输血Blood Transfusion鲁艾林内容提要 (Index)l输血的适应证（indication）、途径（route）、速度（speed）和注意事项（attention）l大量输血（massive transfusion）l输血的并发症（complication）及其防治（prevention）l自体输血（autotransfusion）l血液成分制品（blood component）和造血生物工程制品（bioengineering product）l血液代用品（blood substitute）输血的概念 (Conception)l输血包括输入全血（blood) 成分血（blood component)血浆代用品（blood substitute)l是治疗外伤、失血、感染等疾病引起的血浆成分丢失或破坏和血容量降低的重要手段。l 输血曾经是促进外科发展的三大要素（麻醉anesthesia、无菌术asepsis、输血blood transfusion）之一。输血的作用 (Effect)l补充血容量l改善微循环l增加携氧能力l提高血浆蛋白l增进免疫力l增进凝血功能第一节第一节 输血的适应证、途径、速度输血的适应证、途径、速度 和注意事项和注意事项（indicationindication、routeroute、speed speed attentionattention）一、适应征 (Indication)l1. 大量失血（large losses of blood）l2. 纠正贫血(correct anemia) l3.凝血异常（abnormal coagulation）l4.补充血浆蛋白(supply plasma protein)及提高机体抵抗力（increase immunity）1、大量失血（large losses of blood）l用于治疗因手术、创伤、烧伤等所致的低血容量休克。l通常以红细胞压积hematocrit(Hct)低于低于 30%作为出现缺氧的临界值，亦是输血的明确指征明确指征。2、纠正贫血（correct anemia）l贫血病人由于心率加快、搏出量增加而加重心肌负荷，加之原有的慢性疾病，增加了麻醉和手术的危险性，故应将Hb维持在100g / L。l术前准备时间充足（1014天），可通过肠内、外营养调节并辅用红细胞生成素治疗；时间较短，可通过少量多次输血加以纠正。每天输注不超过1个单位的浓缩红细胞。3、凝血异常（abnormal coagulation）l可通过输入新鲜全血或新鲜冰冻血浆纠正凝血异常所致的出血。l最好对因输注血液成分，如血友病输抗血友病球蛋白，纤维蛋白原缺乏症输纤维蛋白原制剂或冷沉淀，血小板减少者输血小板。4、补充血浆蛋白(supply plasma protein)及提高机体抵抗力（increase immunity）l输血可提高血浆蛋白包括抗体和补体等。l输注浓缩粒细胞可提高抗感染能力。二、途径（二、途径（route）l周围静脉(peripheral vein)穿刺输血，为一般常用方法。l中心静脉(central vein)置管输血，在病情重、大出血及静脉穿刺困难时。l动脉(artery)输血，用于急性大出血。三、速度（三、速度（speed）l成人5ml / min ， 老年或心脏病人约 1 ml / min ，小儿10滴 / 分钟。l大出血病人输注速度宜快，要参照血压、中心静脉压、每小时尿量、意识状况调节输血的量和速度。l术前输血宜12ml / min;术后早期因水钠潴留，若无明显失血，输血速度应予控制。四、注意事项（四、注意事项（ attention ）l 严密查对（strictly check）：输血前仔细核对供血者与病人的姓名、性别、血型(blood group)、交叉配血报告、瓶号、血袋的严密性、血液的外观、所用的抗凝剂及保存时间。l 不加药物（no medicine）：除生理盐水外，血液中不宜加入任何药物，以免产生溶血或凝血。l 加强观察（observation）：输血中应观察病人反应，特别是体温、脉搏、血压及尿色。输血后血袋应保留一段时间（2小时左右）以备化验检查之用。 第二节第二节 大量输血大量输血（massive transfusion） 大量输血是指一次输血量大于2500ml，或24小时内输血量达到或超过5000ml。 