中耳炎临床分类和手术分型指南(2012)1 中耳炎临床分类一、分泌性中耳炎二、化脓性中耳炎1急性化脓性中耳炎2慢性化脓性中耳炎：静止期；活动期三、中耳胆脂瘤四、特殊类型中耳炎1结核性中耳炎2AIDS中耳炎3梅毒性中耳炎4真菌性中耳炎5坏死性中耳炎6放射性中耳炎7气压性中耳炎2 分泌性中耳炎发病机制主要为中耳通气功能障碍导致鼓室负压。根据其病理发展分为不同的阶段：初始阶段：咽鼓管功能不良、免疫介导、细菌感染等因素导致鼓室负压，形成鼓室积液，即急性期。发展阶段：通常界定3个月以上，即慢性期。 鼓室黏膜通常良好，主要表现为鼓室积液；积液细菌培养多为阴性，也有研究表明积液内可以培养出细菌，但并非化脓性致病菌，这是与化脓性中耳炎的主要区别。3 分泌性中耳炎此期临床症状表现为耳闷胀感、听力下降。检查见鼓膜内陷、鼓室积液，鼓膜可呈淡黄色；听力学检查存在气骨导间距，早期鼓室负压声阻抗为c型曲线，出现鼓室积液时为B型曲线，影像学表现为鼓室乳突密度增高影。转归阶段：包括痊愈、转化为隐匿性中耳炎、粘连性中耳炎、中耳胆固醇肉芽肿、伴有细菌感 染后发展为化脓性中耳炎等。4 化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎发病的时间通常界定为6周。5 急性化脓性中耳炎发病机制：致病菌经咽鼓管、中耳乳突骨性缝隙、血源性、外伤感染的鼓膜进入中耳或由分泌性中耳炎转化而来。主要病理表现：中耳乳突腔黏膜、骨膜、骨质的化脓性炎性反应，鼓室乳突内有脓性分泌物。临床主要症状：耳痛，耳闷胀感、听力下降和发热等全身症状。耳镜检查：鼓膜充血、隆起或波动性穿孔溢脓。听力学检查：气骨差，中耳声阻抗多表现为B型曲线；影像学表现：鼓室乳突密度增高影。转归：鼓膜急性穿孔；慢性化脓性中耳炎；无典型症状但影像学表现为鼓室乳突密度增高影的隐匿性中耳炎；临床治愈。6 慢性化脓性中耳炎细菌感染中耳乳突腔黏膜、骨膜、骨质后引起的化脓性炎性反应，中耳乳突腔内以白细胞、巨噬细胞、感染的细菌为主构成脓性分泌物。由于炎性介质的存在，刺激黏膜在中耳乳突腔产生纤维肉芽组织并对骨质产生侵蚀。活动期：持续性流脓静止期：无持续性流脓，鼓膜干性穿孔部分病例可伴有病灶内上皮组织增生合并形成中耳胆脂瘤。临床表现：长期间断性耳流脓，听力下降。耳镜检查：鼓膜紧张部穿孔，鼓室黏膜可正常或水肿、肉芽增生。听力学检查：气骨导差，咽鼓管功能检查可正常或不良。影像学表现：鼓室乳突密度增高影，可伴有骨质的吸收破坏。转归：鼓膜自行愈合；鼓室乳突黏膜可恢复正常；影像学检查鼓室乳突可残留有密度增高影；听力可不同程度恢复或残留永久性气骨导差；经临床干预治愈。7 中耳胆脂瘤特指后天性胆脂瘤，不包括先天性胆脂瘤。本病为鳞状上皮组织在中耳、乳突内的生长，其生成机制、病理及转归与慢性化脓性中耳炎不同。胆脂瘤发展过程中可伴有细菌生长，与慢性化脓性中耳炎伴随，其临床处理与中耳炎有相同之处。8 中耳胆脂瘤主要临床表现：长期间断性耳流脓，脓液恶臭味，听力下降。耳镜检查：鼓膜松弛部内陷、穿孔，紧张部内限、增厚；或鼓膜边缘穿孔，鼓室内可见胆脂瘤痂皮或肉芽，常伴有脓性分泌物；听力学检查存在气骨导差，咽鼓管功能检查可正常或不良；影像学表现为鼓室乳突密度增高影，可伴有骨质的吸收破坏。可引起颅内及颅外并发症，通常需外科干预。