第十七章第十七章糖尿病的糖尿病的全科医学处理全科医学处理社会医学教研室社会医学教研室社会医学教研室社会医学教研室吴建元吴建元吴建元吴建元本章节学习指导本章节学习指导1.重点掌握糖尿病的危险因素、一、二、三级预防和糖尿病健康教育。2.熟悉糖尿病诊断、治疗方案以及专科治疗前后的工作。3.了解糖尿病流行特征、并发症。一一 、糖尿病的全科医学服务、糖尿病的全科医学服务（一）世界性公共卫生问题（一）世界性公共卫生问题（一）世界性公共卫生问题（一）世界性公共卫生问题 -糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病1.1.危害：糖尿病是初级保健（危害：糖尿病是初级保健（危害：糖尿病是初级保健（危害：糖尿病是初级保健（primarycareprimarycare）门诊最常遇到的内分泌）门诊最常遇到的内分泌）门诊最常遇到的内分泌）门诊最常遇到的内分泌代谢性疾病，是心脑血管病、高血压的主要原因。是继心脑血管病和代谢性疾病，是心脑血管病、高血压的主要原因。是继心脑血管病和代谢性疾病，是心脑血管病、高血压的主要原因。是继心脑血管病和代谢性疾病，是心脑血管病、高血压的主要原因。是继心脑血管病和肿瘤之后的肿瘤之后的肿瘤之后的肿瘤之后的第三大非传染病第三大非传染病第三大非传染病第三大非传染病，是心脑血管病、恶性肿瘤、慢性阻塞性，是心脑血管病、恶性肿瘤、慢性阻塞性，是心脑血管病、恶性肿瘤、慢性阻塞性，是心脑血管病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病之后的肺疾病之后的肺疾病之后的肺疾病之后的第四大死亡原因第四大死亡原因第四大死亡原因第四大死亡原因。2.2.费用：糖尿病患者的医疗费用大多用于并发症治疗，与非糖尿病人费用：糖尿病患者的医疗费用大多用于并发症治疗，与非糖尿病人费用：糖尿病患者的医疗费用大多用于并发症治疗，与非糖尿病人费用：糖尿病患者的医疗费用大多用于并发症治疗，与非糖尿病人相比，糖尿病人住院率高、住院时间长、医疗费用高。相比，糖尿病人住院率高、住院时间长、医疗费用高。相比，糖尿病人住院率高、住院时间长、医疗费用高。相比，糖尿病人住院率高、住院时间长、医疗费用高。3.3.责任：全科医生应该在糖尿病这一需要终身医学照顾的疾病中充责任：全科医生应该在糖尿病这一需要终身医学照顾的疾病中充责任：全科医生应该在糖尿病这一需要终身医学照顾的疾病中充责任：全科医生应该在糖尿病这一需要终身医学照顾的疾病中充分发挥作用，提供持续性、综合性、协调性、个体化、个性化的医疗分发挥作用，提供持续性、综合性、协调性、个体化、个性化的医疗分发挥作用，提供持续性、综合性、协调性、个体化、个性化的医疗分发挥作用，提供持续性、综合性、协调性、个体化、个性化的医疗服务。服务。服务。服务。WHO 2型糖尿病流行病学资料n n在在在在发发发发达达达达国国国国家家家家，糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病在在在在疾疾疾疾病病病病致致致致死死死死原原原原因因因因中中中中列列列列第第第第4 4 4 4位位位位，在在在在医医医医疗疗疗疗花费中列第花费中列第花费中列第花费中列第8 8 8 8位位位位n n中中中中国国国国已已已已成成成成为为为为拥拥拥拥有有有有糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病人人人人口口口口最最最最多多多多的的的的国国国国家家家家之之之之一一一一，估估估估计计计计糖糖糖糖尿尿尿尿病人数还会增加病人数还会增加病人数还会增加病人数还会增加British Diabetic Association, The Kings Found Report 1996 IDF:Diabetes Around the World, Belgium, 1994流行病学流行病学- -国际糖尿病联盟（国际糖尿病联盟（IDFIDF） 估计估计全球糖尿病：全球糖尿病：全球糖尿病：全球糖尿病： 估测估测估测估测 ：1994199419941994年约年约年约年约 1997199719971997年约年约年约年约 2000200020002000年约年约年约年约 目前目前目前目前 2010 2010 2010 2010年约年约年约年约 2.2.2.2.46464646亿亿亿亿 预测：预测：预测：预测： 2025202520252025年约年约年约年约 3.3.3.3.8 8 8 80 0 0 0亿亿亿亿 糖尿病现状不容忽视糖尿病现状不容忽视-全球糖尿病人数全球糖尿病人数全球糖尿病人数全球糖尿病人数亿糖尿病现状不容忽视糖尿病现状不容忽视-中国发病率中国发病率中国发病率中国发病率%糖尿病现状不容忽视糖尿病现状不容忽视糖尿病患者血糖控制水平差，总体达标率10%； 糖尿病相关死亡率增加；心脑血管病变占糖尿病死糖尿病相关死亡率增加；心脑血管病变占糖尿病死糖尿病相关死亡率增加；心脑血管病变占糖尿病死糖尿病相关死亡率增加；心脑血管病变占糖尿病死因第一位，糖尿病患者冠心病患病率，因第一位，糖尿病患者冠心病患病率，因第一位，糖尿病患者冠心病患病率，因第一位，糖尿病患者冠心病患病率， 由由由由2.3-38.0%2.3-38.0%2.3-38.0%2.3-38.0%增至增至增至增至19.1-62.2%19.1-62.2%19.1-62.2%19.1-62.2%。糖尿病现状不容忽视糖尿病现状不容忽视%冠心病患病率n n普及性的医疗常识及文明的社会风尚普及性的医疗常识及文明的社会风尚欠缺较多，因无知而缺乏自我保护能欠缺较多，因无知而缺乏自我保护能力、以致受骗上当者经常可见；力、以致受骗上当者经常可见；n n医疗经费不足与医疗体制不完善，缺医疗经费不足与医疗体制不完善，缺医少药和医疗浪费并存；医少药和医疗浪费并存；n n糖尿病及相关疾病已经、并将进一步糖尿病及相关疾病已经、并将进一步增加患者和国家经济负担。增加患者和国家经济负担。 糖尿病现状不容忽视糖尿病现状不容忽视与非糖尿病人群相比： 死亡率死亡率 高高2-32-3倍倍 心脑血管疾病心脑血管疾病 高高2-32-3倍倍 失明失明 高高1010倍倍n下肢溃疡及截肢下肢溃疡及截肢 高高2020倍倍在美国，在美国，糖尿病肾病糖尿病肾病占尿毒症病人的占尿毒症病人的25%25%， 占西方国家占西方国家终末期肾病终末期肾病的的首位首位。给个人和社会造成了巨大的经济损失给个人和社会造成了巨大的经济损失。糖尿病患者人数最多的三个国家糖尿病患者人数最多的三个国家Diabetes Care 1998; 21(9): 1414-1431糖糖尿尿病病人人数数 （百万）（百万）中国中国2 2型糖尿病患病率和收入的关系型糖尿病患病率和收入的关系0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9101025253434353544444545545455556464年龄（岁）年龄（岁）2500RMB5000RMB5000RMB% % 患患 病病 率率（二）糖尿病需要全科医学服务（二）糖尿病需要全科医学服务 1.1.性质：糖尿病是慢性、终身性疾病，防治的关键在于性质：糖尿病是慢性、终身性疾病，防治的关键在于性质：糖尿病是慢性、终身性疾病，防治的关键在于性质：糖尿病是慢性、终身性疾病，防治的关键在于早期诊断、早期早期诊断、早期早期诊断、早期早期诊断、早期治疗和严格控制病情，预防和延缓并发症发生发展治疗和严格控制病情，预防和延缓并发症发生发展治疗和严格控制病情，预防和延缓并发症发生发展治疗和严格控制病情，预防和延缓并发症发生发展。2.2.困境：糖尿病诊断不难，然而明确诊断后如何为患者提供连续性、综困境：糖尿病诊断不难，然而明确诊断后如何为患者提供连续性、综困境：糖尿病诊断不难，然而明确诊断后如何为患者提供连续性、综困境：糖尿病诊断不难，然而明确诊断后如何为患者提供连续性、综合性、协调性、个体化和人性化的医疗保健服务则非专科医师所能做合性、协调性、个体化和人性化的医疗保健服务则非专科医师所能做合性、协调性、个体化和人性化的医疗保健服务则非专科医师所能做合性、协调性、个体化和人性化的医疗保健服务则非专科医师所能做到，糖尿病是全身性疾病，可影响不同年龄、不同生理时期的人群，到，糖尿病是全身性疾病，可影响不同年龄、不同生理时期的人群，到，糖尿病是全身性疾病，可影响不同年龄、不同生理时期的人群，到，糖尿病是全身性疾病，可影响不同年龄、不同生理时期的人群，需要多科室、社会各界的共同参入。