大量输血可引起病人代谢状况的显著改变，导致下述一些特殊的并发症。一、低体温一、低体温l多由大量输注冷藏血所致。l低体温可损害血小板的功能，当体温低于34时，即使血小板和凝血因子计数正常，血液也失去了其正常的凝固性。二、电解质、酸碱平衡紊乱二、电解质、酸碱平衡紊乱l快速输血速度超过100150ml/min，库存血中高钾离子浓度可致高钾血症高钾血症。l抗凝剂枸橼酸钠转化成碳酸氢钠，大量输血可致碱中毒碱中毒。l严重碱中毒时由于增加了血红蛋白对氧的亲和力，导致组织缺氧组织缺氧。l大量输库存血，由于血浆的酸度和钾离子浓度增高，可致代谢性酸中毒代谢性酸中毒。l及时的血气分析和电解质检测有利于上述的诊及时的血气分析和电解质检测有利于上述的诊断。断。三、枸橼酸中毒三、枸橼酸中毒l大量输注的抗凝剂枸橼酸钠可使离子钙被过分结合导致低钙血症低钙血症。l可引起低血压、脉压差减小，终末期舒张压、肺动脉压和中心静脉压升高。l临床表现为抽搐或惊厥，手术野渗血增多，心率失常，血压下降，甚至心跳骤停。四、四、2，3-DPG变化变化l储存3周的红细胞2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）含量明显下降，氧离曲线左移，Hb的氧释放量下降，组织缺氧。五、凝血功能变化五、凝血功能变化l在16下保存时间超过24小时的血液，其血小板活力几乎都已丧失。l大量输入库存血所致的血小板减少、低温和酸中毒可加重病人的凝血功能障碍。大量输血并发症的防治l大量输血时要有充分的思想准备，一方面快速输血，一方面做好血液的加温和病人的保暖工作。l注意监测病人的血气和电解质变化，及时加以纠正。l每输5001000ml血宜静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml以预防枸橼酸中毒。l发现凝血功能障碍时，应及时补充新鲜全血、新鲜血浆或新鲜冰冻血浆，或根据凝血因子缺乏情况相应补充。 第三节第三节 输血的并发症及其防治输血的并发症及其防治 （Complications and Prevention） 输血可能发生不同程度的输血反应和并发症，严重时可危及生命，应有足够的认识。严格掌握适应症，遵守输血操作规程。一、非溶血性发热反应一、非溶血性发热反应 (non-hemolytic febrile reaction )(non-hemolytic febrile reaction )l是指与输血有关但不能用其它任何原因解释的体温升高1或1以上，为最常见最常见的输血不良反应。l多发生于反复输血或多次妊娠的受血者，由于体内产生抗白细胞或血小板抗体引起的免疫反应所致。l临床表现为寒战、高热、皮肤潮红、头痛等，有时伴有恶心、呕吐。症状多在输血1小时后发生，持续12小时后自行消退。l预防有赖于严格执行无致热原技术与消毒技术，多次输血或经产妇病人应输不含白细胞和血小板的成分血（如洗涤红细胞）。l发生发热反应时应减慢输血速度，严重者停止输血，同时给予退热、镇静药。二、过敏反应（过敏反应（ Allergy reaction ）l原因原因：过敏体质病人对血中蛋白类物质过敏，反应抗体为IgE型；病人多次输血浆制品，体内产生多种抗血清免疫球蛋白，尤以抗IgA抗体为主。l临床表现临床表现：轻者表现为局部或全身皮肤瘙痒(pruritus)或荨麻疹(urticaria) 。重者出现喉头水肿(larynx dropsy)、呼吸困难(dyspnea)，甚至过敏性休克(allergic shock)。l预防预防：有过敏史者不宜献血。献血前4小时献血员不吃蛋白质丰富的食物。有过敏史者，输血前半小时肌注异丙嗪50mg，并选用洗涤红细胞输注。l治疗治疗：对已发生过敏反应者应停止输血，保持静脉输液通畅，可肌注异丙嗪50mg或皮下注射肾上腺素(adrenaline)1ml和静脉滴注氢化可的松100200mg。合并呼吸困难者应作气管插管(tracheal cannula)或气管切开，以防窒息(asphyxia)。三、溶血反应（三、溶血反应（ Hemolysis reaction ）l是输血最严重最严重的并发症，可引起休克，急性肾功能衰竭甚至死亡。