再生障碍性贫血（aplastic anemia AA）12020/3/25定义定义再生障碍性贫血再生障碍性贫血：简称再障，是一种获得性骨髓衰竭综合征，以全血细胞减少及其所致的贫血、感染和出血为特征22024/7/26流行病学再障呈世界性分布，国内流行病学调查资料表明，发病率约为0.74/10万人口，较西方国家常见。国内发病以中青年居多，男性略高于女性，原发性多于继发性。32024/7/26病因和发病机制病因继发性化学因素物理因素生物因素原发性约占半数以上，无明确病因可寻，称为原发性再障42024/7/26病因病因1. 化学因素化学因素 多种化学物质和药物，常见的有苯制剂、农药、长期染发、药物等2.物理因素物理因素 伽马射线 、X线3.生物因素生物因素 多种病毒 ，包括肝炎病毒、EB 病毒、微小病毒B19、巨细胞病毒、登革热病毒及HIV病毒等。 病因和发病机制52024/7/26发病机制发病机制 （1）造造血血干干细细胞胞内内在在缺缺陷陷：CD34+细胞及长期培养起始细胞（LTCIC）明显减少或缺如。（2）造血微环境缺陷和造血生长因子异常造血微环境缺陷和造血生长因子异常： 微环境= 基质细胞+细胞因子+细胞外基质; 骨髓基质细胞体外培养生长差，分泌的造血调控因子与正常人不同； 骨髓基质细胞分泌IFN-、TNF-及IL-2水平升高。62024/7/26 （3）免疫异常免疫异常 T细胞异常活化，造成Th1/Th2平衡向Th1方向偏移，Th1产生的造血因子或负调节因子增多，导致患者CD34+造血干细胞/祖细胞Fas依赖性凋亡增加。（4）遗传因素遗传因素 部分患者存在对某些致病因素诱发的特异性异常免疫反应易感性增强及“脆弱”骨髓造血功能遗传倾向。 72024/7/26造血干细胞质、量异常造血干细胞质、量异常HSC、HPSHSC过度凋亡过度凋亡免疫异常免疫异常造血微环境异常造血微环境异常造血抑制因子造血抑制因子T细胞增殖、分细胞增殖、分化抑制化抑制致致病病因因素素造造血血衰衰竭竭82024/7/26贫血感染出血肝、脾、淋巴结一般不大临床表现92024/7/26临临 床床 表表 现现Clinical presentationsClinical presentations102024/7/26临临 床床 表表 现现Clinical presentationsClinical presentations1.1.重型再生障碍性贫血重型再生障碍性贫血（SAASAA） 起病急，以感染和出血为主要表现，贫血呈进行性加重。死亡原因多为脑出血和严重感染。 2.2.慢性再生障碍性贫血慢性再生障碍性贫血(CAA)(CAA) 起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现，感染及出血较轻。112024/7/26实实 验验 室室 检检 查查122024/7/26实实 验验 室室 检检 查查1. 血象血象 全血细胞减少 网织红细胞计数降低 贫血一般为正细胞正色素 2.骨髓象骨髓象（穿刺和活检） 脂肪滴增多，骨髓颗粒减少 多部位骨髓穿刺增生减低或重度减低 三系造血有核细胞均减少 非造血细胞增多，如淋巴细胞、浆细胞132024/7/26髂后上嵴骨髓穿刺术142024/7/26髂前上棘骨髓穿刺术152024/7/26再障骨髓象再障骨髓象1. 网状细胞2. 浆细胞3. 淋巴细胞162024/7/26左：正常细胞的骨髓活检组织 （低倍镜 ） 右：重度增生低下的骨髓活检组织172024/7/26实实 验验 室室 检检 查查其他检查其他检查 1.细胞遗传学检查：包括染色体分析和荧光原位杂交（FISH） 2.骨髓核素扫描 3.流式细胞术分析 4.体外造血祖细胞培养 5.其他：T细胞亚群分析等182024/7/26诊诊 断断体检如发现淋巴结或脾脏肿大，诊断宜慎重排除其他全血细胞减少的疾病外周血象骨髓象实验室检查既往用药史可疑化学和物理因素接触史询问病史192024/7/26分分 型型202024/7/26鉴别诊断鉴别诊断AAAA与阵发性血红蛋白尿与阵发性血红蛋白尿（PNHPNH） 中性粒细胞碱性磷酸酶积分 网织红细胞计数 铁染色 溶血试验212024/7/26AAAA与骨髓增生异常综合征与骨髓增生异常综合征RARA型型（MDSMDSRARA） MDSRA以三系病态造血为主；外周血可见幼红、幼粒、异常红细胞及异常血小板222024/7/26AA与非白血性白血病与非白血性白血病 部分急性白血病表现为外周血全血细胞减少，幼稚细胞减少，称为非白血性白血病，但骨髓中仍可见多数原始细胞，可资鉴别。