第十六条病程记录书写规范及要求病程记录书写规范及要求病程记录是指继入院记录之后，病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事向患者及其近亲属告知的重要事项等。项等。（一）首次病程记录，是指患者（一）首次病程记录，是指患者入院后由本院具有独立执业资格入院后由本院具有独立执业资格的经治医师或值班医师书写的第的经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，实习、试用期医小时内完成，实习、试用期医务人员和不能独立执业的进修医务人员和不能独立执业的进修医师均不能书写。师均不能书写。首次病程记录内容包括首次病程记录内容包括:病例特点病例特点初步诊断初步诊断诊断依据诊断依据鉴别诊断鉴别诊断诊疗计划等。诊疗计划等。书写格式：第一行居中写书写格式：第一行居中写 “首次首次病程记录病程记录”；第二行写年月日时；第二行写年月日时分，靠左顶格书写，按分，靠左顶格书写，按24小时制小时制书写，如：书写，如：20061020 20：30内容换行书写一段完成。每次记内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。上行右端签名，签名独占一行。上级医师在记录医师左侧审签。级医师在记录医师左侧审签。 格式：格式：XXX / XXX1、病例特点、病例特点 是经治医师通过思是经治医师通过思维，总结分析患者病史、症状、维，总结分析患者病史、症状、体征和入院前的辅助检查、化验体征和入院前的辅助检查、化验结果从而得出的。结果从而得出的。 2、初步诊断、初步诊断 是根据病例特点经是根据病例特点经过分析、推理、综合临床思维过过分析、推理、综合临床思维过程作出的患者本次住院诊疗的主程作出的患者本次住院诊疗的主要疾病诊断。如诊断疾病为待查，要疾病诊断。如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。的疾病诊断。3、诊断依据、诊断依据 是分别从患者病史、是分别从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方症状、体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾病诊断的有面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总。要达到语言精练，力证据的汇总。要达到语言精练，特点鲜明。特点鲜明。4、鉴别诊断、鉴别诊断 是根据初步诊断列是根据初步诊断列出需要鉴别的疾病和需要鉴别的出需要鉴别的疾病和需要鉴别的理由，不写与患者症状、体征根理由，不写与患者症状、体征根本无鉴别意义的病名。如遇到疾本无鉴别意义的病名。如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住院的如确的同一种疾病、反复住院的如癌症术后化疗的、烧伤、唇裂、癌症术后化疗的、烧伤、唇裂、腭裂），可以不写鉴别诊断。腭裂），可以不写鉴别诊断。 5、诊疗计划、诊疗计划 包括即刻需要进行包括即刻需要进行的诊疗措施；入院后的诊疗计划，的诊疗措施；入院后的诊疗计划，先做什么、后做什么、目的是什先做什么、后做什么、目的是什么。不要写么。不要写“完善各项检查完善各项检查”。也可以把检查的内容揉到鉴别诊也可以把检查的内容揉到鉴别诊断中去写。断中去写。 （二）上级医师查房记录，是指（二）上级医师查房记录，是指上级医师查房时对患者病情、诊上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的效的分析及下一步诊疗意见等的记录。对新入院的危重患者入院记录。对新入院的危重患者入院24小时内，应有上级医师查房记小时内，应有上级医师查房记录。录。书写格式：不写题目，先写年月书写格式：不写题目，先写年月日时分，靠左顶格书写，按日时分，靠左顶格书写，按24小小时制书写，如：时制书写，如：20061020 20：30内容换行书写一段完成。每次记内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一录结束由记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行。上行右端签名，签名独占一行。上级医师在记录医师左侧审签。级医师在记录医师左侧审签。格式：格式：XXX / XXX1、主治医师首次查房记录、主治医师首次查房记录 应当应当于患者入院于患者入院48小时内完成。如果小时内完成。如果暂时没有主治医师时副高以上职暂时没有主治医师时副高以上职称医师应代替主治医师首次查房，称医师应代替主治医师首次查房，内容包括查房医师的姓名、专业内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、技术职务、补充的病史和体征、入院诊断、诊断依据、鉴别诊断入院诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划，如写出下一的分析及诊疗计划，如写出下一步检查的内容，用药的更改，还步检查的内容，用药的更改，还应包括病情发展、预后估计及病应包括病情发展、预后估计及病情观察的内容等。