需要多科室、社会各界的共同参入。需要多科室、社会各界的共同参入。需要多科室、社会各界的共同参入。3.3.义务：全科医生由于其所受的培训和经验，以其独特的态度和技能对义务：全科医生由于其所受的培训和经验，以其独特的态度和技能对义务：全科医生由于其所受的培训和经验，以其独特的态度和技能对义务：全科医生由于其所受的培训和经验，以其独特的态度和技能对不同患者提供综合医疗保健服务，适度利用社区资源，为患者制定个不同患者提供综合医疗保健服务，适度利用社区资源，为患者制定个不同患者提供综合医疗保健服务，适度利用社区资源，为患者制定个不同患者提供综合医疗保健服务，适度利用社区资源，为患者制定个体化的治疗方案，并恰当地决定是否需要专科会诊或转诊，协调医疗体化的治疗方案，并恰当地决定是否需要专科会诊或转诊，协调医疗体化的治疗方案，并恰当地决定是否需要专科会诊或转诊，协调医疗体化的治疗方案，并恰当地决定是否需要专科会诊或转诊，协调医疗保健服务。保健服务。保健服务。保健服务。4.4.服务：全科医学服务由于其人性化的服务，追求合作型的医患关系，服务：全科医学服务由于其人性化的服务，追求合作型的医患关系，服务：全科医学服务由于其人性化的服务，追求合作型的医患关系，服务：全科医学服务由于其人性化的服务，追求合作型的医患关系，可充分发挥个人及家庭的主观能动性，满足患者个性化的治疗需要，可充分发挥个人及家庭的主观能动性，满足患者个性化的治疗需要，可充分发挥个人及家庭的主观能动性，满足患者个性化的治疗需要，可充分发挥个人及家庭的主观能动性，满足患者个性化的治疗需要，维护患者的利益，提供维护患者的利益，提供维护患者的利益，提供维护患者的利益，提供预防、治疗、保健、康复预防、治疗、保健、康复预防、治疗、保健、康复预防、治疗、保健、康复一体化的服务。一体化的服务。一体化的服务。一体化的服务。 糖尿病管理和教育的组织糖尿病管理和教育的组织 n n参加糖尿病管理的相关人参加糖尿病管理的相关人参加糖尿病管理的相关人参加糖尿病管理的相关人员员员员n n内分泌医生内分泌医生内分泌医生内分泌医生n n糖尿病专科护士糖尿病专科护士糖尿病专科护士糖尿病专科护士n n营养师营养师营养师营养师n n眼科医生眼科医生眼科医生眼科医生n n心脏科医生心脏科医生心脏科医生心脏科医生n n神经科医生神经科医生神经科医生神经科医生n n肾科医生肾科医生肾科医生肾科医生n n妇产科医生妇产科医生妇产科医生妇产科医生n n心理科医生心理科医生心理科医生心理科医生n n足医足医足医足医n n其他医务人员其他医务人员其他医务人员其他医务人员n n在政府和非政府组织在政府和非政府组织在政府和非政府组织在政府和非政府组织工作的与糖尿病管理工作的与糖尿病管理工作的与糖尿病管理工作的与糖尿病管理相关的人员相关的人员相关的人员相关的人员 二、全科医生在糖尿病预防中的二、全科医生在糖尿病预防中的作用作用（一）糖尿病的危险因素（一）糖尿病的危险因素1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病遗传易感性易感性自身免疫自身免疫病毒感染病毒感染牛乳喂养牛乳喂养药物及化学物物及化学物遗传易感性易感性体力活体力活动减少及（或）能量减少及（或）能量摄入增多入增多肥胖病（肥胖病（总体脂增多或腹内体脂相体脂增多或腹内体脂相对或者或者绝对增多）增多）胎儿及新生儿期胎儿及新生儿期营养不良养不良中老年中老年吸烟、吸烟、药物及物及应激（可能）激（可能）v上述糖尿病危险因素，有些是我们无能为力上述糖尿病危险因素，有些是我们无能为力的，如遗传因素；而环境中的危险因素则可的，如遗传因素；而环境中的危险因素则可通过教育、改变不良生活习惯等进行预防，通过教育、改变不良生活习惯等进行预防，减少糖尿病的发生。因此，全科医生对糖尿减少糖尿病的发生。因此，全科医生对糖尿病危险因素的认识，将有助于社区、家庭和病危险因素的认识，将有助于社区、家庭和个体糖尿病的预防个体糖尿病的预防。（二）糖尿病的医疗预防保健（二）糖尿病的医疗预防保健措施措施v糖尿病的预防应在各级政府和卫生部门领导糖尿病的预防应在各级政府和卫生部门领导下，发动社会支持，共同参与糖尿病的预防、下，发动社会支持，共同参与糖尿病的预防、保健计划。糖尿病预防实行保健计划。糖尿病预防实行一、二、三级预一、二、三级预防防。全科医生的工作立足于社区，熟悉社区。全科医生的工作立足于社区，熟悉社区环境，并具有人际支持、患者教育、咨询技环境，并具有人际支持、患者教育、咨询技巧等优势，可胜任糖尿病的预防工作巧等优势，可胜任糖尿病的预防工作1.一级预防一级预防（1 1）宗旨：旨在预防糖尿病的发生，纠正危险）宗旨：旨在预防糖尿病的发生，纠正危险因素，降低发病率，并提高检出率，尽早诊因素，降低发病率，并提高检出率，尽早诊断和治疗糖尿病，通过减少和消除糖尿病的断和治疗糖尿病，通过减少和消除糖尿病的危险因素以及那些将来可能发展为糖尿病的危险因素以及那些将来可能发展为糖尿病的特殊高危个体或人群采取针对性干预措施来特殊高危个体或人群采取针对性干预措施来预防糖尿病的发生。预防糖尿病的发生。（2 2）方法：）方法：糖尿病防治知识宣传教育、提倡健糖尿病防治知识宣传教育、提倡健康的生活方式、重点人群筛查康的生活方式、重点人群筛查。健康的生活方式健康的生活方式改善不良的饮食习惯，避免高脂肪饮食，多吃蔬菜和富含维生素食品；防治超重和肥胖；增加体育锻炼和进行适量体力劳动，戒除烟酒等不良嗜好。尽早发现和治疗高血压、冠心病和脂代谢异常；对于老年人、妊娠妇女尤其是肥胖者等高危人群定期进行健康体检。糖尿病重点筛查人群糖尿病重点筛查人群1.1.1.1.年龄年龄年龄年龄45454545岁，岁，岁，岁，BMI24,BMI24,BMI24,BMI24,以往有以往有以往有以往有IGTIGTIGTIGT或或或或IFGIFGIFGIFG者，者，者，者，2.2.2.2.有糖尿病家族史，有糖尿病家族史，有糖尿病家族史，有糖尿病家族史，3.3.3.3.有高密度脂蛋白降低（有高密度脂蛋白降低（有高密度脂蛋白降低（有高密度脂蛋白降低（35mg/dl35mg/dl35mg/dl35mg/dl即）和（或）高甘油三脂即）和（或）高甘油三脂即）和（或）高甘油三脂即）和（或）高甘油三脂血症（血症（血症（血症（250mg/dl,250mg/dl,250mg/dl,250mg/dl,即）者，即）者，即）者，即）者，4.4.4.4.有高血压（成人血压有高血压（成人血压有高血压（成人血压有高血压（成人血压140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg）和（或）心脑血管病）和（或）心脑血管病）和（或）心脑血管病）和（或）心脑血管病变者，变者，变者，变者，5.5.5.5.年龄年龄年龄年龄30303030岁的妊娠妇女，有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨岁的妊娠妇女，有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨岁的妊娠妇女，有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨岁的妊娠妇女，有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大儿（出生时体重大儿（出生时体重大儿（出生时体重大儿（出生时体重4kg4kg4kg4kg）者，有不能解释的滞产者；有多）者，有不能解释的滞产者；有多）者，有不能解释的滞产者；有多）者，有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合症者，囊卵巢综合症者，囊卵巢综合症者，囊卵巢综合症者，6.6.6.6.常年不参加体力活动者，常年不参加体力活动者，常年不参加体力活动者，常年不参加体力活动者，7.7.7.7.食用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等食用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等食用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等食用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等 。