l常见原因为误输ABO血型不合的红细胞所致，是由补体介导、以红细胞破坏为主的免疫反应。少数可由血液在输血前处理不当，如保存时间过长，温度过高或过低，血液受到剧烈震动或误加入低渗液体致大量红细胞破坏所致。三、溶血反应（三、溶血反应（ Hemolysis reaction ）l典型的临床表现：为输入异型血1020ml后病人即感头痛、胸痛、心前区压迫感、全身不适、腰背酸痛、寒战、高热、恶心、呕吐、脸色苍白、烦躁不安、呼吸急促、脉搏细速，甚至休克；随后出现血红蛋白尿及异常出血；若末及时有效地纠正休克，则出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭症状。术中溶血最早的征象术中溶血最早的征象是不明原因的血压下降、手术野渗血和血红蛋白尿。三、溶血反应（三、溶血反应（ Hemolysis reaction ）l诊断诊断：对疑有溶血反应者，立即停止输血，抽静脉血观察，溶血者血浆呈粉红色；同时作离心涂片检查，溶血时血清内含血红蛋白；溶血时病人尿呈褐色或深褐色，并可发现尿内血红蛋白；立即对供血者和受血者重新作血型监定、交叉配合试验及作细菌涂片和培养以查明溶血原因。三、溶血反应（三、溶血反应（ Hemolysis reaction ）l治疗的重点是治疗的重点是：抗休克：输入血浆、低右或同型新鲜全血纠正休克，改善肾脏血流灌注。l保护肾功能：血压稳定时静注20%甘露醇或速尿，促进血红蛋白自尿中排出；静注5%碳酸氢钠碱化尿液，促进血红蛋白溶解，防止肾小管阻塞。l维持水、电解质与酸碱平衡。l防治DIC。l如输入异型血量过大或症状严重时，可考虑换血治疗。l发生少尿、无尿时，按急性肾功能衰竭处理。三、溶血反应（三、溶血反应（ Hemolysis reaction ）l延迟性溶血反应延迟性溶血反应（delayed hemolytic transfusion reaction,DHTR ）多发生在输血后714天，出现不明原因的发热、贫血、黄疸和血红蛋白尿，一般症状并不严重。l近来认为它可引起全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症（systemic inflammatory respose syndrome, SIRS）,临床表现为体温升高或下降，心律失常，白细胞减少，血压升高或外周阻力下降甚至休克、ARDS致多脏器功能衰竭等，应引起注意。一般可通过置换性输血治疗。lDHTR主要由于输入末被发现的抗体致继发性免疫反应造成。四、细菌污染反应四、细菌污染反应四、细菌污染反应四、细菌污染反应（Bacteria Contamination ReactionBacteria Contamination Reaction）l较少见，但后果严重。l常见的细菌为革兰氏阴性杆菌。l原因原因：采血或输血时无菌技术不严，操作不规范；输血用具消毒不严或放置时间太久；献血员有化脓性病灶；血液在室温中放置时间太长或输血时间太长等。四、细菌污染反应四、细菌污染反应四、细菌污染反应四、细菌污染反应（Bacteria Contamination ReactionBacteria Contamination Reaction）l快速的诊断方法快速的诊断方法：立即对血袋内剩余血液作直接涂片检查，同时对病人血和血袋血作细菌培养。l预防预防： 严格采血、贮血和输血中的无菌操作制度。凡血袋内血浆混浊或血浆呈粉红色或黄褐色、以及血浆发现较多气泡者均认为有细菌污染而不能使用。l治疗治疗：对疑有细菌污染反应，应立即停止输血，进行抗感染和抗休克治疗。五、循环超负荷五、循环超负荷（Circulation Overload）l原因原因： 输血速度过快致短时间内血容量上升超出了心脏的负担能力。原有心功能不全，对血容量增加承受力小。原有肺功能减退或低蛋白血症不能耐受血容量增加。l常见于心功能低下、老年、幼儿或慢性严重贫血病人。五、循环超负荷五、循环超负荷（Circulation Overload）l临床表现临床表现为肺水肿(pulmonary dropsy)、颈静脉怒张、中心静脉压增高及出现奔马律等。l预防预防：对心功能低下者应控制输血速度和输血量，严密监测。l治疗治疗：停止输血，吸氧，使用强心(cardiac tonic)和利尿药(diuretic)。