儿童药学服务儿童药学服务08/117/26/20241药师的作用药师的作用正确调配处方正确调配处方避免出现与调剂有关的失误或事故避免出现与调剂有关的失误或事故 适合患儿使用的剂型和包装适合患儿使用的剂型和包装确保患者正确使用药品确保患者正确使用药品提供必要的说明时应考虑提供必要的说明时应考虑儿童用药多数是面对家长儿童用药多数是面对家长 与成人面对本人不同与成人面对本人不同7/26/20242儿童与成人的不同点儿童与成人的不同点体重变化大体重变化大 分期较细分期较细:新生儿、乳儿、幼儿、学龄期新生儿、乳儿、幼儿、学龄期 体重等变化大体重等变化大短期内药物剂量变化也大短期内药物剂量变化也大发育过程中生理功能不断变化发育过程中生理功能不断变化比如胃内的比如胃内的pH变化大，变化大，3个月达到成人值个月达到成人值生理功能的变化影响药动学过程生理功能的变化影响药动学过程剂量不能单纯考虑为成人的几分之一剂量不能单纯考虑为成人的几分之一7/26/20243儿童体重计算知识儿童体重计算知识儿童分新生儿儿童分新生儿、婴儿婴儿、幼儿幼儿(满满1周岁周岁3周岁周岁)110岁小儿正常体重（年龄岁小儿正常体重（年龄2）8；低于正常体重低于正常体重15%25%为轻度营养不良为轻度营养不良 低于正常体重低于正常体重25%40%为中到重度营养不良为中到重度营养不良还要考虑身高，矮还要考虑身高，矮1厘米，体重应减厘米，体重应减200300克克新生儿、婴儿用月龄估计体重新生儿、婴儿用月龄估计体重幼儿体重一般用年龄估计体重幼儿体重一般用年龄估计体重,不用月龄不用月龄7/26/20244生活规律不同生活规律不同饮食、睡眠饮食、睡眠新生儿期、乳儿期不同于成人的新生儿期、乳儿期不同于成人的1日日3餐制餐制有哺乳和非乳类食物的情况有哺乳和非乳类食物的情况常有常有1天天3次次饭后服用的药物饭后服用的药物发药交代时应说明如何结合生活规律调整发药交代时应说明如何结合生活规律调整用药用药7/26/20245药物使用经历少药物使用经历少开始使用的药物不多开始使用的药物不多过敏、不良反应等都尚未遇到过敏、不良反应等都尚未遇到随着成长随着成长,可能要使用各种各样的药物可能要使用各种各样的药物而病历、药历中都没有记载而病历、药历中都没有记载对可能出现过敏、不良反应等的可能性和对可能出现过敏、不良反应等的可能性和规避、处置的方法都要充分予以注意和交规避、处置的方法都要充分予以注意和交代代7/26/20246注意剂型的选用注意剂型的选用能否服用片剂、胶囊能否服用片剂、胶囊,在学龄期前后的儿童在学龄期前后的儿童差别很大差别很大乳儿即便是服用散剂乳儿即便是服用散剂,也可能发生呕吐也可能发生呕吐糖浆剂比较好糖浆剂比较好必须确认处方所选用的药物剂型是否适宜必须确认处方所选用的药物剂型是否适宜7/26/20247患儿自己不能理解或判断患儿自己不能理解或判断新生儿和乳儿自己不能管理和使用药品新生儿和乳儿自己不能管理和使用药品自己也不能诉说症状等情况自己也不能诉说症状等情况必须依靠家长判断药品使用必须依靠家长判断药品使用如何对孩子做出准确判断和应对如何对孩子做出准确判断和应对,要对家长要对家长做出必要交代做出必要交代7/26/20248药物吸收药物吸收（2-1）口服药物吸收效果的一般规律口服药物吸收效果的一般规律:药物先在胃药物先在胃内崩解、释放内崩解、释放,在消化液中溶解在消化液中溶解溶解的药物根据胃内的溶解的药物根据胃内的pH变成离子型或非变成离子型或非离子型。离子型。酸性药物在胃内呈非离子型酸性药物在胃内呈非离子型,易从易从胃吸收胃吸收胃内胃内pH:足月新生儿足月新生儿,随着成长酸性增强随着成长酸性增强,3月龄达到成人值。但是月龄达到成人值。但是3个月前或乳儿期比个月前或乳儿期比成人高成人高7/26/20249药物吸收药物吸收（2-2）药物从胃进入十二指肠和小肠药物从胃进入十二指肠和小肠碱性药物在碱性药物在十二指肠和小肠转变为非离子型十二指肠和小肠转变为非离子型,易被吸收易被吸收多数药物从小肠吸收多数药物从小肠吸收,受从胃进入小肠的速受从胃进入小肠的速度（胃排空速度）的影响度（胃排空速度）的影响如果胃排空速度慢如果胃排空速度慢,血浓度达峰时间也慢血浓度达峰时间也慢,峰浓度也低峰浓度也低在小肠内酸性药物吸收率低在小肠内酸性药物吸收率低,碱性药物吸收碱性药物吸收率上升率上升7/26/202410分布分布由胃和小肠被吸收的药物通过门脉在肝脏产生首由胃和小肠被吸收的药物通过门脉在肝脏产生首过效应，经血液分布到全身过效应，经血液分布到全身血浆蛋白是影响药物分布的因素。如药物和血浆血浆蛋白是影响药物分布的因素。