 无 吸烟、高血脂、 肥胖、IGT10年CVD绝对危险 10% 40%治疗后绝对危险 10%7% 40%26% 绝对危险越高,干预后获益越大(干预难度也大) 5年心血管发病绝对危 险(Framingham模型)每治疗100名患者(5年) 可预防CVD事件数治疗5年,预防1例CVD事件所需患者数(NNT*) 30% 10 10 25-30% 9 11 20-25% 7.5 13 10-20% 6 16 10-15% 5 25 5-10% 2.5 40 2.5-5% 1.25 80 2.5% 120不同发病绝对危险患者治疗的获益 *NNT (Number Needed to Treat), 所需治疗人数BMJ.2000;320:710单因素干预的不足单因素治疗的不足降脂(他汀)治疗后仍有心血管病危险心血管事件危险(%)Kastelein JJP. Kastelein JJP. Eur Heart J.Eur Heart J. 2005;7:F27-F33. 2005;7:F27-F33.SHEP: SHEP: 氯噻酮氯噻酮+/-+/-阿替洛尔阿替洛尔MRC-O: MRC-O: 双氢氯噻嗪双氢氯噻嗪+ +阿替洛尔阿替洛尔Syst-Eur: Syst-Eur: 尼群地平尼群地平+ +依那普利依那普利+ +双氢氯噻嗪双氢氯噻嗪PROGRESS: PROGRESS: 培哚普利培哚普利+ +利尿剂利尿剂单因素治疗的不足降压治疗后仍有心血管病危险心血管事件危险(%)全人群策略全人群策略高危多因素干预高危多因素干预(10(10年年CVDCVD危险危险 15%)15%)高危单因素干预高危单因素干预(TC 6.2 mmol/L)(TC 6.2 mmol/L)多危险因素干预策略进一步降低心血管病危险Manuel DG et al. Manuel DG et al. BMJ.BMJ. 2006;332:659-662 2006;332:659-662. .10年死亡减少/ 10万人142+142+125-131125-131182182182-202182-202203-220203-220221-244221-244胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇 (mg/dL)(mg/dL)四分位四分位四分位四分位收缩压收缩压收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)四分位四分位四分位四分位118118118-124118-124132-141132-141245+245+Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.降胆固醇降胆固醇降血压降血压降血压和降胆固醇的可能获益 (死亡率/10,000 人年)同时防治多种危险因素的重要性多危险因素管理明显降低心血管病危险血压降低血压降低血压降低血压降低10%10%总胆固醇降总胆固醇降低低10%+心血管危险心血管危险心血管危险心血管危险降低降低降低降低45%45%=注意力应该从了解血压和胆固醇转到了解心血管病绝对危险及其决定因素“Attention should be moved from knowing ones BP and cholesterol concentrations to knowing ones absolute CV risk and its determinants.”Emberson J et al. Emberson J et al. Eur Heart J.Eur Heart J. 2004;25:484-491. Jackson R et al. 2004;25:484-491. Jackson R et al. Lancet. Lancet. 2005;365:434-441.2005;365:434-441. The level of global risk of CVD should be used to decide when to treat, how to treat and how much to treat James H. Moller 应该用心血管病总体危险决定什么时候治疗，怎样治疗和治疗到什么程度 It is timely for terms such as hypertension andhypercholesterolaemia to be removed from ourclinical vocabulary and the next generation ofclinicians should treat risk not risk factors. 现在是将“高血压”和“高胆固醇血症”等从我们的临床词汇中删去的时候了，我们的下一代临床医生应该治疗“危险”，而不是“危险因素”Jackson R et al. Jackson R et al. Lancet. Lancet. 2005;365:434-441.2005;365:434-441. 