六、输血相关的急性肺损伤六、输血相关的急性肺损伤（transfusion-related acute lung injury,TRALI ）l其发生机制为供血者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异性抗体所致。l重者可出现急性呼吸困难、严重的双侧肺水肿及低氧血症，可伴有发热和低血压。l预防措施为不采用多次妊娠供血者的血浆作为血液制品。七、输血相关性移植物抗宿主病七、输血相关性移植物抗宿主病七、输血相关性移植物抗宿主病七、输血相关性移植物抗宿主病（transfusion associated graft versus host transfusion associated graft versus host fiseases,TAfiseases,TA-GVHD-GVHD）l是由于存在于血制品中有免疫能力的异体淋巴细胞，输入有严重免疫缺陷的受血者体内以后，输入的淋巴细胞成为移植物在受体内迁移、增殖，进而攻击和破坏宿主体内细胞和组织的免疫反应。l临床主要表现为发热38度以上、皮肤红斑、肝功能异常和严重的全血细胞减少，死亡率高（90%），死因为严重感染。l多见于有免疫力低下、低蛋白血症、淋巴细胞减少或骨髓抑制的受血者。l目前无有效的治疗方法，重在预防。预防的有效措施是用射线辐照血细胞成分去除免疫活性淋巴细胞。八、输血对肝的影响八、输血对肝的影响l创伤或大手术时，失血量较大，输入较多库血可使血内胆红素增加，如此时伴有肝功能不全，则肝无能力将胆红素排出而出现或加重黄疸。九、疾病传播九、疾病传播（disease transmission）l病毒和细菌性疾病可经输血途径传播。病毒病毒包括EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV病毒和人T 细胞白血病病毒 。细菌细菌包括布氏杆菌病。其实如梅毒、疟疾等。其中以输血后肝炎和疟其中以输血后肝炎和疟疾多见。疾多见。l预防措施预防措施有：严格掌握输血适应症；严格进行输血员体检；在血制品生产过程中采用有效手段灭活病毒；自体输血等。十、免疫抑制（十、免疫抑制（immunosuppression）l输血可使受血者的非特异免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制，增加术后感染率，并可促进肿瘤生长、转移及复发，降低5年存活率。l免疫抑制的发生与输血的量和成分有一定的关系。l少于或等于3个单位的红细胞成分血对肿瘤复发影响较小，因此，肿瘤病人受血应小于3个单位。第四节第四节 自体输血自体输血 （Autotransfusion） 自体输血自体输血是指收集病人自身的血液或术中失血，然后再回输本人的方法。它的优点是既可节约库存血，又可减少输血反应和疾病传播，且不需检测血型和交叉配合试验，较少发生严重并发症。一、一、 回收式自体输血回收式自体输血（salvaged autotransfusion）l是将收集到的创伤后体腔内积血或手术过程中的失血，经抗凝、过滤后再回输给病人。l它主要适用于外伤性脾破裂、宫外孕破裂造成的腹腔内出血；大血管、心内直视手术及门静脉高压症等手术的失血回输和术后6小时内所引流血液的回输等。l目前多采用血液回收机收集失血，经自动处理后去除血浆和有害物质，可得到HCT（血细胞比容）达50%65%的浓缩红细胞，然后再回输。l回输量不宜超过3500ml。二、二、 预存式自体输血预存式自体输血（predeposited autotransfusion）l适用于估计术中出血较多需输血的择期手术者。l对无感染且血细胞比容（HCT）30%的病人，根据所需的预存血量，从术前的一个月开始采血，每34天一次，每次300400ml，直到术前3天为止。l术前自体血预存者须每日补充铁剂和营养。l现在所有年龄组的病人均可进行术前自体血预存，发生献血反应率为7.4%，以迷走神经反应（低血压和心动过缓）为最常见。三、稀释式自体输血三、稀释式自体输血（hemodiluted autotransfusion）l麻醉前自身取血，同时从另一静脉补充血浆增量剂。