如药物和血浆蛋白结合，就不能进入组织液抵达靶细胞，不能蛋白结合，就不能进入组织液抵达靶细胞，不能发挥药效发挥药效年龄小，血浆蛋白浓度也低，游离型药物就多，年龄小，血浆蛋白浓度也低，游离型药物就多，易出现副作用易出现副作用出生出生3个月的乳儿细胞外液的量比细胞内液多，必个月的乳儿细胞外液的量比细胞内液多，必须考虑到水溶性药物在细胞外液的分布。新生儿须考虑到水溶性药物在细胞外液的分布。新生儿与成人比由于体重的含水率高，在公斤体重剂量与成人比由于体重的含水率高，在公斤体重剂量相同时，水溶性药物的血浓度低，所以新生儿的相同时，水溶性药物的血浓度低，所以新生儿的公斤体重剂量要大一些公斤体重剂量要大一些7/26/202411代谢代谢（2-1）体内药物被肝脏药物代谢酶代谢，药理作用降低，体内药物被肝脏药物代谢酶代谢，药理作用降低，溶解度大的易从体内排出溶解度大的易从体内排出主要的药物代谢酶主要的药物代谢酶 细胞色素细胞色素P450酶：酶：80%的药物由此酶代谢的药物由此酶代谢 葡萄糖醛酸转移酶：氯霉素可和葡萄糖醛酸结合葡萄糖醛酸转移酶：氯霉素可和葡萄糖醛酸结合药物代谢酶的活性随年龄的增加而提高药物代谢酶的活性随年龄的增加而提高 P450酶的活性：新生儿大约为成人的酶的活性：新生儿大约为成人的20% 30% 葡萄糖醛酸转移酶结合酶：新生儿期为成人的葡萄糖醛酸转移酶结合酶：新生儿期为成人的30% 70%，3个月后达到成人水平个月后达到成人水平如新生儿用氯霉素，不能与葡萄糖醛酸结合而游离，极易如新生儿用氯霉素，不能与葡萄糖醛酸结合而游离，极易引起引起“灰婴综合征灰婴综合征”7/26/202412代谢代谢（2-2）对新生儿因选用难于代谢的药物，其作用对新生儿因选用难于代谢的药物，其作用比成人强许多，有可能出现副作用比成人强许多，有可能出现副作用相反也有儿童比成人代谢快的药物相反也有儿童比成人代谢快的药物例如例如茶碱的半衰期茶碱的半衰期3个月个月1岁岁:4.4h1岁学龄期约岁学龄期约:3h青春期成人青春期成人:6.6h因此按体重给与茶碱的量儿童要比成人大因此按体重给与茶碱的量儿童要比成人大7/26/202413排泄排泄（2-1）药物的代谢产物主要从胆汁和从肾脏由尿排泄药物的代谢产物主要从胆汁和从肾脏由尿排泄从肾脏排泄，要经过由肾小球滤过，肾小管主动从肾脏排泄，要经过由肾小球滤过，肾小管主动分泌和被动重吸收等过程分泌和被动重吸收等过程肾小球滤过是由压差决定的被动滤过过程，受肾肾小球滤过是由压差决定的被动滤过过程，受肾血流量和毛细血管内压的影响血流量和毛细血管内压的影响肾小球滤过率：新生儿约为成人的肾小球滤过率：新生儿约为成人的30%40%，因此新生耳对肾排泄型药物的排泄速度慢，其血因此新生耳对肾排泄型药物的排泄速度慢，其血药浓度高药浓度高7/26/202414排泄排泄（2-2）肾小管重吸收肾小管重吸收:经肾小球滤过和肾小管主动分泌排经肾小球滤过和肾小管主动分泌排泄的药物通过肾小管再吸收泄的药物通过肾小管再吸收药物重吸收程多是被动扩散药物重吸收程多是被动扩散:由于水分被重吸收由于水分被重吸收,在肾小管的药物被浓缩在肾小管的药物被浓缩,和血液间形成大的浓度梯和血液间形成大的浓度梯度度,产生向重吸收方向扩散。和吸收过程一样产生向重吸收方向扩散。和吸收过程一样,脂脂溶性、非离子型药物的重吸收的速度快溶性、非离子型药物的重吸收的速度快肾小管重吸收肾小管重吸收:新生儿的尿液呈酸性倾向新生儿的尿液呈酸性倾向,碱性药碱性药物重吸收少物重吸收少,药效难出现；酸性药物重吸收增加药效难出现；酸性药物重吸收增加,出现用药过量一样的副作用出现用药过量一样的副作用7/26/202415小儿的饮食与服药小儿的饮食与服药（2-1）交代调整服药时间交代调整服药时间,要考虑新生儿和乳儿的要考虑新生儿和乳儿的喂养安排喂养安排新生儿和乳儿的的喂养内容和次数和成人新生儿和乳儿的的喂养内容和次数和成人不同不同,因此对一天三次因此对一天三次,饭后服用的药物饭后服用的药物,不不知道何时服用好知道何时服用好要正确交代服用方法要正确交代服用方法,先要理解小儿的喂养先要理解小儿的喂养安排安排7/26/202416小儿的饮食与服药小儿的饮食与服药（2-2）新生儿期乳儿期（从出生到新生儿期乳儿期（从出生到1岁）岁）此阶段饮食的内容、次数和成人有很大不同此阶段饮食的内容、次数和成人有很大不同,变化过程也快变化过程也快,每个人的差别也大。在交代服用方法时每个人的差别也大。在交代服用方法时,必须向家长确认后必须向家长确认后加以说明加以说明幼儿期（从幼儿期（从1岁到岁到6岁）岁） 2 3岁对味道、气味等岁对味道、气味等,舌的触觉敏感舌的触觉敏感.属于服药问题多的属于服药问题多的阶段（嫌味道不好阶段（嫌味道不好,吐等）吐等）. 