2、二级预防、二级预防 (1)(1)(1)(1)宗旨：糖尿病二级预防的目的是对已诊断的糖尿病患宗旨：糖尿病二级预防的目的是对已诊断的糖尿病患宗旨：糖尿病二级预防的目的是对已诊断的糖尿病患宗旨：糖尿病二级预防的目的是对已诊断的糖尿病患者进行治疗，预防糖尿病并发症的发生。尽早控制血者进行治疗，预防糖尿病并发症的发生。尽早控制血者进行治疗，预防糖尿病并发症的发生。尽早控制血者进行治疗，预防糖尿病并发症的发生。尽早控制血糖、血压、纠正血脂异常、超重和肥胖。糖、血压、纠正血脂异常、超重和肥胖。糖、血压、纠正血脂异常、超重和肥胖。糖、血压、纠正血脂异常、超重和肥胖。(2)(2)(2)(2)重点方法：二级预防中应重点方法：二级预防中应重点方法：二级预防中应重点方法：二级预防中应加强并发症教育和提倡健康加强并发症教育和提倡健康加强并发症教育和提倡健康加强并发症教育和提倡健康的生活方式的生活方式的生活方式的生活方式，如并发症的危害性及危险因素，告知非，如并发症的危害性及危险因素，告知非，如并发症的危害性及危险因素，告知非，如并发症的危害性及危险因素，告知非药物治疗的重要性，调整生活方式，根据患者情况给药物治疗的重要性，调整生活方式，根据患者情况给药物治疗的重要性，调整生活方式，根据患者情况给药物治疗的重要性，调整生活方式，根据患者情况给予适当的饮食指导和运动建议。予适当的饮食指导和运动建议。予适当的饮食指导和运动建议。予适当的饮食指导和运动建议。(3)(3)(3)(3)随访：筛查发现糖尿病并发症，应及早进行治疗。对随访：筛查发现糖尿病并发症，应及早进行治疗。对随访：筛查发现糖尿病并发症，应及早进行治疗。对随访：筛查发现糖尿病并发症，应及早进行治疗。对于无并发症患者，于无并发症患者，于无并发症患者，于无并发症患者，2 2 2 2型糖尿病患者应每年筛查型糖尿病患者应每年筛查型糖尿病患者应每年筛查型糖尿病患者应每年筛查1 1 1 1次。次。次。次。1 1 1 1型型型型糖尿病患者如首次筛查正常，糖尿病患者如首次筛查正常，糖尿病患者如首次筛查正常，糖尿病患者如首次筛查正常，3-53-53-53-5年后应每年筛查年后应每年筛查年后应每年筛查年后应每年筛查1 1 1 1次次次次。糖尿病并发症筛查项目糖尿病并发症筛查项目 1.1.1.1.眼：视力、扩孔查眼底眼：视力、扩孔查眼底眼：视力、扩孔查眼底眼：视力、扩孔查眼底2.2.2.2.心脏：标准心脏：标准心脏：标准心脏：标准12121212导联心电图、卧位和立位血压导联心电图、卧位和立位血压导联心电图、卧位和立位血压导联心电图、卧位和立位血压3.3.3.3.肾脏：尿常规、镜检、肾脏：尿常规、镜检、肾脏：尿常规、镜检、肾脏：尿常规、镜检、24242424小时尿白蛋白定量或尿白蛋白小时尿白蛋白定量或尿白蛋白小时尿白蛋白定量或尿白蛋白小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮与肌酐比值、血肌酐和尿素氮与肌酐比值、血肌酐和尿素氮与肌酐比值、血肌酐和尿素氮4.4.4.4.神经系统：四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼神经系统：四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼神经系统：四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼神经系统：四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼龙丝感觉龙丝感觉龙丝感觉龙丝感觉5.5.5.5.足：足背动脉、胫后动脉波动情况和缺血情况、皮肤色足：足背动脉、胫后动脉波动情况和缺血情况、皮肤色足：足背动脉、胫后动脉波动情况和缺血情况、皮肤色足：足背动脉、胫后动脉波动情况和缺血情况、皮肤色泽、有否破溃、溃疡、真菌感染、胼胝（泽、有否破溃、溃疡、真菌感染、胼胝（泽、有否破溃、溃疡、真菌感染、胼胝（泽、有否破溃、溃疡、真菌感染、胼胝（pianzhipianzhipianzhipianzhi）、毳）、毳）、毳）、毳毛脱落等。询问有关症状毛脱落等。询问有关症状毛脱落等。询问有关症状毛脱落等。询问有关症状6.6.6.6.血液生化检查：血脂（总胆固醇、甘油三酯、血液生化检查：血脂（总胆固醇、甘油三酯、血液生化检查：血脂（总胆固醇、甘油三酯、血液生化检查：血脂（总胆固醇、甘油三酯、LDL-CLDL-CLDL-CLDL-C、HDL-CHDL-CHDL-CHDL-C）、尿酸、电解质）、尿酸、电解质）、尿酸、电解质）、尿酸、电解质 3、三级预防v糖尿病的三级预防的目的是减少糖尿病的致残率和死糖尿病的三级预防的目的是减少糖尿病的致残率和死亡率，改善糖尿病的生活质量。亡率，改善糖尿病的生活质量。 v临床研究表明：严格控制血糖可以降低患者病死率和临床研究表明：严格控制血糖可以降低患者病死率和致残率，早期慢性并发症经过有效治疗，可以终止或致残率，早期慢性并发症经过有效治疗，可以终止或延缓其进展延缓其进展。 v最终目的是保护糖尿病患者的劳动力，提高生活质量，最终目的是保护糖尿病患者的劳动力，提高生活质量，延长寿命。延长寿命。v全科医生有责任在此过程中做好专科医师和患者之间全科医生有责任在此过程中做好专科医师和患者之间的桥梁，恰当地决定是否需要转诊和联系安排转诊事的桥梁，恰当地决定是否需要转诊和联系安排转诊事宜，并向专科医师反映治疗中出现的问题，患者的想宜，并向专科医师反映治疗中出现的问题，患者的想法，并鼓励患者遵循医嘱、配合治疗等法，并鼓励患者遵循医嘱、配合治疗等 。三级预防v糖尿病三级预防措施是对糖尿病患者进行综合治疗、糖尿病三级预防措施是对糖尿病患者进行综合治疗、强化治疗，尽量使糖尿病控制达标。全科医生有责强化治疗，尽量使糖尿病控制达标。全科医生有责任在此过程中做好专科医师和患者之间的桥梁，恰任在此过程中做好专科医师和患者之间的桥梁，恰当地决定是否需要转诊和联系安排转诊事宜，并向当地决定是否需要转诊和联系安排转诊事宜，并向专科医师反映治疗中出现的问题，患者的想法，并专科医师反映治疗中出现的问题，患者的想法，并鼓励患者遵循医嘱、并和治疗等。在社区康复治疗鼓励患者遵循医嘱、并和治疗等。在社区康复治疗中，全科医生和专科医师一起，制定个体化的方案，中，全科医生和专科医师一起，制定个体化的方案，遏制糖尿病及并发症的恶化，预防新的并发症出现遏制糖尿病及并发症的恶化，预防新的并发症出现和残疾的发生。和残疾的发生。三三全科医生全科医生在糖尿病诊治过程中的职责在糖尿病诊治过程中的职责（一）在导入专科诊疗前全科医生的职责（一）在导入专科诊疗前全科医生的职责（一）在导入专科诊疗前全科医生的职责（一）在导入专科诊疗前全科医生的职责 ： 全科医生对糖尿病可疑病人，导入有效的专科诊疗全科医生对糖尿病可疑病人，导入有效的专科诊疗全科医生对糖尿病可疑病人，导入有效的专科诊疗全科医生对糖尿病可疑病人，导入有效的专科诊疗程序之中，专科诊疗确定患者是否为糖尿病、糖尿病类程序之中，专科诊疗确定患者是否为糖尿病、糖尿病类程序之中，专科诊疗确定患者是否为糖尿病、糖尿病类程序之中，专科诊疗确定患者是否为糖尿病、糖尿病类型、有无并发症，并为患者制订治疗方案。全科医生应型、有无并发症，并为患者制订治疗方案。全科医生应型、有无并发症，并为患者制订治疗方案。全科医生应型、有无并发症，并为患者制订治疗方案。全科医生应该为患者选择有条件的医院、专科医师，并主动为之联该为患者选择有条件的医院、专科医师，并主动为之联该为患者选择有条件的医院、专科医师，并主动为之联该为患者选择有条件的医院、专科医师，并主动为之联系安排，提供专科转诊便利，以取得患者和家属的信任，系安排，提供专科转诊便利，以取得患者和家属的信任，系安排，提供专科转诊便利，以取得患者和家属的信任，系安排，提供专科转诊便利，以取得患者和家属的信任，为以后患者回到社区治疗打下良好的基础。为以后患者回到社区治疗打下良好的基础。为以后患者回到社区治疗打下良好的基础。为以后患者回到社区治疗打下良好的基础。 