PDCA改进案例抽血气分析后动脉瘤形成心内科 刘晓红1警训事件2009年5月11日科内一患者行动脉血气检查，第二天采血处出现4*6CM瘀斑，未于重视。5月13日瘀斑未消退，给予硫酸镁湿敷。5月14日情况未改善，查B超提示局部假性动脉瘤形成，予加压包扎等处理。24小时后复查无假性动脉瘤形成。给病人造成痛苦，形成警训事件。2事件发生后反应运用PDCA法，分析该事件产生原因，及整改办法3一-计划分析原因原有抽动脉血过程中主要操作进针护士选动脉（桡动脉）消毒抽到动脉血后拔针指导家属按压（用棉签）P4环境环境机器机器方法方法结果结果结果结果人人材料材料因果图因果图P病人未意识到延长按压重要性N医务人员意识淡薄X家属按压时间不够X未在事件发生后及时查B超N没统一抽动脉血操作规范X动脉血难抽N科内从未发生过次类事件N无棉球X工作忙N宣教不到位X巡视病房不积极X没有此类相关事件的正规处理文件N棉签太小C按压方法不确定XC=常量X=可控N=噪音抽动脉血后未动态观察抽血部位X病人在用抗凝药C按压部位不准确X5找到主要原因X1没统一抽动脉血操没统一抽动脉血操作规范作规范X2按压方法不确定按压方法不确定X3宣教不到位宣教不到位X4家属按压时间不够X5医务人员意识淡薄X6巡视病房不积极X7按压部位不准确X8抽动脉血后未动态观察抽血部位X9无棉球PP6二-执行根据主要原因制定整改计划X1没统一抽动脉血操作规范X2按压方法不确定X3宣教不到位X1 成立规范抽血气分析质量管理小组，拟定心内科抽动脉血操作规范X2找资料确定最好按压方法X3明确需向病人及家属交待要点，并确定其执行D7关于按压方法A按压方法抛弃原来用棉签的方法，因为病人用棉签的话他可能会手拿在棉签的杆上，没有对穿刺点直接用力，而且棉签小，对皮肤接触单位小，所以我们用敷贴敷贴B大拇指个头最大，力量最大，所以我们要求用大拇指大拇指按压，确保穿刺点在按压范围之内C按压的时间，根据文献，我们定为10分钟分钟。D8对病人及家属的宣教向病人及家属讲明动脉血与静脉血的区别，用抗凝药付作用，不长时间按压后果。特别交待两句话： 1 请用大拇指按请用大拇指按2 请一定要按请一定要按10分钟以上分钟以上D9动脉血标本采集法评分标准动脉血标本采集法评分标准D10D11三-检查1 科内抽动脉血操作正规2 有效控制抽动脉血后穿刺部位出血3 病人遵医行为提高4 护士观念改变C12四-处理确保科内每个护士按正规方法操作对轮转，实习同学的培训A13