LOGO 新生儿新生儿PICCPICC置管及并发症置管及并发症 适应症适应症v缺乏血管通道，或倾向如：低体重儿缺乏血管通道，或倾向如：低体重儿v高渗性或粘稠性液体，如高渗性或粘稠性液体，如TPNTPNv输液泵或压力输液输液泵或压力输液v需长期治疗如营养不良需长期治疗如营养不良注意：注意： 不应作为最后采取的方法不应作为最后采取的方法, ,一些情况下应作为一些情况下应作为 建立静脉通道的建立静脉通道的首选方法。首选方法。 禁忌症禁忌症v预穿刺点皮肤有感染预穿刺点皮肤有感染v不能确认静脉不能确认静脉v严重出血性疾病严重出血性疾病v预穿刺侧有外伤史或手术史预穿刺侧有外伤史或手术史PICCPICC的局限性的局限性n输液速度受限，难以满足急救、临时血输液速度受限，难以满足急救、临时血液透析等要求液透析等要求n中心静脉压的测量准确性较低中心静脉压的测量准确性较低n有产生静脉炎的可能有产生静脉炎的可能n对输液压力有一定限制对输液压力有一定限制v难固定，普通静脉通道保留时间短难固定，普通静脉通道保留时间短v经微小静脉输液可引起浸润和外渗而致医经微小静脉输液可引起浸润和外渗而致医源性损伤源性损伤v输入液体渗透压受限制输入液体渗透压受限制v新生儿反复穿刺并发症多新生儿反复穿刺并发症多: :缺氧、体温不恒缺氧、体温不恒定或感染等定或感染等v护理工作量大护理工作量大新生儿输液常见问题新生儿输液常见问题v保证了静脉的通畅性，大大提高了早产儿、保证了静脉的通畅性，大大提高了早产儿、低体重儿的救治率低体重儿的救治率v方便的提供低体重儿静脉营养，顺利过渡方便的提供低体重儿静脉营养，顺利过渡到胃肠道喂养，减少住院时间到胃肠道喂养，减少住院时间v避免了反复穿刺所造成的感染等并发症，避免了反复穿刺所造成的感染等并发症，减少人为的过度刺激，降低氧和能量的消减少人为的过度刺激，降低氧和能量的消耗耗PICCPICC解决了新生儿输液的难题解决了新生儿输液的难题可选择的静脉多：头静脉、贵要静脉、可选择的静脉多：头静脉、贵要静脉、肘正中静脉、颞浅静脉、腋静脉等肘正中静脉、颞浅静脉、腋静脉等PICCPICC在新生儿中能广泛应用的在新生儿中能广泛应用的原因原因? ?首首 选：贵要静脉选：贵要静脉第二选：正中静脉第二选：正中静脉头静脉头静脉第三选：腋静脉、第三选：腋静脉、头皮静脉头皮静脉第四选：颈外静脉第四选：颈外静脉血管选择血管选择新生儿新生儿PICCPICC置管途径的比较置管途径的比较贵 要 静脉肘 正 中静脉头经脉桡静脉腋静脉颞 浅 静脉并发症有1034710无22544104拔管正常26657104非正常623410PICCPICC头部置管照片头部置管照片插管长度的确定插管长度的确定( (上腔静脉）上腔静脉） v方法方法：是从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节；组是从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第三肋间隙v方法方法：是从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节+1cmv方法方法：从穿刺点沿静脉走向至肱骨小结节，再至颈静脉切迹，然后垂直向下至胸骨角PICCPICC操作操作穿刺前的准备穿刺前的准备v病人准备：血管条件及全身状况的评估病人准备：血管条件及全身状况的评估v向家属解释操作过程，取得病人的同意。签署置向家属解释操作过程，取得病人的同意。签署置管同意书管同意书v核对医嘱：医嘱中应该包括置管后的胸部核对医嘱：医嘱中应该包括置管后的胸部X X线检查。线检查。v用物：新生儿除插管用物外应连接监护设备及急用物：新生儿除插管用物外应连接监护设备及急救物品救物品. .