全科医生在转诊时应向专科医师介绍患者的可能诊断全科医生在转诊时应向专科医师介绍患者的可能诊断全科医生在转诊时应向专科医师介绍患者的可能诊断全科医生在转诊时应向专科医师介绍患者的可能诊断及治疗情况，及以往的血液生化检查情况。了解专科医及治疗情况，及以往的血液生化检查情况。了解专科医及治疗情况，及以往的血液生化检查情况。了解专科医及治疗情况，及以往的血液生化检查情况。了解专科医师下一步的检查计划，向患者及家人介绍检查的必要性，师下一步的检查计划，向患者及家人介绍检查的必要性，师下一步的检查计划，向患者及家人介绍检查的必要性，师下一步的检查计划，向患者及家人介绍检查的必要性，以取得患者与专科医师的配合。以取得患者与专科医师的配合。以取得患者与专科医师的配合。以取得患者与专科医师的配合。 导入专科诊疗前导入专科诊疗前全科医生的具体职责全科医生的具体职责1.加强业务学习，提高业务素质。2.明确糖尿病的诊断和分型。3.制定恰当的糖尿病治疗方案。2型糖尿病的发生型糖尿病的发生胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗和高胰岛素血症胰岛素抵抗和高胰岛素血症但但糖耐量正常糖耐量正常胰岛素抵抗和胰岛素水平胰岛素抵抗和胰岛素水平降低伴降低伴糖耐量低减糖耐量低减2型糖尿病型糖尿病细胞功能障碍细胞功能障碍AdaptedfromSaltiel&OlefskyDiabetes1996;45:1661糖尿病诊断新标准糖尿病诊断新标准 1. 1. 1. 1. 糖尿病症状糖尿病症状糖尿病症状糖尿病症状+ + + +任意任意任意任意时间时间血血血血浆浆葡萄糖水平葡萄糖水平葡萄糖水平葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)或或或或2. 2. 2. 2. 空腹血空腹血空腹血空腹血浆浆葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖(FPG)(FPG)(FPG)(FPG)水平水平水平水平7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)7.0mmol/l(126mg/dl)或或或或3. 3. 3. 3. 口服葡萄糖耐量口服葡萄糖耐量口服葡萄糖耐量口服葡萄糖耐量试验试验（OGTTOGTTOGTTOGTT）中，）中，）中，）中，2hPG2hPG2hPG2hPG水平水平水平水平 11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病儿童的糖尿病儿童的糖尿病儿童的糖尿病诊诊断断断断标标准与成人一致准与成人一致准与成人一致准与成人一致诊断新标准的解释诊断新标准的解释uu 糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTTOGTT中中2 2小时血糖值小时血糖值uu 空腹指至少空腹指至少8 8小时内无任何热量摄入小时内无任何热量摄入uu 任意时间指一日内任何时间，无论上次任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量进餐时间及食物摄入量uu OGTTOGTT是指以是指以7575克无水葡萄糖为负荷量，克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服溶于水内口服 ( (如用如用1 1分子结晶水葡萄糖，分子结晶水葡萄糖，则为则为克克) )口服口服OGTTOGTT试验试验uu 早餐空腹取血早餐空腹取血早餐空腹取血早餐空腹取血( ( ( (空腹空腹空腹空腹8-148-148-148-14小时后），取血后于小时后），取血后于小时后），取血后于小时后），取血后于5 5 5 5分钟内服分钟内服分钟内服分钟内服完溶于完溶于完溶于完溶于250-300ml250-300ml250-300ml250-300ml水内的无水葡萄糖水内的无水葡萄糖水内的无水葡萄糖水内的无水葡萄糖75757575克（如用克（如用克（如用克（如用1 1 1 1分子结晶分子结晶分子结晶分子结晶水葡萄糖，则为水葡萄糖，则为水葡萄糖，则为水葡萄糖，则为克）克）克）克）uu 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床需卧床需卧床需卧床uu 从口服第一口糖水时计时，于服糖后从口服第一口糖水时计时，于服糖后从口服第一口糖水时计时，于服糖后从口服第一口糖水时计时，于服糖后1 1 1 1小时、小时、小时、小时、2 2 2 2小时取血小时取血小时取血小时取血（用于诊断可仅取空腹及（用于诊断可仅取空腹及（用于诊断可仅取空腹及（用于诊断可仅取空腹及2 2 2 2小时血）小时血）小时血）小时血）uu试验前试验前试验前试验前3 3 3 3日每日碳水化合物摄入量不少于日每日碳水化合物摄入量不少于日每日碳水化合物摄入量不少于日每日碳水化合物摄入量不少于150150150150克克克克uu试验前停用影响试验前停用影响试验前停用影响试验前停用影响OGTTOGTTOGTTOGTT的药物如避孕药、利尿剂、的药物如避孕药、利尿剂、的药物如避孕药、利尿剂、的药物如避孕药、利尿剂、-肾上肾上肾上肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-73-73-73-7天，服用糖皮质激素者天，服用糖皮质激素者天，服用糖皮质激素者天，服用糖皮质激素者不作不作不作不作OGTTOGTTOGTTOGTT糖尿病的诊断步骤糖尿病的诊断步骤OGTT 口口 服服 葡葡 萄萄 糖糖 耐耐 量量 试试 验验 NGT 糖糖 耐耐 量量 正正 常常 IGT 糖糖 耐耐 量量 减减 低低糖尿病诊断注意点糖尿病诊断注意点uu 在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一之一之一之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确则需在随防中复查明确则需在随防中复查明确则需在随防中复查明确uu 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应在应在应在应 激过后复查激过后复查激过后复查激过后复查IGRIGR（IFGIFG及及/ /或或IGTIGT）及糖尿病诊断标准）及糖尿病诊断标准 （静脉血浆糖值）（静脉血浆糖值）空腹血空腹血空腹血空腹血浆浆糖糖糖糖(mmol/l)(mmol/l)(mmol/l)(mmol/l)2 2 2 2小小小小时时血血血血浆浆糖糖糖糖(mmol/l)(mmol/l)(mmol/l)(mmol/l)正常正常6.16.17.87.8IGRIGRIFG IFG 6.1-7.06.1-7.07.87.8IGTIGT6.16.17.8-11.17.8-11.1IFG+IGTIFG+IGT6.1-7.06.1-7.07.8-11.17.8-7.8mmol/L,HbA1C8%开始OHA联合治疗或胰岛素补充治疗单药治疗可控制FPG6.7mmol/L,HbA1C7%继续联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控制继续联合药物治疗或胰岛素补充治疗不足以控制开始胰岛素替代治疗非药物措施不能控制开始口服单药治疗2型糖尿病的治疗程序超重超重/ /肥胖肥胖饮食控制、运动治疗饮食控制、运动治疗新诊断的新诊断的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者非肥胖二甲双胍或格列酮类二甲双胍或格列酮类或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双磺脲类或格列奈类或双胍类或胍类或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂以上两种药物之间以上两种药物之间的联合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+ -+ -糖苷酶抑糖苷酶抑制剂或双胍类制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/ /格列奈类格列奈类+ +格列酮类格列酮类* *血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗非药物治疗口服单药治疗口服单药治疗口服药间联合治疗口服药间联合治疗2型糖尿病的治疗程序（续）血糖控制不满意血糖控制不满意口服药联合治疗口服药联合治疗以上两种药物之间以上两种药物之间的联合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+ -+ -糖苷酶糖苷酶抑制剂或双胍类抑制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/ /格列奈类格列奈类+ +格列酮类格列酮类* *磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+ +双胍类或格列酮类双胍类或格列酮类或或磺脲类磺脲类/ /格列奈类格列奈类+ -+ -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意口服药口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日和胰岛素（中效或长效制剂每日1-21-2次）间的联合次）间的联合血糖控制不满意血糖控制不满意多次胰岛素多次胰岛素*胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗注：注：* *有代谢综合征表现者可优先考虑；有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂 单一药物不能满意控制血糖单一药物不能满意控制血糖 不同作用机理的药物可以联合，扬长避短不同作用机理的药物可以联合，扬长避短 一般联合应用一般联合应用2 2种药物，必要时可用种药物，必要时可用3 3种药物种药物 考虑费用考虑费用效果因素效果因素2 2型糖尿病联合疗法的原则型糖尿病联合疗法的原则血浆葡萄糖（血浆葡萄糖（mmol/L mmol/L ）空腹）空腹 非空腹非空腹 糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（% %） 血压（血压（mmHgmmHg） 130/80 140/90130/80 140/90 体重指数（体重指数（Kg/mKg/m） M25 M27 M27M25 M27 M27 F24 F26 F26 F24 F26 F26 总胆固醇（总胆固醇（mmol/Lmmol/L） 甘油三酯（甘油三酯（mmol/Lmmol/L） 1.5 2.2 2.2 1.5 2.2 2.2 LDL-C 4.5 LDL-C 4.5 2 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标良好良好 一般一般 不良不良IDF/WPR2002降糖药物治疗的选择降糖药物治疗的选择1.1.糖尿病治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、糖尿病治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、措施个体化。措施个体化。提出糖尿病现代治疗的五个要点：饮食控制、运动疗提出糖尿病现代治疗的五个要点：饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。型糖尿病患者，因其胰岛素缺乏，一旦诊断应立即使型糖尿病患者，因其胰岛素缺乏，一旦诊断应立即使用胰岛素治疗。用胰岛素治疗。型糖尿病患者，以饮食治疗和运动为基础，根据病情型糖尿病患者，以饮食治疗和运动为基础，根据病情选用口服降糖药或胰岛素治疗。选用口服降糖药或胰岛素治疗。n n血血糖糖及及糖糖化化血血红红蛋蛋白白是是糖糖尿尿病病控控制制水水平平的的评评价价标标准准。如如能能通通过过饮饮食食治治疗疗和和运运动动就能达到治疗目的，则无须使用降糖药。就能达到治疗目的，则无须使用降糖药。n n从从糖糖尿尿病病总总人人群群统统计计，约约有有15%15%的的糖糖尿尿病病患者只需饮食和运动治疗。患者只需饮食和运动治疗。n n部部分分病病情情很很轻轻、自自我我管管理理能能力力强强的的患患者者甚至终身不需要用降糖药。甚至终身不需要用降糖药。 糖尿病人必须使用降血糖药吗？糖尿病人必须使用降血糖药吗？胰岛素治疗的适应症：胰岛素治疗的适应症： 1111型糖尿病患者；型糖尿病患者；型糖尿病患者；型糖尿病患者；糖尿病酮症酸中毒，高渗昏迷和乳酸酸中毒；糖尿病酮症酸中毒，高渗昏迷和乳酸酸中毒；糖尿病酮症酸中毒，高渗昏迷和乳酸酸中毒；糖尿病酮症酸中毒，高渗昏迷和乳酸酸中毒；合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变等慢性严重并发症以及急性心肌梗死、脑血管经病变等慢性严重并发症以及急性心肌梗死、脑血管经病变等慢性严重并发症以及急性心肌梗死、脑血管经病变等慢性严重并发症以及急性心肌梗死、脑血管意外等急性应激；意外等急性应激；意外等急性应激；意外等急性应激；外科治疗的围手术期；外科治疗的围手术期；外科治疗的围手术期；外科治疗的围手术期；妊娠和分娩；妊娠和分娩；妊娠和分娩；妊娠和分娩；2 2 2 2型糖尿病患者经饮食加口服降糖药治疗未能获得良好型糖尿病患者经饮食加口服降糖药治疗未能获得良好型糖尿病患者经饮食加口服降糖药治疗未能获得良好型糖尿病患者经饮食加口服降糖药治疗未能获得良好控制；控制；控制；控制；全胰腺切除引起的继发性糖尿病。全胰腺切除引起的继发性糖尿病。全胰腺切除引起的继发性糖尿病。全胰腺切除引起的继发性糖尿病。糖尿病治疗糖尿病治疗-科学和艺术的结合科学和艺术的结合v要使药物发挥更好的作用：早、巧、活、要使药物发挥更好的作用：早、巧、活、 避避害害v早早：才能保护：才能保护细胞细胞v巧巧：适应患者的：适应患者的生理情况生理情况，对病情做一个全，对病情做一个全面的评估面的评估v活活：灵活地选用不同药物，单或联用，：灵活地选用不同药物，单或联用， 合理的剂量，及时增减，实现达标合理的剂量，及时增减，实现达标v避害避害：尽量避免药物副作用：尽量避免药物副作用转诊转诊/住院的指征住院的指征 1.1.1.1.合并急性并发症合并急性并发症合并急性并发症合并急性并发症（1 1 1 1）糖尿病酮症酸中毒（尿酮阳性，血糖及动脉血）糖尿病酮症酸中毒（尿酮阳性，血糖及动脉血）糖尿病酮症酸中毒（尿酮阳性，血糖及动脉血）糖尿病酮症酸中毒（尿酮阳性，血糖及动脉血PHPHPHPH，伴恶心，伴恶心，伴恶心，伴恶心和呕吐。和呕吐。和呕吐。和呕吐。（2 2 2 2）非酮症高渗状态（神志异常、脱水、血浆渗透压升高，血糖）；）非酮症高渗状态（神志异常、脱水、血浆渗透压升高，血糖）；）非酮症高渗状态（神志异常、脱水、血浆渗透压升高，血糖）；）非酮症高渗状态（神志异常、脱水、血浆渗透压升高，血糖）；（3 3 3 3）糖尿病乳酸性酸中毒；）糖尿病乳酸性酸中毒；）糖尿病乳酸性酸中毒；）糖尿病乳酸性酸中毒；（4 4 4 4）低血糖昏迷。）低血糖昏迷。）低血糖昏迷。）低血糖昏迷。2.2.2.2.新诊断的儿童和青少年糖尿病患者。新诊断的儿童和青少年糖尿病患者。新诊断的儿童和青少年糖尿病患者。新诊断的儿童和青少年糖尿病患者。3.3.3.3.血糖控制差。或低血糖或高血糖，需严密监测血糖及调整用药者。血糖控制差。或低血糖或高血糖，需严密监测血糖及调整用药者。血糖控制差。或低血糖或高血糖，需严密监测血糖及调整用药者。血糖控制差。或低血糖或高血糖，需严密监测血糖及调整用药者。4.4.4.4.血糖控制差或新诊断的妊娠期糖尿病，需用胰岛素治疗者。血糖控制差或新诊断的妊娠期糖尿病，需用胰岛素治疗者。血糖控制差或新诊断的妊娠期糖尿病，需用胰岛素治疗者。血糖控制差或新诊断的妊娠期糖尿病，需用胰岛素治疗者。5.5.5.5.需用胰岛素泵或其他强化治疗方案，必须密切监测血糖者。需用胰岛素泵或其他强化治疗方案，必须密切监测血糖者。需用胰岛素泵或其他强化治疗方案，必须密切监测血糖者。需用胰岛素泵或其他强化治疗方案，必须密切监测血糖者。6.6.6.6.慢性并发症进行性发展，需积极治疗者。慢性并发症进行性发展，需积极治疗者。慢性并发症进行性发展，需积极治疗者。慢性并发症进行性发展，需积极治疗者。7.7.7.7.