第三第三节 呕呕 吐吐脾胃系脾胃系统疾病疾病学习目的与要求v1掌握呕吐的概念、基本病机、治疗原则及分证论治；v2熟悉呕吐的病因、诊断要点及辨证要点。v3了解呕吐的历史沿革、转归预后及预防调护。 概述概述 v一、一、 定义定义( (病机病机+ +临床表现临床表现) )病机：病机：胃失和降，气胃失和降，气机上机上逆逆；临床表现：胃中之物从口中吐出的一种病证。临床表现：胃中之物从口中吐出的一种病证。 有物有声谓之有物有声谓之呕呕，有物无声谓之有物无声谓之吐吐，无物有声谓之无物有声谓之干呕干呕，无声无物谓之无声无物谓之呕心呕心。 二、讨论范围二、讨论范围脾胃肠病脾胃肠病、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、肾功能、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、肾功能不全等，以呕吐为主要表现时，参照本节辨不全等，以呕吐为主要表现时，参照本节辨证。证。脾胃肠病证v急性胃炎、神经性呕吐、胃黏膜脱垂、急性胃炎、神经性呕吐、胃黏膜脱垂、贲门贲门痉挛、幽门痉挛、幽门梗阻、十二指肠壅积痉挛、幽门痉挛、幽门梗阻、十二指肠壅积症症、不全性或某些慢性肠梗阻。、不全性或某些慢性肠梗阻。 呕吐的病名最早见于呕吐的病名最早见于内经内经 内经内经对呕吐病因，论述甚详对呕吐病因，论述甚详 1 1六淫之邪能致呕吐；六淫之邪能致呕吐； 2 2呕吐与饮食停滞有关；呕吐与饮食停滞有关； 3 3病位主要在胃，其次脾和肝胆。病位主要在胃，其次脾和肝胆。三三、文献摘要、文献摘要病名病名病因病因 素问素问举痛论举痛论曰：曰： ”寒寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。” 素问素问至真要大论至真要大论曰：曰： “诸呕吐酸，诸呕吐酸，皆属于皆属于热热。”， “少阳之胜，少阳之胜，热热客于胃，呕酸善饥。客于胃，呕酸善饥。” “燥湿燥湿所胜，民病喜呕，呕有苦。所胜，民病喜呕，呕有苦。” 张仲景创立了许多治疗呕吐至今行之有效的方张仲景创立了许多治疗呕吐至今行之有效的方剂：剂： 小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、 吴茱萸汤、半夏泻心汤、小柴胡汤等；吴茱萸汤、半夏泻心汤、小柴胡汤等； 二、文献摘要二、文献摘要治疗治疗小半夏汤：诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。小半夏汤：诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。 大半夏汤：胃反呕吐者，大半夏汤主之。大半夏汤：胃反呕吐者，大半夏汤主之。二、文献摘要二、文献摘要金匮要略金匮要略呕吐哕下利病脉证治篇说：呕吐哕下利病脉证治篇说：“夫呕家夫呕家 有有痈脓痈脓，不可治呕，脓尽自愈，不可治呕，脓尽自愈” 。 