l每次可采8001000ml，一般以红细胞压积不低于25%、白蛋白30g/L以上、血红蛋白100g/L 左右为限，采血速度为每5分钟200ml，采得的血液备术中回输用。l术中失血超过300ml可回输自体血，按后采的后采的血先输血先输的原则。因为最先采的血液中富含红细胞和凝血因子，宜在最后输入。自体输血的禁忌症自体输血的禁忌症l血液已受胃肠内容物、消化液或尿液的污染者；l血液可能受肿瘤细胞沾污者；l肝、肾功能不全的病人；l严重贫血者；l有脓毒症或菌血症者；l胸、腹腔开放性伤超过4小时者或在体腔中存留的血液超过3天者。 第五节 血液成分制品和造血生物 工程制品 （ blood component and bioengineering product)blood component and bioengineering product) 一、血液成分制品一、血液成分制品 （Blood component） 常用的血液成分制品为血细胞、血浆和血浆蛋白成分三大类。1、血细胞成分、血细胞成分（Blood Cells Component)l有红细胞、白细胞和血小板三类。（1）红细胞制品）红细胞制品l浓缩红细胞浓缩红细胞：每袋含200ml全血中全部红细胞，总量100120ml，Hct7080%。用于各种急性失血，慢性贫血及心肺功能不全者的输血。l洗涤红细胞：200ml中含红细胞170190ml，内含少量血浆、无功能白细胞及血小板，去除了肝炎病毒和抗A、B病毒。用于对白细胞凝集素有发热反应者及肾功能不全不能耐受高血钾者。l冰冻红细胞冰冻红细胞：200ml中含红细胞170190ml，不含血浆，在含甘油媒介中-65可保存3年，用于稀有血型的保存。适用范围同洗涤红细胞，并可用于自身红细胞的储存。（2）血小板）血小板l有手工制备浓缩血小板（platelets concentrate- 1, PC-1）和机器单采浓缩血小板（PC-2）两种。l适应证：最近24小时内血小板计数11010/L，用于预防出血；最近24小时内血小板计数51010/L ，具有微血管出血征象者；已有微血管出血征象且血小板计数持续下降者；手术病人已输注10U血液，具有微血管出血征象者；具有血小板功能障碍史者伴瘀点、瘀斑、微血管出血或需手术及侵入性操作者。（3）白细胞）白细胞l主要有浓缩白细胞（leukocyte concentrate）。主要用于粒细胞减少症伴有感染者。l并发症多，已较少使用。2、血浆成分、血浆成分l新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma, FFP）l冷沉淀（cryoprecipitate, Cryo）（1）新鲜冰冻血浆（）新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma, FFP）l是全血采集后6小时内分离并立即置于2030保存的血浆。l用来替代因肝功能障碍、先天性凝血因子缺乏或输注缺乏凝血因子的血制品所致的凝血病和凝血因子缺乏症。lFFP保存1年后即为普通冰冻血浆，主要用于补充凝血因子和血浆蛋白，但有些凝血因子已丧失作用。（2）冷沉淀（）冷沉淀（cryoprecipitate, Cryo）l是FFP在4融解时不融的沉淀物，故得名。l内含凝血因子、纤维蛋白原等，适用于血友病A、获得性凝血因子缺乏和纤维蛋白缺乏症。3、血浆蛋白成分、血浆蛋白成分l白蛋白制剂（albumin）l免疫球蛋白（immunoglobulin）l浓缩凝血因子（concentrated coagulative factors）白蛋白制剂白蛋白制剂 （albumin）l有5%、20%、25%三种浓度，常用的为20%的浓缩白蛋白。l前者除可提高血浆蛋白水平，还可扩充血容量，效果与血浆相当。l后两种因浓度高还可作脱水用，适用于治疗营养不良性水肿，肝硬化或其它原因所致的低蛋白血症。 二、造血生物工程 制品（bioengineering product) 随着基因工程技术的发展，目前已能生产重组的红细胞生成素EPO、血小板生成素（thrombopoietin,TPO）和粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor,G-CSF）等用于各种治疗目的。