合并重症感染，急性心肌梗死，脑血管意外、糖尿病足、严重外伤合并重症感染，急性心肌梗死，脑血管意外、糖尿病足、严重外伤合并重症感染，急性心肌梗死，脑血管意外、糖尿病足、严重外伤合并重症感染，急性心肌梗死，脑血管意外、糖尿病足、严重外伤或需行手术者。或需行手术者。或需行手术者。或需行手术者。 社区与上级医院双向转诊的标准社区与上级医院双向转诊的标准初诊糖尿病患者（诊断及分型）初诊糖尿病患者（诊断及分型）静脉血糖控制三次仍未进入良好状态静脉血糖控制三次仍未进入良好状态急性并发症或严重慢性并发症者急性并发症或严重慢性并发症者需调整胰岛素者需调整胰岛素者每年一次糖尿病并发症的常规检查每年一次糖尿病并发症的常规检查 分型、确诊后，血糖控制良好状态。分型、确诊后，血糖控制良好状态。因严重并发症经上级医院住院治疗稳定后。因严重并发症经上级医院住院治疗稳定后。经综合会诊，确诊治疗方案后达到疗效。经综合会诊，确诊治疗方案后达到疗效。向社区转向社区转向上级医院内分泌专科转向上级医院内分泌专科转 上级上级医院医院 社社区区 3.糖尿病的随访和复查糖尿病的随访和复查1.1.1.1.随访复查：随访复查：随访复查：随访复查：1 1 1 1型糖尿病每型糖尿病每型糖尿病每型糖尿病每3 3 3 3个月个月个月个月1 1 1 1次；次；次；次；2 2 2 2型糖尿病伴有型糖尿病伴有型糖尿病伴有型糖尿病伴有1 1 1 1个或个或个或个或2 2 2 2个并发症者应定期复查脏器功能受损程度和血糖控制情况，个并发症者应定期复查脏器功能受损程度和血糖控制情况，个并发症者应定期复查脏器功能受损程度和血糖控制情况，个并发症者应定期复查脏器功能受损程度和血糖控制情况，如果患者病情稳定和血糖控制良好，每如果患者病情稳定和血糖控制良好，每如果患者病情稳定和血糖控制良好，每如果患者病情稳定和血糖控制良好，每6 6 6 6个月随访个月随访个月随访个月随访1 1 1 1次。次。次。次。2.2.2.2.随访复查项目：随访复查项目：随访复查项目：随访复查项目：评价血糖控制情况；评价血糖控制情况；评价血糖控制情况；评价血糖控制情况；检查眼底、心脏、检查眼底、心脏、检查眼底、心脏、检查眼底、心脏、肾脏、神经和周围血管等终末器官损害是否存在；肾脏、神经和周围血管等终末器官损害是否存在；肾脏、神经和周围血管等终末器官损害是否存在；肾脏、神经和周围血管等终末器官损害是否存在；检查检查检查检查有无其他的自身免疫疾病，如甲状腺疾病或继发于其他原有无其他的自身免疫疾病，如甲状腺疾病或继发于其他原有无其他的自身免疫疾病，如甲状腺疾病或继发于其他原有无其他的自身免疫疾病，如甲状腺疾病或继发于其他原因引起的糖尿病。因引起的糖尿病。因引起的糖尿病。因引起的糖尿病。4.4.4.4.随访复查内容：空腹和餐后血糖、肝肾功能、血脂、电解随访复查内容：空腹和餐后血糖、肝肾功能、血脂、电解随访复查内容：空腹和餐后血糖、肝肾功能、血脂、电解随访复查内容：空腹和餐后血糖、肝肾功能、血脂、电解质、尿常规、尿微量白蛋白（质、尿常规、尿微量白蛋白（质、尿常规、尿微量白蛋白（质、尿常规、尿微量白蛋白（microalbunmuriamicroalbunmuriamicroalbunmuriamicroalbunmuria，MAUMAUMAUMAU）。）。）。）。胸片、心电图等。胸片、心电图等。胸片、心电图等。胸片、心电图等。 糖尿病患者体格检查要点糖尿病患者体格检查要点 n n生命征生命征生命征生命征 血压，直立位血压或异常的心率反应血压，直立位血压或异常的心率反应血压，直立位血压或异常的心率反应血压，直立位血压或异常的心率反应( ( ( (不规则、心不规则、心不规则、心不规则、心动过速，尤其在活动或体位改变时动过速，尤其在活动或体位改变时动过速，尤其在活动或体位改变时动过速，尤其在活动或体位改变时) ) ) )n n眼底眼底眼底眼底 眼底镜检查有无眼底出血、血管改变或视网膜病变眼底镜检查有无眼底出血、血管改变或视网膜病变眼底镜检查有无眼底出血、血管改变或视网膜病变眼底镜检查有无眼底出血、血管改变或视网膜病变n n口腔口腔口腔口腔 牙龈病、真菌感染或损伤牙龈病、真菌感染或损伤牙龈病、真菌感染或损伤牙龈病、真菌感染或损伤n n甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺 有无肿大或结节有无肿大或结节有无肿大或结节有无肿大或结节n n颈部颈部颈部颈部 听诊颈动脉有无杂音，观察颈静脉有无怒张听诊颈动脉有无杂音，观察颈静脉有无怒张听诊颈动脉有无杂音，观察颈静脉有无怒张听诊颈动脉有无杂音，观察颈静脉有无怒张n n心脏心脏心脏心脏 听诊心率、节律、杂音、喀喇音或附加心音听诊心率、节律、杂音、喀喇音或附加心音听诊心率、节律、杂音、喀喇音或附加心音听诊心率、节律、杂音、喀喇音或附加心音n n腹部腹部腹部腹部 有无肝肿大，听诊有无杂音或主动脉搏动音有无肝肿大，听诊有无杂音或主动脉搏动音有无肝肿大，听诊有无杂音或主动脉搏动音有无肝肿大，听诊有无杂音或主动脉搏动音n n血管血管血管血管 脉搏能否触及，搏动情况，检查手脉搏能否触及，搏动情况，检查手脉搏能否触及，搏动情况，检查手脉搏能否触及，搏动情况，检查手/ / / /手指或脚的震动、手指或脚的震动、手指或脚的震动、手指或脚的震动、感觉、两点区别和本体感受器、震颤和单尼龙丝触觉感觉、两点区别和本体感受器、震颤和单尼龙丝触觉感觉、两点区别和本体感受器、震颤和单尼龙丝触觉感觉、两点区别和本体感受器、震颤和单尼龙丝触觉n n皮肤皮肤皮肤皮肤 检查有无感染、红斑、溃疡脂肪营养不良、肥大。检查有无感染、红斑、溃疡脂肪营养不良、肥大。检查有无感染、红斑、溃疡脂肪营养不良、肥大。检查有无感染、红斑、溃疡脂肪营养不良、肥大。黑棘皮症和胰岛素注射点黑棘皮症和胰岛素注射点黑棘皮症和胰岛素注射点黑棘皮症和胰岛素注射点n n神经神经神经神经/ / / /足部检查足部检查足部检查足部检查 有无膝腱和跟腱反射有无膝腱和跟腱反射有无膝腱和跟腱反射有无膝腱和跟腱反射四、全科医生四、全科医生在糖尿病教育和康复中作用在糖尿病教育和康复中作用 （一）糖尿病患者教育（一）糖尿病患者教育（一）糖尿病患者教育（一）糖尿病患者教育 1.1.1.1.教育对象：教育对象：教育对象：教育对象： 糖尿病易感人群、糖尿病患者及其家属、普糖尿病易感人群、糖尿病患者及其家属、普糖尿病易感人群、糖尿病患者及其家属、普糖尿病易感人群、糖尿病患者及其家属、普通人群等通人群等通人群等通人群等 。2.2.2.2.教育目的教育目的教育目的教育目的 ：应使患者及家属认识到糖尿病是终身性疾病，目前尚不应使患者及家属认识到糖尿病是终身性疾病，目前尚不应使患者及家属认识到糖尿病是终身性疾病，目前尚不应使患者及家属认识到糖尿病是终身性疾病，目前尚不能根治，治疗需要持之以恒，患者应树立长期与疾病做能根治，治疗需要持之以恒，患者应树立长期与疾病做能根治，治疗需要持之以恒，患者应树立长期与疾病做能根治，治疗需要持之以恒，患者应树立长期与疾病做斗争的心理准备。斗争的心理准备。斗争的心理准备。斗争的心理准备。糖尿病并不可怕，只要患者和医务人员配合，及时合理糖尿病并不可怕，只要患者和医务人员配合，及时合理糖尿病并不可怕，只要患者和医务人员配合，及时合理糖尿病并不可怕，只要患者和医务人员配合，及时合理治疗，血糖控制达标大多数糖尿病患者的生活质量和寿治疗，血糖控制达标大多数糖尿病患者的生活质量和寿治疗，血糖控制达标大多数糖尿病患者的生活质量和寿治疗，血糖控制达标大多数糖尿病患者的生活质量和寿命可以正常或接近正常。命可以正常或接近正常。命可以正常或接近正常。命可以正常或接近正常。糖尿病慢性并发症与病情控制程度（包括血糖、血压、糖尿病慢性并发症与病情控制程度（包括血糖、血压、糖尿病慢性并发症与病情控制程度（包括血糖、血压、糖尿病慢性并发症与病情控制程度（包括血糖、血压、血脂、吸烟、体重等）密切相关，因此维持血糖控制达血脂、吸烟、体重等）密切相关，因此维持血糖控制达血脂、吸烟、体重等）密切相关，因此维持血糖控制达血脂、吸烟、体重等）密切相关，因此维持血糖控制达标以及综合治疗显得尤为重要。标以及综合治疗显得尤为重要。标以及综合治疗显得尤为重要。标以及综合治疗显得尤为重要。