必要时术前可使用镇痛药（如吗啡、芬太必要时术前可使用镇痛药（如吗啡、芬太尼尼).).v注意保暖：新生儿在红外线辐射台上进行注意保暖：新生儿在红外线辐射台上进行操作要点（穿刺点的消毒）操作要点（穿刺点的消毒）v按照无菌原则消毒穿刺点，按照无菌原则消毒穿刺点，7575酒精棉棒酒精棉棒33次，范围为整侧肢体，再以次，范围为整侧肢体，再以2 2碘伏棉棒碘伏棉棒33次消毒次消毒 v对于年龄对于年龄22个月的婴儿不建议使用氯已定个月的婴儿不建议使用氯已定（洗必泰）消毒皮肤（洗必泰）消毒皮肤v避免对新生儿使用碘酊，因为它对新生儿甲避免对新生儿使用碘酊，因为它对新生儿甲状腺有潜在影响状腺有潜在影响应根据穿刺部位（如肘关节或腕关节）选择不同型号应根据穿刺部位（如肘关节或腕关节）选择不同型号的臂板的臂板保证肢体处于功能位保证肢体处于功能位保证患儿的末梢循环通畅保证患儿的末梢循环通畅操作要点（固定）操作要点（固定）穿刺方法二（配有导丝的巴德产品可用）穿刺方法二（配有导丝的巴德产品可用） 也可采用Seldinger（导丝）方式放置穿刺进入静脉穿刺进入静脉放置导丝至预定位置，撤去穿刺针放置导丝至预定位置，撤去穿刺针沿导丝放置导管沿导丝放置导管/ /可撕裂鞘可撕裂鞘/ /组织扩张器组织扩张器撤去导丝和组织扩张器撤去导丝和组织扩张器（新生儿可不使用组织扩张器）（新生儿可不使用组织扩张器）穿刺方法穿刺方法三v病人外周血管条件差却又必须置管时，可考虑静脉切开。静脉切开。v除除 非非 必必 要要 ， 不不 可可 常常 规规 通通 过过 血血 管管 切切 开开（cutdowncutdown）的方法留置导管。）的方法留置导管。Category A Category A 护护 理理护理（日常维护）护理（日常维护）v敷料的更换：敷料的更换：-穿刺后穿刺后24h24h更换，以后每更换，以后每7 7天更换一次天更换一次-新生儿应遵循新生儿应遵循“必要时更换必要时更换”的原则的原则v沖管沖管-沖管液的最小量为导管和附加装置容量的沖管液的最小量为导管和附加装置容量的2 2倍倍-使用不含防腐成分的生理盐水使用不含防腐成分的生理盐水-肝素盐水浓度：肝素盐水浓度：110U110U封管液的配制封管液的配制v肝素钠盐水：每毫升含1-10U的肝素（安全的）每次 1-2 mlv抗感染封管液：万古霉素（有报道） 不要常规使用抗感染药物封管来预防CRBSI。特殊情况时可采取，例如：尽管采取了严格的无菌操作，长期留置带袖套的、隧道式导管的患者仍发生多次CRBSICategory LockLock正确的封管正确的封管1. 封管的定义封管的定义 给予正压保持畅通的静脉输液通路，用于输液结束后给予正压保持畅通的静脉输液通路，用于输液结束后2. 封管的溶液封管的溶液肝素肝素(10-100u/ml)生理盐水生理盐水3.剂量剂量 PICC封管量（导管容积外接器具容积）封管量（导管容积外接器具容积）2 一定要达到正压封管一定要达到正压封管,使管腔内充满使管腔内充满封管液，可以避免血液返流。封管液，可以避免血液返流。Turbulent FlowLaminar FlowCleanClean正确的冲管正确的冲管采用脉冲式方法采用脉冲式方法, ,推一下停一下推一下停一下, ,使生理盐水使生理盐水在导管内形成小漩涡在导管内形成小漩涡, ,加强冲管效果加强冲管效果直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管易造成导管腔狭窄而堵塞导管脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净上的内容物冲洗干净CleanClean正确的冲管正确的冲管v冲管的目的冲管的目的: 保持导管通畅保持导管通畅v科学的冲管频率科学的冲管频率:治疗间歇期每治疗间歇期每7 7天一次天一次( (患者的疾病和个体差异患者的疾病和个体差异) 输注两种不同的药物之间输注两种不同的药物之间( (避免药物配伍禁忌避免药物配伍禁忌) )抽血、输血或输注其它粘滞性药物抽血、输血或输注其它粘滞性药物(TPN)(TPN)，应立即先用，应立即先用20ml20ml生理盐水，使用脉冲方式冲洗导管后再接其他输液生理盐水，使用脉冲方式冲洗导管后再接其他输液封管前封管前文献显示冲管频率和导管开口无关，正确的冲管文献显示冲管频率和导管开口无关，正确的冲管 技术是唯一标准技术是唯一标准 关于冲管重要的提示关于冲管重要的提示禁用禁用10ML以下注射器以下注射器PICC管不能用于管不能用于CT室高压注射造影剂室高压注射造影剂不要用力冲管不要用力冲管 当冲管感觉费力时（通常伴有当冲管感觉费力时（通常伴有输液速度减慢），应先抽回血输液速度减慢），应先抽回血,确定确定导管是否通畅导管是否通畅,不要暴力冲管不要暴力冲管,否则压否则压力过大使导管破裂。