情观察的内容等。2、副高以上职称医师首次查房、副高以上职称医师首次查房记录记录 应当于患者入院应当于患者入院72小时内小时内完成。内容包括查房医师的姓名、完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。诊疗意见等。上级医师查房记录要及时书写，上级医师查房记录要及时书写，一般情况下主治医师每周不少于一般情况下主治医师每周不少于2次，主任（副主任）医师每周次，主任（副主任）医师每周不少于不少于1次。记录可以自己写，次。记录可以自己写，也可以是下级医师或实习医师书也可以是下级医师或实习医师书写，下级医师或实习医师书写后写，下级医师或实习医师书写后应及时交查房的上级医师审签。应及时交查房的上级医师审签。 格式：格式：XXX / XXX（三）日常病程记录，是指对患（三）日常病程记录，是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。连续性记录。书写格式：不写题目。每次记录书写格式：不写题目。每次记录首先注明时间年月日时分，独占首先注明时间年月日时分，独占一行，靠左顶格书写，按一行，靠左顶格书写，按24小时小时制书写，如：制书写，如：20061020 20：30内容换行书写一段完成。每次记内容换行书写一段完成。每次记录结束由记录医师在记录的下一录结束由记录医师在记录的下一行右端签名。上级医师在记录医行右端签名。上级医师在记录医师左侧审签。签名独占一行。师左侧审签。签名独占一行。 格式：格式：XXX / XXX1、书写资质：可由本院具有执、书写资质：可由本院具有执业医师资格医师（乡镇及以下含业医师资格医师（乡镇及以下含助理医师）书写，也可由进修医助理医师）书写，也可由进修医师、实习医务人员或试用期本院师、实习医务人员或试用期本院医师书写并及时送交本院带教具医师书写并及时送交本院带教具有执业医师资格的医师审阅、修有执业医师资格的医师审阅、修改、签名。改、签名。2、书写时间和次数要求：、书写时间和次数要求：对病危患者，至少一天记录一次病对病危患者，至少一天记录一次病程记录，病情变化随时记录，时间程记录，病情变化随时记录，时间具体到分钟；具体到分钟；对病重患者且病情稳定者，至少对病重患者且病情稳定者，至少2天天记录一次病程记录；记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少对病情稳定的患者，至少3天记录一天记录一次；次；对病情稳定的慢性病患者，至少对病情稳定的慢性病患者，至少5天天记录一次；记录一次；新入院患者应有连续三天的病程新入院患者应有连续三天的病程记录，对于手术患者，在术前一记录，对于手术患者，在术前一天必须有手术医师查房记录，术天必须有手术医师查房记录，术后当日、次日、第三日应有术者后当日、次日、第三日应有术者或上级医师查房的病程记录；或上级医师查房的病程记录；3、书写的具体内容和要求、书写的具体内容和要求要求记录应确切，重点突出，有要求记录应确切，重点突出，有分析、有综合判断。对以下内容分析、有综合判断。对以下内容应重点记录。应重点记录。症状、体征变化分析；症状、体征变化分析；辅助检查结果及分析；辅助检查结果及分析；治疗措施更改及原因；治疗措施更改及原因；持续检查的指征或原因；持续检查的指征或原因；诊断完善；诊断完善；上级医师的诊断和处理意见；上级医师的诊断和处理意见；病情发展评估；病情发展评估；向家属交代病情及家属意见；向家属交代病情及家属意见；对于有创诊疗操作必须要有病程对于有创诊疗操作必须要有病程记录，内容应包括操作的目的、记录，内容应包括操作的目的、可能存在的风险和并发症；患者可能存在的风险和并发症；患者或家属的知情同意签字；操作者或家属的知情同意签字；操作者和助手的姓名和职称、操作经过、和助手的姓名和职称、操作经过、操作前后患者状态描述、操作结操作前后患者状态描述、操作结束后告知患者的注意事项和临床束后告知患者的注意事项和临床观察的注意事项等，观察的注意事项等， 如有创诊疗操作属于特殊检查、特如有创诊疗操作属于特殊检查、特殊治疗项目的，按照殊治疗项目的，按照“特殊检查、特殊检查、特殊治疗特殊治疗”专页（凡专页（凡“专页专页”，请，请参见参见河北省医疗机构病历表格样河北省医疗机构病历表格样表表，下同）要求填写，并向患者，下同）要求填写，并向患者或家属交代、签写知情同意书，同或家属交代、签写知情同意书，同时病程记录中也应有扼要的记录，时病程记录中也应有扼要的记录，病危患者应及时书写病危通知书，病危患者应及时书写病危通知书，并征得患者家属签字；并征得患者家属签字； 对于患者的贵重用药、特殊治疗对于患者的贵重用药、特殊治疗或大型检查医嘱的下达或更改，或大型检查医嘱的下达或更改，应记录下达或更改的医师查房经应记录下达或更改的医师查房经过并说明理由；过并说明理由；对于经过会诊的患者，病程记录对于经过会诊的患者，病程记录中应有请会诊原因、时间和被邀中应有请会诊原因、时间和被邀科室会诊意见，以及处理与结果科室会诊意见，以及处理与结果的记载；的记载；其他事宜。