测量测量测量测量CVPCVP数值的相关知识数值的相关知识数值的相关知识数值的相关知识学习目标学习目标描述描述CVP的概念的概念描述描述CVP的原理的原理复述复述CVP的正常值的正常值认识测量认识测量CVP数值的临床意义数值的临床意义（重点）（重点）演示正确测量演示正确测量CVP数值的操作步骤数值的操作步骤（重点）（重点） 列举测量列举测量CVP数值的影响因素数值的影响因素（难点）（难点） 概概 述述CVP的概念的概念CVP的原理的原理CVP的正常值的正常值测量测量CVP数值的临床意义数值的临床意义测量测量CVP数值的正确操作数值的正确操作CVP的波形分析的波形分析测量测量CVP数值的影响因素数值的影响因素CVP的概念的概念 1962年年Wilson等开展等开展CVP测量以来，其临测量以来，其临床应用日益广泛床应用日益广泛 中心静脉压（中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段的压是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力，力，是反映右心功能和血容量的常用指标，其测是反映右心功能和血容量的常用指标，其测量值会受到血容量、静脉张力、静脉回流量、胸量值会受到血容量、静脉张力、静脉回流量、胸腔内压力等影响腔内压力等影响 心血管系统的解剖心血管系统的解剖心心脏脏的的体体表表投投影影 CVP的原理的原理通过导管腔内的盐水柱将血管或心腔通过导管腔内的盐水柱将血管或心腔内压力信号传递到压力换能器上，将内压力信号传递到压力换能器上，将其转变为电信号在监护仪上同步持续其转变为电信号在监护仪上同步持续示波，显示压力曲线及测压的数据，示波，显示压力曲线及测压的数据，并记录曲线图形并记录曲线图形CVP的正常值的正常值 正常值为正常值为5cmH2O12cmH2O 正常值为正常值为2mmHg8mmHg 水银水银 13.6 水的密度水的密度 10 cmH2O 7.5 mmHg & 10 mmHg = 13.6 cmH2O数值变换数值变换测量测量CVP数值的临床意义数值的临床意义测量测量CVP的目的的目的 判断血管容量状态判断血管容量状态 评估心脏的前负荷评估心脏的前负荷测量测量CVP数值的临床意义数值的临床意义 测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义包填塞有着重大意义 了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭量不足还是肾功能衰竭测量测量CVP数值的临床意义数值的临床意义 中心静脉压与血压同时监测，比较其中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化动态变化，更有意义，更有意义 中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足量不足 中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全全 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重过重 测量测量CVP数值的临床意义数值的临床意义 中心静脉压与血压同时监测，比较其中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化动态变化，更有意义，更有意义 中心静脉压进行性升高，血压进行性中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包降低，提示严重心功能不全，或心包填塞填塞 中心静脉压正常，血压低下，提示心中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试功能不全或血容量不足，可予补液试验验补液试验补液试验取等渗盐水取等渗盐水250250ml于于5 51010分钟内给予静脉注分钟内给予静脉注入入若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足不足若血压不变而中心静脉压升高若血压不变而中心静脉压升高3 35 5cmH2O，提，提示心功能不全示心功能不全测量测量CVP数值的临床意义数值的临床意义适应症适应症危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全了解是低血容量休克，还是心功能不全抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险循环超负荷的危险 当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性补液的盲目性 测量测量CVP数值的临床意义数值的临床意义注！注！随着医疗技术的发展和知识的更新，目前随着医疗技术的发展和知识的更新，目前 已经认识到已经认识到CVP真实值受胸、腹腔内压力真实值受胸、腹腔内压力 变化、操作技术等多种因素的影响，应尽变化、操作技术等多种因素的影响，应尽 量排除干扰因素并量排除干扰因素并连续动态观察连续动态观察CVP反应，反应， 才具有临床判断病情和指导治疗的意义才具有临床判断病情和指导治疗的意义 如何正确测量如何正确测量 CVP数值数值测压装置测压装置压力套装压力套装0.9%Nacl0.9%Nacl、肝素钠、压力袋、肝素钠、压力袋中心静脉导管中心静脉导管压力导线、压力模块压力导线、压力模块如何正确测量如何正确测量 CVP数值数值测压装置测压装置测压装置测压装置压力套装压力套装压力导线压力导线压力换能器压力换能器压力模块压力模块中心静脉置管途径中心静脉置管途径锁骨下静脉穿刺部位锁骨下静脉穿刺部位中心静脉置管途径中心静脉置管途径颈内静脉穿刺部位颈内静脉穿刺部位中心静脉置管途径中心静脉置管途径颈内静脉置管颈内静脉置管锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管如何正确测量如何正确测量 CVP数值数值操作步骤操作步骤 检查管道系统检查管道系统摆体位摆体位 冲洗管腔冲洗管腔 调节零点（压力换能器）调节零点（压力换能器） 读取数值读取数值注：护理操作时首先要排除影响因素注：护理操作时首先要排除影响因素 如何正确测量如何正确测量 CVP数值数值如何正确测量如何正确测量 CVP数值数值零点调节：零点调节：将将压力换能器与压力换能器与右心房相平行（相当于右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处平卧时腋中线第四肋间）水平处如何正确测量如何正确测量 CVP数值数值零点调节：零点调节：右心房的中点右心房的中点-胸骨角垂直向下胸骨角垂直向下5cm，仰卧时腋中线仰卧时腋中线如何正确测量如何正确测量 CVP数值数值胸骨角胸骨角作为参照点的优点作为参照点的优点A B如何正确测量如何正确测量 CVP数值数值腋中线与胸骨角参照点比较腋中线与胸骨角参照点比较其其CVP 值大约高值大约高 3mmHg如何正确测量如何正确测量 CVP数值数值0这儿发生了什么这儿发生了什么?