糖尿病病人围手术期处理糖尿病病人围手术期处理 王正革7/26/20241糖尿病围手术期处理近年来糖尿病发病率逐年增高，并随年龄增长而明显上升，需手术者也随之增多。为此，使病人安全度过围手术期已成为必要。7/26/20242糖尿病围手术期处理一.糖尿病发病率及在诊断上的注意点 糖尿病人数呈全球上升，国内1980年调查糖尿病发病率约0.67%，到1995年上升到23%，即15年上升约3倍。 7/26/20243糖尿病围手术期处理糖尿病诊断不能只凭三多一少的临床症状而怀疑，也不能依靠尿糖阳性来诊断，甚至单项的空腹血糖也可形成漏诊。因为病人的肾糖阈不同，特别是老年人，有的肾糖阈较高，就形成了血糖高而尿糖阴性的临床表现。呈有资料表明，60岁以上的人糖耐量试验的四项数值中有两项达到或超过正常上限者约占30%，有的空腹血糖不高而负荷后却增高很多。这类人群平时无明显症状，极易漏诊，一旦遭遇应激环境血糖升高很多，甚至发生很严重后果。临床上为防止漏正，对可疑者应进行糖耐量试验。7/26/20244糖尿病围手术期处理二.糖尿病病人的机体代谢紊乱 1）糖代谢紊乱 由于胰岛素生物活性绝对或相对不足引起，1型糖尿病尤为显著。胰岛素分泌不足与胰岛素抵抗是2型糖尿病的两个基本发病原因，前者又继发于后者。糖代谢紊乱主要是糖原合成减少、分泌增多，葡萄糖在肝脏、肌肉和脂肪组织的利用减少，肝输出增多，从而发生高血糖。7/26/20245糖尿病围手术期处理二.糖尿病病人的机体代谢紊乱2）脂肪代谢紊乱 由于胰岛素极度缺乏时，激素敏感性酯酶活性增强，加速动员和分解储存的脂肪，血游离脂肪酸更加增高，肝细胞摄取脂肪酸后因酯化代谢通路受阻，脂肪酸与辅酶A结合生成脂肪酰辅酶A，经氧化生成乙酰辅酶A。因草酰乙酸生成不足，乙酰辅酶A进入三羧酸循环受阻，而大量结合的乙酰乙酸转化为丙酮和羟丁酸（酮体）。当体生成超过组织利用和排泄的能力时，大量酮体堆积形成酮症，进一步发展为酮症酸中毒。 7/26/20246糖尿病围手术期处理二.糖尿病病人的机体代谢紊乱3）蛋白质代谢紊乱 蛋白质合成减弱，分解加速，导致负氮平衡。血浆中的戊糖氨基酸包括丙氨酸、甘氨酸、苏氨酸、谷氨酸浓度降低，同时血中戊酮氨基酸包括亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸等支链氨基酸水平增高，提示氨基酸合成能力大减，导致病人消瘦、乏力，并降低了组织的修复能力和抵抗力。 7/26/20247糖尿病围手术期处理由于代谢紊乱可产生即时和或远期并发症，如酮症、酮症酸中毒、心血管病变、肾病、神经系统及视网膜病变等严重并发症。 7/26/20248糖尿病围手术期处理三.手术创伤对糖尿病病人的影响以手术时间而论超过2小时者为大手术，1-2小时为中等手术，1小时内为小手术。一般情况下，小手术对机体代谢影响不大。 手术时机体处于应激状态，体内激素如儿茶酚胺、糖皮质激素、促生长激素及胰高糖素等分泌增加，导致糖原分解及异生均增加，血糖上升，对外源性胰岛素敏感性减弱，葡萄糖利用障碍。较大的手术可使非糖尿病病人的血糖升高至8.311.1mmol/L，对糖尿病病人，尤其时胰岛素缺乏或用量不足者，常易发生严重的高血糖，甚至发生酮症酸中毒。另外，麻醉可使发生心肌梗死（无痛性）的危险性增加。 7/26/20249糖尿病围手术期处理四.围手术期处理 围手术期是指从确定手术治疗进行必要的准备时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。糖尿病病人在此期间机体代谢变化较为复杂，需认真对待，必要时请内分泌或内科会诊协助治疗。 7/26/202410糖尿病围手术期处理四.围手术期处理1.处理要点 ：1）术前进行全面检查，了解血糖控制情况，并对手数风险进行评估，尤其是较大手术者。 2）防止糖尿病漏诊。有些病人病情隐匿，缺乏应有的临床症状，尤其以2型糖尿病更易漏诊。