其他事宜。（四）疑难病例讨论记录（四）疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录，是指由科疑难病例讨论记录，是指由科主任或具有副主任医师以上专主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的困难或疗效不确切病例讨论的记录。记录。填写填写“疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录”专专页，表格中讨论意见一栏，应页，表格中讨论意见一栏，应注意按发言人顺序记录每个参注意按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见，不能只加讨论者的分析意见，不能只写综合讨论结果。疑难病例讨写综合讨论结果。疑难病例讨论记录必须有上级医师审签。论记录必须有上级医师审签。疑难病例讨论结束后，主管医师疑难病例讨论结束后，主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录，对本次疑难病例讨论病程记录，对本次疑难病例讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。作出总结并制定下一步诊疗方案。（五）交（五）交(接接)班记录，是指患者班记录，是指患者经治医师发生变更之际，交班医经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后班医师于接班后24小时内完成。小时内完成。（六）转科记录，是指患者住院期（六）转科记录，是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书转出科室医师在患者转出科室前书写完成写完成(紧急情况除外紧急情况除外)；转入记录由；转入记录由转入科室医师于患者转入后转入科室医师于患者转入后24小时小时内完成。有专页。内完成。有专页。（七）阶段小结，是指患者住院（七）阶段小结，是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结记录。病情及诊疗情况总结记录。1、连续住院时间超过一个月时、连续住院时间超过一个月时要有阶段小结。要有阶段小结。2、扼要记述近一阶段诊断治疗、扼要记述近一阶段诊断治疗的经过，诊断上有无变化，治疗的经过，诊断上有无变化，治疗时采取的措施（特殊用药与疗法时采取的措施（特殊用药与疗法用量要统计总量），实验室检查用量要统计总量），实验室检查主要结果的变化及特殊检查结果，主要结果的变化及特殊检查结果，上级医师院内（外）会诊及病例上级医师院内（外）会诊及病例讨论的意见。患者目前的主要症讨论的意见。患者目前的主要症状及问题，下一步诊疗设想等。状及问题，下一步诊疗设想等。3、一个月内有转入、转出及交、一个月内有转入、转出及交接班记录可代替阶段小结。接班记录可代替阶段小结。（八）抢救记录，是指患者病情危（八）抢救记录，是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者，当具体到分钟。因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，有关医未能及时书写抢救记录的，有关医务人员应当在抢救结束后务人员应当在抢救结束后6小时内据小时内据实补记，并加以注明。实补记，并加以注明。（九）会诊记录，单科单人会诊（九）会诊记录，单科单人会诊是指患者在住院期间需要院内单是指患者在住院期间需要院内单科或院外医疗机构单科协助诊疗科或院外医疗机构单科协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。填写书写的记录。填写“会诊记录会诊记录”单，时间填写要完整、准确。单，时间填写要完整、准确。会诊医师不能决定的问题，应请会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论，示本科上级医师或带回科室讨论，并将结果在规定时间内由会诊医并将结果在规定时间内由会诊医师补记于会诊记录。若需转科或师补记于会诊记录。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。转院，应写明具体时间和联系人。院内急会诊应在院内急会诊应在10分钟内达到，分钟内达到，其他会诊应在其他会诊应在24小时内完成。小时内完成。如属于院内或院外多科联合会诊，如属于院内或院外多科联合会诊，则由经治医师在病程记录纸上书则由经治医师在病程记录纸上书写会诊记录，紧接病程记录，不写会诊记录，紧接病程记录，不需另立单页，但需在横行适中位需另立单页，但需在横行适中位置标明题目置标明题目“会诊记录会诊记录”。其内。其内容应包括会诊日期、参加会诊的容应包括会诊日期、参加会诊的人员姓名、职称以及会诊医师对人员姓名、职称以及会诊医师对病史和体征的补充和诊疗意见等。