金匮要略金匮要略黄疸病脉证并治曰：黄疸病脉证并治曰：“酒疸酒疸，心中热，心中热，欲吐者，吐之愈欲吐者，吐之愈”治疗治疗病机病机 唐孙思邈千金要方呕吐哕逆第五唐孙思邈千金要方呕吐哕逆第五“凡呕者，多食凡呕者，多食生姜生姜，此是呕家圣药，此是呕家圣药” 胃寒呕吐胃寒呕吐生姜生姜+吴茱萸，丁香吴茱萸，丁香 胃热呕吐胃热呕吐生姜生姜+黄芩、黄连黄芩、黄连 病因病机病因病机 v一、病因病因病因外邪犯胃外邪犯胃病后体虚病后体虚饮食不节饮食不节情志不调情志不调 其他病因其他病因 v 胃有痈脓胃有痈脓v 误食毒物、药物误食毒物、药物 v 蛔虫扰胃蛔虫扰胃 病因病机病因病机 v外邪犯胃外邪犯胃 气机阻滞气机阻滞v饮食不节饮食不节 伤伤及及脾脾胃胃，食滞不化，食滞不化v 肝失疏泄，横逆犯胃肝失疏泄，横逆犯胃 v情志失调情志失调 v 忧思伤脾，脾失健运忧思伤脾，脾失健运 胃失和降胃失和降胃气上逆胃气上逆 病因病机病因病机 v 脾胃虚弱脾胃虚弱 痰浊内生痰浊内生v病后体虚病后体虚 脾阳不振脾阳不振 胃失温养胃失温养 胃气上逆胃气上逆v 胃阴不足胃阴不足 胃失濡润胃失濡润v v三、病因病机小结三、病因病机小结 1.基本病机：基本病机： 胃失和降，胃气上逆。胃失和降，胃气上逆。 2.病位：主要在胃，与肝、脾关系密切。病位：主要在胃，与肝、脾关系密切。 3.病理因素病理因素 外邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃外邪、食滞、痰饮、肝气等邪气犯胃 - 实实 脾胃阳虚或胃阴亏损，胃失温养或濡养脾胃阳虚或胃阴亏损，胃失温养或濡养 -虚虚 4. 4.病机转化：虚实寒热转化。病机转化：虚实寒热转化。 诊断要点诊断要点 辅助检查病史临床特征 诊断要点诊断要点 v一、临床特征一、临床特征v1.1.主主要要特特征征：呕呕吐吐食食物物、痰痰涎涎或或水水液液诸诸物物等等胃胃内内容物，或干呕无物。容物，或干呕无物。v2.2.初初起起一一般般呕呕吐吐量量多多，或或呕呕吐吐频频繁繁，呕呕吐吐物物多多有有酸酸腐腐气气味味；久久病病呕呕吐吐时时作作时时止止，吐吐出出物物不不多多，酸酸臭气味不甚。臭气味不甚。v3.3.伴伴随随症症状状：伴伴有有脘脘腹腹满满闷闷不不舒舒、厌厌食食、反反酸酸、嘈杂等症。嘈杂等症。 诊断要点诊断要点 先兆症状先兆症状+ +诱因诱因+ +其他病史。其他病史。v恶心欲吐；恶心欲吐；v异常气味、饮食、六淫、情志等；异常气味、饮食、六淫、情志等；v服用化学药物、误食毒物、久病不愈。服用化学药物、误食毒物、久病不愈。病史1.1.胃镜、上消化道钡餐透视；胃镜、上消化道钡餐透视； 2.腹部透视及腹部腹部透视及腹部B B超；超； 3.头部头部CTCT或或MRIMRI；4.妊娠试验妊娠试验；5.电解质电解质。 