1、红细胞生成素红细胞生成素EPOl主要用于：恶性肿瘤、风湿病等所致的贫血。l用于提高肿瘤放疗和化疗的疗效，与G-CSF同用可产生协同作用。l增加病人术前的自体捐血量，减少术中输血及输血风险和费用。2、血小板生成素（血小板生成素（thrombopoietin,TPO）l主要用于：大多数骨髓源性血小板减少症。l应用TPO截短后的分子重组人巨核细胞生长短发育因子能加速血小板、红细胞和白细胞的恢复，用于血小板减少症、贫血和白细胞减少症的治疗。l加速肿瘤放、化疗或干细胞移植后血小板、红细胞系和白细胞系的造血恢复。3 3、粒细胞集落刺激因子（粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor,G-CSF）l主要用于：各种原因所致的粒细胞减少症。l用于骨髓移植，加速粒细胞的恢复，增强粒细胞的功能。l配合EPO用于肿瘤的放、化疗。4、凝血因子、凝血因子al主要用于： 有凝血因子和抗体的先天或后天性血友病病人的出血。 预防外科手术中的过量出血。 第六节第六节 血液代用品血液代用品 （blood substituteblood substitute） 血液代用品（blood substitute）分Hb代用品代用品和血浆代用品血浆代用品两种（一）（一）Hb代用品代用品lHb代用品是能运输和释放氧到组织的非细胞液，具有容易获得，无需配血，无病毒和细菌污染，无血液免疫抑制作用，保存时间长，粘度低等优点。lHb代用品近年发展较快，包括全氟化碳、来源于人和动物过期血的Hb及重组的Hb等。1、全氟化碳、全氟化碳l为直接或环状碳氢化合物中的氢被卤素置换而形成的氟碳化合物。l它具有携带氧气及快速运输的功能，其结合氧的量与吸入氧的浓度成正比。l主要用于急性贫血血液极端稀释时，以维持组织的氧供，为输血争取时间。2、HblHb是存在于红细胞中的寡聚蛋白质，由于在红细胞外易降解为二聚体，故早期的Hb溶液易导致肾毒性和血管毒性。l近来通过各种手段，包括包封Hb、微囊化Hb、交联Hb、聚合Hb等以稳定Hb四聚体结构，减少其毒性作用。尤其是通过基因工程生产的重组人Hb，其氧亲和力与正常 人血液相近，能用于各种急性失血和休克的紧急救治。l目前，重组人Hb已能大规模生产并用于临床。（二）血浆代用品（二）血浆代用品血浆代用品血浆代用品（Plasma substitute）又称血浆增量剂血浆增量剂（plasma volume expander）是经天然加工或人工合成的高分子物质制成的胶体溶液，可代替血浆扩充血容量。其分子量和胶体渗透压近似血浆蛋白，能较长时间在循环中保持适当浓度，不在体内蓄积，也不会导致红细胞聚集、凝血障碍及切口出血等不良反应。产品无抗原性及致敏性，对身体无害。临床常用的包括右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶制剂。1、右旋糖酐、右旋糖酐（dextran）l系蔗糖经肠系膜串珠菌分解而成的一种多糖物质，常用为中分子（分子量710万）和低分子（分子量4万左右）两种。l中分子右旋糖酐每克可增加血容量15ml，作用保持612小时，用于低血容量性休克。l低分子右旋糖酐除有渗透性利尿作用外，尚可降低血液粘稠度、减轻血管内红细胞聚集、改善微循环、有利于休克或外伤后的组织灌流，对预防血栓形成等并发症也有效。l由于该制品易致出血又不含凝血因子，24小时用量不超过1500ml。l输用右旋糖酐偶会发生过敏反应甚至休克，必须重视。2、羟乙基淀粉、羟乙基淀粉（hydroxyethyl starch, HES）l是由玉米淀粉制成的血浆增量剂，分子量2.5万4万。在体内维持时间较长，目前已作为低血容量休克的容量治疗及手术中扩容的常用制剂。l临床上常用的6%羟乙基淀粉代血浆，其电解质组成与血浆相似，并含碳酸氢根，因此除可维持胶体渗透压，还可补充细胞外液的电介质和提供碱储备。l羟乙基淀粉无毒性和过敏反应，对肝肾功能无影响，但大量输入也可使凝血时间延长、血小板减少等，每天最大用量在1500ml以下。3、明胶（、明胶（ gelatin ）l商品名为海脉素，分子量1万，具有一定的抗休克作用，也能改善微循环，具有良好的血液相容性，即使大量输注也不影响凝血机制和纤维蛋白溶解系统，故其安全性超过右旋糖酐。