病史和体征的补充和诊疗意见等。会诊结束后，主管医师当天应该会诊结束后，主管医师当天应该书写会诊后病程记录，对会诊讨书写会诊后病程记录，对会诊讨论作出总结并制定下一步诊疗方论作出总结并制定下一步诊疗方案。案。（十）术前小结，是指在患者手术（十）术前小结，是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的前，由经治医师对患者病情所作的总结。病人住院期间在施行手术前，总结。病人住院期间在施行手术前，均应作术前小结，内容包括简要病均应作术前小结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等，由经治医师填写的（一、意事项等，由经治医师填写的（一、二、三级手术）二、三级手术）“术前小结术前小结”专页，专页，本院上级医师必须审签。本院上级医师必须审签。（十一）术前讨论记录，是指因患（十一）术前讨论记录，是指因患者病情较重或手术难度较大（一、者病情较重或手术难度较大（一、二、三级手术），手术前在上级医二、三级手术），手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。填写的讨论记录。填写“术前讨论术前讨论”专专页即可。页即可。术前讨论记录格式与术前讨论记录格式与“疑难病例疑难病例讨论讨论”相同，完整记录每位参加相同，完整记录每位参加讨论人员的发言，最后由主持人讨论人员的发言，最后由主持人作综合意见。请外院专家作为术作综合意见。请外院专家作为术者的，在术前讨论中应有外院专者的，在术前讨论中应有外院专家发言记录。家发言记录。（十二）手术记录，是指手术者（十二）手术记录，是指手术者书写的反映手术一般情况、手术书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊记录。1、完成时限：一般在术后、完成时限：一般在术后24小小时内完成。危重患者即刻完成。时内完成。危重患者即刻完成。2、完成人员：一般由术者完成，、完成人员：一般由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，特殊情况下由第一助手书写时，但应有手术者审查签名。手术记但应有手术者审查签名。手术记录必须由本院具有执业医师资格录必须由本院具有执业医师资格医师书写，其他人员不得书写。医师书写，其他人员不得书写。外院专家作为术者的，手术记录外院专家作为术者的，手术记录应有外院专家审核签字。应有外院专家审核签字。3、记录内容：按照、记录内容：按照“手术记录手术记录”专页完整填写，手术经过记录专页完整填写，手术经过记录应注意包括：患者体位、皮肤消应注意包括：患者体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、显露毒及铺巾方法，手术切口、显露方法，探查过程和发现，决定继方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束养或病理检查，术中及手术结束时患者的情况和麻醉效果，出血时患者的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。量及输血量，输液内容及数量等。注意几点：注意几点：如变更或修改术前手术方案，如变更或修改术前手术方案，除在手术记录中阐明理由，并应除在手术记录中阐明理由，并应征得家属签字同意。征得家属签字同意。术中所使用的特殊医用器材的术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录单上备查。贴在手术记录单上备查。术中病理采集及送检结果情况术中病理采集及送检结果情况应记录，术中切除脏器或器官应应记录，术中切除脏器或器官应征得家属签字同意后方可处理并征得家属签字同意后方可处理并记录。记录。术中如遇意外，应详细记录抢术中如遇意外，应详细记录抢救措施及过程。救措施及过程。（十三）术后当日病程记录，是指（十三）术后当日病程记录，是指参加手术的医师在患者术后即时完参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后患者的全身和手术简要经过、术后患者的全身和局部情况，应用何种引流，引流管局部情况，应用何种引流，引流管处理注意点，术后继续输血、输液、处理注意点，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现的用药名称及剂量，术后可能出现的并发症及防治措施等、术后应当特并发症及防治措施等、术后应当特别注意观察的事项等。别注意观察的事项等。（十四）麻醉记录（十四）麻醉记录麻醉记录，是指麻醉医师在麻醉麻醉记录，是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。手术起止时间、麻醉医师签名等。麻醉医师查房记录，手术病例应麻醉医师查房记录，手术病例应有麻醉医师术前和术后查房记录。有麻醉医师术前和术后查房记录。