应交代可以选用与药物混合食应交代可以选用与药物混合食品同服品同服学龄期学龄期 中午在学校吃饭中午在学校吃饭,回家的时间也晚等回家的时间也晚等,用药方法要了解每人用药方法要了解每人不同的情况不同的情况,根据患者的生活规律根据患者的生活规律,交代服药或其他用药方交代服药或其他用药方法法7/26/202417从新生儿到乳儿的饮食内容和次数从新生儿到乳儿的饮食内容和次数新生儿期新生儿期生后生后1个月内个月内每每3小时小时1次次,规律地哺乳规律地哺乳哺乳期哺乳期生后生后1月到月到5个月个月根据哺乳补充营养（和母乳规律的混合）根据哺乳补充营养（和母乳规律的混合）34月给与果汁月给与果汁断乳初期断乳初期生后生后5月到月到6个月个月哺乳次数哺乳次数34次次/日日断乳食品断乳食品12次次/日日稀溜状流质稀溜状流质（谷类蔬菜豆腐等为主）（谷类蔬菜豆腐等为主）断乳中期断乳中期生后生后7月到月到8个月个月哺乳次数哺乳次数3次次/日日断乳食品断乳食品2次次/日日软颗粒状软颗粒状（谷类蔬菜豆腐乳制品肉）（谷类蔬菜豆腐乳制品肉）断乳后期断乳后期生后生后9月到月到10个月个月哺乳次数哺乳次数2次次/日日断乳食品断乳食品3次次/日日颗粒状颗粒状（谷类蔬菜豆腐乳制品肉等平衡好）（谷类蔬菜豆腐乳制品肉等平衡好）生后生后11月到月到15个月个月乳或牛乳乳或牛乳300400ml/日日断乳食品断乳食品3次次/日牙齿能嚼动的硬度日牙齿能嚼动的硬度（谷类蔬菜豆腐乳制品肉等平衡好）（谷类蔬菜豆腐乳制品肉等平衡好）7/26/202418小结：儿童和成人的区别小结：儿童和成人的区别年龄分期较细年龄分期较细生活规律不同生活规律不同各阶段的喂养食谱和次数不同各阶段的喂养食谱和次数不同生理、病理变化快生理、病理变化快药动学过程和成人有差别药动学过程和成人有差别处方调剂要符合其特点，更加个体化处方调剂要符合其特点，更加个体化用药交代不仅需要，而且有很多特点用药交代不仅需要，而且有很多特点7/26/202419 调剂和用药交代调剂和用药交代7/26/202420规范的处方受理规范的处方受理应同时接受处方和有关信息（用药手册）应同时接受处方和有关信息（用药手册）要问清和家长同来的儿童是患儿还是兄弟要问清和家长同来的儿童是患儿还是兄弟（患儿是否因发烧等原因先回家了）（患儿是否因发烧等原因先回家了）首诊患儿要调查过敏和副作用史，用药习首诊患儿要调查过敏和副作用史，用药习惯等惯等有关调查内容附入药历有关调查内容附入药历现在好多医院的现在好多医院的HIS系统不符合这一程序的系统不符合这一程序的要求要求7/26/202421患儿调查表（参考）患儿调查表（参考）为保证用药安全，请予协助为保证用药安全，请予协助姓名姓名男男女女出生年月出生年月住址住址联系电话联系电话体重体重 Kg有关药品的说明书（作用副作用用法等）有关药品的说明书（作用副作用用法等）是否需要是否需要必要必要今天不要今天不要是否需要用药手册是否需要用药手册必要必要今天不要今天不要向药师咨询下列与服药有关的事宜时间：5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2122 23 24 1 2 3 4服药：饮食：7/26/202422请在下列各条中对所选项目画请在下列各条中对所选项目画对药物和食物过敏吗对药物和食物过敏吗？（本人（本人）有有没有没有（家属）（家属）有有没有没有一直喜欢使用的药物剂型是？一直喜欢使用的药物剂型是？片剂片剂胶囊胶囊糖浆糖浆药粉药粉点眼药点眼药点鼻药点鼻药有不能使用的药物吗有不能使用的药物吗？有有没有没有除今天的药外还使用其他药吗？除今天的药外还使用其他药吗？（）有忘记吃药的情况吗有忘记吃药的情况吗？有有没有没有是否患有下面的疾病？是否患有下面的疾病？儿童哮喘儿童哮喘糖尿病糖尿病心脏病心脏病其他其他希望对药品所做说明的程度？希望对药品所做说明的程度？充分说明充分说明要那方面内容要那方面内容必要内容必要内容关于药品想了解的内容有？关于药品想了解的内容有？药名药名作用作用副作用副作用用法用法注意事项注意事项其他其他7/26/202423处方审查处方审查（2-1）最好能同时阅读处方最好能同时阅读处方、药历或用药手册药历或用药手册与患者确认处方内容所必要的信息（体重、合用药物）与患者确认处方内容所必要的信息（体重、合用药物）审核处方各项内容审核处方各项内容 药名是否有特定的重要问题？药名是否有特定的重要问题？ “商品名商品名” “剂型剂型” “规格规格”。有两个以上剂型、规格的药品一定要确认清楚。有两个以上剂型、规格的药品一定要确认清楚 是否有儿童注意事项的药品（哺乳禁忌）是否有儿童注意事项的药品（哺乳禁忌） ？ 是否有过敏或副作用的药品（药历、用药手册、咨询卡是否有过敏或副作用的药品（药历、用药手册、咨询卡片片 、沟通等）、沟通等） ？ 