对肥胖者、年龄偏大者、有妊娠期糖尿病病史或有糖尿病家族史均应警惕，必要时进行糖耐量试验。 7/26/202411糖尿病围手术期处理四.围手术期处理3）选择安全、满意的麻醉方法。一般认为硬膜外麻醉干扰小，对血糖浓度影响小。 4）有效的预防和控制感染。多于术前30分钟到1小时静脉输入广谱抗生素及抗厌氧菌药物。 7/26/202412糖尿病围手术期处理四.围手术期处理2.有效地控制血糖 ：这是防止并发症的关键。一般要求血糖浓度术前控制在5.611.1mmmol/L，术中7.012.7 mmmol/L，术后4.06.9 mmmol/L.如术前血糖13.3 mmmol/L，可明显增加并发症的发生。 7/26/202413糖尿病围手术期处理四.围手术期处理1）不及一小时的小手术不影响当日原糖尿病治疗方案也不影响进食，可沿用原治疗方案的药物。术前单用饮食即可控制血糖7.9 mmmol/L者，可于术前3天停用氯磺丙尿类的长效药物，改为短效或用正规胰岛素调控，观察期间如血糖值上升达11.1 mmmol/L时，立即输入正规胰岛素。7/26/202414糖尿病围手术期处理四.围手术期处理2）平时已用胰岛素治疗或手术较大者，应于术前1周入院，用胰岛素使血糖控制在小于8.3 mmmol/L（最好7.0 mmmol/L），但6.6 mmmol/L。尿中无酮体，24小时尿糖在510克内（相当于+），决定手术。手术当日术前输注胰岛素，剂量为全日量的13至12，如血糖11.1 mmmol/L可输入全日量的23，使血糖浓度控制在6.7 mmmol/L11.1 mmmol/L为佳。术后在监测血糖同时酌情输注余下的剂量。 7/26/202415糖尿病围手术期处理四.围手术期处理3）胰岛素用量的建议 胰岛素的用量可按每增高2克葡萄糖补充1单位计算，可参考公式：RI=空腹血糖（mg）100体重0.610/10002(血糖mg与mmol换算系数为0.056)。如参照尿糖时+不用胰岛素，+补充2单位，+补充8单位，+补充12单位。 7/26/202416糖尿病围手术期处理四.围手术期处理术中根据测定的血糖调整用量。如血糖4.4 mmmol/L，停止输入胰岛素30分钟并推注葡萄糖。当血糖6.7 mmmol/L可再输入胰岛素，速度为0.30.6单位/小时；10.113.1 mmmol/L，速度为0.60.9单位/小时；13.3 mmmol/L，速度增至 0.81.1单位/小时。如全日量大于40单位需增加10单位，5080单位增加15单位，80单位以上增加20单位。 一般是将胰岛素50单位加入生理盐水500毫升中，开始以0.11.0单位匀速滴入。按每小时0.1单位每公斤体重速度滴入可使血糖下降2.85.5 mmmol/L。同时加入氯化钾。7/26/202417糖尿病围手术期处理四.围手术期处理血糖浓度的监测 使用胰岛素患者每日空腹、进食后2小时及睡前各监测一次血糖，术中复测12次，原则上每2小时一次，同时测尿糖。尿糖+、进食后血糖7.011.0 mmmol/L为安全范围。7/26/202418糖尿病围手术期处理四.围手术期处理术后血糖稳定在9.0-11.0 mmmol/L、尿糖+者可进食。进食后改为皮下注射胰岛素，一日三次，参照静脉时用量，依据血糖逐渐减量，但不宜骤停。待日用量小于20单位时，血糖、尿糖均达到要求时，可恢复原非胰岛素治疗。 7/26/202419糖尿病围手术期处理四.围手术期处理输入胰岛素应开辟专门通路，以便于调节用量。另一条通路以恒定速度(100ml/h)输入5%葡萄糖及电解质等。每小时输入5克葡萄糖足以防止术中低血糖的发生。对限制液体量的患者可用20%-50%葡萄糖。如禁食超过3天，每日应输入250300克葡萄糖，蛋白质0.81.2g/kg,脂肪乳0.61.0g/kg，总液体量2500-3000 ml/d。术中可给右旋糖酐500 ml，有助于防止蛋白质分解及酮中毒。如需碱性药物时以碳酸氢钠为宜，乳酸钠可转化为葡萄糖。 7/26/202420糖尿病围手术期处理