1 1糖尿病的良好控制，与患者对疾病的认糖尿病的良好控制，与患者对疾病的认知水平相关；知水平相关；2 2患患者者参参与与自自我我管管理理的的能能力力，直直接接影影响响糖糖尿病的预后；尿病的预后；3 3糖糖尿尿病病知知识识和和实实践践经经验验的的不不断断积积累累，将将提供最经济、合理的治疗选择提供最经济、合理的治疗选择 糖尿病教育的必要性糖尿病教育的必要性1 1增增强强人人们们防防病病治治病病的的意意识识，减减缓缓糖糖尿尿病病的发病速率；的发病速率；2 2促进健康生活方式，提高生存质量；促进健康生活方式，提高生存质量；3 3合理利用资源，减少不必要的浪费；合理利用资源，减少不必要的浪费；4 4改善糖尿病总体控制水平。改善糖尿病总体控制水平。 糖尿病教育的意义糖尿病教育的意义糖尿病是一种什麽性质的疾病（慢性代谢性疾病）糖尿病是一种什麽性质的疾病（慢性代谢性疾病）糖尿病是一种什麽性质的疾病（慢性代谢性疾病）糖尿病是一种什麽性质的疾病（慢性代谢性疾病）为什麽会得糖尿病（遗传因素和致病环境）为什麽会得糖尿病（遗传因素和致病环境）为什麽会得糖尿病（遗传因素和致病环境）为什麽会得糖尿病（遗传因素和致病环境）糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病有有有有那那那那些些些些危危危危害害害害（急急急急、慢慢慢慢性性性性合合合合并并并并症症症症及及及及相相相相关关关关疾疾疾疾病病病病，高高高高致残率、死亡率）致残率、死亡率）致残率、死亡率）致残率、死亡率）如何防范糖尿病（健康生活、早查早治）如何防范糖尿病（健康生活、早查早治）如何防范糖尿病（健康生活、早查早治）如何防范糖尿病（健康生活、早查早治）糖尿病人应该怎麽办（力争综合达标）糖尿病人应该怎麽办（力争综合达标）糖尿病人应该怎麽办（力争综合达标）糖尿病人应该怎麽办（力争综合达标）怎怎怎怎样样样样帮帮帮帮助助助助糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者（合合合合理理理理控控控控制制制制、鼓鼓鼓鼓励励励励协协协协助助助助、自自自自我我我我管管管管理）理）理）理） 糖尿病教育的内容糖尿病教育的内容自我管理的必要性自我管理的必要性自我管理的必要性自我管理的必要性糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病作作作作为为为为一一一一种种种种时时时时时时时时刻刻刻刻刻刻刻刻都都都都存存存存在在在在的的的的慢慢慢慢性性性性代代代代谢谢谢谢性性性性疾疾疾疾病病病病，医医医医务务务务人人人人员员员员指指指指导导导导和和和和管管管管理理理理的的的的时时时时间间间间很很很很少少少少，绝绝绝绝大大大大多多多多数数数数时时时时间间间间需需需需要要要要患者自己管理自己；患者自己管理自己；患者自己管理自己；患者自己管理自己；血血血血糖糖糖糖水水水水平平平平变变变变化化化化快快快快，个个个个体体体体差差差差异异异异大大大大，不不不不自自自自己己己己管管管管理理理理，控控控控制制制制有有有有一定难度；一定难度；一定难度；一定难度；受受受受多多多多种种种种影影影影响响响响，仅仅仅仅依依依依靠靠靠靠在在在在医医医医院院院院的的的的检检检检测测测测，不不不不能能能能反反反反映映映映平平平平时时时时血血血血糖变化情况；糖变化情况；糖变化情况；糖变化情况；参与自我管理，才能进一步提高对糖尿病的认识水平；参与自我管理，才能进一步提高对糖尿病的认识水平；参与自我管理，才能进一步提高对糖尿病的认识水平；参与自我管理，才能进一步提高对糖尿病的认识水平；只只只只有有有有鼓鼓鼓鼓励励励励和和和和帮帮帮帮助助助助糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者自自自自己己己己管管管管理理理理自自自自己己己己，才才才才能能能能有有有有效效效效提高医治水平；提高医治水平；提高医治水平；提高医治水平；糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者总总总总体体体体控控控控制制制制水水水水平平平平的的的的提提提提高高高高有有有有赖赖赖赖于于于于患患患患者者者者参参参参与与与与自自自自我我我我管理的意识和水平的提高管理的意识和水平的提高管理的意识和水平的提高管理的意识和水平的提高（二）糖尿病人的自我管理能否自我管理的结果完全不同；能否自我管理的结果完全不同；能否自我管理的结果完全不同；能否自我管理的结果完全不同；参与自我管理，才能提高生活质量；参与自我管理，才能提高生活质量；参与自我管理，才能提高生活质量；参与自我管理，才能提高生活质量；大大大大组组组组糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病人人人人群群群群长长长长期期期期临临临临床床床床研研研研究究究究结结结结果果果果证证证证实实实实，严严严严格格格格控控控控制制制制血血血血糖糖糖糖将将将将是减缓糖尿病合并症的最有效措施；是减缓糖尿病合并症的最有效措施；是减缓糖尿病合并症的最有效措施；是减缓糖尿病合并症的最有效措施；有效的自我管理，有利于节省自己的经济和人体的浪费；有效的自我管理，有利于节省自己的经济和人体的浪费；有效的自我管理，有利于节省自己的经济和人体的浪费；有效的自我管理，有利于节省自己的经济和人体的浪费；糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者自自自自我我我我管管管管理理理理总总总总体体体体水水水水平平平平的的的的提提提提高高高高是是是是糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病良良良良好好好好控控控控制制制制的的的的基础。基础。基础。基础。 自我管理的重要性自我管理是否就自我管理是否就是管好是管好“嘴嘴” ？v糖糖尿尿病病教教育育是是基基础础。明明白白应应该该做做什什麽麽、如如何何去去做做才能作的好，自我管理涉及以上治疗的各部分。才能作的好，自我管理涉及以上治疗的各部分。v从从某某种种意意义义上上讲讲，管管好好嘴嘴是是糖糖尿尿病病治治疗疗中中最最关关键键的的部部分分，也也是是目目前前误误区区最最大大、最最难难作作到到、最最容易被一些人利用行骗的治疗措施。容易被一些人利用行骗的治疗措施。v管管好好嘴嘴的的关关键键是是学学会会如如何何吃吃，主主要要是是吃吃多少（控制进食量）和如何吃的问题。多少（控制进食量）和如何吃的问题。v管好嘴管好嘴需与以上各项治疗互相配合需与以上各项治疗互相配合。自我管理与管好嘴学习掌握糖尿病基本知识；学习掌握糖尿病基本知识；学会自我监测方法，作监测记录；学会自我监测方法，作监测记录；了解自己血糖变化的特点及影响因素，学会如何调整饮了解自己血糖变化的特点及影响因素，学会如何调整饮食、运动，以有利于血糖的控制；食、运动，以有利于血糖的控制；学会在特殊情况下，小范围（剂量）的调整降糖药量，学会在特殊情况下，小范围（剂量）的调整降糖药量，以保持良好的血糖控制；以保持良好的血糖控制；了解一般情况下如何定期到医院就诊、检查，特殊情况了解一般情况下如何定期到医院就诊、检查，特殊情况下及时就诊寻求帮助；下及时就诊寻求帮助；了解糖尿病相关疾病的检查和治疗知识，努力达到良好了解糖尿病相关疾病的检查和治疗知识，努力达到良好的各项综合控制标准的各项综合控制标准。 自我管理的具体内容提高糖尿病患者总体控制水平；提高糖尿病患者总体控制水平；提高糖尿病患者自我保护能力，减少上提高糖尿病患者自我保护能力，减少上当受骗和不必要的浪费；当受骗和不必要的浪费；提高糖尿病患者的生活质量，减少合并提高糖尿病患者的生活质量，减少合并症及相关疾病的危害；症及相关疾病的危害；节约能源和经费。节约能源和经费。 自我管理的目标预防DM的四个要点 多懂点儿多懂点儿 少吃点儿少吃点儿 勤动点儿勤动点儿 放松点儿放松点儿 多懂点儿多懂点儿 健康教育和健康促进健康教育和健康促进 少吃点儿少吃点儿 避免热量过多、肥甘厚味避免热量过多、肥甘厚味 多吃粗粮和青菜多吃粗粮和青菜 少喝酒，不吸烟少喝酒，不吸烟 勤动点儿勤动点儿 加强体育锻练，避免超重或肥胖加强体育锻练，避免超重或肥胖 放松点儿放松点儿 保持平常心，避免应激保持平常心，避免应激 不提倡药物预防，可用降压药、不提倡药物预防，可用降压药、 降脂药降脂药治疗治疗DMDM的五驾马车的五驾马车（5 5个要点）个要点）糖尿病教育糖尿病教育饮食饮食控制控制运动运动疗法疗法药物疗法药物疗法糖尿病糖尿病自我监测自我监测1 1 饮食治疗饮食治疗：是每个糖尿病病人治疗的基础。