辅助检查病因病机病因病机症状特点症状特点反胃反胃脾脾胃胃虚虚寒寒，胃胃中中无无火火，难难于于腐腐熟熟食食入入不化不化朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，吐后转舒化，吐后转舒呕吐呕吐邪气干扰，胃虚失邪气干扰，胃虚失和，胃气上逆和，胃气上逆实证：食入即吐，或不食亦吐，实证：食入即吐，或不食亦吐，并无规律并无规律虚证：时吐时止，或干呕恶心，虚证：时吐时止，或干呕恶心，但多吐出当日之食但多吐出当日之食呕吐与反胃的鉴别呕吐与反胃的鉴别 鉴别诊断鉴别诊断 病病位位主症主症病病程程病病情情预后预后呕呕吐吐胃胃呕吐无规律，吐呕吐无规律，吐出胃内容物，进出胃内容物，进食顺畅食顺畅较较短短较较轻轻多能治愈，愈多能治愈，愈后良好后良好噎噎膈膈食食道道进食梗阻不畅，进食梗阻不畅，或食不得入，或或食不得入，或食入即吐食入即吐较较长长较较重重治治疗疗困困难难，预预后不良后不良呕吐与噎嗝的鉴别呕吐与噎嗝的鉴别病因病机病因病机发病病发病病程程主症主症兼症兼症脉象脉象病情及预后病情及预后实实证证感受外邪感受外邪情志失调情志失调饮食停滞饮食停滞急骤急骤较短较短呕吐呕吐多，多，呕吐物呕吐物多多酸腐酸腐臭味臭味伴有表伴有表证证脉实脉实有力有力病情轻，病情轻，易治愈易治愈虚虚证证脾胃虚寒脾胃虚寒胃阴不足胃阴不足缓慢缓慢较长较长呕而呕而无力，无力，酸臭不酸臭不甚甚伴有疲伴有疲乏无力乏无力等症等症脉弱脉弱无力无力病情重，病情重，反复发作反复发作较为难治较为难治 辨证论治辨证论治 （一）辨证要点（一）辨证要点饮食停滞饮食停滞-呕吐物酸腐量多，气味难闻。呕吐物酸腐量多，气味难闻。胆热犯胃胆热犯胃-呕吐苦水、黄水。呕吐苦水、黄水。肝热犯胃肝热犯胃-呕吐酸水、绿水。呕吐酸水、绿水。痰饮中阻痰饮中阻-呕吐浊痰涎沫。呕吐浊痰涎沫。胃阴不足胃阴不足-泛吐黏液量少泛吐黏液量少。2.辨呕吐物辨呕吐物3.辨可吐与止吐：辨可吐与止吐：胃有痈脓、痰饮、食滞、毒物胃有痈脓、痰饮、食滞、毒物邪去呕止邪去呕止探探吐之法。吐之法。（二）治疗原则（二）治疗原则 治以和胃降逆为原则。治以和胃降逆为原则。 邪邪实实者者，治治宜宜祛祛邪邪为为主主，解解表表、消消食食、化化痰痰、解郁等法。解郁等法。正正虚虚者者，治治宜宜扶扶正正为为主主，温温阳阳、益益气气、养养阴阴等法。等法。虚实兼夹者当审其标本缓急主次而治之。虚实兼夹者当审其标本缓急主次而治之。橘皮生姜半夏代赭石止呕要药（三）证治分类（三）证治分类 主证：主证：突然呕吐，胸脘满闷；突然呕吐，胸脘满闷；兼证：头身疼痛，兼证：头身疼痛，发热恶寒；发热恶寒；舌脉：舌苔白腻，脉濡缓。舌脉：舌苔白腻，脉濡缓。 证机概要：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。证机概要：外邪犯胃，中焦气滞，浊气上逆。治法：疏邪解表，化浊和中。治法：疏邪解表，化浊和中。 代表方：藿香正气散加减。代表方：藿香正气散加减。实证实证1.外邪犯胃（呕吐外邪犯胃（呕吐+表证）表证）藿香正气腹皮苏藿香正气腹皮苏,甘桔陈苓朴白术；甘桔陈苓朴白术；夏曲白芷加姜枣夏曲白芷加姜枣,风寒暑湿并能除。风寒暑湿并能除。v 藿香正气散加减藿香正气散加减藿香、紫苏、白芷藿香、紫苏、白芷 大腹皮、厚朴、半夏、大腹皮、厚朴、半夏、生姜生姜 陈皮、白术、茯苓、陈皮、白术、茯苓、疏邪解表疏邪解表芳香化浊芳香化浊理气除满，理气除满，和胃降逆和胃降逆2食滞内停证食滞内停证 主证：呕吐酸腐；主证：呕吐酸腐；兼证：兼证：脘腹胀满，嗳气厌食，脘腹胀满，嗳气厌食，大便或溏或结，大便或溏或结，舌脉：舌苔厚腻，脉滑实。