232024/7/26AA与急性造血停滞与急性造血停滞 急性造血停滞：是一种骨髓突然停止造血的现象，血象以贫血为主，网织减少或缺如，少数也可有白细胞和（或）血小板的减少，类似急性再障表现。 病程中可出现特征性的巨大原始红细胞。本病呈自限性，多在1个月内恢复。242024/7/26AAAA与范可尼贫血与范可尼贫血（FA） FA:又称先天性再障，中位诊断年龄为7岁，发生骨髓衰竭时与获得者相似，单纯形态学无法鉴别。 有躯体发育畸形者易于早期确诊 染色体断裂试验流式细胞术DNA含量和细胞周期检测有助于确诊252024/7/26其他鉴别诊断其他鉴别诊断 其他遗传性骨髓衰竭综合征 淋巴瘤伴骨髓纤维化 大颗粒淋巴细胞白血病 多毛细胞白血病等262024/7/26首先要去除病因；综合早期正规治疗支持治疗非重型再障的治疗重型再障的治疗治治 疗疗272024/7/26支支 持持 治治 疗疗适用于所有AA患者保持卫生，减少感染机会及时应用广谱抗生素及系统性真菌感染的预防和治疗成分输血治疗282024/7/26非重型再障的治疗非重型再障的治疗雄激素：雄激素： 常用药：司坦唑醇；十一酸睾酮 作用：促进肾脏产生红细胞生成素； 刺激骨髓造血干细胞分化； 副作用：肝功能损害、男性化292024/7/26 2. 2. 环孢素环孢素(Cyclosporine A, CSA) 机制：选择性作用于T淋巴细胞亚群，抑制T抑制细胞的激活和增殖，抑制IL-2和干扰素产生。 不良反应: 主要肝肾损害；多毛、牙龈肿胀、肌肉震颤，低镁高钾； 血药浓度监测：安全有效血浓度范围为300500ng/ml。 远期不良反应：获得性克隆性疾病。302024/7/263. 造血细胞因子辅助治疗：促红细胞生成素（EPO），粒细胞集落刺激因子（G-CSF），白介素11（IL-11）等。4. 中医中药辩证治疗。上述药物联用可提高疗效。312024/7/26重型再障的治疗重型再障的治疗1.1.异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植 主要用于重型再障; 年龄小于40岁; 有HLA配型相合的供髓者; 未输血、无感染。 缺点：排斥和移植物抗宿主病（GVHD）322024/7/262. 2. 免疫抑制治疗免疫抑制治疗（ISTIST） 免疫抑制剂: 抗淋巴细胞球蛋白（ALG） 抗胸腺细胞球蛋白（ATG） 环孢素（CSA） 大剂量甲泼尼龙短程冲击治疗 免疫调节剂：丙种球蛋白 单克隆抗体332024/7/26ATG/ALGATG/ALG作用机制作用机制 去除抑制性T淋巴细胞对骨髓造血的抑制； 免疫刺激作用，通过刺激产生造血调节因子促进干细胞增殖； 对造血干细胞本身有直接刺激作用。342024/7/26ATG/ALGATG/ALG的副反应的副反应（1）类过敏反应：于输注过程中出现发热、皮疹、肌肉关节酸痛等，故用前应做过敏试验。（2）血清病反应：ATG/ALG治疗后7-14天，患 者出现高热、皮疹、关节痛、蛋白尿。（3）继发其他克隆性疾病如AML、MDS、PNH等。（4）少数患者可有肝肾功能损害。352024/7/26大剂量大剂量免疫球蛋白免疫球蛋白（HDIGHDIG）适用于以下情况： 肝炎相关性再障伴肝肾功能有损害者； SAA合并感染者； SAA伴血小板严重减少，出血重，输血小 板无效者。362024/7/26治疗治疗进展进展 麦考酚吗乙酯（MMF），他克莫司（FK506） 抗T淋巴细胞单克隆抗体（McAb-T）：近年来国内报告用CD3、CD8等McAb-T治疗治疗SAA，临床治疗显著，总有效率79.2%。临床治疗显著，总有效率79.2%。372024/7/26预预 后后 慢性再障约70%-80%可缓解； 急性重型再障约1/31/2的患者在数月至一年内死亡。382024/7/26预预 防防 有病因可寻的继发性再障患者应避免对有害因素的继续接触。强化劳动保护法规，提高个人防护意识，减少或杜绝暴露于有害因素的机会。392024/7/26思考题思考题AA的血象特点是什么？AA的骨髓象特点是什么？AA的诊断标准?402024/7/26412024/7/26谢 谢！422024/7/26