心血管病总体危险的评估工具国内外有关研究 研 究 观察终点 年龄及基线 彩图新西兰CVD危险研究苏格兰健康调查英国心血管预防指南英国糖尿病前瞻研究德国PROCAM 研究非致死/致死CVD非致死/致死CHD非致死/致死CHD非致死/致死CHD/卒中非致死/致死心梗 35-75 无CVD 28-70 无CVD 35-75 无CVD 糖尿病无CVD 40-65 男性POCOCK临床研究Framingham研究欧洲SCORE研究中国11省市前瞻研究中美合作心血管研究致死CVD非致死/致死CHD致死CVD非致死/致死CVD非致死/致死CVD 35-74 35-74 40-65 35-64 无CVD 35-59 无CVD国外心血管病危险预测工具National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Bethesda, Md: National Heart, Lung, and Blood Institute; September 2002. NIH publication no. 02-(Adult Treatment Panel III). Bethesda, Md: National Heart, Lung, and Blood Institute; September 2002. NIH publication no. 02-5215.5215. De Backer G et al. De Backer G et al. Eur Heart JEur Heart J. 2003;24:1601-1610. JBS 2: Joint British Societies guidelines on prevention . 2003;24:1601-1610. JBS 2: Joint British Societies guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Available at heart.bmjjournals.com. Accessed March 14, 2006.of cardiovascular disease in clinical practice. Available at heart.bmjjournals.com. Accessed March 14, 2006.JBS2欧洲10年致死性CVD事件危险（SCORE研究）高危地区低危地区European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007, 14(Supp 2):E1-E40 WHO心血管事件危险估算表(适用亚太地区)发达国家发展中国家WHO/ISH Risk prediction charts, 2002根据中国人群前瞻性队列研究结果发展的预测工具查评分表法年龄 得分3539 04044 14549 25054 35559 460岁，每增加5岁加1分收缩压 得分120 2129129 0130139 1140159 2160179 5180 8 体重指数 得分24 02427.9 128 2 总胆固醇 得分200 0200 1吸烟 得分 否 0 是 2糖尿病 得分 否 0 是 1缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估 男男性性第一步:评分年龄 得分3539 04044 14549 25054 35559 460岁，每增加5岁加1分女女性性体重指数 得分24 02427.9 128 2 总胆固醇 得分200 0200 1吸烟 得分 否 0 是 1糖尿病 得分 否 0 是 2收缩压 得分120 2129129 0130139 1140159 2160179 5180 8 武阳丰等. 中华心血管病杂志.2003.12:893-901危险因素 得分年龄 收缩压 体重指数 总胆固醇 吸烟 糖尿病 总计 缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估 第二步：求和武阳丰等. 中华心血管病杂志.2003.12:893-901危险因素 得分年龄 (男，58岁) 收缩压(160mmHg) 体重指数(27) 总胆固醇(240mg/dl) 吸烟(吸) 糖尿病(是) 总计 缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估 第二步：求和武阳丰等. 中华心血管病杂志.2003.12:893-901危险因素 得分年龄 (男，58岁) 4收缩压(160mmHg) 5 体重指数(27) 1 总胆固醇(240mg/dl) 1吸烟(吸) 2 糖尿病(是) 1 总计 1414 缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估 第二步：求和武阳丰等. 中华心血管病杂志.2003.12:893-901缺血性心血管病(ICVD)10年发病危险度评估 第三步：查绝对危险第三步：查绝对危险总分 10年ICVD 绝对危险(%)1 0.3 0 0.5 1 0.6 2 0.8 3 1.1 4 1.5 5 2.1 6 2.9 7 3.9 8 5.4 9 7.3 10 9.7 11 12.8 12 16.8 13 21.7 14 27.7 15 35.3 16 44.317 52.6总分 10年ICVD 绝对危险(%)2 0.11 0.2 0 0.2 1 0.2 2 0.3 3 0.5 4 1.5 5 2.1 6 2.9 7 3.9 8 5.4 9 7.310 9.711 12.812 16.813 21.7男性女性武阳丰等. 