舌脉：舌苔厚腻，脉滑实。证机概要：食积内停，气机受阻，浊气上逆。证机概要：食积内停，气机受阻，浊气上逆。 治法：消食化滞，和胃降逆。治法：消食化滞，和胃降逆。 代表方：保和丸加减。代表方：保和丸加减。 消食化积消食化积 保和山楂莱菔曲，夏陈茯苓连翘保和山楂莱菔曲，夏陈茯苓连翘取取； 炊饼为丸盐汤下，消食和胃食积去。炊饼为丸盐汤下，消食和胃食积去。 保和丸加减保和丸加减神曲、山楂、莱菔子、连翘神曲、山楂、莱菔子、连翘 茯苓、半夏、陈皮茯苓、半夏、陈皮酒食酒食 肉食肉食 面食面食 食热食热和胃降逆和胃降逆3 3痰饮内阻证痰饮内阻证主证：呕吐清水痰涎；主证：呕吐清水痰涎；兼证：胸闷纳呆，头眩心悸，或胃中兼证：胸闷纳呆，头眩心悸，或胃中漉漉漉漉有声；有声；舌脉：舌苔白腻，脉滑。舌脉：舌苔白腻，脉滑。证机概要：痰饮内停，中阳不振，胃气上逆。证机概要：痰饮内停，中阳不振，胃气上逆。治法：温中化饮，和胃降逆。治法：温中化饮，和胃降逆。 代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。代表方：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。 小半夏汤合苓桂术甘汤小半夏汤合苓桂术甘汤 生姜、半夏生姜、半夏生姜、半夏生姜、半夏 茯苓、桂枝、茯苓、桂枝、茯苓、桂枝、茯苓、桂枝、 白术、甘草白术、甘草白术、甘草白术、甘草和胃降逆和胃降逆和胃降逆和胃降逆温脾化饮温脾化饮温脾化饮温脾化饮4.4.肝气犯胃证肝气犯胃证主证：呕吐吞酸，嗳气频繁；主证：呕吐吞酸，嗳气频繁；兼证：胸胁胀痛，每因情志不遂发作或加重；兼证：胸胁胀痛，每因情志不遂发作或加重；舌脉：舌质红，苔薄腻，脉弦。舌脉：舌质红，苔薄腻，脉弦。证机概要：肝气不疏，横逆犯胃，胃失和降。证机概要：肝气不疏，横逆犯胃，胃失和降。治法：疏肝理气，和胃降逆。治法：疏肝理气，和胃降逆。代表方：四七汤加减。代表方：四七汤加减。 四七汤四七汤苏叶、厚朴、苏叶、厚朴、 半夏、生姜、茯苓、半夏、生姜、茯苓、 行气开郁行气开郁和胃降逆和胃降逆虚证虚证1 1脾胃阳虚证脾胃阳虚证 主证：饮食稍多即吐，时作时止；主证：饮食稍多即吐，时作时止； 兼证：面色晄白，倦怠乏力，喜暖恶寒，兼证：面色晄白，倦怠乏力，喜暖恶寒， 四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄；四肢不温，口干而不欲饮，大便溏薄； 舌脉：舌质淡，脉濡弱。舌脉：舌质淡，脉濡弱。 证机概要：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。证机概要：脾胃虚寒，失于温煦，运化失职。 治法：温中健脾，和胃降逆。治法：温中健脾，和胃降逆。 代表方：理中汤加减。代表方：理中汤加减。 理中干姜参术甘，温中理中干姜参术甘，温中健脾健脾治虚寒；治虚寒；中阳不足痛呕利，丸汤两用腹中暖。