9 特殊类型中耳炎结核性中耳炎、AIDS中耳炎、梅毒性中耳炎、真菌性中耳炎特指在中耳乳突腔内培养出特异性致病原；坏死性中耳炎并非原来意义上的骨疡型或肉芽型中耳炎，既往骨疡型或肉芽型中耳炎，为慢性化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤的伴随病理改变，本分类中的坏死性中耳炎特指中耳乳突腔内出现除上述特异性或非特异性中耳炎以外的坏死性组织；放射性中耳炎为中耳乳突腔经历放射线照射后出现的无菌性放射性组织坏死；气压性中耳炎特指鼓膜内外气压急剧变化而咽鼓管不能及时平衡气压引起的中耳腔负压导致中耳结构物理性损伤，出现鼓膜充血、穿孔、鼓室积液等。10 中耳炎并发症一、颅外并发症1颞骨外并发症： 耳周骨膜下脓肿；Bezold脓肿； Mouret脓肿2颞骨内并发症：周围性面神经麻痹；迷路炎：a迷路瘘管，b化脓性迷路炎； 岩尖炎二、颅内并发症1硬脑膜外脓肿2硬脑膜下脓肿3脑膜炎4乙状窦血栓性静脉炎5脑脓肿： 大脑脓肿；小脑脓肿6脑积水 Mouret脓肿：中耳胆脂瘤破坏乳突尖骨质，炎症沿二腹肌向颌下间隙、咽旁间隙扩散，进而沿颈深筋膜间隙扩散至纵隔。11 中耳炎后遗疾病一、不张性粘连性中耳炎二、鼓室硬化三、中耳胆固醇肉芽肿四、隐匿性中耳炎12 粘连性中耳炎指经长期治疗或未经系统治疗，咽鼓管功能不良所导致的鼓膜与鼓室结构粘连，严重者鼓膜与鼓岬黏膜融合、上皮化。通常由分泌性中耳炎转化而来，以长期听力下降为主要症状。纯音听阈检查存在气骨导差；中耳检查提示咽鼓管功能不良；影像学检查可表现为鼓室空间消失，乳突鼓室可存在密度增高影。13 鼓室硬化原发疾病以慢性化脓性中耳炎(静止期)居多，其他包括分泌性中耳炎、粘连性中耳炎、隐匿性中耳炎等也可与其同时存在。主要病理表现为碳酸盐沉积在鼓膜纤维层、鼓岬黏膜、听骨表面黏膜层形成钙化灶。临床症状为听力下降，可有耳流脓病史。耳镜检查：鼓膜完整或穿孔，鼓膜钙化灶或鼓室黏膜钙化灶；听力学检查：存在气骨导差，盖来试验可阴性，咽鼓管功能检查可正常或不良；CT检查鼓室、乳突腔可见高密度硬化灶。14 中耳胆固醇肉芽肿咽鼓管功能不良为主要病因，原发疾病以分泌性中耳炎居多，主要病理机制为中耳乳突负压后，黏膜毛细血管扩张破坏，红细胞渗出，含铁血黄素自细胞内溢出并在鼓室乳突腔内积存，伴有肉芽组织增生。临床表现：听力下降，耳溢液为淡黄色或血性。耳镜检查：鼓膜多数完整，呈蓝色；听力学检查：存在气骨导差，咽鼓管功能检查可正常或不良；CT检查：鼓室、乳突腔可见密度增高影。须与高位颈静脉球、颈静脉球体瘤或鼓室球瘤相鉴别。15 隐匿性中耳炎通常由分泌性中耳炎、慢性化脓性中耳炎转化而来。临床无症状或听力下降。检查见鼓膜正常；听力学检查：可存在气骨导间距或正常，咽鼓管功能检查可正常；CT检查：鼓室、乳突腔可见密度增高影，确诊主要依据。16 中耳炎手术分型鼓室成形术：特指中耳传音结构重建；中耳病变切除术：特指中耳病变切除但不进行听力重建；中耳病变切除+鼓室成形术：指在清除中耳乳突病变的基础上进行中耳传音结构的重建；其他中耳炎相关手术：上述三类手术的配套手术。17 鼓室成形术仅限于鼓室、鼓窦及乳突正常，不开放乳突，在清理鼓室病变的基础上行听功能重建。包含鼓膜成形、听骨链重建、鼓室探查、鼓室腔重建、外耳道扩大成形、耳甲腔成形等概念，本分类将鼓膜成形术列为鼓室成形术I型，包含听骨链重建则列为和型，鼓室探查、外耳道成形、耳甲腔成形等相关手术，可与I型同时存在。