处方中是否有重复用药和相互作用的药品（用药手册、处方中是否有重复用药和相互作用的药品（用药手册、沟通和最新情报等）沟通和最新情报等） ？7/26/202424处方审查处方审查（2-2） 是否有与药品使用有关的问题是否有与药品使用有关的问题？ 片剂、胶囊等，尤其是如果有首次使用的剂型，片剂、胶囊等，尤其是如果有首次使用的剂型，患儿能否使用要加以确认患儿能否使用要加以确认 用法用法、用量是否正确用量是否正确？ 体重、年龄与说明书的记载对照加以确认体重、年龄与说明书的记载对照加以确认 注意生活类型，曾用过的药物种类和总量等。饭后服注意生活类型，曾用过的药物种类和总量等。饭后服用的药物，白天在幼儿园的药如何服用，一天用的药物，白天在幼儿园的药如何服用，一天2次早晚服次早晚服用等情况，有无超量服用情况用等情况，有无超量服用情况如有疑问，可根据内容向家长或医生确认如有疑问，可根据内容向家长或医生确认7/26/202425需向患者确认的信息需向患者确认的信息（2-1）原因：要根据体重原因：要根据体重、年龄变化调整剂量，使用药年龄变化调整剂量，使用药物的种类和剂型选择性在短期内都有变化。要与物的种类和剂型选择性在短期内都有变化。要与家长或患者沟通，准确把握家长或患者沟通，准确把握年龄年龄 由出生日期推算由出生日期推算 根据年龄，审核有无禁忌的药品根据年龄，审核有无禁忌的药品体重：体重： 沟通或查讯（药历，用药手册）沟通或查讯（药历，用药手册） 尤其要重视：初诊患儿，新处方，出现剂量变化，很久尤其要重视：初诊患儿，新处方，出现剂量变化，很久未来就诊患儿时，必须加以确认未来就诊患儿时，必须加以确认7/26/202426需向患者确认的信息需向患者确认的信息（2-2）过敏史和不良反应史过敏史和不良反应史 很多药物儿童都没有使用过很多药物儿童都没有使用过 药师对有过敏和不良反应的药物必须掌握。避免这些问药师对有过敏和不良反应的药物必须掌握。避免这些问题的出现题的出现 通过药历或其他医疗机构，药房，用药手册等调查确认通过药历或其他医疗机构，药房，用药手册等调查确认家族史家族史确认家族过敏或不良反应史，尤其需要用相同药物时要特确认家族过敏或不良反应史，尤其需要用相同药物时要特别注意别注意必要时也可与医生确认家族过敏的程度。嘱咐家长使用中必要时也可与医生确认家族过敏的程度。嘱咐家长使用中要注意仔细观察要注意仔细观察7/26/202427了解生活规律了解生活规律1天天3次，成人通常和早中晚次，成人通常和早中晚3顿饭联系在一顿饭联系在一起，睡前起，睡前1次和睡眠联系在一起用药次和睡眠联系在一起用药新生儿和乳儿喂养的次数、内容都不一样，新生儿和乳儿喂养的次数、内容都不一样，睡眠不仅夜间、白天也有睡眠不仅夜间、白天也有学龄儿童虽可以服用片剂或胶囊，但个体学龄儿童虽可以服用片剂或胶囊，但个体情况也不一样，情况也不一样，2岁左右是味觉敏感期岁左右是味觉敏感期家长缺少喂服散剂等的经验家长缺少喂服散剂等的经验7/26/202428处方药品处方药品药品名应包括药名，剂型，规格等药品名应包括药名，剂型，规格等3个要素个要素一定要确认一定要确认 规格不同可发生严重差错规格不同可发生严重差错不同的复方制剂中含有相同的成分不同的复方制剂中含有相同的成分同名异物、异物同名、系列命名法同名异物、异物同名、系列命名法还要注意药品添加剂的成分还要注意药品添加剂的成分 如有不耐受乳糖者如有不耐受乳糖者,要注意用乳糖做赋形剂的药要注意用乳糖做赋形剂的药品品7/26/202429病例病例9岁女孩小敏岁女孩小敏感冒发热后厌食，就诊检查：肝功感冒发热后厌食，就诊检查：肝功异常异常拟诊为拟诊为“肝炎肝炎”，但血清病毒指标皆为阴性，但血清病毒指标皆为阴性经治疗与休息半月后，肝功恢复正常，症状消失经治疗与休息半月后，肝功恢复正常，症状消失追问后得知：患儿在感冒发热期间医生给服对乙追问后得知：患儿在感冒发热期间医生给服对乙酰氨基酚退热，又给服泰诺感冒片（含对乙酰氨酰氨基酚退热，又给服泰诺感冒片（含对乙酰氨基酚基酚/伪麻黄碱伪麻黄碱/右美沙芬右美沙芬/氯苯那敏）；氯苯那敏）；家人又家人又给患儿加服给患儿加服VC银翘片（含对乙酰氨基酚银翘片（含对乙酰氨基酚/维维C/金金银花银花/连翘连翘/桔梗）。数个药品都含有对乙酰氨基桔梗）。数个药品都含有对乙酰氨基酚，导致用药过量酚，导致用药过量 遂诊断为药物性肝损害遂诊断为药物性肝损害 7/26/202430案例案例（3-1）病例病例 女女 13岁岁 型糖尿病型糖尿病8年年 3月前因血糖控制月前因血糖控制不住住院治疗，改用胰岛素泵控制血糖。经过监不住住院治疗，改用胰岛素泵控制血糖。经过监测血糖及调整胰岛素泵入的基础率和餐前量，血测血糖及调整胰岛素泵入的基础率和餐前量，血糖控制平稳出院，出院时每日胰岛素总量糖控制平稳出院，出院时每日胰岛素总量36.8IU。