中华心血管病杂志.2003.12:893-901 互联网直接计算法 国人ICVD10 年 发 病 危 险 评 估中国6万人10年队列研究结果高血压的心血管病危险半定量分层其他危险因素和病史 血压(mmHg) 1级高血压 SBP140 159或DBP90 99 2级高血压 SBP160 179或DBP100 109 3级高血压 SBP 180或DBP 110无其他危险因素低危低危中危中危高危高危1 2个危险因素中危中危中危中危很高危很高危3个危险因素或靶器官损害/糖尿病高危高危高危高危很高危很高危并存的临床情况很高危很高危很高危很高危很高危很高危引自中国高血压指南2005 影响预后的因素（用于危险分层）影响预后的因素（用于危险分层） 危险因素靶器官损害 糖尿病并存临床情况 收缩压和舒张压水平 男性55 岁 女性65 岁 吸烟 血脂异常 TC 5.7 mmol/l (220 mg/dl) 或 LDL-C 3.6mmol/l (140 mg/dl) 或 HDL-C1.0 (40 mg/dl) 早发心血管病家族史 (一级亲属,发病年龄 50岁) 腹部肥胖: 腰围 男 85cm，女80 cm 或肥胖: BMI28 kg/m2 hs-C反应蛋白3mg/l, 或 C反应蛋白10 mg/l 缺乏体力活动 左心室肥厚 心电图 超声心动:LVMI 或X线 动脉壁增厚 颈动脉超声 IMT 0.9mm 或动脉粥样硬化性 斑块的超声表现 血清肌酐轻度升高 男性115 113mol/l 女性107124mol/l 微量白蛋白尿 尿白蛋白 30300mg/24h 白蛋白/肌酐比: 男性 22mg/g 女性 31mg/g空腹血糖 7.0mmol/l(126mg/dl)餐后血糖 11.1mmol/l(200mg/dl) 脑血管病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏病史 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损(血清肌酐) 男性133 mol/l 女性124 mol/l 蛋白尿(300mg/24h) 外周血管疾病 视网膜病变:出血或 渗出,视乳头水肿引自中国高血压指南2005降低总体危险的措施查彩色图法危险因素可干预性评估的10条标准 人群患病率高 前瞻性研究资料一致性好 独立相关性，相关程度高（反映致病强度） 能提高预测能力 生物学机制可信性高 有标准化测定方法 干预价格低廉 可预防（可改变性） 干预效果的随机研究证据足 干预的效价比高高血压高血压吸烟吸烟血脂异常血脂异常糖尿病糖尿病超重超重/肥胖肥胖缺少运动缺少运动患病率 + + + + + +前瞻研究 + + + + + +相关性 + + + + + +预测能力 + + + + + +生物机制 + + + + + +测定方法 + + + + + +价格 + + + + + +可改变性 + + + + + +随机证据 + + + + + +效价比 + + + + + +6种危险因素可干预性的比较保护因素和危险因素的协同作用好(保护)因素 互相促进 互相帮助 互相支持 相得益彰坏(危险)因素 臭气相投 狼狈为奸多重危险因素防治的原则和策略策略策略:全面出击全面出击一网打尽一网打尽决不姑息决不姑息忌讳忌讳:只见树木只见树木不见森林不见森林井底之蛙井底之蛙一孔之见一孔之见头痛医头头痛医头脚痛医脚脚痛医脚一棵树上吊死一棵树上吊死弘扬弘扬:一叶知秋一叶知秋统观全局统观全局高瞻远瞩高瞻远瞩欲穷千里目欲穷千里目更上一层楼更上一层楼药物治疗 单种因素单种药物治疗单种因素单种药物治疗 单种因素多种药物联合治疗单种因素多种药物联合治疗多类药物同用多类药物同用复方制剂复方制剂 多种因素单种药物治疗多种因素单种药物治疗 多种因素多种药物联合治疗多种因素多种药物联合治疗多类药物同用多类药物同用复方制剂复方制剂(Polypill)非药物治疗平衡膳食、运动、减重、戒烟、减压等健平衡膳食、运动、减重、戒烟、减压等健康生活方式是减少多重危险致病作用的有康生活方式是减少多重危险致病作用的有效手段，能起到一箭多雕的作用效手段，能起到一箭多雕的作用糖尿病高血脂高血压肥胖临床工作中健康教育的困惑尽管是最佳时机，但改变人的生活习惯十尽管是最佳时机，但改变人的生活习惯十分困难分困难工作太忙，没有时间工作太忙，没有时间收效慢，不利于展示医生的医术收效慢，不利于展示医生的医术怕惹医疗纠纷怕惹医疗纠纷有些医生自己有不良生活习惯有些医生自己有不良生活习惯 药物治疗和非药物治疗 两手抓，两手都要硬药物非药物 所有病人予以生活方式忠告（饮食和运动）所有病人予以生活方式忠告（饮食和运动） 有效而持续的药物治疗有效而持续的药物治疗减少所有其他的危险因素（吸烟、肥胖、减少所有其他的危险因素（吸烟、肥胖、大量饮酒、高胆固醇等）大量饮酒、高胆固醇等） 监测副作用，特别是代谢性副作用，一旦发生监测副作用，特别是代谢性副作用，一旦发生则进行相应治疗则进行相应治疗 只有通过综合性的防治措施，减少总体危险，只有通过综合性的防治措施，减少总体危险，才能减低和有效地预防心血管病的流行才能减低和有效地预防心血管病的流行用总体危险概念指导心血管病临床实践结 语 在心血管病的防治中必须要有全局观点，在在心血管病的防治中必须要有全局观点，在发现一种危险因素的时候要主动寻找有无其发现一种危险因素的时候要主动寻找有无其他危险因素。对于并存的危险因素必须予以他危险因素。对于并存的危险因素必须予以关注和有效治疗才能取得最佳的防治效果关注和有效治疗才能取得最佳的防治效果 尽管心血管病的深层次病因还不太清楚，但尽管心血管病的深层次病因还不太清楚，但其致病（危险）因素已十分明确其致病（危险）因素已十分明确 危险因素常常出现（聚集）在同一个人身上，危险因素常常出现（聚集）在同一个人身上，其致病作用互相协同，互为因果，大大加速其致病作用互相协同，互为因果，大大加速了心血管病的进程了心血管病的进程结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！67