18 鼓室成形术I型：单纯鼓膜成形，不需要重建听骨链型：底板活动，镫骨上结构存在型：底板活动，镫骨上结构缺如19 I型主要适应证：鼓膜紧张部穿孔，听骨链正常，乳突、鼓窦、上鼓室正常或CT检查存在密度增高影但术中探查为渗出液或黏性分泌物，中上鼓室无阻塞，无需开放乳突。手术方法：外植法、内植法、夹层法等，修补材料以筋膜、软骨膜为主20 型核心理念：在鼓膜和镫骨底板之间建立有效的声音传导结构。在鼓膜、鼓膜移植物或残存锤砧骨与镫骨头之间放置传声媒介，如自体或异体听骨、软骨及各种类型的部分听骨赝复物PORP(钛合金、羟基磷灰石、高分子塑料等)。21 型在鼓膜、鼓膜移植物或残存锤砧骨与活动的镫骨底板之间放置传声媒介，如自体或异体听骨、皮质骨、软骨及各种类型的全听骨赝复物一TORP(钛合金、羟基磷灰石、高分子塑料等)。22 镫骨底板固定多见于耳硬化症和先天性听骨链畸形，不属于中耳炎手术范畴。鼓室硬化症在一期手术时多可清除硬化灶，恢复底板活动，如清除硬化灶后底板仍固定，则一期修复鼓膜，二期再行镫骨底板手术，分类划归内耳手术范畴。23 中耳病变切除术以清除中耳乳突病变为主要目的，不考虑鼓膜与听骨链重建。24 中耳病变切除术1乳突切开术2乳突根治术3改良乳突根治术(Bondy手术)25 乳突切开术单纯乳突切开术，主要适用：急性融合性乳突炎、乳突蓄脓者，鼓室结构未受侵犯 或急性炎症经乳突切开引流可好转者。 以耳后切口为主，切开乳突皮质骨，保留外耳道后壁及鼓窦、上鼓室侧壁，仅做病变清除，不处理听骨链。26 乳突根治术不保留听力，主要用于中耳黏膜广泛严重病变且咽鼓管完全闭锁不适合成形手术的病例。手术可行耳内或耳后切口，切除外耳道后壁及鼓窦、上鼓室外侧壁，清除残余锤砧骨、残余鼓膜，封闭咽鼓管鼓室口，形成乳突、鼓窦、鼓室、外耳道四位一体术腔向外耳道口开放。27 改良乳突根治术特指Bondy改良乳突根治术。适用于胆脂瘤病变局限于上鼓室并向鼓窦乳突发展而中鼓室良好、听骨链完整无需重建的病例。切除外耳道后壁及鼓窦、上鼓室外侧壁，清除病变后保持听骨链的完整性，鼓膜通常完整(也可表现为菲薄、内陷、钙化，必要时可行鼓膜修补)，中鼓室独立成腔并经咽鼓管与外界通气引流，乳突、鼓窦、外耳道三位一体向外耳道口开放，乳突鼓窦可予以填塞封闭。28 中耳病变切除+鼓室成形术在彻底清理乳突鼓窦病变的基础上，同期或分期行鼓室成形术。29 三、中耳病变切除+鼓室成形术1完璧式乳突切开+鼓室成形术2开放式乳突切开+鼓室成形术3完桥式乳突切开+鼓室成形术4上鼓室切开+鼓室成形术30 完璧式乳突切开+鼓室成形术即经典的“闭合式技术”或“联合进路手术” 。适用于气化较好的中耳乳突病变。通常采用耳后切口，切开乳突、鼓窦、上鼓室，保留外耳道后壁和上鼓室外侧壁。于砧骨短脚窝下方面神经隐窝进入后鼓室清除病灶，变通的方式可切除砧骨托后直接向上鼓室方向开放面神经隐窝。手术同时行听骨链重建和鼓膜修复，保留咽鼓管一鼓室一鼓窦一乳突通气引流系统和听骨链有效活动的骨性结构，乳突鼓窦腔不予填塞。31 开放式乳突切开+鼓室成形术相对于保留外耳道后壁手术而言，切开乳突、鼓窦、上鼓室，同时切除外耳道后壁和鼓窦上鼓室外侧壁。与改良乳突根治术不同，该手术同时行听骨链重建和鼓膜修补。