力过大使导管破裂。 冲管与封管护理的正确步骤冲管与封管护理的正确步骤v冲管冲管 S 生理盐水生理盐水 A 药物药物 S 生理盐水生理盐水v封管封管 S 生理盐水生理盐水 A 药物药物 S 生理盐水生理盐水 H 肝素液肝素液护理（日常维护）护理（日常维护）v新生儿为防堵管，使用电子泵控制输液速新生儿为防堵管，使用电子泵控制输液速度度v乙醇和丙酮等物质会对导管材质造成损伤，乙醇和丙酮等物质会对导管材质造成损伤，因此当使用含该类物质的溶液清洁护理穿因此当使用含该类物质的溶液清洁护理穿刺点皮肤时，应等待其完全干燥后再加盖刺点皮肤时，应等待其完全干燥后再加盖敷料敷料v避免使用剪刀避免使用剪刀警警 告告使用使用10ml以上以上注射器注射器护理（日常维护）护理（日常维护）并发症的处理并发症的处理静脉炎处理静脉炎处理v静脉炎分级：静脉炎分级： 1998年年INS（Intravenous Nursing Society）分级）分级v1 疼痛、红或肿v2 疼痛、红、红肿、穿刺点上方沿静脉走向见红色条纹v3 疼痛、红、红肿、穿刺点上方沿静脉走向见红色条纹、静脉变硬、条索 可能的原因可能的原因n在导管穿刺过程中静脉壁受在导管穿刺过程中静脉壁受到的刺激（物理性静脉炎）到的刺激（物理性静脉炎）（与穿刺技术有关）（与穿刺技术有关）n在在小静脉小静脉内放置内放置过大的过大的或或材材料过硬料过硬的导管，持续刺激静脉的导管，持续刺激静脉内皮（与材质有关）内皮（与材质有关）n通过通过尖端尖端不在中心静脉内的不在中心静脉内的导管输入刺激性药物（化学性导管输入刺激性药物（化学性静脉炎）（与输注药物有关）静脉炎）（与输注药物有关） 穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，穿刺前介绍穿刺程序、应用目的、使用好处，做好心理护理，降低应激反应的强烈程度做好心理护理，降低应激反应的强烈程度 穿刺中保持与病人的良好交流穿刺中保持与病人的良好交流 接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉 将导管充分地浸泡在生理盐水中将导管充分地浸泡在生理盐水中 送管中动作轻柔，尽量匀速运动送管中动作轻柔，尽量匀速运动机械性静脉炎的预防机械性静脉炎的预防与机械刺激性静脉炎相关的病人活动与机械刺激性静脉炎相关的病人活动置管后3天内的活动：活动的优势：促进静脉回流活动的劣势：增加导管活动的几率，增加摩擦刺激原则：避免大幅度活动，活动量因人而异原则：避免大幅度活动，活动量因人而异静脉炎症状发生后的活动抬高患肢减少活动，避免肘关节活动适当增加手指的精细、灵巧活动 抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状 在肿胀部位给以隔湿热敷（使用暖水袋）在肿胀部位给以隔湿热敷（使用暖水袋）,每次每次 30分钟，休息分钟，休息30分钟后再敷，效果更好分钟后再敷，效果更好 选择其他一些消肿软膏，如扶他林、喜疗妥选择其他一些消肿软膏，如扶他林、喜疗妥 使用红外线治疗仪：在使用红外线治疗仪：在15cm的距离使用，第一的距离使用，第一天天5秒，秒， 第二天第二天10秒，第三天秒，第三天15秒。症状未完全缓秒。症状未完全缓解可重复解可重复; 可以预防性使用可以预防性使用机械性静脉炎的处理机械性静脉炎的处理感染的处理和预防感染的处理和预防症状原因处理预防v全身症状：反应差、皮肤花斑、拒奶、腹胀等v发热、寒战v穿刺点或静脉通路触痛、发红v从穿刺点处渗出液体穿刺点疼痛v穿刺点或上肢发热v早产儿免疫力低下 v导管周围皮肤可能被感染v其它疾病引起的发热v导管护理过程中清洁或无菌条件不足v输液管路或液体被污染v导管穿刺过程中无菌条件不足v如果发现流脓或渗液，注意其颜色、气味和数量v向医生报告，并对穿刺点的创伤组织和/或从输液管及周围血管抽取的血液进行培养v拔除导管，如果医生要求，则对导管尖端进行培养 v在操作静脉输液管路/肝素帽、更换敷料时，应使用正确的洗手和无菌技术v评估穿刺点和上肢静脉通路出现的任何疼痛、发红和肿胀。