因出院前刚在胰岛素泵内装入新的胰岛素，所以因出院前刚在胰岛素泵内装入新的胰岛素，所以没有额外带药。两周后患者却因出现严重恶心、没有额外带药。两周后患者却因出现严重恶心、呕吐至急症就诊。呕吐至急症就诊。7/26/202431案例案例（3-2） 查尿酮体阳性，血气偏酸，诊为查尿酮体阳性，血气偏酸，诊为“糖尿病糖尿病酮症酸中毒酮症酸中毒” ，经过初步处理后再次入院，经过初步处理后再次入院治疗治疗 入院后立即大量静脉补充生理盐水，用小入院后立即大量静脉补充生理盐水，用小剂量胰岛素静脉输注，患者恶心、呕吐症剂量胰岛素静脉输注，患者恶心、呕吐症状逐渐缓解，次日晨可进流食，复查尿酮状逐渐缓解，次日晨可进流食，复查尿酮体阴性体阴性 检查患者所用胰岛素泵工作完全正常检查患者所用胰岛素泵工作完全正常7/26/202432案例案例（3-3） 经详细追问病史，得知患者父母均在国外，患者经详细追问病史，得知患者父母均在国外，患者长期与爷爷奶奶一起生活，有关取药等医疗问题长期与爷爷奶奶一起生活，有关取药等医疗问题均由爷爷负责。前次出院后胰岛素泵一直工作正均由爷爷负责。前次出院后胰岛素泵一直工作正常，五天前因胰岛素用完而更换了胰岛素。于是常，五天前因胰岛素用完而更换了胰岛素。于是让爷爷找出本次更换后的胰岛素的包装，发现是让爷爷找出本次更换后的胰岛素的包装，发现是瓶装诺和灵瓶装诺和灵R（400IU/10ml） ，遂将泵内残存胰，遂将泵内残存胰岛素弃去，更换为诺和灵岛素弃去，更换为诺和灵R笔芯内的胰岛素笔芯内的胰岛素（300U/3ml），血糖控制平稳，很快出院。），血糖控制平稳，很快出院。7/26/202433疑问处方要及时与医生联系疑问处方要及时与医生联系处方中的问题若要与医生联系时处方中的问题若要与医生联系时,应对家长应对家长说明说明,以消除不安以消除不安和过敏因果关系尚不明确的药品和过敏因果关系尚不明确的药品,要嘱咐家要嘱咐家长注意对患儿的观察。长注意对患儿的观察。患者假如出现症状患者假如出现症状,医生和药师要商量，并医生和药师要商量，并予以说明予以说明7/26/202434相互作用相互作用有在多科或多家医院就诊的可能有在多科或多家医院就诊的可能 如中耳炎在五官科，水疱疹在皮科，感冒在儿科如中耳炎在五官科，水疱疹在皮科，感冒在儿科分别，有可能都开了抗过敏药。还要确认同时服分别，有可能都开了抗过敏药。还要确认同时服用的多种药物，有无相互作用和重复用药用的多种药物，有无相互作用和重复用药和食物的相互作用和食物的相互作用 四环素族项下说和钙镁铝铁等金属离子同服，能四环素族项下说和钙镁铝铁等金属离子同服，能减少吸收，疗效降低。应相隔减少吸收，疗效降低。应相隔24小时服用小时服用7/26/202435用法用量确认用法用量确认内服药内服药1/日日相隔多少时间服药（饭前、饭相隔多少时间服药（饭前、饭后），顿服药什么情况（发烧、头痛）服后），顿服药什么情况（发烧、头痛）服药，都要确认药，都要确认外用药外用药一天几次，什么地方使用；点眼是一天几次，什么地方使用；点眼是右、左、双眼右、左、双眼处方用量是否正确处方用量是否正确计量换算式计量换算式小儿用量小儿用量（年龄年龄420/100）成人剂量成人剂量7/26/202436问题处方要与医生联系问题处方要与医生联系药师在联系前先要对疑问点进行整理药师在联系前先要对疑问点进行整理什么问题？根据什么？药师如何考虑？什么问题？根据什么？药师如何考虑？方法：方法： 患者、药师、护士找医生问，患者、药师、护士找医生问，专人；专人； 电话，提示传单电话，提示传单问题由患者问医生，患者会产生不安问题由患者问医生，患者会产生不安疑问内容、要点要简洁明了，别含糊疑问内容、要点要简洁明了，别含糊结果要向患者说明。消除患者的不安，不信任等结果要向患者说明。消除患者的不安，不信任等顾虑顾虑7/26/202437 问题处方由专人处理问题处方由专人处理7/26/202438问题处方问题处方7/26/202439问题处方审读问题处方审读7/26/202440专人与临床联系专人与临床联系专人与临床联系7/26/202441联系记录7/26/202442处方调剂处方调剂调剂设计：阅读处方和药历，确定调剂具体方法调剂设计：阅读处方和药历，确定调剂具体方法调剂要点调剂要点 数种散剂一起分包时，如有粒子较大的散剂或颗粒应在数种散剂一起分包时，如有粒子较大的散剂或颗粒应在乳钵中混匀，检查核对称量的顺序，分包机乳钵中混匀，检查核对称量的顺序，分包机 核对散剂、糖浆剂的剂量，决定采用的赋形剂或稀释剂核对散剂、糖浆剂的剂量，决定采用的赋形剂或稀释剂 确认有无相互作用的药品。如有或可能有，应分别调剂确认有无相互作用的药品。