术后中鼓室独立成腔，建立中鼓室咽鼓管通气引流系统，乳突、鼓窦、外耳道三位一体向外耳道口开放。32 完桥式乳突切开+鼓室成形术相对于保留或切除外耳道后壁，该手术切开乳突、鼓窦、上鼓室，切除外耳道后壁，但保留上鼓室鼓窦外侧壁一部分。面神经隐窝可在切除砧骨托后直接向上鼓室开放或切除骨性鼓环后上骨质(鼓索神经附着骨质)向中鼓室开放，手术同时行听骨链重建和鼓膜修复，中鼓室独立成腔，建立鼓室咽鼓管通气引流系统，鼓窦、面神经隐窝予以填塞封闭。33 上鼓室切开重建+鼓室成形术适用于鼓膜松弛部病变及胆脂瘤病变仅局限于上鼓室的病例。无需广泛乳突切开或切除外耳道后壁及鼓窦外侧壁。上鼓室外侧壁切开清理病变后需以软骨或骨组织重建外侧壁，以防鼓膜外耳道皮瓣内陷形成胆脂瘤回缩袋。同时行听骨链重建和鼓膜修复，即鼓室成形术。手术保留咽鼓管-鼓室-鼓窦一乳突通气引流系统。34 四、其他中耳炎相关手术1鼓室探查术2耳甲腔成形术3外耳道成形术4外耳道后壁重建术5乳突缩窄术6中耳封闭术35 鼓室探查术贯穿于整个鼓室成形术中探查的主要对象是鼓室及其所包含的结构，包括听骨链、鼓室黏膜、鼓室容积、面神经走行、前庭窗和蜗窗区域、咽鼓管口等重要结构目的：1、明确病变性质及程度，2、清除这些结构本身及周围的病变。36 外耳道成形术中耳乳突手术时，无论耳内或耳后切口，凡存在骨性外耳道凸起，影响显露者，均可行外耳道的扩大成形。一是更好的暴露术野，二是术后防止耳道狭窄，利于术后的引流和耳道自我清洁功能的恢复。 37 耳甲腔成形术适用于经耳内或耳后切口中耳乳突病变切除者。旨在防止外耳道口狭窄及引流方便、增加耳道的通气量，利于耳道自我清洁功能的 恢复。 手术结束时根据外耳道口的大小行此手术，该手术是完成中耳乳突手术的环节之一。38 外耳道后壁重建术主要针对外耳道后壁的处理。包含两种情况：1、先行完璧式乳突切开，再完整切除外耳道后壁及上鼓室外侧壁，清理完病变后再将后壁骨板复位。除自体耳道后壁，重建的材料尚有自体骨皮质板、软骨片、人工材料(羟基磷灰石板或钛板)，重建的时机可在中耳乳突手术结束时或分期手术的一期手术结束时。目的和优点：切除耳道后壁术腔暴露良好，利于清理病变，同时重建耳道后壁又保留了外耳道的完整性。其二是将乳突腔封闭填塞，封闭的材料有自体骨粉、软骨、人工材料(羟基磷灰石)，术腔封闭后再将骨板复位，目的是防止上鼓室乳突腔负压的形成，造成上皮组织内陷形成胆脂瘤。39 乳突缩窄术主要针对无外耳道后壁的、陈旧性宽大乳突术腔的处理(乳突根治术、开放式乳突切开鼓室成形术的二次修正手术)。目的：消灭宽大的术腔，恢复外耳道解剖结构和自我清洁功能，避免外耳道代谢产物的堆积和外耳道胆脂瘤的形成。填塞材料可为乳突皮质骨粉、耳周带血管蒂肌筋膜软组织、人工材料(如羟基磷灰石粉)。填塞的范围：乳突腔、鼓窦、上鼓室，尤其适用于硬化型乳突，术中应注意保证彻底清除病变组织，重要部位如暴露的硬脑膜、乙状窦、面神经、迷路瘘管等应以自体组织覆盖。40 中耳封闭术作为中耳乳突手术的必要补充单独列为一类。手术封闭乳突、鼓窦、上鼓室、中耳腔及部分或全部外耳道。适应证：经反复治疗仍不能提高听力且不干耳者、重度感音神经性聋清除中耳乳突病灶后者。手术须保证彻底切除病变及上皮组织，根据病情可保留外耳道口及部分外耳道，封闭材料为游离脂肪、耳周带蒂肌肉筋膜组织等。41