急性呼吸道梗阻急性呼吸道梗阻南昌大学第一附属医院南昌大学第一附属医院急诊科急诊科 张慧利张慧利 FIRST AFFILIATED HOSPITAL 一、概述有明确的异物阻塞病史强力咳嗽，可闻及喘鸣、高调喘鸣呼吸困难，面色发绀或苍白呼吸道完全阻塞-急性喉梗阻突然不能说话、咳嗽或呼吸，极度呼吸困难表现出海姆利克手势二、主要病因v上呼吸道软组织各种感染 急性咽喉炎、白喉、咽后壁脓肿v上呼吸道外伤、化学毒物腐蚀、烧伤v呼吸道异物v占位性病变v喉痉挛、喉水肿v睡眠呼吸暂停综合征 三、体检要点1、呼吸困难的表现 急性呼吸困难 吸气性呼吸困难（三凹征、喉喘鸣） 呼吸性呼吸困难或混合性呼吸困难2、双侧肺部听诊 可闻及一侧呼吸音降低甚至消失，或闻哮鸣音3、口腔及咽喉部异物 四、诊断思路1、病史 有明确的异物阻塞病史2、体检 呼吸困难的表现 双侧肺部听诊 口腔及咽喉部异物鉴别要点要点吸气性呼吸困吸气性呼吸困难呼气性呼吸困呼气性呼吸困难混合性呼吸困混合性呼吸困难病因病因咽喉部及气管上段的咽喉部及气管上段的阻塞性疾病阻塞性疾病如喉炎、异物、白喉、如喉炎、异物、白喉、肿瘤、咽后壁瘤、咽后壁脓肿小支气管阻塞性疾病小支气管阻塞性疾病如肺气如肺气肿、支气管哮、支气管哮喘喘气管中、下段或上下气管中、下段或上下呼吸道同呼吸道同时发生阻塞生阻塞性疾病，如急性喉气性疾病，如急性喉气管支气管炎、气管管支气管炎、气管肿瘤瘤呼吸深度与呼吸深度与频率率吸气延吸气延长且且费力，呼力，呼吸吸频率正常或减慢率正常或减慢呼气延呼气延长且且费力，吸力，吸气运气运动也略有增也略有增强强。呼吸呼吸频率率变化不大化不大吸气与呼气均增吸气与呼气均增强强，呼吸呼吸频率增快率增快三凹征或四凹征三凹征或四凹征吸气吸气时明明显无无不明不明显。以吸气性呼。以吸气性呼吸困吸困难为主者有此体主者有此体征征呼吸呼吸时伴伴发声音声音吸气期喉喘吸气期喉喘鸣音音呼气哮呼气哮鸣音音一般无一般无检查所所见咽喉部或气管上段可咽喉部或气管上段可发现阻塞性病阻塞性病变或异或异物物听听诊可可闻及哮及哮鸣音，音，可同可同时伴有肺部炎症伴有肺部炎症或肺气或肺气肿的体征的体征听听诊可可闻及哮及哮鸣音。音。可同可同时伴有肺部炎症伴有肺部炎症的体征的体征三类急性呼吸道梗阻鉴别要点三类急性呼吸道梗阻鉴别要点三类急性呼吸道梗阻鉴别要点三类急性呼吸道梗阻鉴别要点鉴别要点要点呼吸道异物呼吸道异物消化道异物消化道异物上呼吸道炎症梗阻上呼吸道炎症梗阻概念与病因概念与病因异物吸入呼吸道异物吸入呼吸道异物异物较大大时，可在短，可在短时间内使病人窒息死亡内使病人窒息死亡不慎（或自不慎（或自杀）将异物或将异物或过大的食大的食物物团块吞入咽部或吞入咽部或食管食管咽部异物可造成咽咽部异物可造成咽喉的阻塞；大的食喉的阻塞；大的食管异物可管异物可压迫气管迫气管，造成呼吸道梗，造成呼吸道梗阻阻急性炎症、急性炎症、过敏、敏、烧伤喉部及声喉部及声门下下软组织肿胀病史与症状病史与症状有异物吸入史，有异物吸入史，刚吸入吸入时多有突多有突发性性呛咳，咳，继转为剧烈的烈的痉挛性性阵咳，异物固定或静止咳，异物固定或静止时可无症状。