（有专页）（有专页）手术护理记录是指巡回护士对手手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另即时完成。手术护理记录应当另页书写，页书写，内容包括患者姓名、住院病历号内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号或病案号)、手术日期、手术名、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。有护士和手术器械护士签名等。有护士参与的手术必须有手术护理护士参与的手术必须有手术护理记录，（没有护士参与的手术自记录，（没有护士参与的手术自然没有手术护理记录）。然没有手术护理记录）。（十五）尊医嘱出院的患者（十五）尊医嘱出院的患者尊医嘱出院的患者（自动离院者尊医嘱出院的患者（自动离院者除外），出院前一天应有病程记除外），出院前一天应有病程记录，内容应包括：录，内容应包括：1、下达出院医嘱人员姓名、职、下达出院医嘱人员姓名、职称。称。2、患者一般情况如生命体征、患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp的具体数字，饮食，的具体数字，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。大小便情况，伤口愈合情况等。3、对患者诊治过程和治疗效果、对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。的简单总结。4、对患者出院后应注意事项和、对患者出院后应注意事项和复诊要求，如对仍需留置在患者复诊要求，如对仍需留置在患者身上的器械或管的说明及后期处身上的器械或管的说明及后期处理要求，必要时让患者或家属签理要求，必要时让患者或家属签字。字。（十六）死亡病例讨论记录，是指（十六）死亡病例讨论记录，是指患者死亡一周内，由科主任或具有患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。填写讨论、分析的记录。填写“死亡病死亡病例讨论记录例讨论记录”，有专页。如对死者，有专页。如对死者进行尸检，则死亡病例讨论在尸检进行尸检，则死亡病例讨论在尸检报告出来后再进行。记录内容应有报告出来后再进行。记录内容应有参加讨论人员的发言记录。死亡病参加讨论人员的发言记录。死亡病例讨论记录必须有上级医师审签。例讨论记录必须有上级医师审签。如对死者进行尸检，则死亡病例如对死者进行尸检，则死亡病例讨论在尸检报告出来后再进行。讨论在尸检报告出来后再进行。记录内容应有参加讨论人员的发记录内容应有参加讨论人员的发言记录。死亡病例讨论记录必须言记录。死亡病例讨论记录必须有上级医师审签。有上级医师审签。（十七）死亡记录（十七）死亡记录死亡记录，指经治医师对死亡患死亡记录，指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后录，应当在患者死亡后24小时内小时内完成。内容包括入院日期、死亡完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过疗经过(重点记录病情演变、抢救重点记录病情演变、抢救经过经过)、死亡原因、死亡诊断等。、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。记录死亡时间应当具体到分钟。（十九）医嘱，是指医师在医疗（十九）医嘱，是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包括患活动中下达的医学指令（包括患者床位变动，由监护室到普通病者床位变动，由监护室到普通病床等）。医嘱内容及起始、停止床等）。医嘱内容及起始、停止时间应当由具有执业医师资格本时间应当由具有执业医师资格本院医师或经接受进修的医院认定院医师或经接受进修的医院认定的进修医师书写。研究生可以书的进修医师书写。研究生可以书写医嘱，但必须由具有执业医师写医嘱，但必须由具有执业医师资格的本院医师签名，资格的本院医师签名， 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。临时医嘱需要取医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当使用红色墨水标注消时，应当使用红色墨水标注“取消取消”字样并签名。格式：字样并签名。格式：取取消签名。消签名。 一般情况下，医师不得下达口头一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。补记医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和临时医医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱内容要在病程记录和嘱单。医嘱内容要在病程记录和护理记录中体现并保持时间、内护理记录中体现并保持时间、内容相一致。容相一致。