如有或可能有，应分别调剂 如有片剂粉碎的要求，应确认是否可以粉碎如有片剂粉碎的要求，应确认是否可以粉碎 如有几种分包的散剂，检查包装是否易于区分如有几种分包的散剂，检查包装是否易于区分7/26/202443调剂核对调剂核对对处方、调剂的药品、药袋书写、药历、对处方、调剂的药品、药袋书写、药历、称量纪录等逐项予以确认称量纪录等逐项予以确认 散剂和糖浆剂一旦调配好，各成分的量就很难散剂和糖浆剂一旦调配好，各成分的量就很难确认。应在处方栏外或专用纪录纸上做称量纪录。确认。应在处方栏外或专用纪录纸上做称量纪录。还可使用散剂审查系统还可使用散剂审查系统 确认有无分包误差和没有异物混入确认有无分包误差和没有异物混入7/26/202444使用交代要点使用交代要点“正确使用药品正确使用药品”,“药品知识药品知识”,“依从性依从性”,“药品信药品信息息”都是用药交代的关键词都是用药交代的关键词根据具体情况，如允许时间的长短，要点明确，根据具体情况，如允许时间的长短，要点明确，予以说明予以说明如果是对家长进行交代，也可在患者（儿童）可如果是对家长进行交代，也可在患者（儿童）可以理解的范围内加以说明和确认以理解的范围内加以说明和确认对儿童交代时间要短对儿童交代时间要短,要抓住要点要抓住要点使家长回家后使家长回家后,能很好理解医生和药师有关处方药能很好理解医生和药师有关处方药品的说明品的说明,保证安全保证安全、有效用药有效用药要采取复述等适当方法，检查是否真正掌握要采取复述等适当方法，检查是否真正掌握7/26/202445与患者沟通与患者沟通处方审核处方审核药品名是否正确药品名是否正确有无儿童注意事项有无儿童注意事项患者信息沟通患者信息沟通有无相互作用有无相互作用剂型是否适宜剂型是否适宜用法用量用法用量与处方医生联系与处方医生联系 处方调剂处方调剂处方受理处方受理与处方医生联系与处方医生联系处方调剂处方调剂处方调剂处方调剂7/26/202446设定沟通的目的设定沟通的目的通过信息分类和整理，理清思路，选择重点话通过信息分类和整理，理清思路，选择重点话题与患者展开交流，有效的利用时间题与患者展开交流，有效的利用时间 加深患者对药物的理解加深患者对药物的理解提高患者服药的依从性提高患者服药的依从性及时发现并防止药物相关问题的出现及时发现并防止药物相关问题的出现 7/26/202447与患者对话与患者对话A.A.开放式提问开放式提问B.B.封闭式提问封闭式提问让患者（患儿或家长）说话，从中药师可以收集相让患者（患儿或家长）说话，从中药师可以收集相关信息，以便向患者提供相应的药物信息关信息，以便向患者提供相应的药物信息7/26/202448开放式提问开放式提问“哪里不舒服？哪里不舒服？” ” “觉得哪儿不好？觉得哪儿不好？”“现在情况怎么样？现在情况怎么样？” 优点：优点：患者是主动的，可以把自己最担心的话题拿出来患者是主动的，可以把自己最担心的话题拿出来自由诉说，对于患者来说，是一种极大的满足自由诉说，对于患者来说，是一种极大的满足 缺点：缺点：避免患者说起来没完没了避免患者说起来没完没了 , ,需要控制掌握节奏需要控制掌握节奏7/26/202449 谁、什么、什么时候、在哪儿、为什么以及如何谁、什么、什么时候、在哪儿、为什么以及如何 开放式提问的开放式提问的5 5个问题个问题这种提问方式不会让患者轻易的回答这种提问方式不会让患者轻易的回答“是是”或或“否否”，可以，可以促使患者多说话促使患者多说话药师除可以获得想要问到的信息外，患者可能还会提供其他药师除可以获得想要问到的信息外，患者可能还会提供其他方面的信息，而这些信息属于额外的附加的。方面的信息，而这些信息属于额外的附加的。7/26/202450封闭式提问封闭式提问患者对于这类问题可以回答患者对于这类问题可以回答“是是”或或“不是不是”，如果还想扩大话题，可以再追加选择项提问，如果还想扩大话题，可以再追加选择项提问，类似类似“是吗？是吗？” 优点：优点：收集患者信息来说是非常有效收集患者信息来说是非常有效 缺点：缺点：患者回答起来，患者回答起来，感到不能想说什么就说什么，感到不能想说什么就说什么，可能觉得不是很满足可能觉得不是很满足 7/26/202451患者：患者：3 3岁、女孩。感冒发烧，母亲带来医院就岁、女孩。感冒发烧，母亲带来医院就诊。诊。背景：医生开的处方是：抗生素干糖浆、止咳背景：医生开的处方是：抗生素干糖浆、止咳药和祛痰药。由于药物剂型都为粉末（散、颗药和祛痰药。由于药物剂型都为粉末（散、颗粒剂型），药师向母亲确认小孩是否能够服用粒剂型），药师向母亲确认小孩是否能够服用粉剂粉剂 案例分析：案例分析：7/26/202452药药 师：小孩能服用粉剂吧？师：小孩能服用粉剂吧？患者的母亲：能，没问题。患者的母亲：能，没问题。 