是每个糖尿病病人治疗的基础。是每个糖尿病病人治疗的基础。是每个糖尿病病人治疗的基础。2 2 2 2 运运运运动动动动锻锻锻锻炼炼炼炼：辅辅辅辅助助助助饮饮饮饮食食食食治治治治疗疗疗疗，降降降降低低低低血血血血糖糖糖糖，提提提提高高高高整整整整体体体体健健健健康康康康水水水水平。平。平。平。3 3 3 3 降降降降糖糖糖糖药药药药物物物物：在在在在饮饮饮饮食食食食治治治治疗疗疗疗的的的的基基基基础础础础上上上上，改改改改善善善善体体体体内内内内糖糖糖糖代代代代谢谢谢谢过过过过程程程程，力力力力争争争争达达达达到到到到接接接接近近近近正正正正常常常常人人人人的的的的血血血血糖糖糖糖水水水水平平平平，既既既既保保保保证证证证人人人人体体体体能能能能量量量量所所所所需需需需，又利于达到各项控制指标。又利于达到各项控制指标。又利于达到各项控制指标。又利于达到各项控制指标。4 4 4 4 糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病教教教教育育育育和和和和病病病病人人人人自自自自我我我我监监监监测测测测血血血血糖糖糖糖：是是是是以以以以上上上上治治治治疗疗疗疗措措措措施施施施能能能能否否否否正正正正确确确确实实实实施施施施的的的的保保保保障障障障。监监监监测测测测血血血血糖糖糖糖如如如如同同同同高高高高血血血血压压压压病病病病人人人人监监监监测测测测血血血血压压压压一一一一样重要，是判断治疗效果和调整治疗方案最直接的证据。样重要，是判断治疗效果和调整治疗方案最直接的证据。样重要，是判断治疗效果和调整治疗方案最直接的证据。样重要，是判断治疗效果和调整治疗方案最直接的证据。各项措施在综合治疗中的地位各项措施在综合治疗中的地位健康生活模式必须有利于糖尿病的总体控制。包括：健康生活模式必须有利于糖尿病的总体控制。包括：健康生活模式必须有利于糖尿病的总体控制。包括：健康生活模式必须有利于糖尿病的总体控制。包括：合理安排作息时间，调节工作、学习和生活节奏；合理安排作息时间，调节工作、学习和生活节奏；合理安排作息时间，调节工作、学习和生活节奏；合理安排作息时间，调节工作、学习和生活节奏；坚持有治疗作用的运动，起码每周坚持有治疗作用的运动，起码每周坚持有治疗作用的运动，起码每周坚持有治疗作用的运动，起码每周3 3 3 3次以上；次以上；次以上；次以上；学学学学会会会会相相相相对对对对衡衡衡衡定定定定合合合合理理理理的的的的饮饮饮饮食食食食格格格格局局局局，保保保保证证证证每每每每日日日日三三三三餐餐餐餐，戒戒戒戒烟烟烟烟忌酒；忌酒；忌酒；忌酒；保持良好的心态，正确对待疾病，善待自己和他人。保持良好的心态，正确对待疾病，善待自己和他人。保持良好的心态，正确对待疾病，善待自己和他人。保持良好的心态，正确对待疾病，善待自己和他人。健康生活模式健康生活模式（三）生活方式指导和改进（三）生活方式指导和改进1 1 1 1、合理膳食：每日每人摄盐不超过、合理膳食：每日每人摄盐不超过、合理膳食：每日每人摄盐不超过、合理膳食：每日每人摄盐不超过6 6 6 6克（普通啤酒瓶盖去掉胶垫后，克（普通啤酒瓶盖去掉胶垫后，克（普通啤酒瓶盖去掉胶垫后，克（普通啤酒瓶盖去掉胶垫后，1 1 1 1平平平平盖食盐约为盖食盐约为盖食盐约为盖食盐约为6 6 6 6克），限酒（每日少于克），限酒（每日少于克），限酒（每日少于克），限酒（每日少于1 1 1 1两），避免高度烈性酒。减少饱两），避免高度烈性酒。减少饱两），避免高度烈性酒。减少饱两），避免高度烈性酒。减少饱和脂肪的摄入。少量多餐清淡饮食，注意食物多样，合理搭配，多吃和脂肪的摄入。少量多餐清淡饮食，注意食物多样，合理搭配，多吃和脂肪的摄入。少量多餐清淡饮食，注意食物多样，合理搭配，多吃和脂肪的摄入。少量多餐清淡饮食，注意食物多样，合理搭配，多吃新鲜蔬菜，适量吃水果。新鲜蔬菜，适量吃水果。新鲜蔬菜，适量吃水果。新鲜蔬菜，适量吃水果。2 2 2 2、适量运动：选择有氧运动，如散步、慢跑、跳舞等。同时鼓励患者参、适量运动：选择有氧运动，如散步、慢跑、跳舞等。同时鼓励患者参、适量运动：选择有氧运动，如散步、慢跑、跳舞等。同时鼓励患者参、适量运动：选择有氧运动，如散步、慢跑、跳舞等。同时鼓励患者参与日常生活中的体力活动，如家务劳动、购物等。持续时间不少于与日常生活中的体力活动，如家务劳动、购物等。持续时间不少于与日常生活中的体力活动，如家务劳动、购物等。持续时间不少于与日常生活中的体力活动，如家务劳动、购物等。持续时间不少于10101010分钟，循序渐进。每周分钟，循序渐进。每周分钟，循序渐进。每周分钟，循序渐进。每周150150150150分钟左右为宜，不提倡剧烈运动。不做桑分钟左右为宜，不提倡剧烈运动。不做桑分钟左右为宜，不提倡剧烈运动。不做桑分钟左右为宜，不提倡剧烈运动。不做桑拿或其它剧烈的活动。拿或其它剧烈的活动。拿或其它剧烈的活动。拿或其它剧烈的活动。3 3 3 3、控制体重：通过合理饮食和身体锻炼，控制体重增长或降低体重、控制体重：通过合理饮食和身体锻炼，控制体重增长或降低体重、控制体重：通过合理饮食和身体锻炼，控制体重增长或降低体重、控制体重：通过合理饮食和身体锻炼，控制体重增长或降低体重5 5 5 510%10%10%10%，体重指数（，体重指数（，体重指数（，体重指数（BMIBMIBMIBMI）18.5-23.9kg/18.5-23.9kg/18.5-23.9kg/18.5-23.9kg/4 4 4 4、自我监测：建议患者监测血糖、血压和体重。、自我监测：建议患者监测血糖、血压和体重。、自我监测：建议患者监测血糖、血压和体重。、自我监测：建议患者监测血糖、血压和体重。5 5 5 5、戒烟，树立戒烟的信心，建议患者戒烟。、戒烟，树立戒烟的信心，建议患者戒烟。、戒烟，树立戒烟的信心，建议患者戒烟。、戒烟，树立戒烟的信心，建议患者戒烟。6 6 6 6、减轻精神压力：保持心理平衡，劳逸结合、社交活动、培养兴趣、鼓、减轻精神压力：保持心理平衡，劳逸结合、社交活动、培养兴趣、鼓、减轻精神压力：保持心理平衡，劳逸结合、社交活动、培养兴趣、鼓、减轻精神压力：保持心理平衡，劳逸结合、社交活动、培养兴趣、鼓励参加各种活动来进行自我调节和放松心情。励参加各种活动来进行自我调节和放松心情。励参加各种活动来进行自我调节和放松心情。励参加各种活动来进行自我调节和放松心情。（四）糖尿病康复治疗1.心理上疏导心理上疏导2.慢性并发症的康复慢性并发症的康复案例分析案例分析v女性，退休教师，年龄女性，退休教师，年龄67岁，身高岁，身高158cm，体重，体重70kg，糖尿病病史，糖尿病病史5年，口服拜糖平片，一次一片，年，口服拜糖平片，一次一片，每日每日1次。空腹血糖，餐后次。空腹血糖，餐后2小时血糖多在，平小时血糖多在，平时睡眠好。不喜欢户外活动，晚上看电视喜欢吃零时睡眠好。不喜欢户外活动，晚上看电视喜欢吃零食，自认血糖控制较好，饮食控制尚可，主食每餐食，自认血糖控制较好，饮食控制尚可，主食每餐1两，肉类每天两，肉类每天23两，不喜食用蔬菜，喜欢炸两，不喜食用蔬菜，喜欢炸虾片和糕点。目前血甘油三酯虾片和糕点。目前血甘油三酯7mmol/L，血胆固醇，血胆固醇9mmol/L，血压，血压156/92mmHg。问题？1.该病人存在的问题有哪些？2.可能的临床诊断？3.可采取哪些措施？存在的问题存在的问题1.肥胖：身高158cm，理想体重为53kg，目前体重70kg，超出理想体重，体质指数（BMI）70/（）2，体型属肥胖（正常体型BMI范围）。2.高甘油三酯、胆固醇血症：血甘油三酯范围为，该患者是7mmol/L，存在高甘油三酯血症；血胆固醇，该患者为9mmol/L，存在高胆固醇血症。3.高血压：理想血压应控制在130/80mmHg，目前血压156/92mmHg，存在高血压。4.饮食习惯：油炸食物和甜食摄入过多，新鲜蔬菜摄入偏少，爱吃零食。5.缺乏运动：不喜欢。6.糖尿病。临床诊断1.糖尿病：2.高血压：3.心脑血管病高危患者健康处方健康处方1.合理膳食：控制体重，减少脂肪摄入：肉类（正常应在1-2两），多食蔬菜类，鱼类，少食油炸食品，限制钠盐。2.积极运动：方案。3.治疗原有疾病：高血压、高血脂、糖尿病。4.有关健康知识教育。社区糖尿病病例管理流程图社区糖尿病病例管理流程图