异物可无症状。异物较大，大，阵咳咳时可伴可伴阵发性呼吸性呼吸困困难，随，随时可能突然窒可能突然窒息死亡息死亡有明确病史，但睡有明确病史，但睡眠中眠中义齿脱落后脱落后误吸者可能不知。吸者可能不知。误吞异物多伴明吞异物多伴明显疼疼痛，痰中痛，痰中带血。多血。多见于于进食食带骨刺的骨刺的食物。食物。多多见于急性上呼吸于急性上呼吸道感染，酸、碱、道感染，酸、碱、高温灼高温灼伤引起的喉引起的喉黏膜黏膜肿胀，过敏反敏反应性和血管神性和血管神经性性水水肿，有咽喉部疼，有咽喉部疼痛和相痛和相应的的临床症床症状状急性呼吸道梗阻三大类原因的鉴别要点急性呼吸道梗阻三大类原因的鉴别要点急性呼吸道梗阻三大类原因的鉴别要点急性呼吸道梗阻三大类原因的鉴别要点鉴别要点要点呼吸道异物呼吸道异物消化道异物消化道异物上呼吸道炎症梗阻上呼吸道炎症梗阻检查所所见1 1、吸气性呼吸困难的表、吸气性呼吸困难的表现，如三凹征、喉喘现，如三凹征、喉喘鸣鸣2 2、听诊可闻及一侧呼吸、听诊可闻及一侧呼吸音降低甚至消失，或音降低甚至消失，或闻哮鸣音，也可能听闻哮鸣音，也可能听诊正常诊正常3 3、胸部、胸部X X线片可能出现线片可能出现一侧肺不张或阻塞性一侧肺不张或阻塞性肺气肿肺气肿1 1、一般无呼吸困难、一般无呼吸困难2 2、听诊双侧呼吸音、听诊双侧呼吸音正常且对称正常且对称3 3、颈侧位照片可能、颈侧位照片可能看到不透看到不透X X线的异线的异物影，吞钡造影物影，吞钡造影可显示鱼刺等细可显示鱼刺等细小的扎入黏膜的小的扎入黏膜的刺状异物刺状异物1 1、一般伴有、一般伴有“感冒感冒”、咽喉疼痛等、咽喉疼痛等症状症状2 2、口咽和扁桃体多、口咽和扁桃体多数有明显红肿。数有明显红肿。血管神经性水肿血管神经性水肿时，可见软腭、时，可见软腭、悬雍垂水肿悬雍垂水肿3 3、间接咽喉镜检查，、间接咽喉镜检查，常可见会厌、勺常可见会厌、勺区黏膜肿胀区黏膜肿胀急性呼吸道梗阻三大类原因的鉴别要点急性呼吸道梗阻三大类原因的鉴别要点急性呼吸道梗阻三大类原因的鉴别要点急性呼吸道梗阻三大类原因的鉴别要点五、诊疗步骤一、迅速开放呼吸道1.仰头举颏法2.仰头抬颈法3.仰头举颌法一、迅速开放呼吸道4.人工呼吸二、监测生命体征1.监测意识状态 2.观察吸气性呼吸困难/喉阻塞的分度 度：安静时无呼吸困难，活动或哭闹时出现轻度吸气性呼吸困难。度：安静时有轻度吸气性呼吸困难，但无烦躁不安等缺氧症状度：明显吸气性呼吸困难，喉喘鸣声较大，三凹征明显，并出现 烦躁不安、不愿进食、不易入睡，脉搏加快等缺氧症状。度：极度呼吸困难，面色苍白或发绀，出冷汗，坐卧不安、手足 乱动，心律不齐，脉搏细数，昏迷，大小便失禁等。3.监测体温 4.监测脉搏 5.监测呼吸 注意观察呼吸的节律及频率，呼吸类型，6.