药师开头的提问药师开头的提问“小孩能服用粉剂吧小孩能服用粉剂吧”，这句话是一种，这句话是一种封闭方式的提问封闭方式的提问 从患者家属的答案来看，药师得到的信息是从患者家属的答案来看，药师得到的信息是“小孩可以小孩可以服用粉剂。但得到的信息也就仅此一条服用粉剂。但得到的信息也就仅此一条 当然，药师和患者家属的交流也就到此结束了当然，药师和患者家属的交流也就到此结束了 分分 析：析：对对 话：封闭式话：封闭式7/26/202453药药 师：小孩一般怎样服用粉剂的药物呢？师：小孩一般怎样服用粉剂的药物呢？患者的母亲：我这个小孩喜欢喝牛奶，平时把药粉加患者的母亲：我这个小孩喜欢喝牛奶，平时把药粉加 到牛奶中喝。到牛奶中喝。 如果只冲药粉的话，孩子嫌味道不好，如果只冲药粉的话，孩子嫌味道不好， 不肯喝。不肯喝。 不过，用牛奶服药，不知道行不行，不过，用牛奶服药，不知道行不行， 您说呢？可以吧？您说呢？可以吧？对对 话：开放式话：开放式7/26/202454药师得到的信息药师得到的信息药师得到的信息药师得到的信息患儿不喜欢药粉的味道患儿不喜欢药粉的味道加在牛奶中服用加在牛奶中服用是否对药效有影响是否对药效有影响药师有针对性指导、说明药师有针对性指导、说明短时间对效果没有影响短时间对效果没有影响消除母亲的顾虑消除母亲的顾虑7/26/202455好的沟通要达到的效果好的沟通要达到的效果专业人员能向患者传达必要的信息专业人员能向患者传达必要的信息患者主动的听患者主动的听,明确不安或疑问明确不安或疑问正确掌握药品的使用方法正确掌握药品的使用方法:用法、用量、间用法、用量、间隔时间隔时间对药效和不良反应做出评价。万一出现副对药效和不良反应做出评价。万一出现副作用时和医生或药师联系作用时和医生或药师联系,尽早确认和采取尽早确认和采取措施措施7/26/202456 说说 明明 书书 之之 外外 的的 用用 法法7/26/202457威胁患儿用药安全威胁患儿用药安全（2-1）据统计自据统计自70年开始被批准上市的药品中有近年开始被批准上市的药品中有近75%没有标明儿童的使用说明，尽管并不是所有的药没有标明儿童的使用说明，尽管并不是所有的药品都是被用于儿童的品都是被用于儿童的有人对有人对1985年至年至2004年间年间Medline和和Embase上所报道的儿童超范围用法的文献进行上所报道的儿童超范围用法的文献进行汇总分析：共查阅到汇总分析：共查阅到30项研究，涉及项研究，涉及11个儿科病个儿科病房、房、7个新生儿病房和个新生儿病房和12个社区卫生院。大体上个社区卫生院。大体上超范围用法的处方约为超范围用法的处方约为11%-80%BajceticM等人调查了儿科心血管病房等人调查了儿科心血管病房2年内年内的超范围用法：共涉及病人的超范围用法：共涉及病人544位，年龄在位，年龄在4h18岁，共有岁，共有414（占（占76%）位病人被给予了）位病人被给予了1种或多种超范围用法；种或多种超范围用法；47%的处方为超范围用法的处方为超范围用法7/26/202458威胁患儿用药安全威胁患儿用药安全（2-2）在我国很多药品（如喹诺酮类、大环内酯在我国很多药品（如喹诺酮类、大环内酯类）没有被批准用于类）没有被批准用于16岁以下的儿童。岁以下的儿童。我国儿童患病占总患者我国儿童患病占总患者20%,但剂型非常缺乏但剂型非常缺乏,据据统计有儿童规格的仅为统计有儿童规格的仅为5.8%,中成药也达中成药也达5.8%经经8个医院个医院2天的用药资料统计天的用药资料统计:医生使用没有经过医生使用没有经过许可的（许可的（unlicensed）药物和用药品说明书标识）药物和用药品说明书标识以外的（以外的（off-label）用药行为非常普遍）用药行为非常普遍.nnlicensed最普遍的是将许可的药物再包装最普遍的是将许可的药物再包装,分分割等割等7/26/202459存在的原因存在的原因儿童经常被排除在新药临床试验之外儿童经常被排除在新药临床试验之外 因因为为政政府府和和社社会会对对儿儿童童暴暴露露于于一一些些安安全全性性和和有有效效性性没没有有经经过过考考证证的的制制剂剂持持谨谨慎慎态态度度，因因而而药药品品上上市市时时往往往往缺乏儿童人群的安全性和有效性数据缺乏儿童人群的安全性和有效性数据 