中阳不足痛呕利，丸汤两用腹中暖。 理中丸理中丸人人参、参、白白术术 干姜干姜、甘草甘草健脾健脾和胃和胃甘温甘温和中和中虚证虚证2 2胃阴不足证胃阴不足证主证：主证： 呕吐日久，反复发作，或时作干呕；呕吐日久，反复发作，或时作干呕；兼证：胃中嘈杂，似饥而不欲食，口燥咽干；兼证：胃中嘈杂，似饥而不欲食，口燥咽干；舌脉：舌红苔少或无苔，脉细数。舌脉：舌红苔少或无苔，脉细数。证机概要：胃阴不足，胃失濡润，和降失司。证机概要：胃阴不足，胃失濡润，和降失司。 治法：滋养胃阴，降逆止呕。治法：滋养胃阴，降逆止呕。 代表方：麦门冬汤加减。代表方：麦门冬汤加减。 麦门冬汤用人参，枣草粳米半夏存；麦门冬汤用人参，枣草粳米半夏存；肺痿咳逆因虚火，益胃生津此方珍。肺痿咳逆因虚火，益胃生津此方珍。 v 麦门冬汤加减麦门冬汤加减参、冬、粳米、甘草参、冬、粳米、甘草 滋养胃阴滋养胃阴 降逆止呕降逆止呕半夏半夏针灸疗法针灸疗法v主穴：内关、中脘。主穴：内关、中脘。v配穴：足三里、公孙、丰隆、阳陵泉、肝俞、脾俞、配穴：足三里、公孙、丰隆、阳陵泉、肝俞、脾俞、隐白。隐白。v针法：先针主穴，中等强度刺激手法，宜留针。如针法：先针主穴，中等强度刺激手法，宜留针。如食滞呕吐加针公孙、足三里；痰多刺丰隆；肝逆犯食滞呕吐加针公孙、足三里；痰多刺丰隆；肝逆犯胃刺肝俞、脾俞、阳陵泉。胃刺肝俞、脾俞、阳陵泉。v灸法：脾胃虚寒宜灸隐白、脾俞。灸法：脾胃虚寒宜灸隐白、脾俞。v内关，补则温中和胃，泻则调气畅中：中脘能通降内关，补则温中和胃，泻则调气畅中：中脘能通降胃腑之气；肝俞、脾俞、阳陵泉平肝和胃；艾灸隐胃腑之气；肝俞、脾俞、阳陵泉平肝和胃；艾灸隐白、脾俞能健脾温胃，和中止呕。白、脾俞能健脾温胃，和中止呕。 暴病呕吐一般多属邪实，治疗较易，预后暴病呕吐一般多属邪实，治疗较易，预后良好；良好； 虚证或虚实夹杂者，病程较长，且易反复虚证或虚实夹杂者，病程较长，且易反复发，较为难治发，较为难治 ； 久病、大病之中，出现呕吐，食不能入，久病、大病之中，出现呕吐，食不能入，面色晄白，肢厥不回，脉微细欲绝，为阴损面色晄白，肢厥不回，脉微细欲绝，为阴损及阳，脾胃之气衰败，真阳欲脱之危证及阳，脾胃之气衰败，真阳欲脱之危证 。转归预后转归预后 预防调护预防调护 v 1 1起起居居有有常常，生生活活有有节节，避避免免风风寒寒暑暑湿湿秽秽浊浊之邪的入侵。之邪的入侵。v 2 2保持心情舒畅，避免精神刺激。保持心情舒畅，避免精神刺激。v 3 3饮饮食食方方面面：脾脾胃胃素素虚虚患患者者，饮饮食食不不宜宜过过多多，勿勿食食生生冷冷瓜瓜果果等等，禁禁服服寒寒凉凉药药物物；若若胃胃中中有有热热者者，忌忌食食肥肥甘甘厚厚腻腻、辛辛辣辣香香燥燥、醇醇酒酒等等物物品品，禁服温燥药物，戒烟。禁服温燥药物，戒烟。v 4对呕吐不止的病人，卧床休息，密切观察对呕吐不止的病人，卧床休息，密切观察病情变化。服药时，选择刺激性气味小的。服病情变化。服药时，选择刺激性气味小的。服药方法，应少量频服为佳。根据病人情况，以药方法，应少量频服为佳。根据病人情况，以热饮为宜，并可加入少量生姜或姜汁。