监测血压 三、清除呼吸道异物1.开放呼吸道后，仔细检查口腔内等是否存留异物2.用手指或其他工具取出可以取出的异物3.用海姆利克法清除呼吸道异物 站在病人背后，将其拦腰抱住。 右手握拳，左手将右拳握住。右拳拇指侧顶在病人的上 腹正中线上。 快速向上冲击腹部，直到异物随气流冲出梗阻的气道4. 确认异物咳出或未去除。5. 异物未咳出或未取出、且有度或度以上呼吸困难者，应迅速施行环甲穿刺或紧急气管切开。海姆利克法海姆利克法海姆利克法海姆利克法 四、判断呼吸道梗阻的部位以便决定下一步处理1. 确认呼吸道梗阻。2. 上呼吸道梗阻 主要表现为吸气性呼吸困难。病情重、呼吸困难明显，容易发生窒息死亡。3. 下呼吸道梗阻 病情没有上呼吸道梗阻那么紧急，呼吸困难也相对较轻，多表现为双相性呼吸困难或呼气延长。4. 有条件的地方最好做纤维喉镜或间接喉镜检查，可直接明确梗阻的性质和部位。5. X线检查 可发现不透X线的异物。单侧阻塞性肺不张或肺气肿是下呼吸道梗阻的表现。五、行环甲膜穿刺以迅速缓解呼吸困难1. 准备物品。2. 向病人及其亲属说明手术的重要性或要点。3. 消毒 情况紧急，可以不消毒，但必须向病人或亲属说明理由。4. 病人取仰卧位，头部尽量后仰。5. 操作者用左手示指摸清甲状软骨与环状软骨之间的间隙即环甲膜，右手持16号针头在环甲膜上垂直刺下。当感觉有落空感、并有气体逸出时，说明穿刺成功。此时，病人的呼吸困难可有轻度缓解。穿刺部位穿刺部位六、及时转送病人以获得进一步救治1. 明确转送病人的指征（1） 梗阻无法解除或仅部分解除（2） 下呼吸道梗阻，本院缺乏救治条件。（3） 目前生命体征尚可耐受转运。2. 向家属解释转院的必要性，并征得同意。3. 联系转运车辆，并告知上级医院。4. 备好转院途中需要的抢救器材和药品。5. 指定医师与病人家属陪同。6. 带全病人的有关医疗记录和检查资料。迅速开放呼吸通道，必要时行人工呼吸迅速开放呼吸通道，必要时行人工呼吸吸氧，观察、监测生命体征吸氧，观察、监测生命体征判断呼吸道梗阻原因判断呼吸道梗阻原因炎症梗阻炎症梗阻异物梗阻异物梗阻清除异物清除异物无法清除无法清除异物清除异物清除建立静脉通路，输注激素和抗生素建立静脉通路，输注激素和抗生素梗阻解除梗阻解除梗阻未解梗阻未解除除判断呼吸困判断呼吸困难程度难程度观察至无呼吸观察至无呼吸困难、生命体困难、生命体征平稳征平稳观察至无呼观察至无呼吸困难、生吸困难、生命体征稳定命体征稳定判断呼吸困判断呼吸困难的程度难的程度 度及以上度及以上度及以上度及以上度及以度及以上上度及以上度及以上环甲膜穿环甲膜穿刺或气管刺或气管切开切开建立静脉通路，输建立静脉通路，输注糖皮质激素和抗注糖皮质激素和抗生素，备气管切开生素，备气管切开手术包手术包环甲膜穿环甲膜穿刺或气管刺或气管切开切开备气管切备气管切开手术包开手术包由医务人员护送尽快转上级医院由医务人员护送尽快转上级医院谢谢谢谢!