事事实实上上在在PDR中中超超过过70%的的药药物物没没有有小小儿儿使使用用的的说说明明儿儿童童新新药药临临床床试试验验的的经经费费比比成成人人高高，而而之之后后获获利却比成人药少利却比成人药少抗抗肿肿瘤瘤药药物物因因临临床床试试验验的的局局限限性性，许许多多药药物物都都是在上市后增加适应证是在上市后增加适应证7/26/202460更高的药物安全性风险更高的药物安全性风险使使更更多多儿儿童童被被暴暴露露于于安安全全性性、有有效效性性和和风风险险-效益比不明确的制剂中效益比不明确的制剂中一一项项在在德德国国Erlangen-Nuremberg大大学学医医院院的的10张张床床位位的的儿儿科科隔隔离离病病房房完完成成的的为为期期8个个月月的的药药物物流流行行病病学学的的队队列列研研究究表表明明：接接受受“药药品品说说明明书书之之外的用法外的用法”的病人发生不良反应的风险明显增加的病人发生不良反应的风险明显增加2001年年由由PicardD参参与与对对法法国国的的一一家家医医院院的的皮皮肤肤科科的的“药药品品说说明明书书之之外外的的用用法法”的的调调查查显显示示：14%为为说说明明书书之之外外的的用用法法，最最常常见见的的疾疾病病是是炎炎症症性性及及过过敏敏性性皮皮肤肤病病，而而其其中中70%的的超超说说明明书书用用药药缺乏可靠的循征医学的依据缺乏可靠的循征医学的依据7/26/202461FDA的态度的态度1982年年4月，月，FDA对此发表声明：对此发表声明：“食食品品、药药品品和和化化妆妆品品法法没没有有限限制制医医生生如如何何使使用用药药物物。对对于于上上市市后后药药品品，医医生生的的治治疗疗方方案案、适适应应人人群群可可以以不不在在药药品品说说明明书书之之内内，在在某某些些情情况况下下，医学文献报道的说明书之外的用法是合理的医学文献报道的说明书之外的用法是合理的”。明明确确表表示示“不不强强迫迫医医生生必必须须完完全全遵遵守守官官方方批批准准的的药药品品说说明明书书用用法法”。药药品品说说明明书书往往往往滞滞后后于于科科学学知知识识和和文文献献，若若“药药品品说说明明书书之之外外的的用用法法”是是以以可可靠靠的的科科学学理理论论、专专家家意意见见或或临临床床对对照照试试验验为为基基础础的的，是是为为了了患患者者的的利利益益，没没有有欺欺骗骗行行为为，则则“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”是完全可行的是完全可行的7/26/202462哺乳期的影响哺乳期的影响药物进入母乳和通过胎盘情况相似，特别是出生后药物进入母乳和通过胎盘情况相似，特别是出生后1周周内药物代谢能力差，血脑屏障未完全形成内药物代谢能力差，血脑屏障未完全形成即便母乳中药物浓度低，但哺乳量大（即便母乳中药物浓度低，但哺乳量大（500-1000ml）时必须注意时必须注意药物直接进入消化道，哺乳中药物的影响和在子宫内不药物直接进入消化道，哺乳中药物的影响和在子宫内不同，不同的药物应分别讨论同，不同的药物应分别讨论和妊娠期的考虑不同，有的应短期停止哺乳，与长期用和妊娠期的考虑不同，有的应短期停止哺乳，与长期用药不一样药不一样抗癫痫药或甲状腺的药的使用，临床学家有可、否两种抗癫痫药或甲状腺的药的使用，临床学家有可、否两种意见。服用抗癫痫药的哺乳妇较多，尚缺少可信赖的统意见。服用抗癫痫药的哺乳妇较多，尚缺少可信赖的统计计7/26/202463药物的经乳转运药物的经乳转运药物转运药物转运 药物从母体进入乳汁药物从母体进入乳汁 由乳汁进入婴儿体内由乳汁进入婴儿体内影响因素影响因素 药物因素药物因素 浓度梯度、分子量、血浆与乳汁浓度梯度、分子量、血浆与乳汁pH药物的解离常数、脂溶性药物的解离常数、脂溶性 母体因素母体因素 血浆与乳汁血浆与乳汁pH乳汁、脂肪含量、健乳汁、脂肪含量、健康状况康状况 婴儿因素婴儿因素 摄入乳汁量、发育程度摄入乳汁量、发育程度7/26/202464家庭药箱要注意保管家庭药箱要注意保管一个小女孩，早晨在上学途中出现心慌一个小女孩，早晨在上学途中出现心慌、憋气憋气、手脚不听使唤手脚不听使唤、晕倒晕倒急送医院急送医院手脚抽畜手脚抽畜,瞳孔无异常瞳孔无异常,呼吸急促呼吸急促、浅快浅快（27/分）分）,心跳快（心跳快（130/分）分）,血压偏低（血压偏低（80/50）指尖测血糖极低无数据指尖测血糖极低无数据,静脉推注静脉推注50%葡萄糖注射葡萄糖注射液液,半小时后逐渐清醒半小时后逐渐清醒后查体发现胳膊上有针刺红点后查体发现胳膊上有针刺红点查明原因：查明原因：因郁闷，自己注射胰岛素因郁闷，自己注射胰岛素（大人用）（大人用）7/26/202465保证儿童用药安全保证儿童用药安全深入了解儿童的生理、病理特点深入了解儿童的生理、病理特点充分掌握儿童用药的理论、知识、技术充分掌握儿童用药的理论、知识、技术反复实践积累经验反复实践积累经验儿科医院的药师要成为指导儿童用药的管儿科医院的药师要成为指导儿童用药的管理专家，技术专家理专家，技术专家在保证儿童安全用药中发挥应有的作用，在保证儿童安全用药中发挥应有的作用，展示药师的价值展示药师的价值7/26/202466祝大家成功祝大家成功谢谢谢谢7/26/202467