换能器位置的改变换能器位置的改变如何正确测量如何正确测量 CVP数值数值注意事项注意事项CVP管可以作为输液途径，因此不测压时可持管可以作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅续输液以保持通畅防止进入空气：保持管道系统连接紧密防止进入空气：保持管道系统连接紧密 防止感染：穿刺部位每日消毒更换敷料防止感染：穿刺部位每日消毒更换敷料1 1次，次，有污染时随时更换有污染时随时更换 如何正确测量如何正确测量 CVP数值数值注意事项注意事项以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点 使用呼吸机正压通气，使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于治疗、吸气压大于2525cmH2O时时胸内压增加，影响胸内压增加，影响CVP值，测压时可暂时脱开呼吸机值，测压时可暂时脱开呼吸机 咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP数数值，应在安值，应在安静后静后10101515分钟测量分钟测量 疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞如何正确测量如何正确测量 CVP数值数值注！注！机械通气患者测量机械通气患者测量CVP时，在呼气时，在呼气末测量末测量CVP, 误差最小，因为此时误差最小，因为此时胸膜压接近大气压胸膜压接近大气压CVP波形分析波形分析在测量前在测量前花点时间效正零点花点时间效正零点是很有必是很有必要的要的 三三个正向波个正向波: a , c, v波波二二个负向波个负向波: x，y波波 CVP波形分析波形分析 a , c a , c波波波波 右心的收缩功能，右心的收缩功能，右心的收缩功能，右心的收缩功能，v v波舒张充盈压波舒张充盈压波舒张充盈压波舒张充盈压 y y 波波波波 三尖瓣打开压力突然减少造成，三尖瓣开放波；三尖瓣打开压力突然减少造成，三尖瓣开放波；三尖瓣打开压力突然减少造成，三尖瓣开放波；三尖瓣打开压力突然减少造成，三尖瓣开放波；其影响因素受心房，心室收缩前容量的多少，心脏的其影响因素受心房，心室收缩前容量的多少，心脏的其影响因素受心房，心室收缩前容量的多少，心脏的其影响因素受心房，心室收缩前容量的多少，心脏的顺应性和心脏外的压力；顺应性和心脏外的压力；顺应性和心脏外的压力；顺应性和心脏外的压力；X X波波波波- -右房舒张波右房舒张波右房舒张波右房舒张波 z z点是点是点是点是c c波的切记，波的切记，波的切记，波的切记，心电图心电图心电图心电图QQ波波波波a vZCYXCVP波形分析波形分析01224mmHg吸气吸气吸气吸气呼气末呼气末CVP波形分析波形分析在何处进行检测在何处进行检测?正压通气正压通气 (AC)呼气末呼气末 a波的基底部波的基底部CVPavy在在a 波基底部进行检测，波基底部进行检测，因为此点是心脏收缩前最后的因为此点是心脏收缩前最后的压力压力CVP波形分析波形分析应用应用 y 降波来预测心功能曲降波来预测心功能曲线的平台期线的平台期aVyxcxxMagder et al. J Intensive Care Med 2000;15:262-269CVP波形分析波形分析y 降波的底部相当接近降波的底部相当接近心包和胸膜压心包和胸膜压(假设心脏排空功能正常假设心脏排空功能正常)y 降波随自主呼吸增高，随机械通气呼降波随自主呼吸增高，随机械通气呼气降低气降低因此被用于确定呼吸相因此被用于确定呼吸相 y降波降波 4 mmHg 提示很可能提示很可能为为“限制限制性性”或或“容量无反应容量无反应”类型类型无无y 波显著提示波显著提示心包填塞心包填塞测量测量CVP数值的影响因素数值的影响因素病理因素病理因素神经体液因素神经体液因素药物因素药物因素其他因素其他因素测量测量CVP数值的影响因素数值的影响因素病理因素病理因素张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高压偏高低血容量、脱水、周围血管张力下降等低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低能使中心静脉压偏低测量测量CVP数值的影响因素数值的影响因素神经体液因素神经体液因素 交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压高静脉压高测量测量CVP数值的影响因素数值的影响因素药物因素药物因素测压时或测压前应用血管收缩药可使中心测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高静脉压升高应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降下降输入输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压升高，故一般用等渗液测压心静脉压升高，故一般用等渗液测压测量测量CVP数值的影响因素数值的影响因素其他因素其他因素零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；患者体位改变；床头则中心静脉压偏高）；患者体位改变；床头抬高或下降；抬高或下降；危重病患者常常用力呼吸，剧烈的呼气运动危重病患者常常用力呼吸，剧烈的呼气运动增加胸腔内的压力增加胸腔内的压力, CVP可能在大气压的作可能在大气压的作用下而波动用下而波动测量测量CVP数值的影响因素数值的影响因素其他因素其他因素中心静脉插管过深至右心室则中心静脉压偏中心静脉插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高低，过浅则中心静脉压偏高机械通气如机械通气如IPPV（间歇正压通气）和（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25cmH2OCVP不应单独分析，结合不应单独分析，结合PH值、值、 血压、其他临床征象共同分析血压、其他临床征象共同分析才有意义！才有意义！PICCO?课后小结课后小结描述描述CVP的概念的概念描述描述CVP的原理的原理复述复述CVP的正常值的正常值认识测量认识测量CVP数值的临床意义数值的临床意义（重点）（重点）演示正确测量演示正确测量CVP数值的操作步骤数值的操作步骤（重点）（重点） 列举测量列举测量CVP数值的影响因素数值的影响因素（难点）（难点）