长期医嘱单内容包括患者姓名、长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号科别、住院病历号(或病案号或病案号)、页码、起始日期和时间、停止日页码、起始日期和时间、停止日期和时间、医师签名、执行时间、期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、医师签名、执行包括医嘱时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。时间、执行护士签名等。医嘱书写原则：医嘱书写原则：1.各科根据患者的具体情况安排各科根据患者的具体情况安排医嘱的前后顺序，下医嘱与患者医嘱的前后顺序，下医嘱与患者的病情有直接关系，根据患者当的病情有直接关系，根据患者当时的情况，急需解决的医嘱内容时的情况，急需解决的医嘱内容在前，次要的医嘱内容在后。在前，次要的医嘱内容在后。医嘱内容包括：护理常规，护理医嘱内容包括：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。疗，药物名称、剂量和用法。2.药物医嘱顺序：先写口服药物；药物医嘱顺序：先写口服药物；再写肌肉注射药物；最后写静脉再写肌肉注射药物；最后写静脉输注药物。输注药物。3.医嘱应顶格正楷书写。一行不医嘱应顶格正楷书写。一行不够另起一行时，前面应空一格，够另起一行时，前面应空一格，使用医学术语，符号要正确，药使用医学术语，符号要正确，药名须用中文或标准的拉丁文或英名须用中文或标准的拉丁文或英文缩写词，要用通用名，不可用文缩写词，要用通用名，不可用化学符号代替。化学符号代替。给药浓度、计量单位、型号规格、给药浓度、计量单位、型号规格、数量、操作处置途径等必须准确，数量、操作处置途径等必须准确，若同时有多条医嘱，医师只需在若同时有多条医嘱，医师只需在最后一行签名。最后一行签名。4.医嘱时限：长期医嘱有效时间医嘱时限：长期医嘱有效时间24小时以上，医师注明停止时间小时以上，医师注明停止时间后即失效。临时医嘱有效时间后即失效。临时医嘱有效时间24小时以内。临时医嘱只限执行一小时以内。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试，用药、特殊治疗、检查和皮试，出院带药等。出院带药等。5. 重整医嘱时，应在最后一项医重整医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，线下正中用嘱下面用红笔划线，线下正中用蓝黑或碳素墨水笔标明蓝黑或碳素墨水笔标明“重整医重整医嘱嘱”。通常在分娩、手术、或转。通常在分娩、手术、或转科后需要重整医嘱。在日期时间科后需要重整医嘱。在日期时间栏内写明当天日期时间。重整医栏内写明当天日期时间。重整医嘱应正确抄写有效的长期医嘱及嘱应正确抄写有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，由重整原医嘱起始日期和时间，由重整医嘱的医师签名。医嘱的医师签名。（二十）辅助检查报告单（二十）辅助检查报告单辅助检查报告单是指患者住院期辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号年龄、住院病历号(或病案号或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名等。报告人员签名等。（二十一）（二十一） 体温单体温单体温单为表格式，以护士填写为体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号床号、入院日期、住院病历号(或或病案号病案号)、日期、手术后天数、体、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出人液量、体重、住院周数数、出人液量、体重、住院周数等。等。（二十二）护理记录（二十二）护理记录护理记录分为一般患者护理记录护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。和危重患者护理记录。1、一般患者护理记录，是指护、一般患者护理记录，是指护士根据医嘱和病情对一般患者住士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病容包括患者姓名、科别、住院病历号历号(或病案号或病案号)、床位号、页码、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。护理措施和效果、护士签名等。2、危重患者护理记录，是指护、危重患者护理记录，是指护士根据医嘱和病情对危重患者住士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院内容包括患者姓名、科别、住院病历号病历号(或病案号或病案号)、床位号、页、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。名等。记录时间应当具体到分钟。谢谢大家！感谢您的观看！