病人在刚出现征象时就早期干预v重视导管穿刺过程中的无菌环境v随时保持敷料的清洁、干燥及密封 预防血管内导管相关感染的要点预防血管内导管相关感染的要点 v对插管的医生和护理导管的护士进行相关教育和培训 v留置中心静脉导管的过程中，实施最大可能的无菌操作 v2%氯己定制剂消毒皮肤预防感染效果最好 v常规更换中心静脉导管不是预防感染的有效措施 v常规预防措施实施后，感染几率若仍居高不下，可考虑使用抗感染药物封管 v摘自：美国感染病协会（IDSA）制定的 Guideline for the prevention of intravascular catheter-related infections. v不要在穿刺点局部涂抹具有抗菌和消毒作用的药膏来预防感染。Category A。 聚维酮碘软膏和莫匹罗星软膏（百多邦） v不必使用液路内置式过滤器来预防感染。 Category Av不要常规全身使用抗生素来预防导管细菌定植和BSI（血流感染），也不必清除鼻腔定植金黄色葡萄球菌。 Category A 几点建议几点建议v成人和小儿患者的CRBSI发生率均以感染例次/1000个导管留置日来表示，新生儿ICU注意按照出生体重对患者进一步进行区分，以便比较感染率的变化。Category B。v美国FDA已经批准抗感染导管用于3kg小儿，但尚无抗感染导管适用于体重3kg的婴儿。 v对于小儿患者，更换敷料时导管脱出的危险较大，必须权衡考虑更换敷料间隔。Category B。v与成人不同的是导管留置时间延长不增加静脉炎发生率。v对小儿患者的调查发现，与其他穿刺点比较，股静脉置管发生机械损伤的几率低，感染发生率相当 单纯的穿刺侧肢体肿胀单纯的穿刺侧肢体肿胀原因：原因：v单纯的静脉回流单纯的静脉回流障碍障碍v机械刺激性静脉机械刺激性静脉炎炎处理：处理：抬高患肢抬高患肢给或不给患肢热敷给或不给患肢热敷肿胀时减少肢体活肿胀时减少肢体活动动理疗理疗药物药物穿刺点出血的处理穿刺点出血的处理v可能的原因穿刺后24小时内有少量出血是正常现象；穿刺24小时后，穿刺点有很少数量的出血仍是正常的；如果出血量大或出血不止，应立即通知医生 。v预防及处理方法出血量不能被敷料所吸收时是不正常的；按更换程序更换PICC敷料，如果出血不止应通知医生 。穿刺点导管上方轻轻加压一段时间；在插管前检查病人的血小板数量和/或凝血因子；如果不正常，应通知医生 。止血药应用：云南白药胶囊粉末涂匀撒于出血处 凝血药 导管阻塞的处理导管阻塞的处理n正压脉冲封管正压脉冲封管n按规定的时间和方式进行冲管、封按规定的时间和方式进行冲管、封管管n必要时使用溶栓剂治疗（尿激酶）必要时使用溶栓剂治疗（尿激酶）拔管拔管v堵管不可复通v感染或可疑感染v治疗结束v导管发生断裂、破损等PICCPICC导管的拔除导管的拔除n让病人处于较舒适的体位，插管的上肢从躯干部向外展让病人处于较舒适的体位，插管的上肢从躯干部向外展4545到到9090度角度角n在插管的上臂下放置一条止血带，以应付导管断裂的情况（在插管的上臂下放置一条止血带，以应付导管断裂的情况（! !） n去除敷料。注意：为避免损伤导管，不要使用剪刀去除敷料去除敷料。注意：为避免损伤导管，不要使用剪刀去除敷料n将导管从固定胶贴上取下，并沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管将导管从固定胶贴上取下，并沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管n注意：为避免导管断裂，拔管遇到阻力时不要使用暴力。遇到阻注意：为避免导管断裂，拔管遇到阻力时不要使用暴力。遇到阻力时，可在局部热敷力时，可在局部热敷20-3020-30分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。如果仍有阻力，进行导管。如果仍有阻力，进行X X线检查并通知医生。线检查并通知医生。n丢弃导管前测量和观察导管长度，以确定导管全部拔出（丢弃导管前测量和观察导管长度，以确定导管全部拔出（! !）n加盖敷料，在病人的病历上记录导管拔除的过程加盖敷料，在病人的病历上记录导管拔除的过程其实其实重要的事情往往是简单的 简单的事情做好就不简单啦THANKS