热饮为宜，并可加入少量生姜或姜汁。 思考题思考题v1实证呕吐有哪些？如何分证论治？实证呕吐有哪些？如何分证论治？v2哪些呕吐不可见吐止吐？为什么？哪些呕吐不可见吐止吐？为什么？ 何某，男性，何某，男性，23岁。岁。 主诉：呕吐，发热三天。主诉：呕吐，发热三天。 现病史：三天前因冒雨踢足球后，当晚即出现发现病史：三天前因冒雨踢足球后，当晚即出现发热恶寒，继而呕吐未消化的食物。自服感冒药后，症热恶寒，继而呕吐未消化的食物。自服感冒药后，症状稍有好转，但呕吐未见明显改善，每日呕吐状稍有好转，但呕吐未见明显改善，每日呕吐23次不等。刻诊：呕吐涎沫，发热恶寒，无汗，头身疼次不等。刻诊：呕吐涎沫，发热恶寒，无汗，头身疼痛，胸脘满闷，腹胀。舌苔白腻，脉濡缓。体温痛，胸脘满闷，腹胀。舌苔白腻，脉濡缓。体温38.4。 要求写出病名、证型、病机、治法、方药要求写出病名、证型、病机、治法、方药病案分析病案分析 诊断诊断: 病名：呕吐病名：呕吐证型：外邪犯胃证（实证）证型：外邪犯胃证（实证） 治法治法: 疏邪解表，化浊和中疏邪解表，化浊和中 处方处方: 藿香正气散藿香正气散 加减加减 君：藿香君：藿香12g 臣：半夏曲臣：半夏曲9g 陈皮陈皮6g 白术白术9g 茯苓茯苓9g 佐：大腹皮佐：大腹皮9g 厚朴厚朴6g 紫苏紫苏9g 白芷白芷9g 苦桔梗苦桔梗6g 生姜生姜9g大枣大枣4枚枚 使：炙甘草使：炙甘草6g3剂水煎服剂水煎服 医嘱医嘱: 1.起居有节，生活有节，避免风寒暑起居有节，生活有节，避免风寒暑湿秽浊之邪的入侵。湿秽浊之邪的入侵。2.保持心情舒畅，避免精神刺激。保持心情舒畅，避免精神刺激。3.注意饮食的调理。对呕吐不止的病人，应注意饮食的调理。对呕吐不止的病人，应卧床休息。卧床休息。 张某，女性，张某，女性，63岁。岁。 主诉：呕吐反复发作四年，加重三天。主诉：呕吐反复发作四年，加重三天。 现病史：四年来一直脾胃虚弱，面色苍白，饮现病史：四年来一直脾胃虚弱，面色苍白，饮食稍多即反胃吐食，时作时止，大便溏薄。经常用食稍多即反胃吐食，时作时止，大便溏薄。经常用生姜煎汤治之，稍有缓解。三天前因饮食不当，过生姜煎汤治之，稍有缓解。三天前因饮食不当，过食生冷之品，当晚半夜突然发生呕吐，呕吐宿谷及食生冷之品，当晚半夜突然发生呕吐，呕吐宿谷及清水。刻诊：呕吐清水不止，口干不欲饮，喜暖恶清水。刻诊：呕吐清水不止，口干不欲饮，喜暖恶寒，大便溏薄。面色晄白，倦怠乏力，四肢不温，寒，大便溏薄。面色晄白，倦怠乏力，四肢不温，舌质淡，脉濡弱。舌质淡，脉濡弱。 要求写出病名、证型、病机、治法、方药。要求写出病名、证型、病机、治法、方药。病案分析病案分析诊断诊断: 病名：呕吐病名：呕吐证型：脾胃阳虚证（虚证）证型：脾胃阳虚证（虚证） 治法治法: 温中健脾，和胃降逆温中健脾，和胃降逆 处方处方: 理中汤理中汤 加减加减 君：干姜君：干姜6g 臣：人参臣：人参9g 佐：白术佐：白术9g 佐、使：炙甘草佐、使：炙甘草6g加药：砂仁加药：砂仁(后下后下)6g 半夏半夏9g 吴茱萸吴茱萸6g 生姜生姜9g 3剂水煎服剂水煎服